ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

T DI PUSKESMAS
BERDASARKAN FORMAT PENGKAJIAN NOLA J. PENDER

A. Data Pasien
Tanggal kunjungan : 1 Juli 2018
Nama anak : An. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 4 tahun 10 bulan
BB/TB : 13,2 Kg/90 cm
Suhu : 37,10C
Kunjungan :1
Tanyakan “anak ibu sakit apa ?” :
Ibu mengatakan anaknya diare sejak kemarin.
Diagnosa medis / Klasifikasi (sesuai MTBS) :
Diare tanpa dehidrasi.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat kelahiran
a. Prenatal
1) Kebiasaan selama hamil : ibu an. T mengatakan saat dirinya hamil
tidak memiliki kebiasaan khusus.
2) Pemeriksaan kehamilan : ibu an.T mengatakan memeriksakan
kehamilannya ke puskesmas sebanyak 2x dan ke bidan sebanyak
4x selama hamil.
b. Intranatal
1) Jenis persalinan : an. T lahir dengan jenis persalinan normal
ditolong oleh bidan di puskesmas rawat inap.
2) Komplikasi persalinan : ibu an. T mengatakan tidak ada masalah
saat proses perdalinan maupun setelah persalinan.
c. Post natal
1) BB lahir : 2900 gra,
2) PB lahir : 49 cm
3) Riwayat kuning : tidak pernah
4) Skor APGAR : ibu an. T mengatakan anaknya segera
menangis saat lahir.
2. Riwayat alergi
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan maupun obat-obatan.
3. Riwayat imunisasi
____ ____ ____ ____ ____
BCG Hep BO HB-1 HB-2 HB-3

____ ____ ____ ____ ____

DPT-1 DPT-2 DPT-2 DPT-3 Campak
 ____ ____ ____ ____
Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

Imunisasi yang diberikan hari ini : Tidak ada

4. Pemberian vitamin A : ibu an. T mengatakan anaknya mendapatkan
kapsul vitamin A sebanyak 2x setahun.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : ………………mmHg
b. Denyut nadi : 124.x / menit
c. Suhu : 37,10C
d. Pernapasan : 26 x/ menit,
2. Keadaan umum
An. T tampak lemas, kesadaran compos mentis, an. T masih kooperatif
saat diajak berbicara.
3. Kepala
Bentuk kepala normocephal, warna rambut hitam dengan distribusi
merata, rambut tidak mudah dicabut, tidak ada lesi di kulit kepala.
Bentuk mata normal, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor.
Bentuk hidung simetris, tidak ada pengeluaran secret, fungsi penciuman
klien normal.
Bentuk mulut klien simetris, jumlah gigi 20 buah, ada yang berlubang
pada gigi geraham kanan bawah, tidak ada lesi pada mukosa mulut.
Telinga klien simetris, fungsi pendengaran normal, tidak ada pengeluaran
secret, terdapat sedikit serumen berwatna kecoklatan, daun telinga klien
tampak sedikit kotor.
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun peningkatan vena jugularis
pada leher, klien tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada
peradangan pada tenggorokan.
4. Thorak
Bentuk dada simetris, RR 26 x/menit, tidak ada nyeri tekan pada thorax,
perkusi sonor, suara nafas vesikuler, air entry dikedua paru terdengar
sama.
HR 124 x/menit, suara jantung I/II, irama regular, CRT < 3 detik, tidak
ada clubbing finger.
5. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, bising usus terdengar meningkat, 22 x/menit.
An. T mengatakan perutnya sakit, ibu an. T mengatakan anaknya diare
sejak kemarin, tidak ada hepatomegali dan splenomegali.
6. Integument
 Warna kulit coklat, kulit teraba hangat turgor kurang elastic, tidak ada
lesi, nyeri tekan maupun edema.
7. Musculoskeletal
Klien mampu menggerakkan semua anggota badan dan ekstremitas tanpa
ada hambatan.
8. Genitalia dan eliminasi
Klien berjenis kelamin laki-laki, ibu klien mengatakan tidak ada masalah
pada daerah genitalia klien dan klien dapat BAB/BAK dengan normal. ibu
klien mengatakan anaknya sudah diare sejak kemarin, konsistensi feces
cair, masih berampas, BAB sudah lebih dari 8x.
9. Urinaria
Vesika urinaria kosong, tidak ada nyeri tekan, ibu klien mengatakan
warna urin kuning jernih, berbau khas.
D. Model Promosi Kesehatan (Health Promotion Model)
1. Hubungan dengan perilaku sebelumnya
Ibu klien mengatakan anaknya susah makan nasi, namun anaknya sangat
menyukai makanan yang dijual di sekitaran rumahnya.
2. Faktor pribadi
a. Biologis : An. T berusia 4 tahun 10 bulan, mengeluhkan sakit perut
b. Psikologis : An. T terlihat lemas, selalu ingin didampingi oleh ibunya.
c. Sosial budaya : Menurut ibu tidak ada budaya khusus dalam
merawat anaknya.
3. Keuntungan dari tindakan yang dirasakan : Ibu klien merasa dengan
mengurangi mengkonsumsi jajanan disekitar rumah akan menjaga
kesehatan anaknya.
4. Penghambat untuk bertindak yang dirasakan : Ibu mengatakan kalau
anaknya suka bandel kalau dilarang, dan ketika bermain dengan teman-
temannya suka jajan sembarangan.
5. Kemajuan diri yang dirasakan : Ibu mengatakan dengan pola hidup yang
sehat anak akan lebih jarang sakit.
6. Tindakan terkait yang mempengaruhi : Tindakan seperti pendidikan
kesehatan terkait masalah diare pada anak akan memandirikan ibu dalam
menangani dan mencegah diare pada anak.
7. Pengaruh hubungan interpersonal : An. T mengatakan suka jajan dengan
teman-temannya jika saat bermain, seperti membeli es, goreng-gorengan
8. Pengaruh situasional : Ibu mengatakan An. T suka mengikuti kegiatan
teman-temannya.
E. Masalah Keperawata
1. Nyeri (akut) abdomen
2. Resiko defisit volume cairan tubuh
3. Kurang pengetahuan keluarga
F. Rencana Asuhan Keperawatan

No Dx. Kep dan data Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri (akut) b.d peningkatan peristaltic
usus
DS :
- Klien mengatakan perutnya sakit
- Ibu klien mengatakan anaknya
diare sejak kemarin
- Ibu klien mengatakan anaknya
BAB sebanyak 8x
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien memegangi perutnya
- Bising usus 22 x/menit
Setelah dilakukan NIC: Pain management
asuhan keperawatan, 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Untuk mengetahui daerah
nyeri akan berkurang secara komprehensif. nyeri, kualitas nyeri yang
dirasakan, faktor pencetus,
berat dan ringannya nyeri
yang dirasakan.
2. Gunakan komunikasi 2. Untuk mengalihkan perhatian
terapeutik untuk menggali klien dari rasa nyeri
pengalaman klien tentang
nyeri yang dirasakan.
3. Observasi respon non verbal 3. Untuk mengetahui skala nyeri
klien. klien dari wajahnya
4. Ajarkan tentang teknik 4. Agar pasien mampu
pengontrolan nyeri non menggunakan teknik
farmakologis (nafas dalam). nonfarmakologi dalam
memanagemen nyeri yang
dirasakan.
 5. Evaluasi ketidakefektifan 5. Obat analgesik mampu
pengobatan yang pernah mengurangi rasa nyeri klien
dilakukan terhadap nyeri
6. Gunakan pendekatan
multidisipliner untuk
manajemen nyeri:
penggunaan analgesic
2. Resiko defisit volume cairan b.d Setelah dilakukan NIC
hilangnya cairan dan elektrolit dalam asuhan keperawatan, Fluid management
1. Untuk mengetahui kondisi
tubuh volume cairan klien 1. Monitor vital sign.
umum klien.
DS :
dalam batas normal. 2. Untuk mengetahui
- Ibu klien mengatakan anaknya
2. Monitor masukan makanan
keseimbangan intake dan
diare sejak kemarin atau cairan.
- Ibu klien mengatakan anaknya output makanan/cairan klien.
3. Untuk intake makanan klien.
sudah BB sebanyak 8x
3. Tawarkan makanan ringan
DO :
(jus buah, buah segar) untuk
- Turgor kurang elastic 4. Untuk intake cairan klien.
- Klien masih kooperatif saat diajak anak usia bermain.
4. Kolaborasikan pemberian
bicara
- Feces cair, masih berampas cairan infus.
- Bising usus 22x/menit
3. Kurang pengetahuan b.d kurangnya Setelah dilakukan NIC
informasi tentang pola hidup sehat untuk asuhan keperawatan, Teaching:Disease proses
anak pengetahuan 1. Jelaskan terjadinya penyakit 1. Meningkatkan dan
DS : keluarga klien mengurangi kekhawatiran
- Ibu klien mengatakan anaknya
mengenai penyakit keluarga
susah makan nasi, namun
klien bertambah 2. Review pengetahuan yang 2. Mengevaluasi apakah
anaknya sangat menyukai
telah diberikan sebelumnya penjelasan sebelumnya sudah
makanan yang dijual di sekitaran
dipahami keluarga
rumahnya.
- An. T mengatakan suka jajan 3. Jelaskan tanda dan gejala 3. Memberikan pengetahuan
dengan teman-temannya jika saat yang mungkin muncul pada baru pada keluarga, dan
bermain, seperti membeli es, penyakit tersebut menunjukkan tanda yang
goreng-gorengan.
harus diwaspadai
- Ibu mengatakan kalau anaknya
suka bandel kalau dilarang, dan
ketika bermain dengan teman- 4. Mengidentifikasi faktor 4. Mengetahui penyebab
temannya suka jajan penyebab munculnya masalah
sembarangan. 5. Diskusikan perubahan gaya 5. Menurunkan kemungkinan
DO : - hidup untuk mengontrol perparahan penyakit
proses penyakit
6. Diskusikan terapi yang akan 6. Mengenalkan keluarga dengan
diterapkan pada pasien terapi yang bisa diberikan
7. Jelaskan kemungkinan
komplikasi yang dapat
muncul
8. Beri reinforcement positif
7. Meningkatkan kewaspadaan
sehingga komplikasi tidak
perlu muncul
8. Meningkatkan keinginan
belajar keluarga
G. Implementasi dan Evaluasi

No. Implementasi Paraf Evaluasi

1. Dx: Nyeri S : Pasien mengatakan bahwa
1. Kaji karakteristik nyeri secara nyerinya sudah berkurang.
komprehensif O : Pasien tampak lemah
Hasil: A : Masalah keperawatan teratasi
P = Nyeri bertambah parah saat sebagian
bergerak P : Lanjutkan intervensi
Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Tidak menyebar ke organ
tubuh yang lain
S = skala 4
T = hilang timbul
2. Observasi respon non verbal klien
Hasil: Pasien tampak lemah
3. Ajarkan tentang teknik
pengontrolan nyeri non
farmakologis (nafas dalam).
Hasil: Klien mampu melakukan
nafas dalam
2.
3. Dx: Kurang pengetahuan S: Keluarga klien mengatakan
1. Menjelaskan terjadinya penyakit bahwa dirinya lebih mengerti
setelah mendapat penjelasan
Hasil: Keluarga pasien dari perawat
mendengarkan
2. Menanyakan kembali
O:
 Dapat menyebutkan tanda
pengetahuan yang telah diberikan gejala diare
sebelumnya  Mampu menjelaskan sedikit
terkait penyakit yang dialami
Hasil: Keluarga mampu
klien
mengulang penjelasan yang A: Masalah keperawatan
diberikan teratasi
3. Menjelaskan tanda dan gejala yng P: Hentikan intervensi
mungkin muncul pada penyakit
Hasil: keluarga klien
 mendengarkan
4. Memberi reinforcement positif
Hasil: keluarga klien terlihat lega
dan menyatakan peningkatan
pemahamannya