ASUHAN KEPERAWATAN NN.

D
I. PENGKAJIAN :
1. Identitas Pasien
Nama : NN. DR – Register 00135982
Umur : 16 tahun
Alamat : Perum.Pondok Oren, Jl.Moh toha, Tangerang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan :-
Tanggal MRS : 07 September 2018
Pengkajian : 12 September 2018
Diagnosa masuk : Rheumatic Heart Disease / Demam Rematik Jantung
2. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan
a. Keluhan Utama ( Saat Masuk Rumah Sakit )
Nn.D tidak sedang beraktifitas, namun tiba-tiba klien merasa sesak disertai nyeri
dada, dan mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah disertai nyeri dan
demam. Nn.D sempat mendapat pertolongan pertama dirumah dengan inhalasi
nebulizer yang dipunyainya. Namun, tak kunjung membaik Nn.D akhirnya di
larikan ke Rumah sakit.
b. Keluhan Utama ( Saat Pengkajian )
Saat ini pasien dengan kesadaran Composmentis, tidak ada keluhan sesak namun
ekstremitas bawah masih terasa lemas dan nyeri jika beraktivitas. Hasil observasi
TTV yang didapat dengan TD:100/60 mmHg, S:36,2℃, N: 80x/mnt, RR:19x/mnt.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah 3tahun menderita penyakit ini. Gejala awal di tandai
dengan radang setelah mengkonsumsi makanan ringan di sekolah, lalu timbul
gejala lain seperti demam, sesak, serta nyeri ekstremitas bawah.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keturunan : keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mengalami sakit seperti pasien.
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas Sebelum MRS MRS
Nutrisi – Cairan - Makan 3 x sehari - Makan 3 x Sehari
 - Nasi, sayur, ikan - Nasi, Sayur, Lauk
- 1 piring/ makan (Kolaborasi dengan Ahli
- kesulitan tidak ada gizi)
- minum: 2000-2500 cc/hari - Air putih
- Jenis : air putih, teh

Eliminasi - volume tidak teridentifikasi - BAB 1x selama MRS

- Warna jernih - Bak; 4x/24jam
- Kesulitan tidak ada
- BAB
- Warna : coklat
- Konsistensi lunak
- Kesulitan tidak ada
Tidur-istirahat - Jumlah 6-7 jam - Jumlah 6-7jam
- Siang jarang tidur
- Malam 6-7 jam
- Kesulitan : tidak
Aktivitas - Pelajar - Posisi semi fowler
Ketergantungan Kebiasaan merokok , - tidak ada
penggunaan obat bebas ,
ketergantungan terhadap bahan
kimia , jamu , Olah
raga/gerak badan .
f. Pola sensori dan kognitif
Sensori :
Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat, orientasi (tempat, waktu, orang
) baik.
g. Status Neurologi
- Tingkat kesadaran Compos mentis, GCS :E4 M6 V5
- Syaraf cranial : tidak ada kelainan
- Motorik : Perlu bantuan orang lain untuk berdiri/ berjalan
Kekuatan otot: 5555 / 5555
2222 / 5555
- Reflek fisiologi : radius, patella, tendon achiles +/+
- Reflek patologi : chaddock, Gordon, oppenheim, gonad, Schaefer (-).
- Fungsi saraf autonom : inkontinensia (-), hiper saliva (-), tachicardi (-),
tachipnea (-).
3. Pemeriksaan fisik
a. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur halus, rambut hitam
dan distrubusi baik, tidak botak.
b. Kepala
 Normo cephalic, simetris, , benjolan tidak ada.
c. Muka
simetris, odema , sianosis tidak ada
d. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, pupil isokor, sclera anikterik, RCL &
RCTL +/+ , mata minus 3.
e. Hidung
Septum nasal di tengah, mukosa lembab, tidak ada epitaksis.
f. Mulut dan rongga mulut
Kondisi gigi : (+) Caries
*Penggunaan gigi palsu (-)
* Stomatitis (-)
*Lidah kotor (-)
*Saliva normal
g. Ekstrimitas
Atas : edema(-) kekuatan 5555/5555, CRT 3 detik, atropi -/-.
Bawah: Kekuatan otot lemah, nyeri, berjalan perlu dibantu
4. Pemeriksaan fisik lanjut
a. Sistem pernafasan
1) Inspeksi
 Jalan nafas : Bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada epitaksis
 Pernafasan : tidak sesak, namun sesak dengan aktifitas
 Frekuensi : 19x/mnt
 Irama : teratur
2) Palpasi
 Taktil fremitus (+)
3) Perkusi
 Resonan (+)
4) Auskultasi
 Suara nafas vesikuler
b. Ssitem Kardiovaskuler
1) Inspeksi
 Warna kulit : kemerahan
 Distensi vena jugularis (-)
2) Palpasi
 Nadi : 80x/menit
 Irama : teratur
 Tekanan darah : 180/60 mmHg
  Temperatur kulut : hangat
 Pengisian kapiler / CRT : 3/detik
 Edema : (-)
3) Auskultasi
 Kelainan bunyi jantung (-)
c. Sistem persyarafan
 Tingkat kesadaran (Gasglow Coma Scale) : E:4 M:6 V:5
 Composmentis
 Orientasi terhadap : orang (+), tempat (+), waktu (+)
d. Sistem pencernaan
1) Abdomen
 Inspeksi :
 Auskultasi : Bising usus 6x/s
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : (-) nyeri tekan

 Nafsu makan: Baik

e. Sistem Endokrin
- Nafas bau keton (-), Poliuri (-), Polidipsi (-), Poliphagia (-), Palpitasi (-)
f. Sistem perkemihan
1) Inspeksi
Alat bantu kesehatan : (-)
2) Palpasi
(-) nyeri tekan
3) Perkusi
(-) nyeri ketok pada pinggang belakang
4) Auskultasi
(-) Bunyi bruit
BAK : Tidak spontan , Warna jernih

Pemeriksaan penunjang
07 September 2018 :
 Urine: kuning agak keruh
o Leukosit (-)
o Nitrit (-)
o Urobilinogen (-)
o Protein (-)
o Ph 6,5
 Sedimen
o Leukosit 1-3
o Eritrosit 0-1
o Epitel +2
 ASTO (-)
 08 September 2018 :
 Elektrokardiogram : Sinus rhytm – normal
09 September 2018 : LED 5mm/jam

5. Terapi

Obat-obatan

Nama obat Dosis Pemakaian

Paracetamol 3 x 500 mg Oral
ranitidin 2x 1 ampl Injeksi
O2 2 l/mnt Kanul

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien: Nn. D | Tgl MRS : 07 September 2018 |Tgl Pengkajian : 12 September 2018

Tanggal NO Dx/Masalah keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi

12/9/18 1 Intoleransi Aktivitas b/d
Kelemahan otot
ekstremitas bawah
12/9/18 2 Resiko cedera b/d
disfungsi integrative
Hasil
- Tanda-tanda vital - Kolaborasi dengan tenaga
dalam rentang rehabilitasi medik dalam
normal merencanakan terapi yang
- Energy psikomotor tepat.
: mampu berpindah - Bantu klien untuk memilih
dengan atau tanpa aktifitas yang sesuai dengan
bantuan alat kemampuan fisik, psikologi
- Berpartisipasi dan sosial klien
dalam aktifitas - Bantu pasien/ keluarga
fisik tanpa disertai untuk mengidentifikasi
dengan kekurangan dalam
peningkatan beraktifitas
TD,Nadi, ataupun - Bantu pasien dalam
RR mengembangkan motivasi
diri
- Klien terbebas dari - Sediakan lingkungan yang
cedera aman untuk pasien
- Klien mampu - Identifikasi kebutuhan
menjelaskan kemanan pasien sesuai
cara/meode untuk dengan kondisi fisik dan
mencegah fungsi kognitif pasien &
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu
- Klien mampu pasien
menjelaskan faktor - Menghindari lingkungan
resiko dari yang berbahaya
lingkungan - Memasang side rail tempat
perilaku personal tidur pasien
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nn. D
Tanggal & Mengatasi Dx Kep Tindakan keperawatan Evaluasi (Respon Klien) T.T
Jam
12/09/18 Intoleransi aktivitas - Membantu klien untuk S : Klien mengatakan sulit
09.15 wib b/d kelemahan otot memilih aktifitas yang berdiri jika tidak dibantu
ekstremitas bawah sesuai dengan O : -Klien terlihat sulit
kemampuan fisik, beraktivitas tanpa bantuan
psikologi dan sosial -klien bed rest
klien A : Masalah belum teratasi
- Bantu pasien dalam P : Intervensi Dilanjutkan
mengembangkan
motivasi diri
- Bantu pasien/ keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
12/09/18 Resiko cedera b/d - Sediakan S : Klien mengatakan
09.50 disfungsi integrative lingkungan yang aktivitasnya terhambat
aman untuk pasien karena ekstremitas
- Menghindari bawahnya sangat rentan
lingkungan yang dan lemas
berbahaya O : Klien meminta bantuan
- Memasang side rail untuk berdiri
tempat tidur pasien A : Masalah Belum
- Menganjurkan teratasi
keluarga untuk P: Intervensi dilanjutkan
menemani