Kode responden

Kuisioner Penelitian
Hubungan Pengetahuan dengan Cara Pencegahan
Hipertensi pada Lansia di Puskesmas Banda Sakti

Hari/ Tanggal :

Petunjuk Umum :

1. Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan petunjuk pengisian.

2. Bila ada pertanyaan yang tidak mengerti silahkan tanyakan langsung
kepada peneliti.

1. Data demografi
Petunjuk pengisian

Isilah titik-titik pada tempat yang telah disediakan

Berilah tanda silang (x) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda

a. Usia :.....................................

b. Jenis kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan

c. Pekerjaan : (1) Pensiunan PNS (4) Pegawai swasta

(2) Pedagang/ Wiraswasta (5) Buruh
(3) Petani (6) Tidak bekerja/IRT

d. Pendapatan bulanan : (1) < 800 ribu (3) > 1 juta

(2) 800 ribu – 1 juta

Tingkat : (1) SD/sederajat (4) Perguruan tinggi

pendidikan (2) SMP/sederajat (5) Tidak sekolah
(3) SMA/sederajat

Suku bangsa :(1) Aceh (4) Minang

(2) Batak (5) Lainnya, sebutkan....
(3) Jawa
2. Data pengetahuan tentang hipertensi/ darah tinggi Petunjuk pengisian :

a. Semua pernyataan dibawah ini adalah pengetahuan lansia mengenai

hipertensi/ darah tinggi.
b. Jawablah pernyataan di bawah ini sesuai dengan pengetahuan anda
mengenai hipertensi/ darah tinggi. Berilah tanda√() pada kotak benar atau
salah berikut sesuai dengan jawaban.

No Pernyataan Benar Salah

1 Hipertensi/ darah tinggi adalah penyakit meningkatnya
tekanan darah.
2 Tekanan darah normal adalah 120/80 mmHg.
3 Semakin tua kita, tekanan darah semakin meningkat.
4 Hipertensi/ darah tinggi merupakan tanda awal penyakit
jantung dan stroke.
5 Tekanan darah dapat berubah-ubah sesuai dengan
aktivitas yang dilakukan.
6 Hipertensi/ darah tinggi dapat diturunkan dari orang tua
ke anak.
7 Olahraga tidak baik untuk jantung.
8 Latihan fisik yang berat tidak dapat meningkatkan
tekanan darah.
9 Rokok dan alkohol baik untuk jantung.
10 Merokok hanya merusak paru-paru tidak merusak
jantung.
11 Pola makan rendah lemak baik untuk mengontrol
tekanan darah.
12 Penggunaan garam berlebih tidak berpengaruh pada
tekanan darah.
13 Kelebihan berat badan dapat meningkatkan resiko
hipertensi/ darah tinggi.
14 Wanita lebih banyak menderita hipertensi/ darah tinggi.
15 Stres dapat menyebabkan naiknya tekanan darah.
16 Hipertensi/ darah tinggi dapat dicegah.
c. Data pencegahan hipertensi/ darah tinggi Petunjuk pengisian :
a. Semua pernyataan dibawah ini adalah pencegahan hipertensi/ darah tinggi
yang dilakukan lansia.
b. Jawablah pernyataan di bawah ini sesuai dengan pengalaman atau tindakan
yang anda lakukan. Berilah tand√a) (pada salah satu kotak berikut sesuai
dengan jawaban yang anda anggap sesuai.

Ket : TP : Tidak Pernah KK : Kadang-Kadang S : Sering

No Pernyataan TP KK S
1 Saya tidur dan istirahat dengan cukup.
2 Saya berpikir positif agar pikiran dan tubuh sehat.
3 Saya melakukan pekerjaan sehari-hari dengan rileks/
santai.
4 Saya melakukan latihan fisik seperti joging, bersepeda,
atau senam setiap hari.
5 Saya berolahraga minimal 30 menit setiap hari.
6 Saya membatasi jumlah garam yang saya makan.
7 Saya membatasi penyedap rasa pada makanan.
8 Saya mengonsumsi makanan yang mengandung pengawet
seperti sarden dan saus.
9 Pada waktu senggang, saya makan cemilan seperti biskuit
atau krekers.
10 Setiap hari saya makan makanan bergizi seperti sayur, ikan
atau tahu tempe dan buah-buahan.
11 Saya mengurangi makanan yang berlemak tinggi.
12 Saya menghindari alkohol dan rokok.
13 Saya menghindari minum kopi.
14 Saya memeriksakan tekanan darah ke petugas
kesehatan.
15 Saya bertanya kepada petugas kesehatan tentang
penyebab, faktor resiko dan cara pencegahan atau
pengobatan tekanan darah tinggi pada saat
pemeriksaan tekanan darah.
16 Jika merasa sakit kepala dan jantung berdebar- debar saya
akan langsung mengkonsultasikannya
ke petugas kesehatan.