BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2018

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

CARCINOMA MAMMAE

DISUSUN OLEH:
Atrian Anansyah Hidayatullah
111 2016 2155

SUPERVISOR PEMBIMBING:
dr. Muh. Irwan Gunawan, Sp.B(K)Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

 Nama : Ny. Iis

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 31 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Aluppangnge
 Agama : Islam
 Status : Menikah

Anamnesa (Autoanamnesa)
 Tanggal pemeriksaan : 10 Oktober 2018

Keluhan Utama : nyeri pada payudara kanan

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke RS Ibnu Sina tanggal 10 Oktober 2018 dengan keluhan nyeri pada
payudara kanan. Nyeri dirasakan menjalar dari payudara kanan ke punggung. Nyeri juga
dirasakan terus menerus.
Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu
makan menurun, sesak, pegal-pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB
lancar. Pasien mengaku tidak pernah memakai KB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi (+) benjolan di payudara kanan 1 bulan yang lalu.
Riwayat darah -
Gatal-gatal, kemerahan setelah minum obat/makan –
Mengi -
Penyakit flek paru –
Nyeri dada kiri -
Kelainan indung telur, salurannya, rahim, dan kemaluan –
 Riwayat penyakit ganas -

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat benjolan di payudara pada keluarga -
Darah tinggi -
Gatal, kemerahan setelah minum obat/makan –
Kencing manis –
Riwayat keluarga alami penyakit ganas –
Riwayat kelainan indung telur, salurannya, rahim, kemaluan, buah zakar -

Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali dengan durasi
menstruasi ± 5 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit, terkadang
nyeri pinggang saat mau mens. Mens mulai dirasakan tidak teratur sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Persalinan dan Menyusui

Pasien memiliki 1 orang anak, tidak pernah mengalami keguguran. Hamil anak
pertama saat usia 25 tahun. Pasien melahirkan anak pertamanya secara normal di rumah sakit.
Pasien menyusui ketiga anaknya dari payudara kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain
selama ± 6 bulan lamanya.

Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien makan dengan teratur, menyukai makanan apa saja dan jarang
makan mie instan, kadang makan berlemak. Pasien tidak pernah merokok dan konsumsi
alkohol.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, sudah menikah dan memiliki
satu anak.

Riwayat Foto Rontgen Thorax (10 Oktober 2018)

Corakan bronchovasculer paru kasar dengan gambaran linier menebal pada
hemithorax kiri (plate like atelectasis),
Cor : bentuk dan ukuran normal, aorta normal
 sinus kostofrenikus dan diafragma baik
Kesan : Cor dalam batas normal
Susp. Plate like atelectasis sinistra

Riwayat Pemeriksaan Histopatologi (12 Januari 2013)

Makroskopik : diterima
5 buah jaringan dilapisi lemak masing-masing ukuran
1. 3,5x5x2,5cm,
2. 10x2,5x3cm,
3. 2,5x2,5x1cm,
4. 3x1x1cm,
5. 3x1x1cm.
Penampang umumnya terdiri dari jaringan lemak dengan bercak putih di antaranya, 2
kaset (A,B).

Mikroskopik : Sediaan menunjukkan

A, B. Sediaan jaringan menunjukkan proliferasi sel maligna asal duktus asini

mammae yang berukuran besar, dengan inti atipik, pleomorfik(skor 3) dan hiperkromatik,
nukleoli prominent, bentukan tubuler kelenjar 10-75% (skor 2) menginfiltrasi ke dalam
stroma jaringan ikat dan jaringan lemak. Ditemukan adanya mitosis 0,9/10 LPB (skor 1).
Total skor = 6 (moderate differentiated). Tidak ditemukan angioinvasi pada sediaan ini. Pada
stroma tampak pula infiltrat sel radang limfosit, leukosit PMN sangat padat dan ekstravasasi
eritrosit.

Kesimpulan :

INVASIVE CARCINOMA MAMMAE, NOS, MODERATE GRADE

MALIGNANCY DISERTAI PERADANGAN SUPURATIF (ABSES MAMMAE)

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : CM
 BB : 75 kg TB : 160 cm
 IMT : 29.29 (overweight)
 Tanda – Tanda Vital

10/10/18
Tekanan darah (mmHg) 130/70
Nadi (x/menit) 68
RR (x/menit) 20
Suhu (oC) 37
Kesan : Hipertensi

 Mata : ca -/- , si -/-

 Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-
 Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-
 Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -
 Mulut : sianosis –
 Leher : letak trakea di tengah, deviasi -
 Thoraks

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V
linea midklavikularis sinistra,
diameter 1cm, tidak kuat angkat,
thrill(-)
Perkusi Batas jantung kanan : ICS V
sternal line dextra, Batas jantung
kiri : ICS V 1 cm medial MCL
sinistra, batas atas jantung : ICS
III parasternal line dextra.
Auskultasi BJ I II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru
Hiperpigmentasi (-), hemithorax
D = S, ICS normal, diameter AP
: Lat= 2:1, retraksi otot-otot
bantu napas (-), retraksi costa (-)
Nyeri tekan (-), tumor (-),
krepitasi (-), pelebaran ICS (-),
stem fremitus D = S
Sonor di kedua lapang paru,
batas paru-hepar di ICS V MCL
sinistra
Suara napas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
  Abdomen
o Inspeksi : flat
o Auskultasi : BU + normal
o Perkusi : timpani
o Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba
membesar
 Ekstremitas
o Atas : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-
o B awah : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-

Kesan : Normal

Status Lokalis

Regio : mammae dextra dan sinistra

Pemeriksa Mammae Dextra

an
Inspeksi Lokasi : mammae dextra, kuadran superolateral hingga sebagian
(duduk superomedial (arah jam 10-12)
dan Scar : (+) di kuadran superomedial, panjang ±5 cm.
berbaring) Bentuk : bulat, berbenjol-benjol
Permukaan : licin, berbenjol
Warna : sewarna kulit
Batas : tegas
Mobile : (-)
Tanda radang: -
Discharge : -
Venektasi : (-)
Retraksi papilla mammae : -
Areola mammae : kecoklatan, benjolan -
Kulit mammae : licin, peau d’orange -
Palpasi Jumlah benjolan : tunggal
Ukuran : ± 7x4x4 cm
Bentuk : bulat, berbenjol-benjol di kuadran inferior.
Batas : tegas
Konsistensi : keras
Permukaan : licin
Suhu : normal
Nyeri tekan : +
Mobile : Agak terfiksir
Tidak bertangkai
Indurasi: –
Undulasi : –
Fluktuasi : –
PF Kelenjar Getah Bening Sekitar Mammae

 Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, cervical,

supraclavicula, infraclavicula
 Aksilla : Teraba nodul kelenjar getah bening aksilaris dextra.
 Sternal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di parasternal dextra et
sinistra

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl 10 Oktober 2018 :

Darah Rutin 20 Sept 2013 Nilai Normal

Hemoglobin 12.9 12-16 g/dL
Hematokrit 38.1 37-47%
Eritrosit 4.79 4.2-5.4 /uL
Leukosit 12.9 4.8-10.8 /uL
Trombosit 313.000 150.000-400.000/uL
Kimia Klinik
GDS 103 70-115 mg/dL
Ureum 38 15.0-43.0 mg/dL
Creatinin 1.1 0.6-0.9 mg/dL
SGOT 35 <31 U/L
SGPT 33 <31 U/L
Albumin 3.9 3.5-5.2 g/dL
Kesan: Leukositosis

EKG (06 Oktober 2018)

 Kesan : EKG dlm batas normal

RESUME
RESUME
Pasien masuk ke RS Ibnu Sina tanggal 10 Oktober 2018 dengan keluhan nyeri pada
payudara kanan. Nyeri dirasakan menjalar dari payudara kanan ke punggung. Nyeri juga
dirasakan terus menerus.
Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan
menurun, sesak, pegal-pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB lancar.
Pasien mengaku tidak pernah memakai KB.

RPD : Riwayat operasi (+) benjolan di payudara kanan 1 bulan yang lalu.
RPK : -
Riwayat Menstruasi : Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali
dengan durasi menstruasi ± 5 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit,
terkadang nyeri pinggang saat mau mens. Mens mulai dirasakan tidak teratur sejak 3 bulan yang
lalu.

Riwayat Persalinan dan Menyusui : Pasien memiliki 1 orang anak, tidak pernah mengalami
keguguran. Hamil anak pertama saat usia 25 tahun. Pasien melahirkan anak pertamanya
secara normal di rumah sakit. Pasien menyusui ketiga anaknya dari payudara kanan dan kiri,
tanpa disertai makanan lain selama ± 6 bulan lamanya.

Riwayat Foto Rontgen Thorax :

Kesan : Cor dalam batas normal
Susp. Plate like atelectasis sinistra

Riwayat Pemeriksaan Histopatologi :

INVASIVE CARCINOMA MAMMAE, NOS, MODERATE GRADE MALIGNANCY
DISERTAI PERADANGAN SUPURATIF (ABSES MAMMAE)

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien dan didapatkan status generalisata : TTV : Hipertensi
grade I.

Status Lokalis :
Mammae Dextra
 Inspeksi : Tumor terlihat di kuadran superolateral hingga sebagian superomedial (arah
jam 10-12) ; Scar (+) di kuadran superomedial, panjang ±5 cm. Bentuk bulat, berbenjol-
benjol. Permukaan licin, berbenjol. Tumor sewarna kulit, batas tegas, mobile (-),
gambaran vena (-), kulit licin.
 Palpasi : tumor tunggal, ukuran ± 7x4x4 cm, bulat, berbenjol-benjol di kuadran superior,
batas tegas, konsistensi keras, permukaan licin, discharge (-), agak terfiksir.
 Teraba nodul KGB pada aksila dextra.

Diagnosis
Carcinoma Mammae Dextra

Diagnosis banding
Angiosarcoma, Fribroadenoma, Karsinoma payudara, adenosis sklerotikans, perubahan
fibrokistik, mastitis sel plasma
Penatalaksanaan
Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, faktor risiko, terapi,
komplikasi yang mungkin terjadi, biaya, prognosis
Pro operasi :Inj. ambacim 2 gr pre op
Operatif :
- Mastektomi Partial
- Axillary Clearance
- Mastopexy

Komplikasi
Infeksi, pembentukan seroma, rekurensi

Prognosis
 Ad vitam : dubia
 Ad sanationam : dubia
 Ad fungtionam : dubia