Vous êtes sur la page 1sur 16

LAPORAN KASUS

Edwin Quinito

102016330

DOKTER PEMBIMBING:
dr. Dan Hidayat, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA


PERIODE 24 SEPTEMBER-27 OKTOBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
2018

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jalan Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Senin, 15 oktober 2018
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Edwin Quinito Tanda Tangan


NIM : 112016330 ………………
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Dan Hidayat, SpKJ ………………

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn N Jenis kelamin : Laki- laki


Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 01 Juli 1991 Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja Pendidikan : SD
Alamat : Kedoya Tanggal masuk RS : 1 tahun
Rujukan/datang sendiri/keluarga : dibawa Riwayat perawatan :

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnsesis diambil dari : Autoanamnesis Tn N, pada tanggal : 15 Oktober 2018
Jam : 15.00 di Panti Sosial Bina Laras III.

A. KELUHAN UTAMA

WBS datang ke Panti Bina Laras 3 diantar polisi.

2
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS datang ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 pada tanggal 27 Febuari
2017 oleh polisi. WBS mengatakan ia ditangkap polisi karena tidur dijalan awalnya
WBS sempat mengatakan kalau ia ditangkap saat pergi dengan keluarganya. WBS
merasa ia sering mendengar bisikan yang berasal dari dada, perut, telinga dan
kepalanya sehingga pasien merasa pusing sejak 1 tahun. Saat ditanya apakah WBS
pernah dirawat di rumah sakit jiwa,WBS mengatakan pernah sebanyak 4 kali dan
dipindahkan dari Panti Laras 2, Panti Cipayung, dan Panti Cengkareng. Pasien tidak
mengetahui kenapa ia dipindahkan.

WBS mengatakan ia awalnya kabur dari rumah orang tuanya. WBS terlihat bingung
saat ditanya alasan kabur dari rumah dan mengatakan tidak mengingat kenapa kabur
dari rumahnya. WBS mengaku kabur dari rumahnya 5 bulan sebelum ia ditangkap.
Pasien mengatakan saat ini ia tinggal dengan 3 orang temanya yang bernama Aris,
Siswo, dan ia lupa nama teman satunya. WBS juga bingung saat ditanya apa
pekerjaan teman- temanya, Ia mengaku dibayar 100 ribu rupiah untuk bekerja
menyapu dan membersihkan rumah temanya untuk satu tahun.

WBS mengatakan sering mendengar suara bisikan yang dikatakan pasien berasal dari
dada, perut, telinga, dan kepala. Bisikan ini berulang – ulang dan mempuat kepala
WBS pusing. Bisikan ini dikatakan pasien menyuruh untuk pasien pergi. Terakhir kali
pasien mendengar bisikan seperti ini adalah sebelum wawancara yang mengatakan
untuk pulang. WBS mengatakan suara- suara yang ia dengan seperti berasal dari 4
orang yang berbeda dan ia mengatakan suara itu berasal dari suara 2 orang wanita dan
2 orang laki- laki. Awalnya ia mendengan suara bisikan dari seorang wanita. Pasien
juga mengaku sempat melihat bayangan wanita berjubah hitam, saat ditanyakan apa
yang diperbuat bayangan itu pasien hanya diam saja. Terakhir kali pasien melihat
bayangan hitam itu adalah 1 minggu sebelum wawancara sebanyak 2 kali. Pasien
mengatakan ia merasa takut ketika melihat bayangan dan tidak nyaman saat
mendengar suara- suara itu.

3
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

1. Gangguan psikiatrik

WBS mengatakan sebelumnya ia pernah dirawat di 4 tempat sebelum dibawa kesini


yaitu di Panti Laras 2, Panti Cipayung, Panti cengkareng dan Kedoya. Pasien
mengatakan ia tidak mengetahui kenapa dipindahkan. Pasien mengatakan sebelum
berobat disini ia sempat diberikan obat, Pasien mengatakan tidak tahu obatnya apa
tapi obatnya berwarna kuning dan merah.

2. Riwayat gangguan medik

WBS mengatakan mengalami sakit gigi sebelumnya. Pasien juga mengatakan ia


sering mengalami pusing pada kepalanya terutama saat ada bisikan- bisikan muncul.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS mengatakan tidak merokok, minum alkohol, menggunakan narkoba, WBS


mengatakan alkohol, narkoba buruk karena membuat mabuk. .

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien tidak mengingat mengenai masa kecilnya, namun pasien mengatakan tumbuh
kembang seperti pada anak seusianya pada umumnya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun):

4
WBS mengatakan dapat berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan
pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya.

b. Masa Remaja (12-18 tahun):

WBS mengatakan WBS tidak suka marah, WBS aktif bermain bersama teman dan
keluarga WBS

c. Masa Dewasa (>18 tahun):.

WBS mengatakan WBS aktif bermain bersama teman, ia senang bermain voli

Riwayat pendidikan

WBS hanya sekolah sampai SD.

3. Riwayat pekerjaan

WBS mangatakan bererja di rumah temanya, ia bertugas membersihkan rumah dan


diupah 100 ribu rupiah setahun.

4. Kehidupan beragama

WBS mengatakan ia sholat 3 kali dalam seharinya, sebelum ia masuk ke panti ia juga
sholat 3 kali sehari, dan selalu sholat jumat.

5. Kehidupan sosial dan perkawinan

WBS mengatakan belum mempunyai pacar dan belum menikah. Saat ini ia berteman
dengan 3 orang temanya. Temanya bernama Aris, Siswo, dan ia lupa nama 1 orang
temanya. WBS mengatakan ia suka bermain voli dari sebelum masuk ke panti. WBS
juga mengatakan ia suka untuk bernanyi bahkan saat diwawancara ia sempat
menyayikan lagu oto bemo.

D. RIWAYAT KELUARGA

5
WBS mengatakan sebelumnya tinggal dengan keluarga WBS sekitar 5 bulan sebelum
ditangkap. Saat ini ia tinggal dengan 3 orang temanya yaitu Aris, Siswo, dan ia lupa
nama temanya yang satu. WBS mengatakan ia tidak mengingat kenapa ia kabur dari
rumahnya. WBs mengatakan keluarganya sekarang ini masih hidup dan sehat.

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Di panti bina laras 3, WBS mengatakan ia senang dipanti karena ada kegiatan
bermain voli yaitu hobinya dan ia juga senang untuk kegiatan bernyanyi. Pasien
sering merasa tergangu saat bisikan- bisikan terjadi yang terakhir kali dialaminya
pada saat sebelum wawancara yang menyuruhnya untuk pulang.

III STATUS MENTAL

Data diperoleh dari autoanamnesis, 15 Oktober 2018 pada pukul 15.00 WIB

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

WBS seorang perempuan berusia 25 tahun tampak sesuai usianya. Bentuk tubuh
piknikus kulit sawo matang. Saat diwawancara WBS berpakaian rapi dengan kaos
berwarna ungu, celana panjang berwarna hitam, dan menggunakan tidak mengenakan
alas kaki. Rambut pasien pendek tertata rapih. Kuku terawat, perawatan diri tampak
baik. Cara berjalan pasien dalam batas normal, cara berbicara pasien jelas dengan
suara lantang, artikulasi baik, terdapat kontak mata dengan pemeriksa.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tidak Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

6
Sebelum wawancara : WBS sedang duduk bersama teman yang lain.

Selama wawancara : WBS duduk tenang, aktif bercerita, kooperatif.

Setelah wawancara : WBS mengakhiri wawancara dengan tenang, bersalaman dengan


pemeriksa, kembali pada aktivitas, dan berbincang dengan temannya.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa

5. Pembicaraan

Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar, volume lantang, intonasi baik,


artikulasi baik.

Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

WBS mengatakan sekarang WBS sedang senang. Karena ia dapat melakukan banyak
aktivitas di panti terutama kegiatan voli dan bernyanyi, WBS sempat bernyanyi lagu
oto bemo. Pasien mengatakan ia sering tidak tenang dan pusing karena bisikan yang
ai dengar.

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Stabil

7
c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Tidak Serasi

f. Pengendalian : Kuat

g. Ekspresi : Tersenyum

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Ada halusinasi auditorik dan visual.

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum : Kurang

3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi : Kurang baik

5. Orientasi

8
a. Waktu :Baik (Pasien dapat menyebutkan hari,
tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).

b. Tempat :Baik (Pasien tahu tempat sekarang


dimana ia berada dan dirawat).

c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang


diwawancara oleh dokter muda, pasien mengetahui teman-teman di
sekitarnya).

d. Situasi : Baik (Pasien mengetahui pasien sedang


diwawancara)

6. Daya ingat

a. Tingkat

· Jangka panjang : Kurang Baik (Pasien terkadang lupa


kapan ia masuk panti dan ditangkap serta mulai tinggal dengan
temanya)

· Jangka pendek :Baik (Pasien ingat sudah makan apa saja


tadi pagi, mengingat nama pewawancara).

· Segera :Baik (Pasien dapat mengulang angka


yang disebutkan).

Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif :Baik

Persamaan : tidak terganggu (dapat memberitahukan persamaan buah dan


sayuran)
Perbedaan : tidak terganggu (pasien dapat membedakan melon dengan
semangka)

9
8. Visuospasial : Tidak dinilai

9. Bakat kreatif :Baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan,


mandi, dan berpakaian sendiri, WBS juga rajin sikat gigi.

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

· Produktivitas : Miskin ide

· Kontinuitas : Blocking( karena pasien sering tidak dapat menjelaskan


ceritanya)

· Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

· Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada

· Waham : Waham Paranoid ( merasa ada yang memberi perintah


untuk pergi)

· Obsesi : Tidak ada

· Fobia : Tidak ada

· Gagasan rujukan : Tidak ada

· Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI

10
· Daya nilai sosial : Baik, tidak terganggu (pasien mengatakan bahwa minum
minuman beralkohol tidak baik karena menimbulkan penyakit)

· Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan apabila melihat teman yang jatuh
akan membantu)

· Daya nilai realitas : Terganggu ( karena terdapat halusinasi auditorik dan


visual)

H. TILIKAN : Derajat 1

Pasien menyangkal sakitnya, pasien merasa sehat.

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : - mmHg

4. Nadi : - x/menit

5. Frekuensi pernapasan : - x/menit

6. Bentuk tubuh : Piknikus

7. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan

8. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan

9. Sistem gastrointestinal : Tidak dilakukan

10. Sistem musculoskeletal : Tidak dilakukan

11. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK

11
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

Refleks fisiologis : Tidak dilakukan

Refleks patologis : Tidak dilakukan

3. Mata : CA-/-, SI -/-


4. Pupil : isokor
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : 5-5-5-5
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): kurang baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak didapatkan data pemeriksaan penunjang.

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Darah Rutin
2. Fungsi Hati
3. Fungsi Ginjal
4. Urin lengkap

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS datang ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 pada tanggal 27 Januari
2017 oleh polisi setelah dipindahkan sebanyak 4 kali dari panti Laras 2, Panti
Cipayung, Panti Cengkareng, dan Panti Kedoya. WBS mengatakan tidak tahu kenapa
dipindahkan. WBS merasa tidak sakit apapun saat dipindahkan.

12
WBS mengatakan sering Mendengar bisikan yang berasal dari perut, dada, telinga,
dan kepalanya yang mengatakan untuk pergi berulang- ulang. Pasien merasa tidak
nyaman dengan bisikan itu bahkan pasien merasa pusing. Pasien menagtakan terakhir
kali ia mendengar bisikan saat sebelum wawancara yang mengatakan untuk pulang.
Pasien mengatakan suara yang ia dengar berasal dari 4 orang 2 wanita dan 2 laki- laki
yang awalnya suara wanita. Pasien juga melihat wanita berjubah hitam, saat ditanya
apa yang dilakukan bayangan itu pasien hanya diam saja.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan : Seorang laki- laki berusia 25 tahun
nampak sesuai usianya, Bentuk tubuh piknikus kulit sawo matang. Saat diwawancara
WBS berpakaian rapi dengan kaos berwarna ungu, celana panjang berwarna hitam,
dan tidak beralas kaki. Rambut pasien pendek tertata rapih. Kuku terawat, perawatan
diri tampak baik. Cara berjalan pasien dalam batas normal, cara berbicara pasien jelas
dengan suara lantang, artikulasi baik, terdapat kontak mata dengan pemeriksa. WBS
sopan. Kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu. Aktivitas psikomotor pasien
sebelum, selama dan sesudah wawancara koperatif, tenang. Pasien tampak normal
dan tampak dapat bersosialisasi dengan pasien lain.
Suasana perasaan (mood) pasien Hipotim. Pada proses pikir ditemukan
adanya, halusinasi auditorik dan visual, serta adanya blocking( pasien sering tidak
dapat menjelaskan ceritanya) Tilikan derajat 1.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang laki-laki berusia 25 tahun nampak sesuai usianya, sadar, memiliki


keluhan pusing saat bisikan datang, WBS dapat berbicara dengan baik dan lancar,
sapat beraktivitas dengan baik, tidak ada gangguan organik yang bermakna, sehingga
Gangguan mental organik tersingkirkan. WBS tidak menggunakan zat maupun
alkohol. WBS memiliki halusinasi auditorik dan visual sejak 1 tahun sebelum
ditangkap. hal ini menimbulkan distress dan disability sehingga WBS memiliki
gangguan jiwa.

Aksis I: Gangguan Klinis

13
Gangguan jiwa ini dikategorikan sebagai Skizofrenia Paranoid.
Diagnosis Scizofrenia paling sedikit 1 gejala berikut ini yang jelas ( dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala- gejala itu kurang jelas)
1. Though echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang
dalam kepalanya( tidak keras) da nisi pikiranya sama namun kualitasnya
berbeda.
Pada pasien ini mengatakan ia mendengar suara yangberasal dari dirinya
juga berulang ulang seperti bergema.
Diagnosis Paranoid harus memenuhi kriteria skizofrenia dan sebagai
tambahan terdapat:
1. . Halusinasi dan atau waham arus menonjol, suara- suara halusinasi yang
mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi tawa.
Halusinasi pembau atau pengecap rasa, atau bersifat sexual, atau lain-
lainya, perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi jarang
menonjol.
2. Waham dapat berupa setiap jenis tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi,
atau passivity, dan keyakianan dikejar-kejar yang beraneka ragama dalah
yang paling khas.
3. Ganguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menojol.
Pada pasien ini ia mendengar suara yang memberi perintah untuk pergi.

F.20.0 Gangguan Skizofrenia Paraniod

Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak ada

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Sakit gigi.

Aksis IV: Masalah psikososial dan Lingkungan

14
Kabur dari rumah, tinggal di pinggir jalan.

Aksis V: Penilaian fungsi secara global

70 – 61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F 20.0 Skizofrenia Paraniod

Aksis II: Tidak ada diagnosis

Aksis III: Tidak ada

Aksis IV: tidak ada

Aksis V: GAF = 70 - 61 Terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas


ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak terdapat kelainan organobiologik

2.Psikologi/ psikiatrik : Halusinasi Auditorik dan halusinasi visual

3.Sosial / keluarga : Tidak ada

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

15
XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat inap

2. Psikofarmaka

 R/ Risperidone tab 2 mg no.XIV


S2 dd tab I
…………………………………(sign)
 Trihexyfenidil tab 2 mg no.XIV
S2 dd tab I (1-0-1) s.prn
………………………………….(sign)

3. Psikoterapi

 Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya


 Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah
dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut
 Belajar mengendalikan emosi
 Memotivasi pasien untuk terus mencoba bergaul dengan orang lain dan
mencoba untuk beraktifitas tanpa ditemani orang terdekat.
 Memotivasi pasien untuk beraktivitas produktif

16