ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM

NEUROLOGI DENGAN DIAGNOSA STROKE

DI RUANG CAKRABUANA

RS TK II 03.05.01 DUSTIRA

Rumah Sakit Tgl Nilai Tgl Nilai Rata rata

Dustira
Cimahi

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Nama : NY.S
Umur : 69 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : tidak terkaji
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
No. Medrec : 003054075
Diagnosa medis : STROKE INFARK
Tamggal masuk : 06 September 2018
Alamat : Pakuhaji rt/rw 04/06
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Paula
Umur : 28th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Hub. Pasien : Anak Kandung
Alamat : Pakuhaji rt/rw 04/06
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan
pada tubuh bagian kiri. Keluarga klien mengatakan saat itu kondisi klien mengalami
penurunan kesadaran, klien ditemukan tergeletak ketika sedang sembahyang dan
terjadi kelemahan tubuh bagian kiri. pada tanggal 06 September 18 klien langsung
 di bawa ke RS Dustira. Saat dilakukan pengkajian tanggal 11 September 18
kesadaran klien menurun dengan GCS 11 = E 3 V 4 M 4, tidak bisa diajak bicara
klien hanya mengatakan kata kata tidak jelas saja, terlihat kelemahan pada kedua
tangan dan kaki klien dengan kekatan otot :
3 1
3 1

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sudah
lama, SMRS klien suka berolah raga dan suka mengatur makanan yang di
makannya (pantangan).
4. Riwayat Alergi
Klien tiak mempunyai riwayat alergi baik obat maupun makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti klien saat ini,
keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis, Hipertensi, dan DM
6. Genogram

C. Pengkajian Fisik
1. Penampila Umum : Klien tampak Lemah
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 V4 M4
2. Orientasi : Tidak terkaji
3. Tanda tanda vital
a. Temperatur : 36,5oC
b. Denyut nadi : 80 x/mnt
c. Respirasi : 23 x/mnt
d. Tekanan darah : 120/90mmHg
e. Sekala nyeri : Tidak terkaji
 4. BB : 75 kg
5. TB :155 cm
Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, bentuk dada simetris, terpasang nasal canul dan NGT, tidak
ada lesi dan benjolan, nyeri (-) suara nafas ronchi. RR=23 x/mnt.
2. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, terpasang infus di Lengan kiri, nyeri (-), lesi (-), akral
hangat, CRT<3det, bunyi jantug normal S1-S2 (lup-dup) tidak ada suara
tambahan, TD =120/90 mmHg.
3. Sistem Pencernaan
Terpasang NGT, mukosa bibir kering, lidah kotor, tidak ada tanda sianosis
warna gigi putih kekuningan, gigi sedikit kotor, BU 10 x/mnt, tidak ada bunyi
bruit, tidak ada pembesaran abdomen dan hati, nyeri tekan (-), refleks menelan
kurang, suara abdomen dullnes.
4. Sistem Panca Indera
 Penglihatan
Klien tidak menggunakan kaca mata, kelopak mata tidak terbuka
sempurna.
 Penghidung
Tidak terkaji
 Pendengaran
Tidak terkaji
 Pengecapan
Tidak terkaji
D. Data Biologis
ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No ADL SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

 6 x/hari lewat
Intake Nnutrisi  3-4x/ hari
 Frekuensi  Nasi, lauk pauk, dan NGT
1  Jenis  Diet 1300kkal
sayuran
 Porsi  - P65g, L35g,
 Pantangan  Ikan asin, garam KH181g
 Keluhan  -  200cc (200kkal)
2 Intake Cairan

 Frekuensi  Air putih  Intake cairan via

 Jenis  5-8 gelas ± 1500cc NGT
 Pantangan  - -
 Keluhan  - -
-
3 Eliminasi Fecal

 -  3-5x/hari
  Frekuensi  - memakai
 Konsistensi  - pempers
 Keluhan  Kadnag lembek
dan cair
 -
Eliminasi Urin
 -  -
4  
 Frekuensi - Kuning
 Warna  -  -
 Keluhan
5 Istirahat dan tidur
 6-8 jam/hari  Tidak terkaji
 Kuantitas  Nyenyak karena penrunan
 Kualitas  -
 Keluhan kesadaran
6 Personal hygine

 Mandi  1-2x/hari  Diseka

 Keramas  Iya  -
 Gosok gigi  Iya  -
 Kebersihan kuku  Iya  -
 Keluhan  -
7 Pola aktifitas

 olahraga  3x dalam seminggu  Tidak

 rekreasi/refreshing selama 15-20 menit  Tidak

E. Data Psikologis
1. Status emosi
a. Perasaan hari ini : tidak terkaji
b. Ekspresi emosi : tidak terkaji
c. Afek : tidak terkaji
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas
c. Peran = Tidak terkaji
d. Ideal diri
e. Harga diri
F. Data Sosial
1. Hubungan sosial
2. Cara komunikasi =Tidak terkaji
3. Faktor sosial budaya

G. Data Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
 2. Kegiatan ibadah = Tidak terkaji
3. Hambatan dalam kegiatan spiritual
H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi Tidak terkaji
2. Pengetahuan tentang caran menyelsaikan masalah
I. Terapi Medis
1. Obat obatan

N Nama Obat Dosis Cara pemberian Tujuan dan

o rasional

1. Mengurangi
Brain Act 1x1g IV
kerusakan otak

Menurunkan
2. Atorvastatin 1x40g PO LDLdan
Trigliserid

Untuk proses
pembentukan
3. Neurosanbe 1x1 amp IV Drip sel seltubuh
dan nutrisi bagi
sel syaraf

Untuk
4. Dexketopropen 3x1amp IV Drip menurunkan
nyeri

Untuk

5. mengurangi
Diazeam 2x40g IV
keceamasan
dan kejang

5. Obat penenang
Valisanbe 2x1 amp IV
dan anti kejang

Untuk

6. menurunkan
Betaone 1x2,5 mg PO
tekanan darah
tinggi

7. Telmisartan 1x80mg PO Untuk

 menurunkan
tekanan darah
tinggi

2. Cairan

N Nama cairan Jml Cara pemberian Tujuan dan

o kebutuhan rasional

Menambah
1. IVFD RL 20 tts/mnt IV cairan dan
elektrolit`

Untuk
2. M20 (manitol) 4x125cc IV menurunkan
TIK

J. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

CT Scan
GDS 109 <160 NORMAL
HEMOLOGI
1. Hb  14,5g/dl  11,0-16,0
2. Eritrosit  4,8  4,0-5,5
3. Leukosit  9.8  4.0-10.0
4. Ht  43,5  36.0-48.0
5. Trombosit  225  150-450
MCV, MCH,
MCHC

1. MCV  90,4  75.0-100.0

2. MCH  30.1  25.0-32.0
3. MCHC  33.3  32.0-36.0
4. RDW  13.7  10.0-16.0
HITUNGAN JENIS
1. Basofil  0.4  0.0-1.0
 2. Eosinofil  1.6  1.0-4.0
3. Neutrofil  71.1  50.0-80.0
4. Limfosit  21.9  25.0-50.0
5. Monosit  5.0  4.0-8.0
FX GINJAL

1. Ureum  31  10-50
2. creatinin  0.9  0.6-1.1
3. Asam urat  5.2  2.4-5.7
LEMAK

Kolesterol total
 261  150-200
Trigliserida
 58  60-200
LDL
 189  <115
HDL
 62  >55

K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

o

1 Ds : - Stroke hemoragik Gangguan perfusi

Do :
serebral
 Penurunan kesadaran Penyempitan pemb. Darah
 Somnolen
 GCS 11 E3 V4 M4 Aliran darah terhambat

Eritrosit bergumpal, endotel

rusak

Cairan plasma hilang

Edema cerebral

Peningkatan TIK

Perubahan perfusi jaringan

2 Ds : Stroke hemoragik Bersihan jalan
Do :
napas tidak efektif
 Ronchi (+) Metabolisme otak terganggu
 RR 22X/mnt
 Terpasang nasal Penurunan suplai darah dan
canul O2 ke otak

Perubahan sistem pernafasan

Bersihan jalan napas tidak

efektif

3 Ds : Stroke hemoragik Gangguan

Do :
mobilitas fisik
 Kekutan otot lemah Peningkatan TIK
3 1 Disfungsi N.XI

Penurunan fungsi motorik

1 dan muskuloskeletal
3
Kelemhan pada satu/
 Penurunan kesadaran
 GCS 11 E3 V4 M4 kelompok anggota gerak

Hemiplegi/hemiparase kanan
dan kiri

Tirah baring lama

Ggn mobilitas fisik

4 Ds : Stroke hemoragik Defisit perawatan

Do :
diri
 Gigi kotor Peningkatan TIK
 Lidah kotor
 Penurunan kesadaran Disfungsi N.XI
GCS 11 Penurunan fungsi motorik
 Kelemahan pada
dan muskuloskeletal
kedua anggota gerak
3 1 Kelemhan pada satu/
kelompok anggota gerak

1
Hemiplegi/hemiparase kanan
3
dan kiri
 Tirah baring lama

mobilitas fisik terganggu

defisit perawatan diri

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan edema dan perdarahan diotak
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan perubahan
sistem pernapasan
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi neuro muscular

3. Rencana Tindakan Keperawatan

N Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan Setelah 1. Kaji keluhan, 1. Untuk

perfusi serebral dilakukan observasi mengetahui
berhubungan asuhan TTV. keadaan umum
2. Kaji GCS,
dengan edema keperawatan klien
CRT,warna 2. Untuk
dan perdarahan selama 2 hari,
dan mengetahui
diotak diharapkan
kelempaban tingkat kesadaran
kesadaran klien
Ditandai dengan : kulit dan
meningkat.
3. Kaji tanda
potensialpeningk
 Penurunan Dengan Kriteria
peningkatan
atan TIK
kesadaran Hasil :
TIK (kaku 3. Untuk
 Stupor  Kesadaran
 GCS 11 E3 kuduk, mengetahui
compos
V4 M4 muntah peningkatan TIK
mentis GCS 4. Memberi rasa
proyektil dan
14-15 nyaman bagi
 TTV Normal penurunan
 (TD:100- kesadaran) klien
4. Berikan klien 5. Ungkapan
130/60-90,
posisi semi keluarga yang
RR:12-20,
fowler kepala menyenangkan
N:60-100,
ditinggikan memberikan efek
S:36-37)
 Pasien 30o relaksasi bagi
5. Anjurkan
tampak klien
keluarga 6. Sebagai terapi
nyaman
untuk bicara terhadap
dengan klien kehilangan
walaupun kesadaran akibat
hanya lewat kerusakan otak.
sentuhan
6. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
obat
neurologis

Bersihan jalan
2 Setelah 1. Kaji TTV 1. Mengetahui
napas tidak 2. Berikan posisi
dilakukan keadaan umum
efektif semi fowler
asuhan klien
berhubungan 3. Kaji suara
2. Membantu
keperawatan
dengan nafas,
memaksimalkan
selama 2 hari,
perubahan sistem frekuensi,
ekspansi paru
diharapkan jalan
pernapasan. irama dan 3. Mengetahui
napas kembali
Ditandai dengan kedalaman tingkat gangguan
efektif dan
pernafasan yang terjadi dan
 Ronchi (+) optimal. Dengan 4. Anjurkan
membantu
 RR 22X/mnt
Kriteria Hasil: klien untuk
 Terpasang menentuka
 Suara napas batuk efektif
nasal canul intervensi
vesikuler dan 4. Mencegah /
tidak melakukan menurunkan
terdengar nafas dalam atelektasis
suara 5. Membantu
jika klien
 tambahan sadar pemenuhan
 RR normal 5. Pantau
oksigen
(16- oksigen 6. Membantu
20x/mnt) tambahan mengencerkan
sesuai indikasi dahak
6. Kolaboras
pemberian
bronchodilato
r
Gangguan
3 Setelah 1. Kaji kembali 1. Mengidentifikasi
mobilitas fisik
dilakukan kemampuan kemungkinan
berhubungan
asuhan dan keadaan kerusakan secara
dengan
keperawatan secara fungsional
kelemahan otot 2. Perubahan posisi
selama 2 hari, fungsional
Ditandai dengan : diharapkan yang teratur
pada
meningkatkan
aktivitas klien kerusakan
 Kekutan otot sirkulasi pada
terpenuhi dan yang terjadi
lemah 2. Letakan klien seluruh tubuh
kekuatan otot
3 1 3. Memertahankan
pada posisi
meningkat.
mobilisasi dan
tertentu untuk
Dengan Kriteria
fungsi sendi
1 menghindari
Hasil : 4. Meningkatkan
3  Kekuatan kerusakan
sirkulasi dan
 Penurunan otot karena
elastisitas kulit
kesadaran meningkat. tekanan
 GCS 11 E3  Klie mampu 3. Bantu untuk

V4 M4 melakukan melakukan
aktivitas rentang gerak
4. Berikan
ringan
perawatan
kulit seperti
massase
dengan
pelembab

4 Defisit perawatan Setelah 1. Observasi 1. Menentukan

diri berhubungan dilakukan kemampuan intervensi yang
 dengan fungsi asuhan klien untuk tepat untuk klien
2. Memberikan
neuro muscular, keperawatan mandi,
kesempatan
ditandai dengan selama 2 hari, berpakaian
kepada keluarga
diharapkan makan, dan
 Gigi kotor untuk membantu
keadaan klien eliminasi
 Lidah kotor 2. Libatkan klien dan
 Penurunan bersih dan
keluarga memberikan
kesadaran wangi. Dengan
untuk motivasi
GCS11 Kriteria Hasil :
3. Menambah
 Kelemahan  Badan bersih membantu
 Mandi 1- wawasan klien
pada kedua personal
2x/hari dan keluarga
anggota hygiene klien
3. Beriakan tentang
gerak
Penkes pentingnya
3 1
tentang menjada
personal kebersihan diri
1 hygiene yang
3
tepat pada
pasien dan
keluarga

4. Impementasi dan evaluasi

No Waktu &
Dx Kep Implementasi Evaluasi TTD&Nama
Tanggal

2,1 11-9-18  Mengkaji TTV  TD:120/90

22.00  Mengkaji keluhan N: 80
 Mengganti cairan R: 22
S: 36.5
infus yang habis  Klien
 Mengatur posisi
mengatakan
klien semyaman
lemah tangan
mungkin dengan
kiri dan merasa
posisi semi fowler
 Mengecek O2 yang kesemutan di
terpasang pada klien semua
ekstremitas
  Klien tampak
gelisah
 Klien terlihat
tertidur dengan
kepala lebih
tinggi dari
ekstremitas
 O 2 terpasang
memakai nasal
kanul sesuai
dosis yang
ditentukan
3lt/mnt

 Mengobservasi  Klien tampak

22.45 istirahat klien tertidur dengan
lelap

 Mengobservasi  Cairan infus

cairan infus dan O2 dan O2
12-9-18
2 terpenuhi.
04.45
Klien masih
tertidur.

1,2,3 05.30  Mengobservasi TTV  TD: 130/80

N: 80x
klien RR: 20x
 Mengkaji keluhan S: 35.4oc
klien  Klien
 Mengkaji kekuatan mengatakan
otot klien masih tidak
 Mengkaji suara
bisa
napas klien
 Mengkaji turgor kulit menggerakan

dan kelembapan kulit lengan sebelah

klien kiri dan sesak

 Membantu klien nya berkurang
CRT <3det,
latihan rentang gerak
GCS 13 E4
(ROM PASIF)
 V4 M5
 Kekuatan otot
masih lemah
4 1

1
4

 Suara nafas
ronchi (-)
 Kulit lengket
dan lembab
 Klien
melakukan
ROM dibantu
oleh perawat

 Mengobservasi  Klien tidak bisa

kemampuan mobilisasi
mobilisasi klien secara mandiri
3,4 05.40  Merubah posisi klien harus dengan
miring kanan dan kiri bantuan
 Klien terlihat
nyaman

 Mengganti linen  Linen diganti

klien dan merapihkan dan tempat
4 06.00
tempat tidur klien tidur
dirapihkan

 Memberikan penkes  Keluarga

kepada keluarga dan megerti apa
klien tentang stroke yang di
(penyebab, gejala, jelaskan dan
4 06.30
dan penanganan menyebutkan
pertama) dan tentang kembali
pentingnya personal tentang yang
hygiene dijelaskan
5. Catatan Perkembangan

NO Waktu & Catatan perkembanagan TTD

Dx Kep
tanggal &Nama

2 13-9-18 S : klien mengatakan sesak berkurang

O:
Ronchi (-), RR 20x/mnt
A : Masalah teratasi
P :Hentikan intervensi
I:
 Mengobservsi TTV
 Memberikan posisi semi fowler
 Memasang O2
E = RR 20x/mnt
R : Intervensi dilakukan

3 S : klien mengatakan masih tidak bisa

menggerakan lengan kiri
O:
 Kekuatan otot bagian kiri lemah
4 1

1
4

 Klien terlihat lemas

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Latih rentang gerak (ROM)
 Merubah posisi klien miring kanan
kiri
I:
Melatih rentang gerak dengan dibantu
perawat
E : klien melakukan dengan dibantu
perawat
R:
Intervensi dilakukan

1 S : klien mengtakan lemas

O:
 GCS 13 E4 V4 M5
 A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
 Mengobservasi TTV
 Mengkaji GCS
E:
Observasi TTV
TD :130/80mmHg N: 80x RR: 20x
S: 35.5oc
R:
Itervensi dilakukan

4 S : klien mengatakan nyaman

O:
 klien terihat lebih segar setelah di
seka oleh keluarga
 kulit lembab
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I:
 bantu klien menjaga kebersihan diri
 memberikan penkes tentang
personalhygiene pada keluarga dan
klien
E:
Keluarga dan klien mengerti tentag
pentingnya kebersihan diri
R : intervensi dilakukan