LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

No. Rekam Medik :-

Umur : 39 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta , 13 Desember 1979

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak ada

Status Pernikahan : Menikah

Ruangan : Mawar 3

Tanggal Masuk :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

 Autoanamnesis pada tanggal 25 Agustus 2018

 Alloanamnesis -

A. Keluhan Utama :

Sering mengalami perasaan sedih sejak awal 2018

1
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien sering mengalami perasaan sedih sejak awal tahun 2018, pasien

juga mulai tidak nafsu makan lagi. Pasien sering menangis ketika mengingat

keluarganya di rumah.

Pasien pernah hamil diluar nikah dengan mantan pacarnya yang

bernama Roy saat pasien berumur 17 tahun. Anak pertama dari mantan

pacarnya telah meninggal dunia karena mantan pacarnya datang membunuh

anaknya dengan meminumkan anak tersebut minyak tanah. Saat itu pasien

sangat marah sehingga mengejar mantan pacarnya itu menggunakan taksi dan

membayar biaya taksi 3 juta namun dia tidak bisa mengejar mantan pacarnya

itu. Pasien saat itu marah dan memberontak sehingga melempar kaca rumah

tetangganya. Pasien tidak mengetahui mengapa sampai dia melempar kaca

tetangganya.

Pada tahun 2001 pasien menikah dengan suami pertama bernama

Wawan dan mempunyai anak 2 dari suami pertama. Belum cerai dengan

Wawan pasien menikah lagi dengan suami kedua bernama Toyo pada tahun

2004 dan mempunyai anak 2. Pasien berkata hubungan dengan kedua suaminya

baik. Kedua suaminya tidak pernah memukul pasien.

Kedua orang tua pasien juga telah meninggal dunia, saat orangtua

pasien meninggal dunia pasien merasa sangat sedih, putus asa, karena pasien

sangat menyayangi kedua orangtuanya. Pasien berkata saat ayahnya meninggal

2
ayah pasien mengeluarkan darah dari hidungnya saat itu pasien baru satu kali

menikah. Ibu pasien meninggal pada tahun 2004 setelah ayahnya meninggal

ibu pasien sakit-sakitan. Adik terakhir pasien juga telah meninggal dunia, adik

pasien meninggal karena kecelakaan. Pasien mulai mendengar bisikan bisikan

pada tahun 2004. Bisikan tersebut memaksa pasien untuk menceraikan kedua

suaminya. Pertama kali pasien masuk ke panti di Jeger tahun 2016 dibawa oleh

suami pasien. Pasien tidak mengetahui alasan dia di bawah ke panti di jeger.

Pada saat di jeger pasien sering berantem dengan pasien lainnya. Pasien

mengaku sering dipukuli temannya. Pada saat di jeger pasien di perkosa oleh 3

laki-laki, pasien dipaksa dan dipukul karena menolak. Setelah itu pasien pun

hamil. Saat itu pasien merasa stress, frustasi sehingga pasien meminum air

sabun dan shampoo untuk menggugurkan kandungannya. Pasien juga

mendengar suara bisikan untuk bunuh diri saja. Pasien sudah mencoba untuk

bunuh diri yaitu meloncat dari lantai 2 tapi pasien masih takut untuk mati.

Pasien berfikir bahwa dia tidak berguna lagi. Saat di panti Jeger saudara pasien

masih sering datang untuk menjenguk pasien.

Pada tahun 2016 pasien dipindahkan ke Panti Bina Laras 3. Pasien

mulai melihat bayangan-bayangan pada tahun 2016. Bayangan tersebut

berwarna putih dan sering berjalan-jalan. Pasien juga sering melihat ibu pasien

datang dan bicara dengan pasien. Saat malam juga pasien sering melihat

bayangan anak pasien berada di samping ranjangnya. Saat ini pasien tidak nafsu

makan lagi, karena banyak pikiran, pasien memikirkan anaknya dirumah.

3
 Pasien terkadang merasa sedih dan menangis ketika melihat bayangan anaknya.

Bayangan dan bisikan tersebut masih sering dirasakan pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

WBS menyadari jika pernah mengalami ganguan jiwa sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Medik

WBS menyangkal dirinya pernah di rawat di Rumah Sakit

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan obat-obatan, konsumsi alkohol, merokok tidak

ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa kanak-kanak

Pasien merupakan anak yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien anak

yang penurut dan tidak berbicara kasar ataupun membantah orang tuanya.

2. Riwayat Masa Remaja

Pendidikan terakhir pasien yaitu SMP, pasien pernah lanjut ke SMA tetapi

pada saat kelas 1 SMA pasien hamil di luar nikah, sehingga pasien tidak

meneruskan untuk bersekolah.

3. Riwayat Dewasa

Pasien menikah 2 kali dan mempunyai 5 anak.

4. Riwayat Pekerjaan

4
 Pasien belum mempunya lapangan pekerjaan.

5. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kandung dari Tn. HM dan Ny. AM. Anak ke 3 dari

4 bersaudara (♂♀,♀,♀,) Ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia.

Saudara terakhir pasien juga telah meninggal dunia.

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

5
 6. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah 2 kali

7. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang wanita, kulit warna sawo matang, memakai hijab, berpakaian

cukup rapi.

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Perilaku dan Psikomotor

- Sebelum wawancara : WBS mendatangi pemeriksa

sambil mengajak berkenalan.

- Selama wawancara : tenang, WBS mau duduk

bersama untuk mengobrol.

- Sesudah wawancara : tenang, WBS mengajak

bersalaman dan kembali berkumpul dengan WBS lainnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa

5. Pembicaraan

6
 - Cara berbicara : jelas

- Gangguan berbicara : tidak ada gangguan berbicara

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif

1. Mood : eutim

2. Afek ekpresi afektif

- Arus : normal

- Stabilisasi: stabil

- Kedalaman : dalam, dapat menunjukkan emosi

- Skala diferensiasi: luas, respon terhadap emosi baik.

- Keserasian : serasi

- Pengendalian impuls : kuat, tidak iritable

- Ekspresi : irama suara baik, dan Bahasa tubuh sesuai

- Dramatisasi : tidak ada

- Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : halusinasi auditorik ( dapat mendengar bisikan-

bisikan) dan halusinasi visual (dapat melihat bayangan-bayangan, roh

anak, dan roh ibu)

b. Ilusi : tidak ditemukan

c. Depersonalisasi : tidak ditemukan

d. Derealisasi : tidak ditemukan

D. Sensorium dan kognitif ( Fungsi Intelektual )

7
1. Taraf Pendidikan : SMP

2. Pengetahuan umum : kurang ( pasien menjawab presiden sekarang

adalah Soekarno Hatta)

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Orientasi Waktu, tempat dan orang

a. Waktu : baik, dapat mengetahui jika saat wawancara di sore hari

b. Tempat : baik, WBS dapat mengetahui bahwa dia berada di panti

Bina Laras 3

c. Orang : baik, pasien dapat menyebutkan semua anggota

keluarganya, dan teman-temannya di panti

5. Daya ingat segera, jangka pendek dan panjang

a. Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengetahui tanggal lahirnya

b. Jangka Sedang : baik, pasien mengetahui pernah di rawat di

panti lain sebelumnya

c. Jangka Pendek : baik, pasien dapat langsung mengingat nama

pemeriksa

6. Konsentrasi dan Perhatian : baik, pasien tidak mudah teralihkan

7. Pikiran Abstraktif : tidak ada

8. Visuospatial : baik

9. Bakat kreatif :-

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik pasien dapat makan dan mandi

sendiri

8
E. Proses Pikir

1. Arus Pikir :

b. Produktivitas : menjawab dengan spontan dan lancar

c. Kontuinitas : baik

d. Hendaya berbahasa :-

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham : tidak ditemukan

c. Obsesi :tidak ditemukan

d. Fobia : tidak ditemukan

e. Gagasan rujukan : tidak ditemukan

f. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara WBS tenang dan tidak berlaku agresif.

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : baik, WBS dapat menilai bahwa menolong orang lain
adalah perbuatan yang baik
2. Daya nilai realitas : tidak terganggu

3. Uji daya nilai : tidak terganggu

H. Tilikan

Tilikan derajat 1. Pasien mengaku bahwa saat ini pasien tidak sedang sakit

9
I. Reliabilitas

Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus

1. Keadaan umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tensi : 130/90 mmhg

4. Nadi : 85 kali/menit

5. Suhu badan : normotermi

6. Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit

7. Bentuk tubuh :normal

8. Sistem kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : BN vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

11. Sistem muculo-sceletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi(-)

12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. Status Neurologik

1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

10
 4. Pupil : isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya

+/+

5. Ophthalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : normotomi, normotrofi

7. Sensibilitas : tidak dilakukan

8. Sistem vegetatif : dalam batas normal

9. Fungsi luhur : dalam batas normal

10. Gangguan khusus : tidak ditemukan

V. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan laboratorium darah

VI. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Pasien pernah hamil diluar nikah dengan mantan pacarnya yang

bernama Roy saat pasien berumur 17 tahun. Anak pertama dari mantan

pacarnya telah meninggal dunia karena mantan pacarnya datang membunuh

anaknya dengan meminumkan anak tersebut minyak tanah. Saat itu pasien

sangat marah sehingga mengejar mantan pacarnya itu menggunakan taksi dan

membayar biaya taksi 3 juta namun dia tidak bisa mengejar mantan pacarnya

itu. Pasien saat itu marah dan memberontak sehingga melempar kaca rumah

tetangganya. Pasien tidak mengetahui mengapa sampai dia melempar kaca

tetangganya.

11
 Pada tahun 2001 pasien menikah dengan suami pertama bernama

Wawan dan mempunyai anak 2 dari suami pertama. Belum cerai dengan

Wawan pasien menikah lagi dengan suami kedua bernama Toyo pada tahun

2004 dan mempunyai anak 2. Pasien berkata hubungan dengan kedua suaminya

baik. Kedua suaminya tidak pernah memukul pasien. Kedua orang tua pasien

juga telah meninggal dunia, saat orangtua pasien meninggal dunia pasien

merasa sangat sedih, putus asa, karena pasien sangat menyayangi kedua

orangtuanya.

Pasien mulai mendengar bisikan bisikan pada tahun 2004. Bisikan

tersebut memaksa pasien untuk menceraikan kedua suaminya. Pertama kali

pasien masuk ke panti di Jeger tahun 2016 dibawah oleh suami pasien. Pasien

tidak mengetahui alasan dia di bawah ke panti di jeger. Pada saat di jeger pasien

sering berantem dengan pasien lainnya. Pada saat di jeger pasien di perkosa

oleh 3 laki-laki, pasien dipaksa dan dipukul karena menolak. Setelah itu pasien

pun hamil. Saat itu pasien merasa stress, frustasi sehingga pasien meminum air

sabun dan shampoo untuk menggugurkan kandungannya. Pasien juga

mendengar suara bisikan untuk bunuh diri saja. Pasien sudah mencoba untuk

bunuh diri yaitu meloncat dari lantai 2 tapi pasien masih takut untuk mati.

Pasien berfikir bahwa dia tidak berguna lagi. Saat di panti Jeger saudara pasien

masih sering datang untuk menjenguk pasien.

Pada tahun 2016 pasien dipindahkan ke Panti Bina Laras 3. Pasien

mulai melihat bayangan-bayangan pada tahun 2016. Bayangan tersebut

12
 berwarna putih dan sering berjalan-jalan. Pasien juga sering melihat ibu pasien

datang dan bicara dengan pasien. Saat malam juga pasien sering melihat

bayangan anak pasien berada di samping ranjangnya. Pasien terkadang merasa

sedih dan menangis ketika melihat bayangan anaknya. Bayangan dan bisikan

tersebut masih sering dirasakan pasien. Selama wawancara pasien menangis

saat menceritakan ayah, ibu dan anaknya. Dia berkata sangat ingin bertemu dan

berkumpul dengan mereka.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Aksis I

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna pasien pada kasus ini dapat

dinyatakan mengalami :

1. Gangguan kejiwaan berupa adanya gejala klinis seperti ditemukannya waham

kebesaran, waham kejaran, halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

2. Gangguan jiwa fungsional/gangguan mental organik karena:

- Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologic

- Tidak ada gangguan fungsi intelektual

- Berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala

atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan

disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karena itu gangguan mental organik (GMO) dapat disingkirkan.

13
 3. Gangguan mental perilaku akibat penggunaan zat dapat di singkirkan karena

pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan terlaarng, dan

minuman keras.

4. F20. Skizofrenia dapat ditegakkan karena :

- Adanya halusinasi yang menurut budayanya dianggap tidak wajar sama

sekali atau mustahil.

- Gejala sudah berlangsung dalam kurun waktu satu bulan atau lebih

5. Menurut PPDGJ gangguan jiwa ini adalah skizfrenia paranoid karena :

Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

B. Axis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian menonjol pada pasien

Retardasi mental tidak ada

C. Axis III

Tidak ada

D. Axis IV

Tidak ada

E. Axis V

Berdasarkan skala GAF, kasus ini dievaluasi memiliki skala GAF 60-51.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20. Skizofrenia Paranoid

Aksis II : tidak terdapat retardasi mental

14
 Aksis III : tidak ada

Aksis IV : tidak ditemukan

Aksis V : Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki

skala GAF 61-50.

IX. Daftar Masalah

- Organobiologik : tidak ada

- Psikiatri : halusinasi visual, halusinasi auditorik,
- Psikososial : tidak ada

X. PENATALAKSANAAN

A. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Psikoterapi suportif

2. Terhadap Keluarga

i. Penjelasan terhadap keluaga tentang kondisi pasien

ii. Psikoedukasi terhadap anggota keluarga untuk selalu memberikan

support bagi kesembuhan pasien, memperhatikan jadwal minum obat
pasien secara teratur.
iii. Memberitahu efek samping obat

B. Psikofarmako
1. Risperidone 1 x 2mg
2. THP (trihexyphenidil) 1x2 mg

15
 Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat
daripada perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit parkinson.
Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan
eksogen. Obat ini diberikan kepada WBS hanya jika terjadi gangguan
ekstrapiramidal (parkinsonism) yang dapat disebabkan obat antipsikotik. Efek
sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis rendah.Efek
sampingnya adalah mulut kering, penglihatan kabur, pusing, cemas, konstipasi,
retensi urin, takikardi, dilatasi pupil, TIO meningkat, sakit kepala.

XI. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

16