A Atuação do Psicólogo nos Cuidados Paliativos em

Pacientes Oncológicos Adultos.

Capítulo 1. Introdução 2

1 Introdução

Em cuidados paliativos, o objetivo é apoiar o paciente não apenas

fisicamente, mas também psico-socialmente e espírito-existencialmente. Esse suporte
também deve incluir a família do paciente. Esse é um objetivo digno, mas também
desafiador, pois provoca perguntas como: "Como deve ser oferecido esse suporte e
quais problemas os pacientes e familiares querem compartilhar?", "Como as pessoas
agem e reagem quando são confrontadas com a sua própria morte iminente?". Realizado
na configuração hospitalar, admissão hospitalar ou na configuração da comunidade os
cuidados paliativos englobam uma equipe multidimensional e multidisciplinar, com
profissionais especializados variados, com diferentes habilidades e conhecimentos,
incluindo também os membros da família dos pacientes. A ideologia de fornecer bons
cuidados paliativos depende de três fatores essenciais: i) a gestão de sintomas
físicos, como a dor, ii) os cuidados com os aspectos psico-somáticos e iii) o
gerenciamento do processo da doença.

É nesse cenário, do fim da vida, que a prática psicológica ética e eficaz com
pacientes e familiares em todas as fases de doença grave se faz fundamentalmente
necessária. Os psicólogos da atenção primária geralmente são orientados para a
prevenção de doenças, promoção de comportamentos saudáveis e gerenciamento de
condições agudas e crônicas de saúde. Os psicólogos da atenção primária estão em
uma posição privilegiada para ajudar os pacientes, suas famílias e outros profissionais
de saúde a navegar e coordenar os cuidados ao paciente e a maximizar a qualidade de
vida, independentemente do prognóstico do paciente. Os psicólogos da atenção
primária podem estar em condições de ajudar pacientes, famílias e equipes
interdisciplinares, por meio de suas ações coletivas, a afirmar esperança, significado,
propósito e continuar vivendo em meio ao sofrimento. Ao adquirir uma perspectiva de
cuidados paliativos, os psicólogos da atenção primária podem melhorar não apenas o
bem-estar do paciente e da família, mas também a equipe de saúde e o sistema
médico. Ao fazê-lo, os psicólogos contribuem para a transformação da prestação de
cuidados de saúde, de modo que todos os pacientes com doenças graves tenham
cuidados acessíveis e de alta qualidade.

1.1 A morte e a Ansiedade da morte

A morte sempre desafiou os seres humanos, é difícil explicar e impossível
controlar. O ritual de colocar artefatos na sepultura indica que a consciência da morte e
as tentativas de transcendê-la desafiam os seres humanos desde tempos imemoriais
(TARLOW; STUTZ, 2013; SILVA, 2005). Isso é independente se o propósito de colocá-
Capítulo 1. Introdução 3
los ali foi preparar o falecido para outro mundo, impedi-lo de permanecer no mundo dos
vivos ou simplesmente garantir uma boa despedida.

A inevitabilidade da morte é uma verdade terrível que as pessoas conseguem

esconder ou evitar o tema na maior parte de suas vidas (BECKER, 1995). A vontade
de viver e manter a vida a qualquer custo é uma enorme força (YALOM, 2011).
Mesmo uma chance mínima de uma vida mais longa entre os pacientes com câncer
é considerada suficiente, para se expor ao risco de efeitos colaterais graves dos
tratamentos (SONOBE; BUETTO; ZAGO, 2011; SCHLOSSER; CEOLIM, 2012).

O fato de que a morte possivelmente implica aniquilação incondicional sempre foi

difícil para os humanos aceitarem. Mesmo que houvesse provas da existência e
imortalidade da alma, isso não removeria o medo da morte. Porque existencialmente
as pessoas estão conscientes da perda completa do corpo e do eu que a morte
implica (TILLICH, 1952).

Na ânsia de manter um sentido interior de imortalidade, a capacidade humana

de simbolização tem sido muito útil na criação de diferentes modos de vida e
significado duradouros. Os símbolos existentes da morte são muitas vezes dualistas
e abrangem a relação entre morte e vida (COMBINATO; QUEIROZ, 2011; CHORON,
1963). A morte é descrita como o fim de algo, mas também como um símbolo para o
nascimento de algo novo. Personificar a morte é uma maneira de torná-la concreta e
mais fácil de compreender, e essa tendência é bastante antiga (KASTENBAUM;
AISENBERG, 1983). Também aqui, o padrão dualista é claro, a morte poderia ser
retratada tanto como um esqueleto assustador como um anjo misericordioso.

Ao longo da história, as sociedades desenvolveram sistemas socialmente

aceitáveis para lidar com a morte (CHORON, 1963; KASTENBAUM; AISENBERG,
1983). Esses sistemas apresentam algo em comum, pois oferecem um senso de
controle. Dando uma tarefa às pessoas que estão preocupadas, elas neutralizam as
experiências de desamparo. Elas também neutralizam experiências de solidão por
meio de rituais e luto compartilha- dos, enraizados em sistemas e crenças coletivas bem
aceitos. Durante diferentes períodos da história, as pessoas também se voltaram para
disciplinas como religião, filosofia e medicina para encontrar explicações a fim de lidar
com as consequências inevitáveis da morte.

A ideia da morte pode gerar um amplo espectro de fatores de ansiedade, que

devem ser abordados nos cuidados paliativos. Além do medo da morte e da ansiedade
existencial que é provocada (YALOM, 2011), existem também fatores físicos como
dor descontrolada, dispneia, estados metabólicos anormais, êmbolos pulmonares e
tumores produto- res de hormônios que podem causar ansiedade (VASCONCELOS;
COSTA; BARBOSA, 2008; MINOSSO; SOUZA; OLIVEIRA, 2016; ESPÍNDOLA et al.,
2017). Tem sido sugerido que a ansiedade da morte é um composto de diferentes
fatores angustiantes e me- dos menores (KASTENBAUM; AISENBERG, 1983):
sofrimento, ansiedade de separação, medo da incapacidade, dependência e solidão, do
Capítulo 1. Introdução 4
processo de morrer, de deixar de existir e principalmente do que vem depois da morte
(YALOM, 2011). De uma perspectiva existencial, a ansiedade da morte tem sido
descrita como uma reação à ameaça constante de um não-ser ontológico
(CRITCHLEY; SCHURMANN, 2016; TILLICH, 1952) ou do nada (KIERKEGAARD,
2017), estados impossíveis de conceitualizar e, portanto, desafiadores de enfrentar.

Como os indivíduos conceitualizam a morte de maneira diferente e também

colocam diferentes significados nela, tanto para si quanto para suas famílias, é talvez
impossível chegar a um consenso sobre o que exatamente é a ansiedade da morte.
Uma coisa que ainda existe é um consenso em torno do fato de que o medo da morte
existe e dá origem a angústia e sofrimento.

1.2 Crise Existencial

Quando uma pessoa se encontra em uma situação em que as experiências
anteriores e as formas aprendidas de reagir se revelam insuficientes para compreender e
lidar com a situação, ela acaba por entrar em uma crise psicológica. Dentro da
psicologia existencial, as crises são vistas como algo natural que pertence à
existência humana (SANTOS, 2016; TEIXEIRA, 2006). Elas são consideradas sempre
como existenciais, já que inevitavelmente afetam as vidas e a existência das pessoas
envolvidas. Crises associadas a um câncer incurável, por exemplo, são
definitivamente existenciais, uma vez que a vida do paciente está ameaçada e,
portanto, também é o fundamento e o futuro do membro da família. Esta é uma
situação limite que leva as pessoas a um confronto com a existência. Tal doença
desafia todos os envolvidos a lidar com questões existenciais profundas sobre
imprevisibilidade, responsabilidade, culpa e significado (YALOM, 2011). Não existe
consenso sobre o que exatamente constitui a ansiedade da morte e o que as pessoas
realmente temem na morte (KASTENBAUM; AISENBERG, 1983).

1.3 Cuidados Paliativos

Existem muitos equívocos sobre a definição de cuidados paliativos e sua
relação com cuidados paliativos ou de fim de vida. Cuidados paliativos é um termo
amplo que se refere aos cuidados prestados em qualquer ponto da trajetória de uma
doença com o objetivo de aliviar o sofrimento físico e psico-social-espiritual, melhorar
a qualidade de vida, administrar os sintomas de forma eficaz e oferecer apoio abrangente
e interdisciplinar ao paciente e a família durante todo o curso da doença,
independentemente do estágio da doença (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS), 2012; OMS, 2018). Os cuidados paliativos também ajudam pacientes e
familiares a tomar decisões médicas difíceis que lhes permitem trabalhar em direção a
seus objetivos, especialmente quando
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os resultados se tornam mais incertos. Os cuidados paliativos começam idealmente

no momento do diagnóstico inicial de uma doença grave, potencialmente limitante da
vida, e podem ser administrados concomitantemente com outras terapias destinadas a
curar uma doença ou prolongar a vida. Se a terapia administrada pelo doente deixar
de funcionar, os cuidados paliativos podem tornar-se o foco principal dos cuidados.
Embora o foco principal seja a melhoria da qualidade de vida, os cuidados paliativos
também podem influenciar positivamente o curso da doença e até mesmo prolongar
a vida, desde que prestados com antecedência suficiente (GOMES; OTHERO, 2016).
Cuidados paliativos também englobam os cuidados prestados durante os últimos
estágios da doença grave e do morrer. Nos últimos estágios da doença grave, os
cuidados paliativos incluem “cuidados de fim de vida”, que podem envolver
encaminhamento para um programa formal de cuidados paliativos, bem como apoio da
família durante o período de luto.

Os psicólogos precisam estar cientes das trajetórias de doença dos pacientes

com os quais estão trabalhando, incluindo as trajetórias que caracterizam o câncer, a
falência de órgãos, as condições neurológicas progressivas e a fragilidade. É
importante entender os desafios do prognóstico e as maneiras pelas quais esses
desafios afetam o planejamento do tratamento e a tomada de decisão médica. Os
psicólogos da atenção primária também devem ter algum conhecimento da
fisiopatologia básica de doenças e sintomas comuns vivenciados por pacientes em
cuidados paliativos (por exemplo, dor, fadiga, náusea, dispneia, insônia, síndrome de
emaciação, delírio e constipação) e estar ciente das abordagens da gestão do sintoma,
tanto médica quanto psicológica. Um psicólogo de atenção primária deve estar
preparado para oferecer psicoeducação, bem como tratamentos cognitivos e/ou
comportamentais breves para ajudar pacientes ansiosos a sentir alívio dos sintomas.
Dependendo das preferências do paciente e da família, os membros da família podem
ser incluídos nessas intervenções, como exercícios breves de relaxamento, e então
podem reforçar essas abordagens com o paciente, conforme apropriado. Finalmente, os
psicólogos devem se familiarizar com as mudanças físicas comuns da "morte ativa"(por
exemplo, alterações na respiração, produção de urina, circulação, delírio terminal). Eles
devem ganhar experiência suficiente para estarem confortáveis na presença de uma
pessoa que esteja morrendo e para poderem guiar e confortar os outros, corrigir
percepções errôneas e lidar com os medos (OLIVEIRA et al., 2017).

1.4 Cuidados Paliativos - pacientes com câncer

Diminuições no desempenho e na atividade funcional, problemas no exercício
das próprias atividades diárias, baixa concentração, comprometimento da memória ou
sexualidade alterada são importantes para influenciar a resposta psicológica dos
pacientes com câncer. A perda de certeza, a instabilidade do próprio estado
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emocional (por exemplo, medos, ansiedade, preocupações e tristeza), a necessidade
de depender dos outros, a redução da auto-estima, a mudança de perspectiva sobre o
futuro e a ameaça de possível morte são alguns exemplos da multiplicidade de efeitos
emocionais e experiências com os pacientes com câncer têm que lidar durante a
trajetória da doença. Espiritualmente, todo o conjunto de valores pessoais, o
significado dado à própria vida e existência, e a mudança na percepção do tempo e
do ser são concomitantes importantes do câncer. A dimensão social e interpessoal
também é tocada pelo câncer e seu tratamento. O senti- mento de pertencer ("estar
com") e comunicar ("ter comunhão com alguém") na família, no microcosmo de
relações íntimas e no macrocosmo do trabalho mais amplo, social, e o envolvimento da
comunidade também é ameaçado ou prejudicado pelo câncer.

Todos esses aspectos podem ser evidentes em diferentes fases da trajetória

da doença desde o diagnóstico até o curso da doença (por exemplo, remissão,
recorrência, progressão e fim da vida). Pacientes com câncer podem adotar vários
estilos de resposta emocional, cognitiva e comportamental à doença. Muitos pacientes
com câncer apresentam problemas no ajustamento durante a trajetória da doença, com
respostas psicológicas "normais"(por exemplo, tristeza e preocupação) mudando para
estados mais clinicamente significativos caracterizados por sintomas de ansiedade ou
transtornos depressivos ou outras condições psicopatológicas (SANCHES;
NASCIMENTO; LIMA, 2014; RANGEL, 2014).
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Referências

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Referências 9

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