ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO

ASIGNATURA : DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

DOCENTE : CASTILLO HIDALGO EFREN GABRIEL

AÑO ACADÉMICO : 2015 - 2

CICLO DE ESTUDIOS : VI CICLO

AUTOR : EQUIPO LOBO

INTEGRANTES : BUSTAMANTE MORI DEYSEY JANETH (Coordinadora)

COBA AYOSA ROXANA LIA (Motivadora)

MANCHEGO YAURI JOSE ALFREDO (Secretario)

REY RENTEROS PAOLA WADIA (Evaluadora)

TINEO LOAYZA ANGELA MARIA (Editora y correctora)

FECHA DE ENTREGA : 09 de Agosto de 2015

 Índice

A. Introducción .................................................................... Error! Bookmark not defined.

B. Análisis del caso ............................................................. Error! Bookmark not defined.

1. Análisis del caso según el Modelo de Integración por niveles (R.H. Dana) .Error!
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2. Plan diagnóstico ..............................................................Error! Bookmark not defined.
3. Estructura de personalidad ............................................Error! Bookmark not defined.
4. Informe Psicológico.........................................................Error! Bookmark not defined.

C. Conclusiones .................................................................. Error! Bookmark not defined.

D. Referencias Bibliográficas ............................................. Error! Bookmark not defined.

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 ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO

A. INTRODUCCIÓN:

En el presente trabajo se ofrece un análisis de un caso clínico, donde un hombre de 70

años se encuentra en la necesidad de acudir a consulta terapéutica, impulsado por su
esposa, para solucionar un problema de ansiedad que lo viene aquejando y le genera
palpitaciones que perjudican su habitual desempeño en el trabajo y el desarrollo normal de
sus actividades.

Tras asistir a terapia durante algunas sesiones y luego de varios acontecimientos

traumáticos, el paciente comienza a descubrir, de la mano del terapeuta, el origen de su
malestar físico, así como la causa de aquellas situaciones problemáticas que habían
ocurrido en su vida. El terapeuta lo confronta con estos aspectos para que el paciente pueda
tomar conciencia de aspectos que éste había tratado de ignorar y le impedían resolver
problemas desde su niñez, el poder encontrarse con su lado niño y sensible, logrando
invitarlo a trabajar en ello y ocuparse en sí mismo.

B. ANÁLISIS DEL CASO:

El paciente presentaba un malestar físico que cada vez era más recurrente y del cual no
encontraba origen clínico en ninguna de las evaluaciones médicas que le habían practicado.
En virtud a ello y por insistencia de su esposa, decide acudir a terapia, en busca de una
solución al mal que lo aqueja.

1. Análisis del Caso según el Modelo de Integración por Niveles (R.H. Dana):

a) Nivel I: Observación clínica:

Paciente Jose Rotzein, edad 70 años

Primera entrevista:
1.- corte transversal:
Signo: El paciente Jose, es una persona bien aliñado en su forma de vestir, porte elegante
muestra seguridad en su aspecto, es exigente en sus demandas, habla claro y sin rodeos,
muestra signos de ansiedad al momento de hablar de sus problemas, mueve constante
mente la cabeza y hace gestos de no sentirse con tranquilidad, asimismo se muestra
colaborador al momento de brindar la información requerida. Pero cuando siente que lo
acorralan con preguntas y no tiene salidas se enfurece y se muestra pedante y grita, trata
de presionar para que le den la razón, se enfurece y sale casi huyendo del lugar donde
está. Pide tomar un café con confianza.

Síntoma: El paciente José, refiere que siente palpitaciones cardiacas y mucha ansiedad
por ende no puede dormir. Es jefe de una empresa transnacional muy importante, maneja
empleados y tiene mucha responsabilidad en el cargo que ocupa en la empresa, donde
trabaja desde hace 20 años recuerda que empezó desde abajo, afirma que está
acostumbrado al estrés y a la crisis que le genera su trabajo. La compañía para la que
trabaja es de origen Europeo la cual tiene tres plantas en el país una en Vietnam, Comodoro
y Quilmes. Distribuidoras por todo el país e incluso por Latinoamérica, indica que las
oficinas, la comercialización y que directamente o indirectamente 4 mil personas dependen

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exclusivamente de él. Refiriendo que es por eso que tiene que estar alerta, haciendo
comentario de que “nunca se sabe cuándo va a venir un piedrazo para romper la ventana”
A lo que José le comenta lo que dijo shakiespier, ”Duerme inquieta la cabeza del que lleva
la corana”. Refiere que a lo largo de toda su vida no importaba que pasara o que estuviera
en qué situación podía dormir sin problemas todo el tiempo que hiciera falta, manifiesta
que podía dormir una hora y que con eso bastaba para sentirse perfectamente bien las 24
horas del día. Manifiesta que así llego adonde esta. No porque fuera más inteligente que
otros sino porque ha trabajado el doble de tiempo. Refiere que antes podía dormir una hora
y era suficiente para recuperar sus fuerzas su esposa Constanza, lo llamaba superman.
Ahora se siente responsable del escándalo Ecológico que está pesando sobre la empresa
donde labora; está molesto con un compañero de su trabajo le echa la culpa de sus
problemas con la empresa, con la prensa y sociedad por la contaminación de ríos que ha
ocasionado. Manifiesta también que la gente cree que todo el mundo le debe algo, pero él
trabaja con las cartas que le da la vida.

El paciente refiere que tiene 3 hijos dos varones que cada uno vive en otro país son
independientes y tiene una hija mujer que nació cuando su esposa estaba en base cuarenta,
se llama Victoria, pero José la llama Viki; habla con orgullo de ella refiere que estudio
Relaciones internacionales pero que prefiero ir a trabajar en la ONU, fue destacada para ir
a Haití, para trabajar en un comedor popular, su esposa y el no estaban de acuerdo.
El paciente refiere

El paciente, pide ayuda para saber porque tiene sus palpitaciones y ataques de angustia,
pero quiere que le den una respuesta rápida, refiere que no dispone de mucho tiempo y
quiere estar 100% mejor en corto tiempo porque este malestar no le permite descansar
tranquilo. A veces le pasa por su cabeza que solo cuando estaría muerto se le acabaran
las palpitaciones. Otras veces tiene ganas de escapar al campo en medio de la nada. Y
solo siente calma cuando está viajando en avión, refiere que solo en ese momento no tiene
palpitaciones.

2.- corte longitudinal: El evaluado sostiene que no hay nada que justifique estas
palpitaciones y la mucha ansiedad. Refiere que el médico clínico le receto ansiolíticos pero
que le producen sueño durante el día y que no le resultan adecuados y que además no
solucionaron el problema de las palpitaciones y que el necesita despertarse a cualquier
hora y que tiene que estar alerta
3.- corte genealógico: el paciente refiere que toma pastillas ansiolíticas pero le dan sueño
todo el día. El médico clínico le sugirió que hable con algún especialista por la ansiedad
pluyacente que tiene.

Segunda entrevista:
1-.corte transversal:
Signo: el paciente cuando ingresa a consulta demuestra seguridad en sus movimientos
físicos, se sienta cómodo al inicio de su entrevista, pero cuando le hacen una pregunta
directa mueve las manos , los brazos, cruza las piernas de un lado a otro para buscar su
comodidad y hace gestos en la cara expresando su incomodidad luego cuando le muestran
que está acorralado con preguntas directas y no están de acuerdo con lo que le plantean
se pone de pie violentamente y alza la voz buscando hacer que el terapeuta se sienta
intimidado y cambie su opinión, se agita y pone su mano en su pecho por dolor y malestar
a causa de su impotencia cuando no consigue su objetivo. Habla claro articula bien las
palabras así este molesto, cuando habla muestra sus emociones de orgullo, tristeza,
alegría, lo manifiesta sin dificultad en sus movimientos de gestos en el rostro, según sea la

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emoción que quiera expresar mueve las manos y brazos su voz se modula según su estado
de ánimo para cada situación que este viviendo en cada entrevista.
Síntoma: El paciente José está preocupado porque no pago su consulta anterior, y quiere
pagarlo antes que empiece la siguiente consulta, se nota que cuando habla de dinero el
paciente siente que tiene poder y el derecho, sobre la atención del profesional con quien se
entrevista.
El paciente José, refiere que está preocupado por su hija porque el país de Haití, donde
ella esta vive en caos por la miseria, las enfermedades, el hambre, la violencia; sin
embargo ella manifiesta que está feliz trabajando en ese país ayudando a la gente. José
piensa que tal vez se está drogando para poder sobrellevar el caos del país. Y tiene miedo
de no volverla a ver jamás. Por ese motivo tomo la decisión de viajar y traer de regreso a
su hija con él.
El paciente José, refiere que la crisis por la que está atravesando la empresa donde labora
puede resolverse y que se siente impotencia el no poder hallar la solución de una manera
rápida y sería mejor viajar y aprovechar que va a ver a su hija para poder controlar mejor la
situación por la cual se siente presionado a soportar en ese momento.
2.- corte longitudinal:
El paciente José, refiere que sufrió un ataque de pánico, la semana pasada, cuando paso
por el cementerio ya que fue al entierro de la enamorada se su hermano mayor Sebastian
quien había muerto a los doce años y que le recordo cuando murió en el mar y refiere que
siempre extraño a su hermano; luego se atasco en un embotellamiento de autos y que
estando en esa situación le dio miedo y pánico la idea de que podía morir solo en medio de
la nada sin ningún familiar cerca. Jose se siente debilitado en todos los aspectos de su vida
pero no acepta del todo la situación que lo rodea y lo abruma.
3.- corte genealógico:
El paciente Jose, toma medicación de psicofármacos, y solicita que le receten mas pastillas
para poder controlar sus ataques de pánico y para que pueda dormir.

Tercera entrevista:
1.- corte transversal:
Signo: El paciente llega tarde a su entrevista, está mal humorado, reniega habla por
teléfono alzando la voz, termina de hablar por teléfono, trata de clamarse luego se controla,
pide disculpas por llegar tarde, mueve sus manos para poder expresar su malestar y
desahogar su impotencia con gestos en la cara, habla claro y fluido, camina seguro y lucido,
se nota nervioso y tenso, pero quiere seguir hablando y demanda que lo escuchen refiere
que esto le da cierto control ante su mala situación laboral. Cuando habla de su hija lo hace
con emoción y orgullo evocando los buenos recuerdos de ella, cuando recuerda el cabello
largo de su hija quiere llorar porque ella se lo cortó. El paciente cada vez que habla de algo
que le molesta hace el ademan de que busca algo y se vuelve algo torpe cuando quiere
hacer las cosas de manera apresurada como sacar la pastilla de su maletín para poder
ingerirlo, porque siente que pierde el control.
Síntoma: El paciente José manifiesta que está molesto por llegar tarde a su cita, reniega
y habla de su problema con la empresa, las declaraciones de la prensa sobre la
contaminación de los ríos y siente que todos lo culpan, reniega y muestra malestar por sus
compañeros de trabajo da a entender que son incompetentes en sus deberes y que todo lo
tiene que solucionar, el dice “Después de mi, que venga el diluvio “ porque siente todo gira
a su alrededor, manifiesta que quieren sacarlo de su puesto de trabajo y ocuparlo ellos.
El paciente José, manifiesta que viajo por tres días , en avión y tomo 6 vuelos, a diferentes
países para llegar a ver a su hija Viki, quien no se alegro cuando lo vio y discutió con ella,
le grito que era un padre controlador, que le gusta poner reglas (quiere que las cosas se
den cuando él las determine), y que es obsesivo, le molesto ver que su hija se corto el

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cabello, lo que el admiraba y le gustaba acariciar con sus manos porque representa para
él la delicadeza y pureza de su hija, José reniega y dice con menosprecio, que su hija fue
a parar al peor lugar del mundo, reniega contra la amiga de Viki quien es su mayor por 10
años.
El paciente José, manifiesta que no sabe cómo es que su hija, antes de marcharse de su
casa, le escribió una carta llena de amor y ternura como si le doliese el hecho de que no
estaría más junto con sus padres y ahora muestre una actitud diferente al verlo. José
regreso a su país sin poder hablar bien con su hija y solucionar sus problemas, retorno sin
despedirse de ella.
2.- corte longitudinal:
El paciente José, refiere que está molesto, reniega y menosprecia que su hija este en un
país con situación pobre, y que viajo a verla porque ya no le escribía a él, pero si a su
mama. El estar frente a su hija y no poder mimarla, protegerla, lo hace sentir vulnerable
pero no lo demuestra, no acepta el hecho de que ella se independizo de él y que tomo sus
propias decisiones y ya no la puede retener y controlar.
El paciente José manifiesta que tuvo pesadillas cuando fue a ver a su hija y soñó que viki
se marchaba y luego José, estaba con su hermano Sebastián en su cuarto de infancia,
luego que el murió estaba su cama vacía. Este sueño le ocasiono otro ataque y tuvo que
tomar pastillas El paciente José siente que a Viki, también la puede perder y no volverla a
ver así como pasó con su hermano Sebastián
El paciente José, también refiere que la pérdida de su hermano fue dura para sus padres
por eso nunca le preguntaron ni conversaron sobre la perdida.
Este hecho sumado al problema con su trabajo siente que no lo puede controlar y esto
genera ansiedad y pánico, por no saber cómo resolverlo.
3.- corte genealógico:
El paciente toma pastilla Lepax, que le sumistro el psiquiatra, para poder controlar sus
ataques de pánico y angustia, esto le da cuando habla de su hija y recuerda a su hermano.
Lo mismo le paso cuando estaba de viaje.
El paciente Jose manifiesta que odia tomar agua le molesta pero lo tiene que hacer porque
su esposa le pide que lo haga, considera que le quita tiempo hacerlo.

Cuarta entrevista:
1.- corte transversal:
Signo: El paciente José, ingresa apenado a la consulta, su semblante esta decaído, con
lentes en los ojos, camina lento se sienta sobre el mueble pausado y con gestos en su
rostro como de fastidio y enojo, amargura, mueve sus manos con poca frecuencia, cruza
las piernas, se ve preocupado y cansado, decepcionado.
Síntoma: El paciente José, manifiesta que esta fastidiado porque fue despedido, por la
crisis que atraviesa la prensa y que la prensa esta frente a su casa esperando que de
declaraciones, y casi no acude a su cita tuvo que salir disfrazado y por la puerta de atrás
de su casa, dice que come poco, duerme solo con las pastillas que le receto el psiquiatra,
desea acostarse y no levantarse, que su familia trata de consolarlo pero que el no quiere
ver a nadie. Su amigo Rossi lo vino a ver, es una amigo que antes era prospero, pero luego
se tuvo que jubilar a la fuerza y se puso a trabajar tomando fotografías, se conformo.
El paciente José manifiesta que desempleado a su edad, no va encontrar trabajo, y piensa
que esta solo que nadie lo entiende y que inspira desprecio por ser una persona sin
escrúpulos y da lástima ante los demás. En cuanto a viki su hija refiere con rabia que ahora
ella puede hacer su vida.
2.- corte longitudinal:
El paciente José, refiere que esta tomando la pastilla Lepax de 4 o 5 al día porque le ayuda
a dormir. Toma la vida como una tragedia, y dice que ya hizo lo que estába destinado a

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hacer. Piensa en la muerte y que nadie lo necesita y que el mundo que lo rodea juega con
él, refiere que sus hijos estan viniendo de viaje para estar cerca de el, pero que no cree en
los buenos sentimientos de nadie; dice que Viki puede hacer su vida y que ella ya le dijo lo
que pensaba de él.
También refiere que por momentos quisiera ir con una metralleta a su trabajo y disparar a
sus compañeros por ser carroñeros con él.
El paciente José, refiere recordando a su hermano Sebastián, que él se siente culpable
de su muerte porque le mintió que su amigo había hecho más tiempo que el surfeando,
motivo por lo que Sebastián se metió al mar para demostrar que él podía ganarle a su
amigo; ocasionado su muerte.
3.- corte genealógico:
El paciente José, considera a su hermano Sebastián un buen deportista, afirma que todo
lo que hacía era bueno, era competitivo y entusiasta.

Quinta entrevista:
1.- corte transversal: se toma en cuenta los síntomas y signos.,
Signo: El paciente está internado en la clínica postrado en una cama, por un accidente que
tuvo, se muestra enojado, impaciente y reniega de lo que le pasa, se muestra desconforme
con la atención y quiere y pide regresar a su casa. Es arrogante en su comportamiento y
menosprecia a los demás.
Síntoma: El paciente está internado en la clínica porque tuvo un accidente, muestra signos
de estar sorprendido cuando ve al terapeuta, indaga una y otra vez si Constanza su esposa
lo llamo para que vaya a visitarlo, se muestra incrédulo cuando le manifiestan que hay un
interés por su salud. El paciente manifiesta tener calambres después de la operación. Se
siente deprimido y se auto culpa de su accidente. El paciente comenta que su hija Vicky
había retornado de Haití, pero que tenía que retornar; eso cambio muchísimo el carácter
del paciente, no aceptaba que ella se fuera tan rápido. El paciente refiere que despacho a
Constanza y a Vicky al aeropuerto, quedándose solo para poder realizar lo que había
planeado.
2.- corte longitudinal:, el paciente había planeado quitarse la vida, estando solo salió hacia
la calle sin documentos que lo pudieran identificar, y es ahí donde lo invistió un vehículo y
sufrió el accidente.
3.- corte genealógico: Su hija regresa a Haití.

Sexta entrevista:
1.- corte transversal:
signo: El paciente muestra signos de serenidad después de salir de la clínica a su terapia,
aún tiene signos de superioridad, arrogancia y menosprecio hacia los demás, antes de salir
de la clínica muestra su fastidio y no quiere afrontar su realidad.
Síntoma: El paciente, todavía siente que necesitan los demás mucho de él, pero a la vez
se siente completamente vacío, y aún tiene ansiedad. se siente avergonzado hace todo
para que pueda salir de la clínica, insiste en cualquier medio para salir de la clínica y
comenta que en la clínica es un infierno, hacen cosas que no le gusta, y le fastidia, como
tener que sortear para mirar el programa de televisión, el paciente refiere que ver cuadro
familiares lo deprimen mas.
2.- corte longitudinal: El paciente sigue pensando que hay una parte de él que soporta
cualquier presión y otra parte que no puede soportar, y además siente haber decepcionado
a todos.
por ultimo Guillermo le recomienda que se conecte con ese niño que nadie le hacía caso o
que existía, que tuvo que responsabilizarse de muchas cosas, y tiene toda la intención de
prestarle todo el apoyo a esa parte, cuidarla y protegerla

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3.- corte genealógico: No registra nada

Séptima entrevista:
1.- corte transversal:
Signo: El paciente muestra signos de alegría y serenidad por haber salido de la clínica
finalmente, habla fluido, mueve sus brazos, se le ve incomodo por algunas preguntas que
se le hace, también podemos observar que está impaciente, se levanta se sienta intranquilo,
pide tomar agua para poder tranquilizarse.
Síntoma: El paciente sintió un síntoma de ahogo, pero pudo controlarlo, tratando de
relajárse, en un momento de su vida se cambiaron de casa, a unas cuadras, el tomaba un
bus que pasaba por las dos casas, y cuando llegaba al paradero, dejaba que el bus siguiera
avanzando y poder verlo por segunda vez, hubo momento que se bajó para mirar la casa,
pues le traían recuerdos de su hermano, Guillermo le propuso que era el momento de dejar
de preocuparse por otros y preocuparse por él, es así como José acepta unas sesiones
más de terapias con Guillermo y un psiquiatras más para poder dar un nuevo comienzo en
su vida.
2.- corte longitudinal: No toma nada

3.- corte genealógico: Su madre tomaba pastillas constantemente para dormir.

b) Nivel II: Conceptualización:

1.- corte transversal:
Signos: El paciente José es de contextura gruesa de 1.63 metros de estatura
aproximadamente 75 y kilogramos de peso aproximadamente, tez blanca, cabello
blanco y recortado, frente grande, cejas delgadas, nariz alargada y boca mediana,
manos acordes con su distribución corporal. Se presentó a la entrevista con vestimenta
acorde para la estación; en cuanto a su vestimenta esta aliñado, correctamente vestido,
se muestra puntual en la mayoría de las citas, le molesta llegar tarde. Su expresión
verbal es clara, fluida, su coordinación motora es normal mueve sus extremidades con
regularidad, sus estados de ánimo y expresiones emocionales son de soberbia, enojo,
rabia, fastidio, ante circunstancias adversas en el trabajo y con su hija Viki; muestra
también expresiones sensibles cuando habla de su hija Viki y de su hermano Sebastián,
llegando llorar por los recuerdos que evoca de ellos. se muestra preocupado por las
repentinas palpitaciones que sufre y su ansiedad. Cuando lo despidieron de su trabajo
se veía deprimido, triste pero a la vez se ve rabioso, frustrado.
Síntomas:

El paciente refiere tener palpitaciones cardiacas y mucha ansiedad, por ende no puede
dormir. El paciente no quiere deber nada a nadie y por ello se exige el mismo ser
cumplido con sus pagos; se nota que cuando habla de dinero el paciente siente que
tiene poder y el derecho, sobre su atención.
Es jefe de una empresa transnacional muy importante, maneja empleados y tiene
mucha responsabilidad en el cargo que ocupa en la empresa, y que directamente o
indirectamente 4 mil personas dependen exclusivamente de él. Refiere que antes podía
dormir una hora y que con eso bastaba para sentirse perfectamente bien las 24 horas
del día, su esposa Constanza, lo llamaba Superman. Ahora se siente responsable del
escándalo Ecológico por la contaminación de los ríos, y es un problema social,
manifiesta también que la gente cree que todo el mundo le debe algo, pero él trabaja
con las cartas que le da la vida. Siente que todos lo culpan, por la crisis que pasa la
empresa, reniega y muestra malestar por sus compañeros de trabajo da a entender

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 que son incompetentes en sus deberes y que todo lo tiene que solucionar, fue
despedido no pudo soportar el escándalo y la idea del desempleo y planifico su muerte,
salió sin documentos a la calle y fue atropellado, estando internado en la clínica
manifestó su malestar e incomodidad no cree que los demás se preocupen
sinceramente en el.

El paciente refiere que tiene 3 hijos dos varones que cada uno vive en otro país son
independientes y tiene una hija mujer se llama Victoria, pero José la llama Viki; habla
con orgullo de ella refiere que estudio Relaciones internacionales pero trabajar en la
ONU, fue destacada para ir a Haití, para trabajar en un comedor popular, su esposa y
el no estaban de acuerdo. Habla con menosprecio y rabia sobre la elección de su hija
de ir a trabajar en un país lleno de miseria, pobreza, hambre, enfermedades y
enfrentamientos violentos, presiente que está en problemas y viaja a verla pero se
sorprende ver que su hija, se molesto al verlo y le grito que era un padre controlador,
que le gusta poner reglas (quiere que las cosas se den cuando él las determine), y que
es obsesivo. A José, le molesto ver que su hija se corto el cabello, lo que el admiraba
y le gustaba acariciar con sus manos porque representa para él la delicadeza y pureza
de su hija, José reniega y dice con menosprecio, que su hija fue a parar al peor lugar
del mundo. Pero que al oírla decir que ella se siente feliz ayudando en donde está
trabajando no lo entiende y reniega porque no acepta que su hija toma sus propias
decisiones y ha perdido el control sobre ella quien trabaja lejos de su alcance.
El paciente recuerda a su hermano Sebastián quien murió cuando tenía doce años, de
cuya muerte se siente responsable, pensar en su hermano lo relaciona
inconscientemente con la lejanía de su hija y tiene miedo de no volverla a ver nunca
mas, esto sumado a los problemas que tenía en torno a su trabajo le producía ataque
de pánico y ansiedad, llegando a pensar en la muerte.
El paciente, pide ayuda para saber porque tiene sus palpitaciones y ataques de
angustia, pero quiere que le den una respuesta rápida, refiere que no dispone de mucho
tiempo y quiere estar 100% mejor en corto tiempo porque este malestar no le permite
descansar tranquilo. A veces le pasa por su cabeza que solo cuando estaría muerto se
le acabaran las palpitaciones. Otras veces tiene ganas de escapar al campo en medio
de la nada. Y solo siente calma cuando está viajando en avión, refiere que solo en ese
momento no tiene palpitaciones.

Guillermo le propuso que era el momento de dejar de preocuparse por otros y

preocuparse por él, es así como José acepta unas sesiones más de terapias con
Guillermo y un psiquiatras más para poder dar un nuevo comienzo en su vida.

2.- corte longitudinal:

El evaluado refiere que el médico clínico le receto ansiolíticos que le producen sueño
durante el día y que no le resultan adecuados y que además no solucionaron el problema
de las palpitaciones y que el necesita despertarse a cualquier hora y que tiene que estar
alerta. Cuando viajo a ver a su hija no pudo mimarla, protegerla, se sintió vulnerable pero
no lo demuestra, no acepta el hecho de que ella se independizo de él. El paciente sufrió un
ataque de pánico, cuando paso por el cementerio, se acordó de su hermano mayor
Sebastián le recordó cuando murió en el mar y refiere que siempre lo extraña. José
manifiesta que tuvo pesadillas cuando fue a ver a su hija y soñó que viki se marchaba y
luego José, estaba con su hermano Sebastián en su cuarto de infancia, este sueño le
ocasiono otro ataque y tuvo que tomar pastillas. El paciente José también refiere que la
pérdida de su hermano fue dura para sus padres por eso nunca le preguntaron ni

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conversaron sobre la perdida. Este hecho sumado al problema con su trabajo siente que
no lo puede controlar y esto genera ansiedad y pánico, por no saber cómo resolverlo.

El paciente José, refiere que está tomando la pastilla Lepax de 4 o 5 al día porque le ayuda
a dormir. Toma la vida como una tragedia, refiere que tras ser despedido por momentos
quisiera ir con una metralleta a su trabajo y disparar a sus compañeros por ser carroñeros
con él.
.
El paciente sigue pensando que hay una parte de él que soporta cualquier presión y otra
parte que no puede soportar y además siente haber decepcionado a todos.
por ultimo Guillermo le recomienda que se conecte con ese niño que nadie le hacía caso o
que existía, que tuvo que responsabilizarse de muchas cosas, y tiene toda la intención de
prestarle todo el apoyo a esa parte

3.- corte genealógico:

La madre del paciente tomaba pastillas constantemente para dormir. El paciente toma
pastilla Lepax, que le suministro el psiquiatra, para poder controlar sus ataques de pánico,
angustia, esto le da cuando habla de su hija y recuerda a su hermano así como para poder
dormir.
El paciente, manifiesta que odia tomar agua le molesta pero lo tiene que hacer porque su
esposa le pide que lo haga, considera que le quita tiempo hacerlo.
El paciente, considera a su hermano Sebastián un buen deportista, afirma que todo lo que
hacía era bueno, era competitivo y entusiasta.

c) Nivel III: Integración, descripción, explicación y pronóstico:

Desarrollo de los factores de la personalidad de machover las cinco areas de la figura

humana como :

Relacion con el medio:

Habilidad social:

Ojo se tiene que escribir en prosa

Dx: pamela te envio la copia de la ultima tav para que te guies

Pronostico: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

d) Nivel IV: Diagnóstico Formal o Psiquiátrico:

Trastorno de ansiedad generalizada por la preocupación excesiva por los acontecimientos

negativos que esta atravesando en el ámbito laboral la cual le esta afectando la parte personal
teniendo dificultades para la realización de sus actividades diarias sintiéndose negativo e incapaz de
continuar sumando a eso un trastorno depresión por la situacion de los hijos y sobretodo que la hija
para el esta lejos y en riesgo y es por eso su intento de suicido después de muchos años no acepta
la situación y esta acorralado y no soporta todo esto.....los ataques de panico estan dentro de una

Página 10
ansiedad....... Eso es lo q el señor indica rn todas las sesiones inquietud impaciencia
fatigabilidad Dificultad para concentrarse irritabilidad autoestima baja q lo demuestra con su
intento de suicido y alteraciones en el pecho.....para su tratamiento si debe continuar con su
tratamiento psiquiatrico acompañado de una psicoterapia congnitiva conductual podria ser que son
las indicadas para panico y ansiedad.....

Transtorno de adaptación: se da por desarrollo de síntomas de comportamiento en respuestas a

factores de estrés que se producen por tres meses se caracteriza por los síntomas clínicos de
deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, los
síntomas no representan el duelo normal y hay un malestar intenso del factor estrés teniendo en
cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la
representación de los síntomas.

El paciente presenta transtorno de comorbilidad, porque presenta varios diagnósticos.

2. Plan Diagnóstico:

I. Datos de Filiación

Apellidos y Nombres : JOSE ROTZEIN

Edad : 70 años
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Argentina
Número de Hermanos : 01 (Fallecido)
Lugar entre hermanos : Segundo
Estado Civil : Casado
Número de hijos : 03
Domicilio : Argentina
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Gerente de una Empresa transnacional
Lugar de Evaluación : Argentina
Evaluador : Guillermo Montes

II. Descripción física del paciente:

El paciente José es de contextura gruesa de 1.63 metros de estatura aproximadamente

75 kg de peso, de apariencia gruesa pero saludable aproximadamente, tez blanca,
cabello blanco y recortado, frente grande, cejas delgadas, nariz alargada y boca
mediana, manos acordes con su distribución corporal. Se presentó a la entrevista con
vestimenta acorde para la estación de apariencia gruesa pero saludable y vestimenta
formal (saco, corbata y portafolios); en cuanto a su vestimenta esta aliñada,
correctamente vestido.
El paciente llega en forma puntual a su cita, saluda cordialmente al evaluador y
demanda mucha discreción dado que representa una figura pública. Le molesta ser
impuntual. Su expresión verbal es clara, fluida, su coordinación motora es normal mueve
sus extremidades con regularidad, sus estados de ánimo y expresiones emocionales
son de soberbia, enojo, rabia, fastidio, ante circunstancias adversas en el trabajo y con
su hija Viki; muestra también expresiones sensibles cuando habla de su hija Viki y de
su hermano Sebastián, llegando llorar por los recuerdos que evoca de ellos. se muestra
preocupado por las repentinas palpitaciones que sufre y su ansiedad. Cuando lo
despidieron de su trabajo se veía deprimido, triste pero a la vez se ve rabioso, frustrado.

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III. Descripción conductual:

El paciente manifiesta que asiste a la cita inducido por su esposa, mas no por decisión
propia; indica que ella se encuentra muy preocupada por las palpitaciones que éste
presenta y que no tienen origen médico aparente.

Refiere que siente mucha ansiedad y que el malestar está perjudicando su descanso y
limitando su rendimiento laboral, por lo que debe buscar soluciones inmediatas. Tiene a su
cargo desde hace 20 años, una importante empresa trasnacional y está sometido a
constante stress laboral.

Está casado y tiene 03 hijos, pero manifiesta particular orgullo por su hija menor, pero a su
vez tiene gran preocupación por el distanciamiento dado que ella había decidido trabajar
en otro país.

Al ser una persona sumamente ocupada y por su ritmo de vida acelerado, requiere una
rápida solución a sus problemas. Asi mismo se muestra colaborador al momento de brindar
la información requerida, aunque le cueste admitir las respuestas ante sus molestias.

IV. Breve apreciación de inteligencia:

 Es una persona inteligente, tiene un nivel de instrucción profesional, utiliza un

lenguaje correcto, fluido y comprende perfectamente lo que indica el terapeuta;
se presume que el paciente tiene un nivel de inteligencia promedio a alto.

V. Breve apreciación de personalidad:

Estructura de la personalidad Neurótica:

En la integridad del yo, el paciente evidencia un auto concepto integrado e incluye aspectos
positivos y negativos.

En la prueba de la realidad, el paciente distingue claramente la realidad de la fantasía, no

presenta alucinaciones ni delirios. Sabe que sus emociones, ideas , sentimientos tiene
origen en si mismo. Empátisa con las normas sociales, el sentido común y puede entender
la razón de la perplejidad de los demás ante su conducta.

Mecanismos de Defensa, usa la represión, el aislamiento afectivo, supresión,

desplazamiento, formación reactiva.

Tipo de angustia básica; porque la angustia que subyace en el paciente gira entorno a la
culpa, el deseo.

Instancia dominante; del superyó, porque se nota integrado, egocéntrico, y egosintonico,

visto como algo normal en el y que funciona anticipándose a las otras conductas.

Núcleo de conflicto, esta entre los deseos del Ello y el superyó, porque no acepta lo que en
el fondo desea, reprime el deseo del amar o odiar, genera tensión y se canaliza por los
mecanismos de defensa que se manifiesta como angustia.

VI. Motivo de consulta o derivación:

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El evaluado refiere “tengo palpitaciones cardiacas y mucha ansiedad”.

VII. Problema Actual

El paciente manifiesta preocupación por las palpitaciones cardiacas manifiesta que siente
mucha ansiedad, duerme poco y ello perjudica su ritmo de vida, tiene preocupación por la
lejanía de su hija menor Victoria quien se encuentra en otro país donde existe un clima de
caos a veces piensa que no la volverá a ver porque siente que está en peligro. Que la
muerte de su hermano lo marco para toda la vida y no pudo resolver sus conflictos
personales de niño.

VIII. Demanda

Al no encontrar origen médico para su malestar físico, acude a consulta terapéutica y solicita
respuestas y soluciones inmediatas a sus molestias. El paciente, pide ayuda para saber
porque tiene sus palpitaciones y ataques de angustia, pero quiere que le den una respuesta
rápida, quiere estar 100% mejor en corto tiempo porque este malestar no le permite
descansar tranquilo. A veces le pasa por su cabeza que solo cuando estaría muerto se le
acabaran las palpitaciones y su preocupación, Otras veces tiene ganas de escapar al
campo en medio de la nada. Y solo siente calma cuando está viajando en avión, refiere que
solo en ese momento no tiene palpitaciones.

IX. Hipótesis Diagnóstica:

Paciente sufre un cuadro agudo de ansiedad aparentemente producido por el stress laboral,
la ansiedad por la separación de su hija menor.

El paciente tiene sentimiento de culpa por la muerte de hermano mayor y las circunstancias
en las que sucedió cuando José era un niño. Sin embargo lleva una carga del sufrimiento
de sus padres por la pérdida de su hermano. Para mostrar que s fuerte reprime sus
sentimientos.

a) Encuadre propuesto:

Las entrevistas se llevaran a cabo en el consultorio, con una duración de 50 minutos como
tiempo límite, habrá una tolerancia de 10 minutos en cada sesión, según requiera su estado
anímico. Cada sesión costara 30 soles, una vez por semana. El lugar es cómodo, iluminado,
ventilado, se comunica al paciente que habrá total discreción sobre la información que
brinde el paciente, tomando en cuenta el código de ética del profesional.

b) Entrevistas formales

Las entrevistas y sesiones se darán lugar en el consultorio. Se le comunicara al paciente

que habrá absoluta discreción en toda la información que dara a medida que se realicen las
sesiones.

Número de entrevistas previstos y sustentación de por qué

El número de entrevistas serán siete, el numero de sesiones serán 7; porque se pretende

dar terapia a los problemas que lo aquejan

c) Duración de las entrevistas

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Cada sesión será de 50 minutos dependerá del contexto de la realidad y de la actividad
programada.

d) Instrumentos Psicológicos a utilizar

 Se aplicara al paciente, la terapia del duelo en tres sesiones.
 Se aplicara el análisis transaccional para verificar la emoción autentica (ira, cólera,
tristeza, orgasmo) y descubrir las emociones falsas (ansiedad, depresión, insomnio
y fobia) se le hará en una sesión.
 Se aplicara l terapia racional emotiva, para resolver y trabajar sobre las creencias
irracionales que tiene se le aplicara en una sesión..
 Se aplicara la terapia correctiva para llegar a la raíz del problema, se aplicara en
dos días
e) Otras técnicas a utilizar:
 Entrevista no estructurada
 La observación

3. Estructura de Personalidad:

Paciente, de 70 años de edad presenta una estructura neurótica de personalidad. En cuanto

a la Integración de su identidad, se identifica un concepto integrado de sí mismo,
percibiéndose como una unidad que comprende aspectos positivos y negativos, asimismo
en relación a los mecanismos de defensa empleados por el paciente son: angustia,
represión, aislamiento afectivo, desplazamiento, como tensión psíquica y como
aprehensión ante la eminencia de una sanción del superyó. Finalmente en cuando a la
prueba de realidad no presenta alucinaciones ni delirios.

4. Informe Psicológico:

I. Datos de Filiación

Apellidos y Nombres : JOSE ROTZEIN

Edad : 70 años
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Argentina
Número de Hermanos : 01 (Fallecido)
Lugar entre hermanos : Segundo
Estado Civil : Casado
Número de hijos : 03
Domicilio : Argentina
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Gerente de una Empresa transnacional
Lugar de Evaluación : Argentina
Evaluador : Guillermo Montes

II. Motivo de la evaluación:

Palpitaciones, ahogos.

III. Problema actual:

Palpitaciones y ahogos, sentimiento de culpa, ideas suicidas.

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IV. Observaciones generales:
a) Descripción del medio ambiente: ambiente del evaluación es amplio, calmado.
b) Descripción física del examinado: varón, de 70 años de edad, de contextura
gruesa y de apariencia sana.
c) Observación de la conducta durante el desarrollo de la evaluación: se
muestra dominante, con dificultad para exteriorizar su lado sensible.

V. Técnicas e instrumentos utilizados:

 Se aplicara al paciente, la terapia del duelo en tres sesiones.
 Se aplicara el análisis transaccional para verificar la emoción autentica (ira, cólera,
tristeza, orgasmo) y descubrir las emociones falsas (ansiedad, depresión, insomnio
y fobia) se le hará en una sesión.
 Se aplicara l terapia racional emotiva, para resolver y trabajar sobre las creencias
irracionales que tiene se le aplicara en una sesión..
 Se aplicara la terapia correctiva para llegar a la raíz del problema, se aplicara en
dos días.
 Entrevista no estructurada.
 Observación.
VI. Antecedentes de importancia:

Hermano Mayor Sebastián fallecido y sentimiento de culpa por circunstancias de

fallecimiento de su hermano, lo indujo al hermano a ingresar al mar y este perdió la vida.

Hija menor que se independiza y elige un país en crisis social y económica para vivir lo que
genera un sentimiento de abandono que aflora el sentimiento de duelo que tuvo tras la
muerte de Sebastián.

Crisis en la empresa donde labora llegando a ser despedido en el medio del escándalo
político y de la prensa siendo acusado responsable de la contaminación ambiental
generada por la empresa.

Desadaptación al desempleo que le genera crisis emocional e ideas suicidas

VII. Presentación y análisis de resultados:

Paciente varón de 70 años de edad que acude a la consulta refiriendo taquicardia y

episodios de ahogo y pánico. El paciente se muestra de buen vestir, puntual y con
sobrecarga de estrés por una crisis mediática de la empresa donde laboraba por
contaminación del agua e intoxicación de personas y muerte de peces.

Así mismo el paciente tiene problemas familiares por la independización de su hija menor
–Victoria- quien viaja a trabajar a Haití, país sumergido en medio de una crisis social y
económica situación que podría estar desencadenando las crisis de taquicardia y ansiedad
y que evoca sentimiento de culpa con la muerte traumática ( ahogamiento) de su hermano
Sebastián.

En medio de la crisis de la empresa y en un ambiente de trabajo de deslealtad y traición es

despedido, lo que le genera un estado depresivo que lo lleva al intento de suicidio al cruzar
un semáforo en rojo.

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Desadaptación al desempleo que le genera una crisis emocional con evocación del su Yo
niño vulnerable que se traumatizo durante la infancia tras la muerte de su hermano y que
no logro superar por el poco apoyo emocional que tuvo de sus padres y que explica la pobre
interrelación con sus hijos; utilizando el trabajo excesivo como medio de escape pero
cuando se es despedido tiene sentimientos de vacío, inestabilidad emocional, rencor e
intento de suicidio

VIII. Diagnóstico funcional:

Taquicardia
Ansiedad.
Sentimiento de culpa.
Tendencia al aislamiento
Sentimiento de muerte.
Intento de Suicidio.

IX. Diagnóstico clínico:

Síndrome de ansiedad.
Depresión Severa.

X. Pronóstico:

Reservado

XI. Recomendaciones:

 Terapia del duelo.

 Terapia de familia.
 Análisis transaccional para verificar la emoción autentica y descubrir las emociones
falsas Se aplicara l terapia racional emotiva, para resolver y trabajar sobre las
creencias irracionales que tiene se le aplicara en una sesión.
 Se aplicara la terapia correctiva para llegar a la raíz del problema.
 Monitoreo cercano

C. CONCLUSIONES:

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D. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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