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ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
GLASGOW
Ojos abren: 4,0000 Respuesta verbal: 5,0000 Respuesta verbal: 6,0000
IDX
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- ATAXIA POSTINFECCIOSA??
- CEREBELITIS AUTOINMUNE
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS??
-- PUJO, TENESMO.
5. TRASNTOR DE DEGLUCION SECUNDARIO ?
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CALCIO IONICO
CLORO EN SUERO
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) POR MICCION ESPONTANEA PREVIO ASEO GENITAL
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA SOLICTAR INTERCONSULTA.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: TORRES REYES ANA VICTORIA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 03:02:04 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 16/07/2018
03:01:06 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) 1 JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 2
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 2
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: TORRES REYES ANA VICTORIA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
DRA. TATIANA SUAREZ (PEDIATRA) REVISA
DRA. LEONELA BALLESTEROS (RESIDENTE DE PEDIATRIA)
NAYIB MEDINA (INTERNO)
PACIENTE ESCOLAR DE 4 AÑOS HOSPITALIZADA POR SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO CON SIGNOS CLINICOS DE COMPROMISO
CEREBELOSO, CON CLINICA QUE INICIA HACE 2 SEMANAS DADO POR ALTERACION DE LA MARCHA, DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION,
EL HABLA, CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DADO POR TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, CON ANTECEDENTE DE 2
SEMANAS PREVIAS DE INFECCION REPIRATORIA ALTA, CONSULTO AL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA DONDE REALIZAN ESTUDIOS
PARACLINICOS, TAC SIN APARENTES LESIONES. SE CONSIDERO PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, REQUIERE
REALIZACION DE ESTUDIOS DE EXTENSION Y VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA .
EN EL MOMENTO AL EXAMEN FSICO: SIGNOS VITALES TA100/53 MMHG, FC 95 LPM, FR 22 RPM, T 36.4 SATO2 98%, PUPILAS DE
3 MMM SIMETRICAS REACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN DOLOR, SIN RIGIDEZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, PATRON
RESPIRATORIO NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, ABDOMEN SIN DOLOR, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOACTIVA.
LABORATORIOS:
CH
NEU 5.10 ml/mm3
NEU% 46.1 (35 - 60) %
LYM 4.44 ml/mm3
LYM% 40.1 (25 - 50) %
MONO 0.87 ml/mm3
MONO% 7.9 (1 - 6) %
EOS 0.59 ml/mm3
EOS% 5.3 (1 - 5) %
BASO 0.04 ml/mm3
BASO% 0.4 (0 - 2) %
RBC 4.05 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 11.8 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 33.2 (37 - 48) %
MCV 82.0 (86 - 98) fL
MCH 29.1 (27 - 32) pg
MCHC 35.5 (33 - 37) g/dl
PLT 416 (150 - 450) x 10^3/ul
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 11.0 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 35.8 fL
RDW_CV 12.0 %
GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) (GLICEMIA): 76.30 (60 - 100) mg/dl
VSG 6.0
ANALISIS: PACIENTE CON SINDROME CEREBELOSO EN ESTUDIO, LABORATORIOS DE INGRESO DENTRO DE LIMITES NORMALES,
DESDE EL INGRESO CON GLOBO VESICAL, SIN CAPACIDAD DE DIURESIS ESPONTANEA, POSTERIOR A PASO DE SONDA VESICAL
ELIMINA 300 CC PARA UN GASTO URINARIO 3.6 CC/KG/HORA, EN EL MOMENTO ESTABLE , AFEBRIL, HIDRATADA, , SE CONSIDERA
CONTINUAR MANEJO Y EN ESPERA DE VALORACION POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA.
PLAN
1. URGENCIAS OBSERVACION
2. DEMAS ORDENAS SIN CAMBIOS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: TORRES REYES ANA VICTORIA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 07:33:02 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 16/07/2018
07:32:06 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES 2
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: TORRES REYES ANA VICTORIA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- ATAXIA POSTINFECCIOSA?
- CEREBELITIS AUTOINMUNE
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS?
5. TRASNTOR DE DEGLUCION SECUNDARIO?
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, SIN FIEBRE Y SIN VOMITO. SE
MANTIENE ASINTOMATICA DESDE SU INGRESO. REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 91 / Diastólica: 61 Media: 71,00 Frecuencia Cardíaca: 88 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 20 Respiración/min. Temperatura: 36,5 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Analisis
CAMILA SE ENCUENTRA EN HOSPITALIZACION POR CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO
(INFECCIOSO VS AUTOINMUNE), POR LO QUE ESTA A LA ESPERA DE REALIACION DE RMN CEREBRAL BAJO ANESTESIA
GENERAL Y DE VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA PARA CONCEPTO. DESDE SU INGRESO HA PERMANECIDO CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, Y A NIVEL NEUROLOGICO EVIDENCIA BABINSKY POSITIVO BILATERAL, CON
AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, Y LENGUAJE POCO CLARO. SE MANTIENE NORMOTENSA, CON ADECUADO
GASTO URINARIO Y CON PERFUSION DISTAL CONSERVADA. DE MOMENTO SE CONSIDERA CONTINUAR VIGILANCIA
INTRAHOSPITALARIA ESTRICTA. ESTA PENDIENTE REPORTE DE UROANALISIS PARA DESCTARTAR IVU. SE EXPLICA A MADRE
CONDUCTA A SEGUIR, ENTIENDE Y ACEPTA.
Plan
1. OBSERVACION EN URGENCIAS DE PEDIATRIA
2. DIETA CESA SUPERVISADA
3. SSN PARA PERMEABILIZAR VENA
4. ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
5. HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
6. CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
7. CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS- ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
8. VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
PENDIENTE:
- UROANALISIS, UROCULTIVO
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
- VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA
- VALORACION POR ANESTESIA
Interpretacion de paraclinicos
EVOLUCION
INGRESA PACIENTE DE NACIONALIDAD VENEZOLANA DE 4 AÑOS DE EDAD,PROCEDENTES DEL ESTADO ZULIA,PROCEDENTES DE
BARRANCABERMEJA,VIVE CON SU PADRASTRO QUIEN TRABAJA COMO LATONERO ,MAMÀ Y HERMANOS.TRABAJA LA MAMÀ EN
OFICIOS VARIOS.TELEFONOS 04141664720/3127775611.
ATT,
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
EXAMEN PARA MAGNETICO (GADOLINIO DTPA); AL VALOR DEL EXAMEN, AGREGAR: RMN CEREBRAL CONTRASTADA
NOTA MEDICA
Respuesta interconsulta neurología infantil
NOTA MEDICA
Nota medica de turno:
Camila se encuentra en hospitalizacion por sindrome cerebeloso a estudio, ya fue valorada por neurologia pediatrica quien consideró como
primera hipotesis una masa, seguido de causa infecciosa, por lo que tiene pendiente una RMN cerebral contrastada bajo anestesia
general, la cual se realiza en la instuticion los dias miercoles y viernes. Actualmene con SV: TA: 99/68 (79), FC: 99, FR: 21, T: 36.1, SPO2:
96% ambiente, al EF sin cambios resto al ingreso. Se considera de momento continuar igual manejo medico y se indica traslado a 10 piso
pediatria para continuar manejo.
Plan:
- Traslado a 10 piso pediatria
- Pendiente valoracion prenaestesica y realizacion de RMN cerebral el dia miercoles
- Resto igual
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH
FECHA INICIO ATENCION: 16/07/2018 03:41:30 p.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 04:15:04 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANAMNESIS
ANAMNESIS
REMITIDA POR EL DR. - SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA POR MOTIVO DE: - PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA, PREVIAMENTE
SANA, CON CLINICA QUE INICIA HACE 2 SEMANAS DADO POR ALTERACION DE LA MARCHA, DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION, EL
HABLA, CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DADO POR TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, CON ANTECEDENTE DE 2
SEMANAS PREVIAS DE INFECCION REPIRATORIA ALTA, CONSULTA AL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA EN DONDE REALIZAN
PARACLINICOS CON HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, GLUCEMIA, FUNCION RENAL NORMAL, CITOQUMICO DE LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO CON AUMENTO DE LAS PROTEINAS COMO UNICO HALLAZGO POSITIVO, CON CULTIVO DE LCR NEGATIVO,
TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN APARENTES LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO, RECIBE 7 DIAS DE MANEJO CON ACICLOVIR EV, POR
NO MEJORIA DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, REMITEN PARA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA. EN EL MOMENTO AL
EXAMEN FISICO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ALERTA DURANTE EL EXAMEN FISICO, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON
RESPIRATORIO NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, EXAMEN NEUROLOGICO CON SIGNOS CLINICOS DE
COMPROMISO CEREBELOSO, SE CONSIDERA PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, EN QUIEN NO SE PUEDE DESCARTAR
OTRAS ETIOLOGIAS COMO AUTOINMUNES TUMORALES, INFECCIOSAS O DESMIELINIZANTES, REQUIERE REALIZACION DE ESTUDIOS
DE EXTENSION INCLUIDO RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL Y VALORACION POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA, SEGUN
CONCEPTO DE NEUROLOGIA SE DEFINIRA SI REQUIERE NUEVO ESTUDIO DE LCR Y CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO ADICIONAL. SE LE
EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR A LA MADRE, REFIERE ENTENDER.
NIÑOS(AS) ADULTOS
TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA
UBICACION DE LA FUENTE AUDITIVA CON
LATERALIZACION HACIA SONIDOS AGUDOS Y GRAVES /
ADECUADA CAPTACION AL LENGUAJE HABLADO.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH
PENSAMIENTO SOBRE LA ETAPA/ NO EVIDENCIA EN EL
MOMENTO DE VALORACION NINGUNA ALTERACION.
LECTURA
ESCRITURA
CALCULO MATEMATICO
ANALISIS DE RESULTADOS
HABLA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH
- Respuesta a basculación laríngea: ASCENSO Y DESCENSO CON DIFICULTAD Y MOVIMIENTO DE GANZO
- Desencadenamiento deglutorio: ACTIVO
- Ausculta cervical – ruidos o estertores a nivel laringo - faríngeo
ANTE VALORACION DE LA DEGLUCION POR FASES DE LA DEGLUCION Y VALORACION SUBJETIVA evidencia frecuencia deglutoria en
parámetros de normalidad 3 degluciones/ 1 min- control de secreciones funcional- tolerancia a estimulo deglutorio liquido claro
dosificado en 10 ml 3 tomas, en donde se logra evidencia adecuado paso del liquido de la hipo faringe en desencadenamiento
adecuado hacia la faringe sin procesos de aspiración o penetración a la vía aérea. SIN ASPIRACION A LA VIA AEREA CON LIQUIDOS.
PLAN TRATAMIENTO
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R13X DISFAGIA Presuntivo
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: FOLIO 12.
Objetivo: FOLIO 12.
Análisis: FOLIO 12.
Plan: FOLIO 12.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- ATAXIA POSTINFECCIOSA?
- CEREBELITIS AUTOINMUNE?
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD- PROCEDENCIA VENEZOLANA-
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS?
5. TRASTORNO DE DEGLUCION SECUNDARIO
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
PACIENTE PRESCOLAR DE 4 AÑOS, PREVIAMENTE SANA QUIEN INGRESA ANOCHE REMITIDA DEL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA,
CON ANTECEDENTE DE TRAUMA CRENAEOENCEFALICO LEVE HACE 45 DIAS SECUNDARIO A CAIDA DE 1.5 MTS SIN ALTERACION DEL
ESTADO DE CONCIENCIA, EMESIS NI MOVIMIENTOS ANORMALES. DESDE HACE 1 MES CON FIEBRE Y SINTOMAS RESPIRATORIOS
ALTOS DE 3 DIAS DE EVOLUCION QUE LA MADRE MANEJA CON ACETAMINOFEN, A LAS 2 SEMANAS DE ESTOS SINTOMAS PRESENTA
ALTERACION DE LA MARCHA DE INICIO SUBITO CON AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, LA MADRE REFIERE QUE
PRESENTABA MULTIPLES CAIDAS DE SU ALTURA Y LATEROPULSIÒN A LA IZQUIERDA, ASOCIADO A DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION Y
EL HABLA QUE HAN SIDO PROGRESIVOS. REFERIA CEFALEA FRONTAL OCASIONAL Y TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, NIEGA
CONVULSIONES.
TRES DIAS PREVIO DEL INGRESO PRESENTA TENESMO VESICAL, ASOCIADO A SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS, FIEBRE Y
DETERIORO DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, POR LO QUE CONSULTA AL HOSPITAL DE BARRANCA EN DONDE REALIZAN
PARACLINICOS CON HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, GLUCEMIA,FUNCION RENAL NORMAL, CITOQUMICO DE LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO CON AUMENTO DE LAS PROTEINAS COMO UNICO HALLAZGO POSITIVO, CON CULTIVO DE LCR NEGATIVO,
TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN APARENTES LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO, RECIBE 7 DIAS DE MANEJO CON ACICLOVIR EV, POR
NO MEJORIA DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, REMITEN PARA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA, ADEMAS RECIBIO
DESPARASITACION CON ALBENDAZOL POR 3 DIAS DEBIDO A PRESENCIA DE PARASITOS A TRAVES DEL ANO.
AL INGRESO A URGENCIAS ENCUENTRAN PACIENTE CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ALERTA DURANTE EL EXAMEN FISICO,
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:05 a.m.
AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, CON SV: FC: 116` FR: 20` T: 36, T.A: 78/55, SAO2: 96% AL AMBIENTE
C/C: NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS, OTOSCOPIA NORMAL,
RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES DE CAVIDAD ORAL, CUELLO MOVIL, SIN RIGIDEZ,
SIN MASAS SIN ADENOPATIAS.
TORAX SIMETRICO, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO TIRAJES.
ABDOMEN: BLANDO, NO HAY DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRTACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR ES 1.5 SEGUNDOS
PIEL: SIN LESIONES
NEURO: PACIENTE ALERTA, OBECEDE ORDENES, MOVIMIENTOS OCULARES ALTERADOS, NO SIGUE ORDENES, FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA EN LAS 4 EXTREMIDADES, ROT ++/++++, BABINSKY POSITIVO BILATERAL, MARCHA ATAXICA CON AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION, LENGUAJE POCO CLARO (AFASIA?).
REPORTE DE LABORATORIOS:
INSTITUCIONALES:
GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) (GLICEMIA) 76.30 (60 - 100) mg/dl
LEUCOCITOS :5-10 XC
MOCO :+
A/ PACIENTE PREVIAMENTE SANA CON HISTORIA QUE INICIÓ HACE 15 DÍAS CON FIEBRE, LUEGO DE LO CUAL PREDOMINA SÍNDROME
TRONCOENCEFÁLICO DADO POR OFTALMOPLEJIA, DISARTRIA, DISFAGIA Y ADEMÁS ALTERACIÓN EN LA MARCHA. CON TAC CEREBRAL
CON EVIDENCIA DE LESIÓN HIPODENSA EN TALLO, VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA
CON IRM CEREBRAL LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA
INFECCIOSA. DESDE SU INGRESO HA PERMANECIDO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, Y A NIVEL NEUROLOGICO
EVIDENCIA BABINSKY POSITIVO BILATERAL, CON AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, DISFAGIA Y LENGUAJE POCO CLARO.
SE CONSIDERA HOSPITALIZAR EN EL SERVICIO DE MEDICAS , A LA ESPERA DE REALIZACION DE RNM CEREBRAL Y SEGUN REPORTES
DEFINIR CONDUCTA. CONTINUA BAJO VIGILANCIA MEDICA ESTRICTA.
PLAN:
- HOSPITALIZAR EN MEDICAS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS- ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
- VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA
- VALORACION POR ANESTESIA
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:05 a.m.
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- SINDROME DE TALLO
- CEREBELITIS AUTOINMUNE
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS?
5. TRASTORNO DE DEGLUCION SECUNDARIO?
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, SIN VOMITO, SIN NUEVOS
PICOS FEBRILES, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION EN LA MARCHA,
REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 92 / Diastólica: 54 Media: 66,67 Frecuencia Cardíaca: 92 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 26 Respiración/min. Temperatura: 36,5 °C Glucometría: Suturación O2: 93 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
PACIENTE PRESCOLAR HOSPITALIZADA CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE
TALLO, A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE,. CON TAC CEREBRAL CON EVIDENCIA DE LESIÓN
HIPODENSA EN TALLO, VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON IRM
CEREBRAL LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA
INFECCIOSA. DESDE SU INGRESO HA PERMANECIDO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, NO HA
PRESENTADO DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, EN EL MOMENTO ALERTA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO
ESPONTANEO NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, SE CONSIDERA EN EL MOMENTO CONITNUAR
IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE RLEALIZACION DE RMN CEREBRAL.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS- ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
- VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA
- VALORACION POR ANESTESIA
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- SINDROME DE TALLO
- CEREBELITIS AUTOINMUNE
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS?
5. TRASTORNO DE DEGLUCION SECUNDARIO?
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
-----------------------------------------------------------------------
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA (TALLA - P 24)
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NIO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
URINARIO POR NO REGISTRO DE DIURESIS POR PARTE DE ENFERMERIA. MADRE REFIERE HA PRESENTADO DIURESIS EN LA MAÑANA
DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 94 / Diastólica: 62 Media: 72,67 Frecuencia Cardíaca: 109 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 26 Respiración/min. Temperatura: 36,3 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.
Analisis
PACIENTE PRESCOLAR HOSPITALIZADA POR CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE
TALLO, A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA
LESIÓN HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON
RMN CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERA
Interpretacion de paraclinicos
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: SÍNDROME CEREBELELOSO A ESTUDIO: SÍNDROME DEL TALLO Y CEREBELITIS AUTOINMUNE, LA CUAL SE
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, SIN COMUNICACIÓN VERBAL, A LA VALORACIÓN DE
TERAPIA OCUPACIONAL A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES: SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA: LA COORDINACIÓN MOTORA FINA Y
DESTREZA. USAR GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS, PARTICULARMENTE EN LA MANIPULACIÓN DE OBJETOS, REALIZA AGARRES DE
OBJETOS EN TAMAÑOS MEDIANOS Y GRANDES CON DIFICULTAD PARA LA DESTREZA DE SOSTENIMIENTO, ACOMPAÑADO DE
DIFICULTAD EN LA INTEGRACIÓN VISO-MOTORA: COORDINAR LA INTERACCIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LOS OJOS CON EL
MOVIMIENTO DEL CUERPO DURANTE LA ACTIVIDAD; DISMINUCIÓN Y AUSENCIA DEL TONO MUSCULAR, CON DISMINUCIÓN DE LA
RESISTENCIA Y LA FUERZA A LOS MOVIMIENTOS PASIVOS Y ACTIVOS, ALTERACIONES NEUROMUSCULARES DIFICULTAD PARA: LA
AMPLITUD DE MOVIMIENTO: MOVER LAS PARTES CORPORALES A TRAVÉS DE UN ARCO, DISMINUCIÓN Y PERDIDA DE LA FUERZA
PARA EL CONTROL POSTURAL: USAR LAS REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO Y EQUILIBRIO PARA MANTENER UN BALANCE MIENTRAS
SE REALIZAN LOS MOVIMIENTOS FUNCIONALES, ALINEACIÓN POSTURAL: MANTENER LA INTEGRIDAD BIOMECÁNICA ENTRE LAS
DIFERENTES PARTES DEL CUERPO. SE DAN RECOMENDACIONES A LA PROGENITORA QUIEN LA ACOMPAÑA DE REFORZAR
ESTIMULACIÓN MUSCULAR CON MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL DE LOS SEGMENTOS CORPORALES Y MANIPULACIÓN A NIVEL
BIMANUAL, PACIENTE QUEDA ESTABLE EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- SINDROME DE TALLO
- CEREBELITIS AUTOINMUNE
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS?
5. TRASTORNO DE DEGLUCION SECUNDARIO?
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
-----------------------------------------------------------------------
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA (TALLA - P 24)
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NIO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
URINARIO POR NO REGISTRO DE DIURESIS POR PARTE DE ENFERMERIA. MADRE REFIERE HA PRESENTADO DIURESIS EN LA MAÑANA
DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 94 / Diastólica: 62 Media: 72,67 Frecuencia Cardíaca: 113 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 26 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2: 97 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.
Analisis
PACIENTE PRESCOLAR HOSPITALIZADA POR CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE
TALLO, A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA
LESIÓN HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON
RMN CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
PENDIENTE:
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERA
Interpretacion de paraclinicos
UROCULTIVO NEGATIVO
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 19/07/2018 09:01:48 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 19/07/2018
09:01:36 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/ML FCO X 60 ML VER
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
URINARIO POR NO REGISTRO DE DIURESIS POR PARTE DE ENFERMERIA. MADRE REFIERE HA PRESENTADO DIURESIS EN LA MAÑANA
DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 93 / Diastólica: 53 Media: 66,33 Frecuencia Cardíaca: 71 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 25 Respiración/min. Temperatura: 36,3 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS,
OTOSCOPIA NORMAL, RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN
LESIONES DE CAVIDAD ORAL, CUELLO MOVIL, SIN RIGIDEZ, SIN MASAS SIN ADENOPATIAS
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE TALLO A
DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA LESIÓN
HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON RMN
CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
PENDIENTE:
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERA
Interpretacion de paraclinicos
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 20/07/2018 08:16:15 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 20/07/2018
08:16:03 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
URINARIO POR NO REGISTRO DE DIURESIS POR PARTE DE ENFERMERIA. MADRE REFIERE HA PRESENTADO DIURESIS EN LA MAÑANA
DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 88 / Diastólica: 57 Media: 67,33 Frecuencia Cardíaca: 96 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 23 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS,
OTOSCOPIA NORMAL, RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN
LESIONES DE CAVIDAD ORAL, CUELLO MOVIL, SIN RIGIDEZ, SIN MASAS SIN ADENOPATIAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:05 a.m.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE TALLO A
DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA LESIÓN
HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON RMN
CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
PENDIENTE:
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERA
Interpretacion de paraclinicos
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 21/07/2018 08:44:43 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 21/07/2018
08:44:32 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
URINARIO POR NO REGISTRO DE DIURESIS POR PARTE DE ENFERMERIA. MADRE REFIERE HA PRESENTADO DIURESIS EN LA MAÑANA
DE CARACTERISTICAS NORMALES, SIN EMBARGO HA TENIDO CEFALEA FRONTAL Y AYER PRESENTO DOS EPISODIOS EMETICOS.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 99 / Diastólica: 43 Media: 61,67 Frecuencia Cardíaca: 112 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 29 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2: 95 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE TALLO A
DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA LESIÓN
HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON RMN
CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
PENDIENTE:
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
Interpretacion de paraclinicos
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 22/07/2018 08:08:39 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 22/07/2018
08:08:22 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: SÍNDROME CEREBELELOSO A ESTUDIO: SÍNDROME DEL TALLO Y CEREBELITIS AUTOINMUNE, LA CUAL SE
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, DURANTE LA
SESION SE REALIZA FORTALECIEMIENTO DE LOS AGARRES, ALCANCES, SEGUIMEINTO DE ORDENES SENCIILLAS, SE FINALIZA EN
POSICION SEDENTE FORTALECIEMIETO DE CONTROL POSTURAL MIENTRAS EJERCIA UNA ACTIVIDAD BIMANUAL, QUEDA EN OPTIMAS
CONDICIONES EN LA CAMA 404C CON BARANDAS ARRIBA.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NI NUEVOS EPISODIOS EMETIFCOS, REFIRE QUE NO HA PRESENTADO CEFALEA SIGUE CON
DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE
CARACTERISTICAS NORMALES. ADEMAS HA PRESENTADO ESFUERZO MICCIONAL Y NO HA HECHO DEPOSICION DESDE HACE 5 DIAS.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 94 / Diastólica: 60 Media: 71,33 Frecuencia Cardíaca: 95 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 31 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2: 95 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA
TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA
CARACTERIZACIÓN DE LA LESION.
PENDIENTE:
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
Interpretacion de paraclinicos
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
PACIENTE CON DXS CONOCIDOS, CON ORDEN DE CATETERISMO VESICAL CADA 8 HORAS POR EVIDENCIA DE DIFICULTAD MICCIONAL,
LA ,ADRE NO HA PERMITIDO DICHOS CATETERISMOS, CON EVIDENCIA DE 145 CC DE ORINA ESPONTANEA EN 9 HORAS, PARA UN
GASTO URINARIO DE 1 CC/KG/HR, POR LO QUE SE CONSIDERA PASA BOLO DE CRISTALOIDES Y REVALORAR DIURESIS POSTERIOR AL
BOLO.
PLAN:
- LEV PASAR 200 CC DE SSN EN 1 HORA Y CONTINUAR A 5 CC/HR
- REVALORAR DIURESIS POSTERIOR AL BOLO.
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 500 ML .
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
LA PACIENTE PRESENTA DIURESIS DE 160 CC POSTERIOR AL BOLO DE SSN, CON UNA DIURESIS TOTAL DE 305 CC EN LAS ULTIMAS 12
HORAS, CON G.U: 1,5 CC/KG/HR, POR LO QUE SE CONSIDERA SUSPENDER ORDEN DE CATETERISMOS VESICALES YA QUE LA MADRE
NO PERMITE, ADEMAS SE CONSIDERA INICIAR LEV A BASALES APARTIR DE LA MEDIA NOCHE YA QUE TIENE PROGRAMADO PARA
MAÑANA RNM BAJO ANESTESIA GENERAL.
PLAN:
- SUSPENDER ORDEN DE CATETERISMOS VESICALES
- SUSPENDER VIA ORAL APARTIR DE LA MEDIA NOCHE E INICIAR LEV CON LR A 43 CC/HR (BASALES)
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 SOLUCION LACTATO DE RINGER X 500ML .
NOTA MEDICA
PACIENTE EN SEGUIMIENTO DE GASTO URINARIO POR OLIGURIA PRESENTADA EN EL DIA DE HOY. EN EL MOMENTO ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE, SIN SRIS, CON LE EN LAS ULTIMAS 5 HORAS DE 327CC, CON GASTO URINARIO ADECUADO DE
3.9CC/KG/HORA, POR LO QUE SE CONTINUA IGUAL MANEJO CON VIGILANCIA CLÍNICA.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
____________________________________________
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, NO CEFALEA, PERSISTE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION EN LA MARCHA, DURESIS PRESENTE CON MARCADO ESFUERZO DE CARACTERISTICAS NORMALES.
GASTO URINARIO 2.1 CC/KG/HORA EN 12 HORAS.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 84 / Diastólica: 56 Media: 65,33 Frecuencia Cardíaca: 91 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 22 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA
TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA
CARACTERIZACIÓN DE LA LESION.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE Y VENTILATORIA, SIN
DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, TIENE PENDIENTE REALIZACIÓN DE RNM BAJO ANESTESIA (YATIENE AVAL POR
ANESTESIOLOGÍA), FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO
QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL Y PENDIENTE CINEDEGLUCION PARA COMPLETAR ESTUDIOS,
CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LÍMITE INFERIOR, CON POSIBLE ORIGEN
NEUROLÓGICO, POR LO QUE SE EL DÍA DE AYER SE INDICO CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE, SIN EMBARGO LA MADRE
NO PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO, POR EL MOMENTO CONTINUA GUAL MANEJO POR TENER GASTO URINARIO ADECUADO,
EN ESPERA DE REPORTE DE RMN CEREBRAL PROGRAMADA PARA EL DIA DE HOY.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS- ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
PENDIENTE:
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
Interpretacion de paraclinicos
NOTA MEDICA
NOTA ANESTESICA
* MONITORIZACIÓN:
1. O2 100% SOB M. Facial 3min
2. Propofol amp 200mg/20ml. Administrar 60mg IV
3. mascara laringea
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 24/07/2018 08:01:42 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 24/07/2018
08:01:26 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: SÍNDROME CEREBELELOSO A ESTUDIO: SÍNDROME DEL TALLO Y CEREBELITIS AUTOINMUNE, LA CUAL SE
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE
TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA A NIVEL LA COORDINACIÓN MOTORA FINA Y DESTREZA. USAR
GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS, PARTICULARMENTE EN LA MANIPULACIÓN DE OBJETOS, SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA LA
REALIZACION Y MANIPULACION DE AGARRES DE OBJETOS EN TAMAÑOS MEDIANOS Y GRANDES CON DIFICULTAD PARA LA
DESTREZA DE SOSTENIMIENTO, DURANTE LA SESION SE HACE CORRECION DE LA EQUILIBRIO A TRAVÉS DEL TRONCO, PARA EL
CONTROL POSTURAL, PACIENTE MANIFIESTA DOLOR DE CABEZA Y CANSANCIO, LO CUAL NO FINALIZA LA ACTIVIDAD.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA PRESENTADO NUEVOS
PICOS FEBRILES, NO EMESIS, NO CEFALEA, PERSISTE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, DURESIS PRESENTE CON MARCADO ESFUERZO DE CARACTERISTICAS NORMALES. GASTO URINARIO
2.1 CC/KG/HORA EN 12 HORAS.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 95 / Diastólica: 64 Media: 74,33 Frecuencia Cardíaca: 110 Latidos/min.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS,
OTOSCOPIA NORMAL, RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN
LESIONES DE CAVIDAD ORAL, CUELLO MOVIL, SIN RIGIDEZ, SIN MASAS SIN ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, RSCSRS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES SIN SOBREAGREGADOS, NO TIRAJES
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, NO HAY DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRTACION PERITONEAL
Genitales Externos: EXTERNOS FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS, ANO NORMOINSERTO
Extremidades: NO HAY EDEMAS, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES.
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
Neuro - Psiquiatrico PACIENTE ALERTA, NO SIGUE OBJETOS CON LA MIRADA, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA EN LAS 4
EXTREMIDADES, ROT ++/++++, BABINSKY POSITIVO BILATERAL, MARCHA CON AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION, AFASIA.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA
TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA
CARACTERIZACIÓN DE LA LESION.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON
DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE
REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN TALLO COMPRIMIENDO III
VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y ONCOLOGIA
PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES NORMALES,
LAS ULTIMAS 12 HORAS, MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A ORINAR,
POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES
COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA
VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN CEREBRAL OFICIAL.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- SS// VALORACION POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
- SS// VALORACION POR NEUROCIRUGIA
PENDIENTE:
- REPORTE OFICIAL RMN CEREBRAL CONTRASTADA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
Solicitud de interconsultas
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE
SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN
TALLO COMPRIMIENDO III VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y ONCOLOGIA
PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES NORMALES, LAS ULTIMAS 12 HORAS,
MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A ORINAR, POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR
MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN
CEREBRAL OFICIAL.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE
SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN
TALLO COMPRIMIENDO III VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y ONCOLOGIA
PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES NORMALES, LAS ULTIMAS 12 HORAS,
MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A ORINAR, POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR
MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN
CEREBRAL OFICIAL.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL,
INFECCIOSA vs INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA CARACTERIZACIÓN DE LA
LESION.
NEUROCIRUGIA
PACIENTE CONCIENTE ALERTA OERINTADA COLABORADORA, 15/15 , EN COMPAÑIA DE LA MADRE , PIR FIJAS, MEO AUSENTES,
COMPROMISO DE 4 Y 6 PARES CRANELES, DIISMETRIA BILATERAL , ADIADOCOCINESIA , ATAXIA TRONCULAR, MARCHA ATAXICA, NO
BRADICARDIA, DISARTRIA Y DIFICULTAD DEGLUTORIA
SIN DISNEA , SIN DOLOR ABDOMINAL
RNM CERBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA
PERMITE VISUALIZAR LESION AXIAL EN TALLO CEREBRAL SIN EXPRESION EXOFITICA , QUE SE ACOMODA CENTRAL , SIN CAUSAR
HIDROCEFALIA , SE OBSEERVA EN VENTANA SAGITAL LESION OSTEOLITICA DE CUERPOS DE C7-T1 , QUE NO COMPROMETEN EL
CANAL MEDULAR NI CAUSAN SINTMATOLOGIA CLINICA
PACIENTE CON COMPROMISO DE PARES CRANEANLES POR LESION TUMORAL AXIAL EN TALLO CEREBRAL SIN COMPONENTE
EXOFITICO QUE NO PERMITE BIOPSIARLO, POR LO TANTO NEUROCIRUGIA NO OFERTA OPCION QUIRURICA, SE SUGIERE ESTUDIAR
LESION CEICAL ASINTOMATICA, RX Y TAC DE COLUMNA SEGUN HALLAZGOZ
CX
SE CIERRA IC X NEUROCIRUGIA
MANEJO POR PEDIATRIA Y ONCOLOGIA PEDIATRICA
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MA,DRE, REFIERE TOLERANCIA A LA ALIMENTACION CON MOLIDOS, NO HA VUELTO
PRESENTAR EVENTOS DE ATORAMIENTO, MICCION CON DIFICIULTAD, DEPOSICION DURA Y DOLOROSA. REFIERE CEFALEA EN LAS
ULTIMAS 24 HORAS DE LEVE INTENSIDAD, NO EMESIS. NO HA PRESENTADO ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, NO
MOVIMIENTOS ANORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 90 / Diastólica: 52 Media: 64,67 Frecuencia Cardíaca: 87 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 19 Respiración/min. Temperatura: 36,7 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Estado general: ALERTA, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO SIN DIFICULTAD, PERFUSION DISTAL
NORMAL.
Cabeza y Cuello: PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS, SIMETRICAS, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, MUCOSA ORAL
HUMEDA, REFLEJO NAUSEOSO DISMINUIDO, CUELLO MOVIL, NO HAY DOLOR NI RIGIDEZ.
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR NORMAL, RSRSCS SIN SOPLOS.
Abdominal: ABDOMEN NO DISTENDIDO, RSIS POSITIVOS A LA PALPACION NO HAY DOLOR, SE PALPA BOLO FECAL
EN FOSA ILIACA IZQUIERDA. NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
Genitales Externos: FISURAS ANALES.
Extremidades: SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS CENTRALES Y PERIFERICOS NORMALES.
Piel y Faneras: NO HAY LESIONES.
Neuro - Psiquiatrico ACTIVA, REACTIVA, OFTALMOPLEJIA, DISMETRIA, REFLEJO NAUSEOSO DISMINUIDO, FUERZA
MUSCULAR SIMETRICA, TONO NORMAL, ATAXIA TRONCULAR, ROT +++/++++, REFLEJO PLANTAR
EXTENSOR BILATERAL POSITIVO.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENRTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBTAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. SE ENCUENTRA EN ESPERA DE REPORTE DE RESONANCIA
MAGNETICA CEREBRAL PARA SER LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA DE MAÑANA.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO SIGNOS DE HTE,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA
PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA
MIOFUNCIONAL Y RECIBE DIETA CON MOLIDOS POR RIESGO DE ASPIRACION CON SOLIDOS, PERSISTE CON DEPOSICONES
DURAS Y DOLOROSAS, DIFICULTAD PARA LA MICCION, CON GASTO URINARIO DENTRO DE LIMITES NORMALES, SE INDICA
CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE. HOY EN RONDA SE HABLA CON LA MADRE Y SE EXPLICA POSIBILIDAD DE LESION
TUMORAL, COMO ETIOLOGIA DE SINDROME DE TALLO, REFIERE ENTENDER Y TIENE DUDAS ACERCA DEL MANEJO Y
PRONÓSTICO, LAS CUALES SE LE INDICA A LA MADRE SE COMENTARAN CON EL HEMATOONCOLOGO. REQUIERE CONTINUAR
VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA YA QUE TIENE ALTO RIESGO DE DETERIORO NEUROLOGICO Y CARDIOPULMONAR POR
LESION TUMORAL.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA *** NUEVO
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS ***
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- SEGUIMIENTO POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
**PENDIENTE **
- REPORTE OFICIAL DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL.
PENDIENTE:
- REPORTE OFICIAL RMN CEREBRAL CONTRASTADA
Interpretacion de paraclinicos
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA RESPONDER INTERCONSULTA.
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: PACIENTE EVALUADA EN PISO DESDE EL PASADO 21 DE JULIO.PRE.ESCOLAR REMITIDA DE BARRANCA POR SINDROME ATÁXICO
EN ESTUDIO.- HISTORIA DE CAUDA AL SUELO 45 DÍAS ANTES DEL INGRESO, CON TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO LEVE, SIN
PÉRDIDA DE CONCIENCIA, VÓMITO NI CONVULSIONES.- A LOS 15 DÍAS PRESENTÓ SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA
ALTA MANEJADO CON ANALGÉSICOS COMUNES Y 2 SEMANAS ANTES DEL INGRESO EMPEZÓ A TENER TRASTORNOS DE LA
MARCHA, ASOCIADO A DIFICULTADES PARA LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA Y CAIDAS FRECUENTES DE SU PROPIA ALTURA, SIN
CONVULSIONES. CONSULTÓ A HOSPITAL DE BARRANCA DONDE TOMAN EXÁMENES DE LABORATORIO QUE SON NORMALES
TODOS, EXCEPTO LIGERA PROTEINORRAQUIA (85,4) Y TAC CEREBRAL SIMPLE DONDE SUGIEREN EDEMA CEREBRAL. LA
HOSPITALIZAN Y MANEJAN CON ACICLOVIR POR 7 DÍAS Y EN VISTA DE PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS
REMITEN AL HUS.
Objetivo: PRE-ESCOLAR EN MUY REGULARES CONDICIONES SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN BIEN. TENDENCIA A LA
SOMNOLENCIA, DURANTE EL EXAMEN ALERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR SIMETRICA, TONO NORMAL, ROT
+++/++++ ROTULIANO SIMETRICO, DISMETRIA, DIFICULTAD PARA ADIADOCOCINESIA, MARCHA CON AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION, NO NISTAGMUS, NO REFLEJOS PENDULARES, EN LA EVALUACION DE PARES CRANEALES NO SE
PUEDE TENERFUNCIONALIDAD DE OCULOMOTORES, RESTO DE PARES SIN ALTERACIONES. BABINSKI BILATERAL POSITIVO,
SIMETRIA FACIAL.LA RNM CONFIRMA LA PRESENCIA DE MASA QUE COMPROMETE EL TALLO CEREBRAL.-
Análisis: PACIENTE CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, POSIBLERMENTE CORRESPONDIENTE A UN GLIOMA.- FUE EVALUADA POR
NEUROCIRUGÍA CON LA RNM, Y CONSIDERAN QUE NO HAY POSIBILIDADES DE REALIZAR NI SIQUIERA UNA BIOPSIA
DIAGNÓSTICA.
Plan: 1.- SE PRESENTARÁ EN JUNTA DE TUMORES CON LA PROPUESTA DE REALIZAR RADIOTERAPIA.2.- SE HABLARÁ CON LOS
PADRES MAÑANA.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 26/07/2018 10:55:37 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 26/07/2018
10:55:04 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 1
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
***NOTA MEDICA DE TURNO ***
PREESCOLAR DE 4 AÑOS 8 MESES QUIEN PRESENTA SINDROME DE TALLO CON SOSPECHA DE ORIGEN TUMORAL. EN VIGILANCIA
NEUROLOGICA. LA MADRE REFIERE HA ESTADO ASINTOMATICA, SIN EPISODIOS EMETICOS.
AL EXAMEN FC: 84 LPM FR: 24 RPM PA: 85/61/65 MMHG T: 36°C SPO2: 98% AL AMBIENTE, DORMIDA, REACTIVA, TORX CON
EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS,SIN AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO, EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN EDEMAS, LLENADO 1.5 SG.
PREESCOLARCON SINDROME DE TALLO, EN ESTUDIO DE POSBLE ORIGEN TUMORAL, EN EL MOMENTO SIN DETERIORO
NEUROLOGICO, CONTINÚA VIGILANCIA. ATENTOS A EVOLUCIÓN.
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE NO HA TOLERADO ADECUADAMENTE LA ALIMENTACION CON MOLIDOS,
HA VUELTO PRESENTAR EVENTOS DE ATORAMIENTO EN OCASIONES, MICCION CON DIFICIULTAD, DEPOSICION DURA Y DOLOROSA,
NO EMESIS. NO HA PRESENTADO ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, NO MOVIMIENTOS ANORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 105 / Diastólica: 76 Media: 85,67 Frecuencia Cardíaca: 99 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 26 Respiración/min. Temperatura: 36,5 °C Glucometría: Suturación O2: 98 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENRTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBTAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE. ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE
AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA
LESIÓN. PROGRAMADA PARA SER COMENTADA EN JUNTA DE TUMORES EL DIA DE HOY.
ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO SIGNOS DE HTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN
NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL Y RECIBE DIETA CON
MOLIDOS POR RIESGO DE ASPIRACION CON SOLIDOS, PERSISTE CON DEPOSICONES DURAS Y DOLOROSAS (DESDE EL
MIERCOLES NO HACE DEPOSICIONES), DIFICULTAD PARA LA MICCION, CON GASTO URINARIO DENTRO DE LIMITES NORMALES,
CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE. A LA ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA JUNTA DE TUMORES PARA
DECIDIR CONDUCTA A SEGUIR. REQUIERE CONTINUAR VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA YA QUE TIENE ALTO RIESGO DE
DETERIORO NEUROLOGICO Y CARDIOPULMONAR POR LESION TUMORAL.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS ***
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- SEGUIMIENTO POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
**PENDIENTE **
- RESPUESTA POR PARTE DE JUNTA DE TUMORES
Interpretacion de paraclinicos
RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA BAJO ANESTESIA
CONCLUSIÓN:
1. LOS HALLAZGOS ANTERIORES SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA
PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE.
2. DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA
TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN.
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA HEMATOONCOLOGIA :
PACIENTE CON DX TUMOR DE TALLO, EN RONDA MEDICA DE ONCOLOGIA SE INFORMA QUE EL CASO DE LA PACIENTE FUE EVALUADO
EN JUNTA DE TUMORES EL DIA DE HOY, SE REVISARON IMAGENES DE RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, CUYO REPORTE REZA : "
CONCLUSIÓN: 1. LOS HALLAZGOS ANTERIORES SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA
LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE. 2. DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS
CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN."
EL CASO YA HABIA SIDO VISTO POR NEUROCIRUGIA Y HABIA INFORMADO QUE LA UBICACION DE LA LESION NO PERMITIA ACCESO
PARA TOMA DE BIOPSIA DE MANERA INOCUA. SE DECIDIÒ QUE POR TRATARSE DE LESION TUMORAL MUY PROBABLEMENTE
GLIOMATOSA, QUE POR SER DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD Y CRECIMIENTO LENTO SE INTENTARIA MANEJO CON RADIOTERAPIA,
SE SOLICITA ENTONCES VALORACION POR RADIOTERAPIA Y SE INICIARIAN CORTICOIDES SISTEMICOS.
PLAN :
DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HR (FI 27/07/2018)
SS/ VAL POR RADIOTERAPIA.
RESTO DE OM IGUALES
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA: RADIOTERAPIA
PACIENTE CON DX TUMOR DE TALLO, EN RONDA MEDICA DE ONCOLOGIA SE INFORMA QUE EL CASO DE LA PACIENTE FUE EVALUADO EN JUNTA DE
TUMORES EL DIA DE HOY, SE REVISARON IMAGENES DE RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, CUYO REPORTE REZA : " CONCLUSIÓN: 1. LOS
HALLAZGOS ANTERIORES SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL
PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE
CLÍNICAMENTE. 2. DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA
TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN."EL CASO YA HABIA SIDO VISTO POR NEUROCIRUGIA Y HABIA INFORMADO QUE LA UBICACION DE LA LESION NO
PERMITIA ACCESO PARA TOMA DE BIOPSIA DE MANERA INOCUA. SE DECIDIÒ QUE POR TRATARSE DE LESION TUMORAL MUY PROBABLEMENTE
GLIOMATOSA, QUE POR SER DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD Y CRECIMIENTO LENTO SE INTENTARIA MANEJO CON RADIOTERAPIA, SE SOLICITA
ENTONCES VALORACION POR RADIOTERAPIA Y SE INICIARIAN CORTICOIDES SISTEMICOS.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 500 ML ,,
NOTA MEDICA
EN EL DÍA DE HOY SE PRESENTÓ EN JUNTA DE TUMORES (DRES OBREGÓN, ESTUPIÑÁN, ZABLETH, GARCÍA, ORDOÑEZ, RUEDA,
CAMILA VALENCIA, PSICÓLOGA, TRABAJADORA SOCIAL, ENFERMERA) EN DONDE LUEGO DE ANALIZADO EL CASO Y ANTE LA
IMPOSIBILIDAD DE TENER ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO, SEGÚN EL CONCEPTO DE NEUROCIRUGÍA, Y ANTE LA SOSPECHA DE UN
GLIOMA DE TALLO DE BAJO GRADO, LA ÚNICA OPCIÓN QUE QUEDA ES LA POSIBILIDAD DE OFRECERLE RADIOTERAPIA PALIATIVA,
CON LA CUAL POSIBLEMENTE MEJORE ALGO, AL MENOS EN FORMA TRANSITORIA.
P/
1.- FAVOR SOLICITAR INTERCONSULTA CON RADIOTERAPIA.
2.- DEXAMETASONA: 2,5 MG IV CADA 8 HORAS.
3.- DEMÁS ÓRDENES IGUAL.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 27/07/2018 08:47:31 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 27/07/2018
08:47:12 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/ML FCO X 60 ML VER
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 28/07/2018 06:13:59 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 28/07/2018
06:13:31 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE CEFALEA Y 1 EPISODIO EMETICO, NO FIEBRE, NO MOVIMIENTOS
ANORMALES. TIENE MICCION ESPONTANEA CON DIFICULTAD Y PRESENTA 1 DEPOSICION BLANDA.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 90 / Diastólica: 63 Media: 72,00 Frecuencia Cardíaca: 79 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 16 Respiración/min. Temperatura: 36,2 °C Glucometría: Suturación O2: 95 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENRTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBTAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE. ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE
AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA
LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA DE AYER CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y SE INICIA ESTEROIDE SISTEMICO.
EN LAS ULTIMAS 24 HORAS CON AUMENTO DE LA CEFALEA, DOLOR ABDOMINAL Y 1 EPISODIO EMETICO, VALORADO EN
RONDA MEDICA EN DONDE SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE VALORACION POR RADIOTERAPIA E INICIO
DE LA MISMA.
ACTUALMENTE PACIENTE ALERTA, REACTIVA, SIN SIGNOS DE HTE, ADECUADO GASTO URINARIO, PATRON RESPIRATORIO
SINN DIFICULTAD, EXAMEN NEUROLOGICO SIN AUMENTO DEL DEFICIT, CONTINUA IGUAL MANEJO EN ESPERA DE INICIO DE
RADIOTERAPIA, CONTINUA EN VIGILANCIA CLINICA NEUROLOGICA, ANTE RIESGO INMINENTE DE HERNIACION CEREBRAL, SE
LE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR Y ESTADO DE SALUD DE LA PACIENTE A LA MADRE.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS ***
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- SEGUIMIENTO POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
**PENDIENTE **
- RESPUESTA POR PARTE DE JUNTA DE TUMORES
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE CEFALEA, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS , NO FIEBRE. TIENE
MICCION ESPONTANEA CON DIFICULTAD.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 92 / Diastólica: 65 Media: 74,00 Frecuencia Cardíaca: 93 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 26 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBTAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y SE INICIA
ESTEROIDE SISTEMICO.
ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA , EXAMEN NEUROLOGICO SIN AUMENTO
DEL DEFICIT, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, VALORADO EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA DEJAR EN MONITOREO
CONTINUO, Y MEDIDAS GENERALES PARA EVITAR HIPERTENSION ENDOCRANEANA, VIGILANCIA CLINICA NEUROLOGICA
ANTE RIESGO INMINENTE DE HERNIACION CEREBRAL. POR LO DEMAS SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO, VIGILANCIA
CLINICA NEUROLOGICA, EN ESPERA DE VALORACION POR RADIOTERAPIA E INICIO DE LA MISMA. SE LE EXPLICA A LA MADRE
CONDICION ACTUAL, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS ***
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
- SEGUIMIENTO POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
**PENDIENTE **
- VAL RADIOTERAPIA
Interpretacion de paraclinicos
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA ADICIONAR AL PLAN DE MANEJO CORTICOIDE SISTEMICO
* DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HR (FI: 27/07/2018 - D2)
RESTODE OM IGUALES
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
9 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 30/07/2018 05:02:38 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 30/07/2018
05:01:57 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 12
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 4 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 06 12
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Estado general: PACIENTE ALERTA, REACTIVA, NO LUCE TOXICA, NO NECESIDAD DE SUPLENCIA DE OXIGENO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESIONC CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO. DURANTE EL FIN DE SEMANA PRESENTA CEFALEA Y EPISODIO EMETICO, SIN SIGNOS DE HTE
EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SRIS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, ADECUADA PERFUSION DISTAL,
NO SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN CEFALEA NI VOMITO, AL EXAMEN FISICO SIN BRADICARDIA, NO HIPERTENSION ARTERIAL,
CON EXAMEN NEUROLOGICO SIN DETERIORO A DIAS PREVIOS. HOY NOS INFORMAN LA IMPOSIBILIDAD PARA ACCEDER A
RADIOTERAPIA PALIATICA EN ESTA INSTITUCION, POR LO QUE EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA INICIAR TRAMITE PARA
REALIZACION DE PROCEDIMIENTO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA EXTRAINSTITUCIONAL. SE LE EXPLICA A LOS PADRES
CONDICION ACTUAL, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS
- SS// TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
**PENDIENTE **
- SE INICIA TRAMITE EXTRAINSTITUCIONAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESIONC CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO. DURANTE EL FIN DE SEMANA PRESENTA CEFALEA Y EPISODIO EMETICO, SIN SIGNOS DE HTE
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN DETERIORO, CON LIMITACION PARA LA INGESTA
DE SOLIDOS, SOLO TOLERA LIQUIDOS, POR LO QUE EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA INICIAR SUPLEMENTO NUTRICIONAL, SE
INICIA TRAMITE DE REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. SE EXPLICA A LOS PADRES PROCESO
Y CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60
FRASCOS
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS
- SS// TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
**PENDIENTE **
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
NOTA MEDICA
SE ABRE NOTA MEDICA PARA LLENAR FORMULARIO NO POS DE FORMULA NUTRICIONAL
PLAN
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60 FRASCOS
EVOLUCION
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 31 de julio de 2018, 12:51
Para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE
SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>, luis
secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>, mariasolano@fcv.org, Admisiones de Urgencias
<admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES
URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de
Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA
<referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, Patricia Silva Suarez
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, Referencia
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN Y ANEXO 9 DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE
TRASLADO PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
JAVIER GUERRERO
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: TUMOR DEL TALLO CEREBRAL, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA,
TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, DIFICULTAD PARA EL CONTROL POSTURAL, AL MOMENTO DE TERAPIA
OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA A NIVEL DEL COMPONENTE COGNITIVO LO CUAL LE PERMITE FORTALECER LA
HABILIDAD PARA USAR LAS FUNCIONES SUPERIORES, SE FINALIZA CON MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL DE MIEMBROS
SUPERIORES.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
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y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
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HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 31/07/2018 09:47:50 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 31/07/2018
09:47:26 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, CON LIMITACION
PARA LA INGESTA DE SOLIDOS, PERO TOLERA ALIMENTOS BLANDO Y LIQUIDOS, REFIERE LA MADRE ORINA CONCENTRADA
POR LO QUE SE AJUSTA APORTE DE LIQUIDOS ENDOVENOSOS, SE SOLICITA CONTROL PARA MAÑANA DE UROANALISIS, SE
INDICA SUSPENDER POR EL MOMENTO DEXAMETASONA POR RIESGO/BENEFICIO YA QUE NO SE ENCUENTRA RECIBIENDO
RADIOTERAPIA; Y SE AUMENTA DOSIS DE BISACODILO POR AUSENCIA DE DEPOSICIONES. SE INICIÓ TRAMITE DE REMISION A
UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL, EN ESPERA DE RESPUESTA. SE EXPLICA A LOS PADRES PROCESO,
CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALODAD,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60
FRASCOS
- BISACODILO 5 MG VO CADA 12 HORAS
- SSN A 40 CC/HR ******AJUSTE*****
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS********SUSPENDER*****
- PEND// TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
**PENDIENTE **
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
Procedimientos no Quirurgicos
NOMBRE OBSERVACIONES
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH Registro Profesional: CLRC
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
Urgencias CUB
Cordial Saludo: De acuerdo a la solicitud hecha por su institución sobre la r...
31 jul. (hace 2 días)
ADMISIONESURGENCIAS
Referencia Comuneros
Buena Noche Me permito informar que en estos momentos no contamos con el serv...
31 jul. (hace 2 días)
Referencia y Contrareferencia
31 jul. (hace 2 días)
para mí
Cordial Saludo
Muchas gracias
Referencia y Contrarreferencia
referencia@clinicasanluis.com.co
Tel: 6430026 - Ext. 123 (lunes a viernes 7:00 AM a 12:00 PM / 2:00 PM a 6:00 PM)
Tel 6430026 – Ext 128 - 129 (Horario No hábil)
Gracias por confiar en nuestros servicios..! Clínica San Luis comprometidos en la Salud de la Mujer y el Niño
para CLINICA, remisiones, mariasolano, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB,
GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia, Referencia, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 BISACODILO TAB X 5 MG VER
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: 71 / Diastólica: 44 Media: 53,00 Frecuencia Cardíaca: 100 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 24 Respiración/min. Temperatura: 36,6 °C Glucometría: Suturación O2: 98 %
Estado general: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A
LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN LESIONES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, CON LIMITACION
PARA LA INGESTA DE SOLIDOS, PERO TOLERA ALIMENTOS BLANDOS Y LIQUIDOS,POR ORINA CONCENTRADA SE SOLICITÒ
UROANALISIS CUYO REPORTE NO SUGIERE INFECCION , HOY MEJORIA DE LA DIURESIS POR LO QUE SE CONSIDERA
CONTINAUR CON IGUAL APORTE DE LIQUIDOS , CONTINUA SUSPENDIDO EL CORTICOIDE POR RIESGO/BENEFICIO YA QUE NO
SE ENCUENTRA RECIBIENDO RADIOTERAPIA POR DAÑO EN EL EQUIPO DE ESTA INSTITUCION, POR LO QUE CONTINUA
TRAMITE DE REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL, AUN EN ESPERA DE RESPUESTA. SE EXPLICA
A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN
MORBIMORTALODAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60
FRASCOS
- BISACODILO 5 MG VO CADA 12 HORAS
- SSN A 40 CC/HR
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
LABORATORIOS 02/07/2018
* UROANALISIS: PH 8.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS NEGATIVO U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : +++
LEUCOCITOS :5-10 XC
HEMATIES :0-2 XC
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA:
SE ATIENDE LLAMDO DE ENFERMERIA, POR PERDIDA DE ACCESO VENOSO. SE COMENTA CON DR RUEDA QUIEN AUTORIZA
SUSPENDER LEV Y PASAR GASTROPROTECCION A VIA ORAL. QUEDAN ORDENES MEDIACAS ASÌ:
- SUSPENDER LEV
- OMEPRAZOL AMP X 40 MG, ADMINSITRAR 10 MG IV CAD A12 HORS ***SUSPENDER***
- OMEPRAZOL CAP X 20 MG , DAR 10 MG VO CADA 12 HR ***NUEVO***
- RESTO DE OM SIN CAMBIOS
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL AYS SARRIA TORO ANGELA YOLANDA
MEDICO INTERNO
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: SÍNDROME CEREBELELOSO A ESTUDIO: SÍNDROME DEL TALLO Y CEREBELITIS AUTOINMUNE, LA CUAL SE
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE
TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA A NIVEL LA COORDINACIÓN MOTORA FINA Y DESTREZA. USAR
GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS, PARTICULARMENTE EN LA MANIPULACIÓN DE OBJETOS, SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA LA
REALIZACION Y MANIPULACION DE AGARRES DE OBJETOS EN TAMAÑOS MEDIANOS Y GRANDES CON DIFICULTAD PARA LA DESTREZA
DE SOSTENIMIENTO, DURANTE LA SESION SE HACE CORRECION DE LA EQUILIBRIO A TRAVÉS DEL TRONCO, PARA EL CONTROL
POSTURAL, SEDAN RECOEMDACIONES A LA PROGENITORA PARA REFORZAR CONTROL POSATURAL Y MOVILIZACIONES ACTIVAS.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 02/08/2018 07:50:37 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 02/08/2018
07:49:03 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
Urgencias CUB
Cordial Saludo: De acuerdo a la solicitud hecha por su institución sobre la r...
31 jul. (hace 2 días)
6 mensajes más antiguos
Urgencias CUB
Atentamente, ______________________________ LUIS ARMANDO RODRIGUEZ S. FACTURA...
1:11 (hace 21 horas)
Referencia Comuneros
1:24 (hace 20 horas)
para mí
Buen Día
Me permito informar que la remisión No es aceptada, en estos momentos no contamos con camas disponibles para la atención
integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
YANETH ARCHILA
Referencia y Contrarreferencia
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153
E-mail Principal:referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
para mariasolano, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB,
GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
FECHA DE REGISTRO: 03/08/2018 10:35:37 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
EDAD 4A 8M 28D
DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO 14,6000 TALLA(METROS) 107,5000 IMC 12,6339 P. CEFÁLICO: 0,0000
PLANEACION NUTRICIONAL
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
CARACTERISTICAS DE LA DIETA
ACTUALEMENTE DIETA BLANDA LICUADO COMPLETO
Estado general: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A
LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: NO EVALUADO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, RECIBE VIA
ORAL Y LIQUIDA Y BLANDA CON ADECUADA TOLERANCIA, SE SOLICITA VALORACION POR NUTRICION PARA AJUSTAR
APORTE CALORICO Y CONDUCTAS ADICIONALES. SE INDICA EL DIA DE HOY SUSPENDER LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y
OMEPRAZOL POR ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y DIURESIS. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION
QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN
ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS
RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
Plan
CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA****CAMBIAR A ESPESA SI AUTORIZA FONOAUDIOLOGIA Y NUTRICION*****
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60
FRASCOS
- BISACODILO 5 MG VO CADA 12 HORAS
- SSN A 40 CC/HR ***SUSPENDER***
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS ****SUSPENDER****
- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
-SS VALORACION POR NUTRICIONISTA PEDIATRICA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Solicitud de interconsultas
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA, MEJORIA
DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, RECIBE VIA ORAL Y LIQUIDA Y BLANDA CON ADECUADA
TOLERANCIA, SE SOLICITA VALORACION POR NUTRICION PARA AJUSTAR APORTE CALORICO Y CONDUCTAS ADICIONALES. SE INDICA EL DIA DE HOY
SUSPENDER LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y OMEPRAZOL POR ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y DIURESIS. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION
PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN
ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE
SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
FECHA DE REGISTRO: 03/08/2018 04:48:55 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
EDAD 4A 8M 27D
DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO 14,6000 TALLA(METROS) 107,5000 IMC 12,6339 P. CEFÁLICO: 0,0000
PLANEACION NUTRICIONAL
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
CARACTERISTICAS DE LA DIETA
PERDIDA DE PESO 12 % EN POCO TIEMPO (15 DIAS)
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH Registro Profesional: CLRC
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:06 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 03/08/2018 08:49:34 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 03/08/2018
08:49:08 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
168K
Estado general: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A
LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, PERO DESDE EL
DIA DE AYER HA PRESENTADO MULTIPLES FEBRICULAS, Y UN PICO FEBRIL REGISTRADO AYER EN LA TARDE DE 38.5, SIN OTRO
SINTOMA ASOCIADO, RECIBE VIA ORAL Y LIQUIDA Y BLANDA CON ADECUADA TOLERANCIA, POR LO QUE EL DIA DE HOY SE
CONSIDERA SOLICITAR LABORATORIOS DE CONTROL PARA DEFINIR SI REQUIERE INICIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA. ESTAMOS
EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA
POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE
CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON
PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
Plan
CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA****CAMBIAR A ESPESA SI AUTORIZA FONOAUDIOLOGIA Y NUTRICION*****
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60
FRASCOS
- BISACODILO 5 MG VO CADA 12 HORAS
- OMEPRAZOL 10 MG VIA ORAL AL DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- SS/ CH, PLAQ, PCR, UROANALISIS + UROCULTIVO.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 BISACODILO TAB X 5 MG VER
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS
1 OMEPRAZOL CAP X 20 MG .
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
PLAQUETAS, RECUENTO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
PACIENTE QUIE PRESENTA UN EPISODIO EMETICO ABUNDANTE, AL EXAMEN FISICO PACIENTE FEBRIL, HIPOACTIVA, CON SV:T: 38,6,
FR: 30´FC: 160´ T.A: 103/78, SAO2: 99%, SE AUSCULTAN SIBILANCIAS BILATERALES, POR LO QUE SE CONSIDERA POR EL MOMENTO
SUSPENDER LA VIA ORAL, REINICIAR LEV, MNB Y TOMAR RX DE TORAX PORTATIL PARA DESCARTAR BRONCOASPIRACION.
PLAN:
- LEV LR A 48 CC/HR
- NADA VIA ORAL
- O2 POR CN A 0,5 LT/MIN
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 20 MIN X 3, LUEGO CONTINUAR CON 1 MNB CADA HORA X 3 Y
REVALORAR
- DIPIRONA 300 MG EV AHORA DOSIS UNICA
- MONITOREO CONTINUO
- SS/ RX DE TORAX***PORTATIL***
- R.O.M IGUAL
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
PORTATIL RADIOGRAFICO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SALBUTAMOL SOLUCION FCO X 15 ML .
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 4 de agosto de 2018, 12:26
Para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE
SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>, luis
secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>, mariasolano@fcv.org, Admisiones de Urgencias
<admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES
URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de
Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA
<referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, Patricia Silva Suarez
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, Referencia
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 20 MINUTOS 11:20,11:40,12:10 300 SOLUCION SALINA 4 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA HORA 13:40, 14:40,15:40 300 SOLUCION SALINA 4 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL
NOTA MEDICA
****NOTA MEDICA TARDE****
CONTROL DE LABORATORIOS:
HEMOGRAMA:
NEU 11.57 ml/mm3
NEU% 74.7 (35 - 60) %
LYM 2.33 ml/mm3
LYM% 15.0 (25 - 50) %
MONO 1.51 ml/mm3
MONO% 9.7 (1 - 6) %
EOS 0.02 ml/mm3
EOS% 0.1 (1 - 5) %
BASO 0.03 ml/mm3
BASO% 0.2 (0 - 2) %
RBC 4.46 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.1 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 36.4 (37 - 48) %
MCV 81.6 (86 - 98) fL
MCH 29.4 (27 - 32) pg
MCHC 36.0 (33 - 37) g/dl
MPV 9.1 fL
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 15.5 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 35.8 fL
RDW_CV 12.0 %
IPF ---- %
IG# 0.05 x 10^3/ul
IG% 0.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PLT 360 (150 - 450) x 10^3/ul.
UROANALISIS:
PH 8.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 15 mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS NEGATIVO U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : +++
LEUCOCITOS :5-10 XC
HEMATIES :6-8 XC
MOCO :ESCASO
S/ PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI NUEVOS
PICOS FEBRILES, HA ESTADO SOMNOLIENTA PERO REACTIVA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. POR EL MOMENTO CON LA VIA ORAL
SUSPENDIDA
O/ PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO
DORMIDA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, CON SV: FC: 109`FR: 22` T: 36, T.A: 87/59, SAO2: 98% AL AMBIENTE.
C/C: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA,
NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE BUENA
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
PIEL: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
NEURO:ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA DORMIDA PERO REACTIVA, SIN DETERIORO
NEUROLOGICO SIN SIGNOS DE HTEC.
A/ PACIENTE CON DXS ANOTADOS, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES,
NI EPISODIOS EMETICOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LABORATORIOS DE CONTROL QUE REPORTAN
HEMOGRAMA CON LEVE LEUCOCITOSIS, CON NEUTROFILIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN
RANGO DE BACTEREMIA, UROANALISIS NO PATOLOGICO Y RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NEUMONICAS, NI
INFILTRADOS NEUMONICOS, CON GLUCOMETRIA NORMAL (89 MG/DL), POR LO QUE SE CONSIDERA SUSPENDER EL O2
SUPLEMENTARIO Y LAS MNB, ADEMAS CONTINUA BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE LA CURVA TERMICA, CONTINUA CON LA VIA ORAL
SUSPENDIDA Y SEGUN EVOLUCION SE REVALORARA EL REINICIO DE LA VIA ORAL.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
PLAN:
- SUSPENDER MNB CON SALBUTAMOL
- SUSPENDER O2 SUPLEMENTARIO
- SS/ GLUCOMETRIA ***YA REALIZADA***
- VIGILAR PATRON RESPIRATORIO Y SIGNOS DE HTEC
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 OMEPRAZOL CAP X 20 MG .
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 04/08/2018 09:37:00 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 04/08/2018
09:34:35 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 12
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N 1 KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION 8
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON 8
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
SET DE NEBULIZACION PEDIATRICA 1
TUBO SILICONADO PARA SUCCION 1
SISTEMA CERRADO SUCCION PADIATRICA 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
NOTA MÉDICA TURNO NOCHE HOSPITALIZACIÓN PEDIATRIA
RETROSPECTIVA DE 21:00
DRA MELISSA ROA PEDIATRA
DRA ANDREA VARGAS RESIDENTE DE PEDIATRÍA
REPORTE DE LABORATORIOS:
PH 8.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 15 mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS NEGATIVO U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : +++
LEUCOCITOS :5-10 XC
HEMATIES :6-8 XC
MOCO :ESCASO
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES:
TA: 98/64MM/HG FC: 105 FR: 24 T: 37.7ºC SAT: 98% OXIGENO AMBIENTE
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, RESPONDE AL LLAMADO, HIDRATADA, CON FEBRICULA AL
TACTO
NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3MM REACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL SIMÉTRICO SIN ADENOPATIAS
TORAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOPLOS
ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS, NO APARENTA DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL
LLENADO CAPILAR 1,5 SEG, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES SIMÉTRICOS DE BUENA INTENSIDAD
PACIENTE SOMNOLIENTA, RESPONDE AL LLAMADO, APERTURA OCULAR AL LLAMADO, RESPUESTA VERBAL DESORIENTADA Y
CONFUSA, OBEDECE ORDENES MOTORAS GLASGOW 13/15, PUPILAS SIMÈTRICAS 3 MM CON REFLEJO FOTOMOTOR DIRECTO Y
CONSENSUAL CONSERVADO, MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES, ROT ++/++++, BUEN TONO
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS + 8 MESES HOSPITALIZADA EN EL CONTEXTO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO EN QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA, NO CANDIDATA A INTERVENCIÓN QUIRURGICA, FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/2018 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO PALIATIVO RADIOTERAPIA Y ESTEROIDE SISTÈMICO SIN
EMBARGO POR NO DISPONIBILIDAD DE RADIOTERAPIA EN LA INSTITUCIÓN SE ENCUENTRA EN PLAN DE REMISIÓN, PERSONAL DE
ENFERMERIA MANIFIESTA OBSERVARLA SOMNOLIENTA Y CON TEMPERATURA DE 38ºC, DESDE AYER LA PACIENTE HA PRESENTADO
PICOS FEBRILES NO ALTOS, TIENE LABORATORIOS CON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE
ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, CON URONALISIS TRAUMATICO CON AUSENCIA DE NITRITOS Y LEUCOESTERASA, POR LO
QUE SE ESPERARÁ UROCULTIVO, SE INICIA MANEJO CON MEDIOS FÍSICOS ANTIPIRETICOS Y MANEJO CON DIPIRONA DOSIS ÚNICA,
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
PLAN
SS/ SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA
DIPIRONA 300MG IV AHORA (20MG/KG AHORA)
SE EXPLICA A LA MADRE EL PRONOSTICO DE LA PACIENTE Y LA INMINENTE POSIBILIDAD DE DETERIORO SUBITO DE LA MISMA
CONTINUA CON HOJA NEUROLÓGICA CADA 6 HORAS
CURVA TÉRMICA CADA 4 HORAS
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 DIPIRONA AMP X 1 GR/2ML .
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA: PSICOLOGIA
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS + 8 MESES HOSPITALIZADA EN EL CONTEXTO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL CON SINDROME DE TALLO
SECUNDARIO EN QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA, NO CANDIDATA A INTERVENCIÓN QUIRURGICA, FUE LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA
27/07/2018 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO PALIATIVO RADIOTERAPIA Y ESTEROIDE SISTÈMICO SIN EMBARGO POR NO
DISPONIBILIDAD DE RADIOTERAPIA EN LA INSTITUCIÓN SE ENCUENTRA EN PLAN DE REMISIÓN, PERSONAL DE ENFERMERIA MANIFIESTA
OBSERVARLA SOMNOLIENTA Y CON TEMPERATURA DE 38ºC, DESDE AYER LA PACIENTE HA PRESENTADO PICOS FEBRILES NO ALTOS, TIENE
LABORATORIOS CON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, CON
URONALISIS TRAUMATICO CON AUSENCIA DE NITRITOS Y LEUCOESTERASA, POR LO QUE SE ESPERARÁ UROCULTIVO, SE INICIA MANEJO CON
MEDIOS FÍSICOS ANTIPIRETICOS Y MANEJO CON DIPIRONA DOSIS ÚNICA, CON POSTERIOR TEMPERATURA EN 37.7ºC MADRE REFIERE QUE DESDE
HACE 2 HORAS SE TORNA SOMNOLIENTA, PERO RESPONDE AL LLAMADO Y REALIZA APERTURA OCULAR AL LLAMADO SIN EMBARGO LAS RESPUESTAS
SON CONFUSAS, AL MOMENTO DE VALORAR A LA PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON FEBRICULA, SIN SRIS, CON
GLASGOW 13/15 DESCRITO EN EXAMEN FISICO, SE CONSIDERA PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO CON COMPROMISO DE TALLO Y EVIDENCIA
DE DESCENSO DE AMIGDALAS CEREBELOSAS, SE EXPLICA A LA MADRE EL PRONOSTICO DE LA PACIENTE Y LA INMINENTE POSIBILIDAD DE
DETERIORO SUBITO DE LA MISMA, SE SOLICITA SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA, CONTINUAR HOJA NEUROLÓGICA Y CURVA TÉRMICA, ESTAMOS
ATENTOS A LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE.
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
Referencia Comuneros
12:04 (hace 11 horas)
para mí
Buen Día,
Me permito informar que la remisión anteriormente relacionada se encuentra Negada, lamentablemente en estos momentos no
contamos con camas disponibles para la atención integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
SANDRA RUEDA
Referencia y Contrarreferencia
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153 Fax 1113
E-mail Principal: referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
Referencia y Contrareferencia
12:46 (hace 10 horas)
para mí
Buenas Tardes.
Tramite de Remisiones
12:45 (hace 10 horas)
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
para mí
Buen Día
Se informa que en el momento NO contamos con disponibilidad de cupo hospitalario en la institución para la atención del paciente en
mención, indica medico de Urgencias FOSCAL
Cordialmente
Johanna Ordoñez
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
--
Logo FOSCAL
Tramite de Remisiones
(57)(7)6386000, ext 5056
tramite.remisiones@foscal.com.co
Clínica FOSCAL
Ave. El Bosque No 23-60 Torre CAL P 5
Floridablanca, Colombia
www.foscal.com.co
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para CRU, crue, CRUE, libia, luis, Secretaria, Victor, mariasolano, Admisiones, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA,
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KARINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR .
Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, FEBRIL, SOMNOLIENTA, PERO REACTIVA CON EL LLAMADO,
HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A
LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA POR SOMNOLENCIA
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DESDE EL DIA DE AYER PRESENTA PICOS FEBRILES, ASOCIADOS A ORINAS COLURICAS, ADEMAS HA ESTADO SOMNOLIENTA
POR LO QUE NO TOLERA LA VIA ORAL, SE REALIZARON LABORATORIOS DE CONTROL LOS CUALES REPORTARON LEVE
LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, RX DE
TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NEUMONICAS, CON URONALISIS TRAUMATICO CON AUSENCIA DE NITRITOS Y
LEUCOESTERASA, PENDIENTE EL UROCULTIVO, SE DECIDIO NO INICIAR AUN ESQUEMA ANTIBIOTICO ANTE NO TENER
IDENTIFICADO UN FOCO INFECCIOSO.
ACTUALMENTE PACIENTE PERSISTE FEBRIL, SOMNOLIENTA, SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON ORINAS COLURICAS, POR
LO QUE SE DECIDE REPETIR UROANALISIS EL CUAL REPORTA BACTERIURIA ASOCIADO A LEUCOESTERASA (+), LEUCOS
MAYOR A 30 XC, COMOPATIBLE CON IVU, POR LO QUE SE INDICA INICIAR CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, ADEMAS
SE DECIDE PASO DE SNG PARA REINICIAR LA NUTRICION ENTERAL. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION
QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN
ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS
RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR****SUSPENDER CUANDO TOLEREN LA NET POR SNG***NUEVO***
- PASAR SNG PERMANENTE PARA NUTRICION ENTERAL Y PASO DE MEDICAMENTOS
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML, PASAR EN INFUSION CONTINUA A 50
CC/HR POR 18 HORAS POR SNG
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18 D0***NUEVO***
- OMEPRAZOL 10 MG EV CADA 12 HORAS***NUEVO***
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS SEGUN FIEBRE (20MG/KG AHORA)***NUEVO***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
**PENDIENTE **
- REPORTE DE UROCULTIVO
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
UROANALISIS:
PH 6.5
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 150 mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS 25 U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : +++
LEUCOCITOS : Mayor 30 XC
MOCO :++
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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171K
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
S/ PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE LA VE MEJOR, ULTIMO PICO FEBRIL AL MEDIO DIA DE 38.3, LA VE MAS
DESPIERTA, SI EMESIS, TOLERANDO LA NET POR SNG.
O/ PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, ALERTA, HIPOACTIVA, CON SV: FC: 140` FR: 22` T: 36,6, T.A: 114/71, SAO2:
97% AL AMBIENTE.
C/C: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA,
NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO.
PIEL: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES.
NEURO: ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO
A/ PACIENTE CON DXS ANOTADOS, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON ULTIMO PICO FEBRIL
REGISTRADO AL MEDIO DIA, SIN EMESIS, SE OBSERVA MAS DESPIERTA, TOLERANDO LA NET POR SNG, NORMOGLUCEMICA, POR LO
QUE SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO, CON VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA.
PLAN:
- SS/ GLUCOMETRIA (138 MG/DL)***YA TOMADA***
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
PACIENTE DE 4 AÑOS
DIAGSNOSTICOS
1. TUMOR DE TALLO CEREBRAL
- GLIOMA DE TALLO
2. SINDROME DE TALLO SECUNDARIO
3. TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO
4. TRASTORNO DE LA MICCION
5. IVU
6. ESTREÑIMIENTO
SUBJETIVO: MADRE REFIERE BUEN ESTADO GENERAL, MEJORIA EN ESTADO DE ALERTAMIENTO, NO NUEVOS VOMITOS, FIEBRE EN
ESTE MOMENTO 38.2 GRADOS C.
OBJETIVO: TA: 113/62 MM HG, FC: 143/MIN, FR: 22/MIN, SAO2: 98%, FIO2: 0.21. TEMPERATURA: 38.2 GRADOS C.
ALERTA, TRANQUILA, OBEDECE ORDENES DE LA MADRE, SE RELACIONA CON EXAMINADOR. PUPILAS ISOCORICAS , REACTIVAS.
MUCOSA ORAL HUMEDA. TORAX SIMETRICO, NO AGREGADOS PULMONARES. ABDOMEN : BLANDO, DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA
COMO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES HIPOTROFICAS, PULSOS ++, LLENADO CAPILAR EN 1 SEGUNDO. NEUROLOGICO:
ALERTA, NO TEMBLOR, POBRE COORDINACION DE MOVIMIENTOS. NO MARCHA DESDE HACE 2 DIAS.
ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS APUNTADOS, EVOLUCION CLINICA SIN DETERIORO, EN EL MOMENTO FEBRIL,
TAQUICARDICA, NO LUCE SEPTICA, HOY DIA 0 DE CEFRADINA. GLUCOMETRIAS ADECUADAS, RECIBE PEDIASURE , PROXIMA DOSIS
150 CC 9 PM + LIQUIDOS DEXTROSADOS.
SE DIALOGA CON LA MADRE , REFIERE ESTAR ENTERADA DE PATOLOGIA DE LA NIÑA, SABER QUE LA MASA NO ES RESECABLE. SE
CONTIUNUA MANEJO INSTAURADO. PERMANEZCO ATENTO A SU EVOLUCION. SE APLICA DOSIS DE DIPIRONA IV.
FUE LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA
Y ESTEROIDE SISTEMICO.
PLAN
- ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
ADMISIONESURGENCIAS
Tramite de Remisiones
Buen dia ANA MILENA SUAREZ > > ________________________________ La informació...
15:08 (hace 7 horas)
Urgencias CUB
La información de este mensaje es legalmente privilegiada y para uso exclusiv...
15:12 (hace 7 horas)
Referencia Comuneros
14:49 (hace 7 horas)
para mí
Buena Tarde
Me permito informar que la remisión anteriormente relacionada se encuentra Negada, lamentablemente en estos momentos no
contamos con camas disponibles para la atención integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
RAFAEL VELANDIA
Referencia y Contrarreferencia
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153 Fax 1113
E-mail Principal: referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
para CRU, crue, CRUE, libia, luis, Secretaria, Victor, mariasolano, Admisiones, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA,
CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KARINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 BISACODILO TAB X 5 MG VER
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 06/08/2018 01:48:01 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 06/08/2018
01:47:04 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL 12 1
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 8
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO 1 TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
PACIENTE PREESCOLAR DE 4 AÑOS / 8 MESES CON DIAGNOSTICO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL -GLIOMA DE TALLO- SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA MICCION, IVU, ESTREÑIMIENTO.
PACIENTE QUIEN A LA VALORACIÓN NUTRICIONAL SE ENCUENTRA EN DESNUTRICION AGUDA SEVERA. ACTUALMENTE EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON PÉRDIDA DE PESO DEL 12% EN LOS ULTIMOS 18
DIAS Y PATOLOGIA DE ALTO ESTRÉS METABOLICO, POR LO CUAL SE INDICA NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION
CON LA FORMULA NUTRICIONAL PEDIASURE CLINICAL PARA CUBRIR SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. EL DÌA DE AYER SE
INICIÒ EL 50% DE LA NUTRICION ENTERAL CON ADECUADA TOLERANCIA, POR LO CUAL SE DECIDE AUMENTAR A 40 CC/HORA.
PLAN
1.AUMENTAR NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX PARA
USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), INFUSION CONTINUA A 40
CC/HORA POR 18 HORAS.
3.VIGILAR TOLERANCIA.
4.CONTROL DE PESO.
5.ATENTOS EVOLUCION MÉDICA.
DATOS PROTOCOLO:
FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML
(PEDIASURE CLINICAL).
DOSIS: 4 FRASCOS/DÌA.
TOTAL: 120 FRASCOS.
DIAS DE TRATAMIENTO: 30.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
E631 DESEQUILIBRIO DE LOS CONSTITUYENTES EN Presuntivo
LA DIETA
Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, FEBRIL, SOMNOLIENTA, PERO REACTIVA CON EL LLAMADO,
HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A
LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA POR SOMNOLENCIA
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DESDE HACE 2 DIAS CON PICOS FEBRILES, ASOCIADOS A ORINAS COLURICAS, ADEMAS HA ESTADO SOMNOLIENTA
POR LO QUE NO TOLERA LA VIA ORAL, SE REALIZARON LABORATORIOS DE CONTROL LOS CUALES REPORTARON LEVE
LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, RX DE
TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NEUMONICAS, CON URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON IVU, POR LO
QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA MORGANII
MULTISENSIBLE. ADEMAS ANTE LA NO TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIO
INUICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE.
ACTUALMENTE PACIENTE HA ESTADO MEJOR, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, PERSISTE SOMNOLIENTA PERO MAS ACTIVA QUE
AYER, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL ESQUEMA
ANTIBIOTICO, SE REALIZA AJUSTE NUTRICIONAL. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION
QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN
ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS
RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR****SUSPENDER CUANDO TOLERE LA NET POR SNG Y DEJAR CON SSN
A 5 CC/HR****
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
40 CC/HORA POR 18 HORAS ****SE REALIZA PROTOCOLO NO POS
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18 D1
- OMEPRAZOL 10 MG EV CADA 12 HORAS***NUEVO***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
UROCULTIVO:
POSITIVO ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO: Morganella morganii ANTIBIÓTICO RESULTADO CMI
ANTIBIÓTICO Amikacina Sensible Menor =8 Ciprofloxacino Sensible Menor =0,125
Cefepima Sensible Menor =1 Gentamicina Sensible Menor =2 Meropenem
Sensible Menor =0,5 Piperacilina-Tazobactam Sensible Menor =4/4
Trimetoprim-Sulfametoxazol Sensible Menor =0,5/9,5
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML .
4 CEFRADINA AMP X 1 GR .
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 259/1127
HISTORIA CLINICA - CONSULTA Y/O VALORACION PSICOLOGIA FOLIO: 124
HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885
NOMBRE PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
FECHA INICIO ATENCION: 06/08/2018 01:41:50 p.m. FECHA DE REGISTRO: 06/08/2018 01:53:55 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
IMPRESION DIAGNOSTICA
PLAN
EVOLUCION
RESPUESTA A IC POR PSICOLOGIA: SE ASISTE A UNIDAD DE PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DEL PADRE, CON
QUIEN SE REALIZA ENTREVISTA. EN LA REVISION POR AREAS DE AJUSTE, EN EL AREA FAMILIAR PADRES DE PACIENTE
SEPARADOS, LA MADRE RESIDE EN BUCARAMANGA DESDE HACE 6 MESES CON 3 HIJOS, PROCEDENTES DE VENEZUELA, EL
PADRE VIVE EN VENEZUELA CON PAREJA ACTUAL Y HERMANO DE LA MENOR. DESCRIBE BUENOS RELACIONAMIENTOS.
PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, SE EVIDENCIA CONOCIMIENTO PERO INTROSPECCION PARCIAL DEL PADRE,
AFECTO DE PREDOMINIO TRISTE, PRESENCIA DE LLANTO FACIL, REFIERE SINTOMAS AFECTIVOS RELACIONADOS A
PERCEPCION DE DESMEJORIA CLINICA Y CONDICION MEDICA ACTUAL. EL PADRE MANIFIESTA MEDICOS TRATANTES LES HAN
EXPLICADO CON CLARIDAD EL PRONOSTICO Y LOS RIESGOS DE LA PACIENTE, ENTRE ELLOS DE MORBIMORTALIDAD. SE
EVIDENCIAN REACCIONES EMOCIONALES NORMALES ANTE SITUACION CLINICA ACTUAL DE LA MENOR.
PLAN
SE BRINDA PSICOTERAPIA DE APOYO FAMILIAR, SE FAVORECE VENTILACION Y VALIDACION EMOCIONAL. SE BRINDA
INFORMACIÓN Y HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ADAPTATIVAS A LA FAMILIA FRENTE SITUACION ACTUAL. SE DAN
INDICACIONES GENERALES RESPECTO AL PROCESO A SEGUIR. SE INDICA DISPONIBILIDAD POR PARTE DEL SERVICIO.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION
URINARIA HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 260/1127
HISTORIA CLINICA - CONSULTA Y/O VALORACION PSICOLOGIA FOLIO: 124
HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885
NOMBRE PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y
DM, ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE
INGESTA DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO
DE LIMITES NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A
LAS 40 SEMANAS, PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO
REANIMACION AL NACER, CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION
EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15
DIAS HOSPITALIZACION POR FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION.
DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES,
SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS 7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES.
LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS 10 MESES, PRIMER PALABRA A
LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA INICIADO ESCOLARIDAD.
ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO EXCLUSIVA. INICIO
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON PROTEINAS 3
PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO, FRUTAS 1
PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
BARRANCA, TIENE TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, NO TIENE MASCOTAS.
Pediátricos 16/10/2018 MEDICOS: TERMINO 25 CICLOS DE RADIOTERAPIA-TIENE CITA CON ONCOLOGO EL 30
OCTUBRE 2018FARMACOLOGICOS OXIBUTININO CLORURO 4CC CADA 12 HORAS
EVOLUCION
RESPUESTA A IC POR PSICOLOGIA: SE ASISTE A UNIDAD DE PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DEL PADRE, CON
QUIEN SE REALIZA ENTREVISTA. EN LA REVISION POR AREAS DE AJUSTE, EN EL AREA FAMILIAR PADRES DE PACIENTE
SEPARADOS, LA MADRE RESIDE EN BUCARAMANGA DESDE HACE 6 MESES CON 3 HIJOS, PROCEDENTES DE VENEZUELA, EL
PADRE VIVE EN VENEZUELA CON PAREJA ACTUAL Y HERMANO DE LA MENOR. DESCRIBE BUENOS RELACIONAMIENTOS.
PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, SE EVIDENCIA CONOCIMIENTO PERO INTROSPECCION PARCIAL DEL PADRE, AFECTO
DE PREDOMINIO TRISTE, PRESENCIA DE LLANTO FACIL, REFIERE SINTOMAS AFECTIVOS RELACIONADOS A PERCEPCION DE
DESMEJORIA CLINICA Y CONDICION MEDICA ACTUAL. EL PADRE MANIFIESTA MEDICOS TRATANTES LES HAN EXPLICADO CON
CLARIDAD EL PRONOSTICO Y LOS RIESGOS DE LA PACIENTE, ENTRE ELLOS DE MORBIMORTALIDAD. SE EVIDENCIAN
REACCIONES EMOCIONALES NORMALES ANTE SITUACION CLINICA ACTUAL DE LA MENOR.
PLAN
SE BRINDA PSICOTERAPIA DE APOYO FAMILIAR, SE FAVORECE VENTILACION Y VALIDACION EMOCIONAL. SE BRINDA
INFORMACIÓN Y HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ADAPTATIVAS A LA FAMILIA FRENTE SITUACION ACTUAL. SE DAN
INDICACIONES GENERALES RESPECTO AL PROCESO A SEGUIR. SE INDICA DISPONIBILIDAD POR PARTE DEL SERVICIO.
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
Z504 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA Presuntivo
PARTE
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA:
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo:
Objetivo:
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 261/1127
HISTORIA CLINICA - CONSULTA Y/O VALORACION PSICOLOGIA FOLIO: 124
HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885
NOMBRE PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
Análisis:
Plan:
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
120 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
S/ PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE EL DIA DE HOY LA VE MEJOR, SIN FIEBRE, SIN EMESIS, TOLERANDO LA
VIA ORAL POR SNG, HA ESTADO MAS ACTIVA, MENOS SOMNOLIENTA.
O/ PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIPOACTIVA, CON SV: FC: 114`FR: 22` T: 37.5, T.A: 111/74, SAO2: 96% AL
AMBIENTE, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
CONSERVADOS DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO. PIEL: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES.
NEURO: ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA POR SOMNOLENCIA.
A/ PACIENTE CON DXS CONOCIDOS, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO
ADECUADAMENTE LA VIA ORAL POR SNG, SIN SIRS, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, QUIEN
SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO, CON VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA.
PLAN:
- IGUALES ORDENES MEDICAS
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO
PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL.)
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
204K
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR .
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
Estado general: PACIENTE EN CUNA DE HOSPITALIZACIÓN, EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, SOMNOLIENTA,
PERO REACTIVA AL LLAMADO, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSIÓN SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
EPIGASTRIO, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES.
Neuro - Psiquiatrico SOMNOLIENTA, RESPONDE AL LLAMADO, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION
QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA
PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS
CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A
JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y
ESTEROIDE SISTEMICO.
DESDE HACE 3 DIAS HA PRESENTADO PICOS FEBRILES (ÚLTIMO PICO FEBRIL AYER A LAS 20 HORAS), ASOCIADO A ORINAS
COLURICAS; LABORATORIOS REPORTARON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR LIGERAMENTE
ELEVADA, RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES, URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON IVU, POR LO
QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA MORGANII
MULTISENSIBLE. DADO SOMNOLENCIA Y NO TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE
BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO
ADECUADAMENTE. DESDE AYER CON TOS Y ESCASA EXPECTORACIÓN BLANQUECINA, SIN EMBARGO AUSCULTACIÓN
PULMONAR NORMAL, CON AGREGADOS DE TRANSMISIÓN, SE CONSIDERA ESTÁ CURSANDO CON RINOFARINGITIS AGUDA.
ACTUALMENTE FAMILIAR ACOMPAÑANTE REFIERE LAPACIENTE HA ESTADO MEJOR, MÁS ACTIVA QUE LOS DÍAS PREVIOS, SIN
PROGRESIÓN DEL DETERIORO NEUROLOGICO. CONTINUA EN OBSERVACIÓN HOSPITALARIA, A LA ESPERA DE REMISION PARA
INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION
ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO
RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR**SUSPENDER CUANDO TOLERE LA NET POR SNG Y DEJAR CON SSN A
5 CC/HR**
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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164K
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: WADNIPAR CONTRERAS YINIS PAOLA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 08/08/2018 02:38:17 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 08/08/2018
02:37:40 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: WADNIPAR CONTRERAS YINIS PAOLA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSIÓN SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, SIN GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO SE VALORA MARCHA.
NO IMPRESIONA FOCALIZACION
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÒ PICOS FEBRILES POR 3 DIAS DESDE HACE 4 DIAS, CON ULTIMO PICO FEBRIL HACE 2 DIAS,
ASOCIADO A ORINAS COLURICAS; LABORATORIOS REPORTARON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR
LIGERAMENTE ELEVADA, RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES, URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON
IVU, POR LO QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA
MORGANII MULTISENSIBLE POR LOQ UE SE INICIÒ CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO HOY DIA 3. PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA
E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON
SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. DESDE HACE 2 DIAS TOS Y ESCASA
EXPECTORACIÓN BLANQUECINA,YA EN MEJORIA Y CON AUSCULTACIÓN PULMONAR NORMAL, SE CONSIDERÒ CURSANDO
CON RINOFARINGITIS AGUDA, YA EN MEJORIA
EL DIA DE HOY LA MADRE REFIERE HA ESTADO MEJOR, MÁS ACTIVA QUE LOS DÍAS PREVIOS, SIN DETERIORO NEUROLOGICO.
ADICIONAL, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA POR RECOEMNDCION DE NUTRICION REALIZAR AJUSTE DE INFUSUIN DE NET
PORADECUADA TOELRANCIA Y AJUSTAR LEV, CONTINUAR MANEJO MEDICO ANTIOBIOTICO HOY DIA 3 Y A LA ESPERA DE
REMISION PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/OP RESOLUCION DE
SDIFICULTADES TECNICAS EN ESTA INSTITUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA
PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR**SUSPENDER POR ADECUADA TOLERANCIA DE NET***
- LEV SSN A 5 CC/HR**NUEVO***
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS **AJUSTE VOL DE INFUSION ***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
PACIENTE PREESCOLAR DE 4 AÑOS / 8 MESES CON DIAGNOSTICO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL -GLIOMA DE TALLO- SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA MICCION, IVU, ESTREÑIMIENTO.
PACIENTE QUIEN A LA VALORACIÓN NUTRICIONAL SE ENCUENTRA EN DESNUTRICION AGUDA SEVERA. ACTUALMENTE SOMNOLIENTA,
SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON PÉRDIDA DE PESO DEL 12% EN LOS ULTIMOS 18 DIAS Y PATOLOGIA DE ALTO ESTRÉS
METABOLICO, POR LO CUAL SE INDICA NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA NUTRICIONAL
PEDIASURE CLINICAL PARA CUBRIR SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. ADECUADA TOLERANCIA A LA NUTRICION ENTERAL. SE
CONTINUA IGUAL MANEJO NUTRICIONAL.
PLAN
1.NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX PARA USO
ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), INFUSION CONTINUA A 50 CC/HORA
POR 18 HORAS.
2.POSICION SEMIFOWLER.
3.VIGILAR TOLERANCIA.
4.CONTROL DE PESO.
5.ATENTOS EVOLUCION MÉDICA.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
E631 DESEQUILIBRIO DE LOS CONSTITUYENTES EN Presuntivo
LA DIETA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 08/08/2018 08:19:17 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 08/08/2018
08:17:38 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION 10 1
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
ADMISIONESURGENCIAS
BUENAS NOCHES La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debi...
7 ago. (hace 1 día)
Urgencias CUB
Atentamente, ______________________________ La información de este mensaje es...
Referencia Comuneros
Buena Noche, Me permito informar que la remisión anteriormente relacionada se...
7 ago. (hace 1 día)
Tramite de Remisiones
7 ago. (hace 1 día)
para mí
Buenas Noches:
Se informa que en el momento NO contamos con disponibilidad de cupo hospitalario en la institución para la atención del paciente en
mención, indica medico de Urgencias FOSCAL
Cordialmente
ROGGER BADILLO
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
--
Logo FOSCAL
Tramite de Remisiones
(57)(7)6386000, ext 5056
tramite.remisiones@foscal.com.co
Clínica FOSCAL
Ave. El Bosque No 23-60 Torre CAL P 5
Floridablanca, Colombia
www.foscal.com.co
La información contenida en este mensaje es legalmente privilegiada y para uso exclusivo del destinatario. Su reproducción, uso,
interceptación, retención o sustracción, está prohibida a persona diferente al destinatario, acciones que serán penalizadas conforme
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remitente y destruya la información aquí contenida.
Si sus datos personales están incluidos en este mensaje y desea conocer el tratamiento, finalidad y canales establecidos por FOSCAL
para ejercer sus derechos como Titular conforme la normativa vigente, puede consultar la Política de Tratamiento de la Información
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
para mariasolano, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB,
GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos, CRU
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KARINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 09/08/2018 03:45:28 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 09/08/2018
03:44:54 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 1 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: NO SE EXPLORAN
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, SIN GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO SE VALORA MARCHA.
NO IMPRESIONA FOCALIZACION
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÒ PICOS FEBRILES POR 3 DIAS DESDE HACE 4 DIAS, CON ULTIMO PICO FEBRIL HACE 2 DIAS,
ASOCIADO A ORINAS COLURICAS; LABORATORIOS REPORTARON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR
LIGERAMENTE ELEVADA, RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES, URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON
IVU, POR LO QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA
MORGANII MULTISENSIBLE POR LOQ UE SE INICIÒ CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO HOY DIA 3. PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA
E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON
SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS
RESPIRATORIOS ALTOS QUE HAN IDO MEJORANDO
EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, EN RONDA
MEDICA SE CONSIDERA CONTINAUR ALIMENTACION POR SNG YA EN METAS, SEGUIR MANEJO ANTIOBIOTICO HOY DIA 4, EN
ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O RESOLUCION DE
DIFICULTADES TECNICAS EN ESTA INSTITUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA
PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS **AJUSTE VOL DE INFUSION ***
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18. D4
- OMEPRAZOL 10 MG EV CADA 12 HORAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON
POCA COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA, DURANTE LA
SESION SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPUTICA A NIVEL DE ALINEACIÓN POSTURAL: MANTENER LA INTEGRIDAD BIOMECÁNICA ENTRE
LAS DIFERENTES PARTES DEL CUERPO, SE FINALIZA CON MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL MIEMBROS SUPERIORES, SE DAN
RECOMENDACIONES AL FAMILIAR DE PERMITIRLE A LA NIÑA MANTENER LA INDEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES DEL AUTO
CUIDADO Y SENTARSE. SE CONSIDERA QUE LA NIÑA TIENE LAS HABILIDADES PARA EJECUTAR LAS ACCIONES, EL OBJETIVO ES
MANTENER LAS DESTREZAS, NO AYUDARLE POR LASTIMA. QUEDA EN COMPAÑÍA DEL PAPÀ.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 10/08/2018 02:06:10 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 10/08/2018
02:05:43 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
Tramite de Remisiones
Buenas noches Marisela Villalobos > > ________________________________
8 ago. (hace 2 días)
Urgencias CUB
______________________________ RAUL ENRIQUE MARTINEZ CHAPARRO _______________...
Referencia Comuneros
Para: mariasolano@fcv.org, "Admisiones de Urgencias" <admisiones.urgencias@cl...
8 ago. (hace 2 días)
ADMISIONESURGENCIAS
8 ago. (hace 2 días)
para mí
Buen día,
La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a que en el momento nuestra institución no cuenta con la
CAPACIDAD TECNICO CIENTIFICA, requerida para la aceptación de este paciente.
Agradecemos de antemano el confiar a sus pacientes para ser atendidos en nuestra institución.
Cordialmente,
para Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR,
GESTIONAR, MANUELA, mariasolano, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KARINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
TOS HUMEDA OCASIONAL
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DE CIONFIGURACION FEMENINA, SIN ALTERACIONES
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN LATERACIONES, NO ICTERICIA ,NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL,
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRS DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU POR
MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA - DIA 5, CON MEJORIA CLINICA ; PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR
SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS QUE IBAN
MEJORANDO PERO HOY S EXACERBA LA MOVILIZACION DE SECRESIONES POR LO QUE SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA.
**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) CON SONDA - FAVOR TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS CON SONDA - FAVOR TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
ANTIBIOGRAMA (MIC) METODO AUTOMATICO PARA UROCULTIVO TOMADO CON SONDA- FAVOR
TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
Procedimientos no Quirurgicos
NOMBRE OBSERVACIONES
TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO, PERCUSION, TERAPIA RESPIRATORIA DIARIA
DRENAJE Y EJERCICIOS RESPIRATORIOS), SESION
Solicitud de interconsultas
DURANTE SU ESTANCIA HA PRS DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU POR MORGANELA MORGANI
MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA - DIA 5, CON MEJORIA CLINICA ;
PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR
NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS
QUE IBAN MEJORANDO PERO HOY S EXACERBA LA MOVILIZACION DE SECRESIONES POR LO QUE SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA.
EN DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO ANTIOBIOTICO Y SOLICITA R VALORACION POR
FISIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA, INICIAR TERAPIA RESPIRATORIA Y FISICA, REALIZAR CONTROL PARACLINICO (HEMOGRAMA, UROANALIAS Y
UROCULTIVO). DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O
EN ESPERA DE RESOLUCION DE DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO
MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON
GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
SS VAL Y MANEJO - REAHBILITACION / MANEJO PALIATIVO/ EVITAR DESACONDICIONAMIENTO
DURANTE SU ESTANCIA HA PRS DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU POR MORGANELA MORGANI
MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA - DIA 5, CON MEJORIA CLINICA ;
PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR
NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS
QUE IBAN MEJORANDO PERO HOY S EXACERBA LA MOVILIZACION DE SECRESIONES POR LO QUE SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA.
EN DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO ANTIOBIOTICO Y SOLICITA R VALORACION POR
FISIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA, INICIAR TERAPIA RESPIRATORIA Y FISICA, REALIZAR CONTROL PARACLINICO (HEMOGRAMA, UROANALIAS Y
UROCULTIVO). DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O
EN ESPERA DE RESOLUCION DE DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO
MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
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FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LOS PADRES EN EL MOMENTO DE
LA TERAPIA FISICA, SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. CON SNG. SIN SDR. SE
REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, ESTABILIZACION Y TOMAS DE
PESO ARTICULARES EN LAS POSTURAS DE DESARROLLO: DE PUENTE, SENTADO, CUADRUPEDO Y RODILLAS. PROMOVER ADOPCION DE
LAS MISMAS POSTURAS. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
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MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
TOS HUMEDA OCASIONAL
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA ,NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU
POR
MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA - DIA 6, CON MEJORIA CLINICA ; PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR
SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON LABORATORIOS DE
CONTROL DEL DIA DE HOY CON EVIDENCIA DE UROANALISIS DENTRO DE LIMITES NORMALES, PENDIENTE UROCULTIVO DE
CONTROL Y HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO ANTIOBIOTICO, DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE
REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O EN ESPERA DE RESOLUCION DE
DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO
PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU
PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
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**PENDIENTE **
- VAL POR FISIATRIA,
- VAL POR FONOAUDIOLOGIA
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
HEMOGRAMA:
NEU 4.26 ml/mm3
NEU% 59.7 (35 - 60) %
LYM 1.99 ml/mm3
LYM% 27.9 (25 - 50) %
MONO 0.42 ml/mm3
MONO% 5.9 (1 - 6) %
EOS 0.39 ml/mm3
EOS% 5.5 (1 - 5) %
BASO 0.04 ml/mm3
BASO% 0.6 (0 - 2) %
RBC 4.72 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.8 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 38.7 (37 - 48) %
MCV 82.0 (86 - 98) fL
MCH 29.2 (27 - 32) pg
MCHC 35.7 (33 - 37) g/dl
PLT 352 (150 - 450) x 10^3/ul
MPV 8.8 fL
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 7.1 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 35.3 fL
RDW_CV 11.9 %
IPF 1.5 %
IG# 0.03 x 10^3/ul
IG% 0.4 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
UROANALISIS:
PH 5.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.020
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
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LEUCOCITOS :0-4 XC
HEMATIES :2-4 XC
MOCO :ESCASO
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR .
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 11 de agosto de 2018, 18:06
Para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE
SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>, luis
secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Admisiones de Urgencias
<admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES
URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de
Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA
<referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, Patricia Silva Suarez
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, Referencia
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO
PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 11/08/2018 10:23:45 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 11/08/2018
10:23:25 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO
CON
CEFRADINA - DIA 7, CON REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES,
PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO, CON MEJORIA CLINICA ; PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA
ORAL,
CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR
SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON ULTIMO CONTROL DE
LABORATORIOS DEL 11/08/18 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SUSPENDER MANEJO ANTIOBIOTICO EL DIA DE HOY DESPUES DE LA ULTIMA DOSIS AL
COMPLETAR LOS 7 DIAS DE TRATAMIENTO, SE ADICIONA POLIETILENGLICOL PARA EL MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO, DE
OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL
Y/O EN ESPERA DE RESOLUCION DE DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA
RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA
PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:07 a.m.
**PENDIENTE **
- VAL POR FISIATRIA,
- VAL POR FONOAUDIOLOGIA
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR .
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA ACLARATORIA
SE SOLICITA ECOGRAFIA RENAL DEBIDO AL CUADRO DE IVU ACTUAL
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
EVOLUCION
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 12 de agosto de 2018, 17:48
Para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE
SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>, luis
secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Admisiones de Urgencias
<admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES
URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de
Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA
<referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, Patricia Silva Suarez
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, Referencia
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO
PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 12/08/2018 09:01:49 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 12/08/2018
09:01:34 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
RADIOGRAFIA ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO (VIAS DIGESTIVAS ALTAS) SE SOLICITA CON VIDEOCINEDEGLUCION
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO
FECHA INICIO ATENCION: 13/08/2018 10:31:16 a.m. FECHA DE REGISTRO: 13/08/2018 11:22:27 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Paciente femenina menor de 4 años de edad cronológica quien se encontró el día de hoy (07:30 am) en cama, en posición semifowler,
decúbito supino, orientada en las tres esferas, sin familiar en el momento, disartria, nutrición enteral por sonda nasogástrica, disartria,
Spo2: 94%, FC: 117 lpm, diagnostico clínico anotado y en condiciones hemodinámica estable. Se inicia valoración por el servicio de
Fonoaudiología por medio de la observación y palpación de: 1. Control Oral Motor, 2. Procesos Motores Básicos, 3. Función Oral Faríngea.
NIÑOS(AS) ADULTOS
TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA
Detecta y discrimina umbral auditivo a + 3 metros,
(acumetría vocal)
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO
LECTURA
ESCRITURA
CALCULO MATEMATICO
ANALISIS DE RESULTADOS
HABLA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO
HABLA FUNCION COMUNICATIVA
Procesos motores básicos: Sonoridad vocal: Disminuida, Fluidez: Disminuida (Fatigable), Ritmo oral: Disminuida, Articulación oral:
habla Hipoactiva, disartria, Timbre: Disminuido, Coordinación Fonorespiratoria: Presente-Disminuida, duración vocal: Corta, Tipo
respiratorio: Abdominal, Modo: nasal-nasal en reposo, auscultación torácica: Conservada.
PLAN TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO FONOAUDIOLOGICO Paciente femenina, menor de 4 años de edad cronológica quien presenta a nivel deglutorio;
Disfagia Neurogenica, Grado: moderado, Fase: Oral-faríngea. A nivel comunicativo Presenta;
Disartria Flácida.
OBJETIVO GENERAL Rehabilitar control oral motor, por medio de terapia del lenguaje con el fin de favorecer fases de la
deglución.
1. Cinevideodeglución.
2. Estimulo vida oral, tipo compota para manejo terapéutico.
3. Terapia del lenguaje #2.
4. Se realiza educación a familiar quien refiere entender.
5. Disartria Flácida.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R13X DISFAGIA 1. Cinevideodeglución.2. Estimulo vida oral, tipo compota para Presuntivo
manejo terapéutico.3. Terapia del lenguaje #2.4. Se realiza
educación a familiar quien refiere entender. 5. Disartria Flácida.
NOTA MEDICA
***Respuesta a Interconsulta***
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoaudiologia.
Objetivo: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoau
Análisis: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoau
Plan: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoau
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL
NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO
INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
EL DIA DE HOY INFORMAN QUE EL EQUIPO DE RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL YA SE ENCUENTRA EN SERVICIO, POR LO QUE
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SOLICITAR VALORACION POR EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA PARA DAR INICIO A LAS
SESIONES DE RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION
ACTUAL DE LA
PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
**PENDIENTE **
-- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
UROCULTIVO (10/08/18): NEGATIVO
Ambos riñones muestran adecuada ecotextura morfología y tamaño. Su diferenciación seno corteza es adecuada. Riñón derecho mide 7.8x2.9x3.6
cm en sus ejes LxAPxT y su grosor cortical es de 0.6 cm. El riñón izquierdo mide 8.1x3.2x3.5 cm en los mismos ejes y su grosor cortical es de
0.6 cm.
En el parénquima renal bilateralmente no se evidencian lesiones focales ni calcificaciones prominentes. Tampoco dilatación de los sistemas
pielocaliciales.
No hay líquido libre ni colecciones perirenales.
La vejiga parcialmente llena con contornos regulares sin lesiones endoluminales. Hay escasa cantidad de sedimento urinario. No se observa dilatación
de los uréteres distalmente.
OPINION:
ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA
POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 DIPIRONA AMP X 1 GR/2ML .
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
Solicitud de interconsultas
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE
UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO
POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR
NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE, EL DIA DE HOY FUE VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA
QUIEN SUGIERE SOLICITAR ESTUDIO DE VIDEOCINEDELGUCION, LA CUAL SE SOLICITO, PERO SE CONSIDERA POSTERIORMENTE DIFERIR ORDEN
MEDICA CUANDO TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA.
EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON ULTIMO CONTROL DE LABORATORIOS DEL 11/08/18 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA,
SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EL DIA DE HOY INFORMAN QUE EL EQUIPO DE RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL YA SE ENCUENTRA EN SERVICIO, POR LO QUE EN RONDA MEDICA SE
CONSIDERA SOLICITAR VALORACION POR EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA PARA DAR INICIO A LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA INDICADA COMO
MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON
GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR DE 4 AÑOS / 8 MESES CON DIAGNOSTICO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL -GLIOMA DE TALLO-
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA MICCION, IVU,
ESTREÑIMIENTO.
ACTUALMENTE CON SOPORTE DE NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FÓRMULA DENSAMENTE CALORICA
CON FIBRA Y FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑO DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), A 50CC/HR.
PLAN
1.CONTINUAR NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX
PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), INFUSION CONTINUA A 50
CC/HORA POR 18 HORAS.
2.VIGILAR TOLERANCIA.
3.CONTROL DE PESO.
4.ATENTOS EVOLUCION MÉDICA.
FECHA 05/08 06/08 07/08 08/08 09/08 10/08 11/08 12/18 13/08
VOLUMEN 450 720 900 900 900 900 900 900 900
Energía (Kcal) 675 1080 1350 1350 1350 1350 1350 1350 1350
Proteínas (g) 18,9 30,24 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8
Kcal totales 675 1080 1350 1350 1350 1350 1350 1350 1350
CHO (g) 73,755 118,008 147,51 147,51 147,51 147,51 147,51 147,51 147,51
Grasa (g) 33,615 53,784 67,23 67,23 67,23 67,23 67,23 67,23 67,23
Na (mg) 270 432 540 540 540 540 540 540 540
K (mg) 607,5 972 1215 1215 1215 1215 1215 1215 1215
Ca (mg) 373,5 597,6 747 747 747 747 747 747 747
P (mg) 360 576 720 720 720 720 720 720 720
Mg (mg) 108 172,8 216 216 216 216 216 216 216
Cu (μg) 742,5 1188 1485 1485 1485 1485 1485 1485 1485
Zn (mg) 6,75 10,8 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5
Fe (mg) 6,75 10,8 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5
Se (μg) 18,9 30,24 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8
Profesional: LOPEZ RUEDA ELCY TATIANA Registro Profesional: 07279
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DELA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTO, HIPOACTIVO, POCO REACTIVO A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR. ESTABILIZACION EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO
MOTOR: SENTADO, CUADRUPEDO, BIPEDO. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES. PROMOVER ADOPCION DE POSICION
SENTADA. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 4 Respuesta Motora: 6 Total: 14 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA). IDX 1.TUMOR UBICADO EN TALLO CEREBRALSE SUGIERE
INICIAR TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA ACOMPAÑADA
DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA INICIAR
REHABILITACION INTEGRAL.
TERAPIA OCUPACIONAL, SESION IDX 1.TUMOR UBICADO EN TALLO CEREBRALSE SUGIERE
INICIAR TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA ACOMPAÑADA
DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA INICIAR
REHABILITACION INTEGRAL.
Respuesta de interconsulta
Subjetivo: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 13/08/2018 10:49:35 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 13/08/2018
10:49:12 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 3
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
207K
NOTA MEDICA
Se solicita LAMINA TERMOPLASITICA 22,29 CM X 30,48 CM X 1.6 MM para elaboración de mascara personalizada para tratamiento de
radioterapia
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 MEDIO DE CONTRASTE X 320MG/ML YODO X 50 ML .
1 CATETER INTRAVENOSO 20 .
1 JERINGA DESECHABLE 10 ML .
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: 14/AGOSTO/2018 RADIOTERAPIA DR. HERNANDEZ- DRA. TRIANA //RESPUESTA DE INTERCONSULTAPaciente de 4 años con
cuadro clínico que inicia el 05/Junio/2018 con cuadro febril de 3 días, con posterior remisión, posterior a esto cambios en la
mirada, decaimiento, disminución del habla e inestabilidad para la marcha.Se le realizó TAC de cráneo simple: Con área de
densidad irregular en tallo, zona hipodensa nodular en aspecto lateral derecho, rodeada de densidad mixta. Ingreso el 16/07/2018
remitida del Hospital Regional de Magdalena Medio. Fue valorada por Neurología pediátrica quien solicitó RMN cerebral la cual se
realizó el 24/07/2018 con hallazgo de una lesión focal edematosa hipointensa en secuencias T1 que compromete básicamente el
bulbo raquídeo la unión mesencéfalo-protuberancial y bulbo-protuberancial, esta lesión es hiperintensa en secuencias FLAIR y T2,
mide en su eje antero posterior 3.4 cm, en su eje transverso 4.2 cm y en su eje vertical 4.8 cm. Tras la aplicación del medio de
contraste endovenoso esta lesión no muestra un realce significativo, salvo un sutil realce perilesional pseudo capsular de la lesión
por la zona de transición de los límites de la lesión del tejido relativamente sano perilesional. Hay parcial colapso del cuarto
ventrículo y de parte de la transición de los agujeros de Luschka y Magendie. Se alcanza a identificar descenso de las amígdalas
cerebelosas a nivel del forman magno probablemente por la ocupación de espacio de esta lesión, este descenso es en casi 9 mm a
través del foramen magno. Conclusión: 1. Los hallazgos anteriores sugieren considerar como posibilidad diagnostica en primera
instancia la presencia de una lesión focal primaria del tipo glioma de tallo especialmente por la topografía de la localización de la
lesión y el grupo etario a integrarse clínicamente. 2. Discreto descenso de amígdalas cerebelosas probablemente relacionado a la
ocupación de espacio de la topografía de la lesión. Fue vista en Junta de oncología pediátrica del 27/07/2018 en donde luego de
analizado el caso, ante la imposibilidad de tener estudio histopatológico, según el concepto de neurocirugía, y ante la sospecha de
un glioma de tallo de bajo grado, la única opción que queda es la posibilidad de ofrecerle radioterapia paliativa.En interconsulta del
30/Julio/2018 se decidió a pesar del mal pronóstico que implica este tipo de tumores del tallo cerebral remitir a la paciente a otra
institución para recibir tratamiento con Radioterapia ya que el acelerador lineal del HUS se encontraba en reparación. A la fecha no
ha recibido el tratamiento propuesto. Solicitan nueva valoración por Radioterapia para manejo.
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DIFERIDO - USUARIA DE PAÑAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO. DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION,SE DOCUIMENTÒ IVU
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL
NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO
INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
***IMPORTANTE***
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
**PENDIENTE **
* RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION- SEGUN RESPUESTA CLINIC Y EVOLUCION LUEGO DE
RADIOTERAPIA
* TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
Interpretacion de paraclinicos
* ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS
Ambos riñones muestran adecuada ecotextura morfología y tamaño. Su diferenciación seno corteza es adecuada. Riñón derecho mide 7.8x2.9x3.6
cm en sus ejes LxAPxT y su grosor cortical es de 0.6 cm. El riñón izquierdo mide 8.1x3.2x3.5 cm en los mismos ejes y su grosor cortical es de
0.6 cm.
En el parénquima renal bilateralmente no se evidencian lesiones focales ni calcificaciones prominentes. Tampoco dilatación de los sistemas
pielocaliciales.
No hay líquido libre ni colecciones perirenales.
La vejiga parcialmente llena con contornos regulares sin lesiones endoluminales. Hay escasa cantidad de sedimento urinario. No se observa dilatación
de los uréteres distalmente.
OPINION:
ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA
POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 DISPOSABLE UNI-FRAME (25.4CM) RADIOTERAPIA
CLASE C.1
DESCRIPCION DE LA ATENCION Previa simulación -TAC con medio de contraste se programa tratamiento con intensión paliaativa, en
acelerador lineal con energía de 6 MV, por campos multiples al tumor de tallo cerebral, planificado
en computador con el sistema de planeación tridimensional, en fraccionamiento de 200 cGy/día hasta
completar 5000 cGy cuando se dará por terminado el tratamiento.El campo fue conformado con
bloques de protección personalizadosPasa el cuadro a Física Médica y puede iniciar el
tratamiento.Nota: A la paciente se le solicitará CH cada 15 días mientras reciba el tratamiento con
Radioterapia.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 14/08/2018 09:43:31 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 14/08/2018
09:43:04 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
177K
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DIFERIDO - USUARIA DE PAÑAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO. DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION,SE DOCUIMENTÒ IVU
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL
NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO
INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
**PENDIENTE **
* RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION- SEGUN RESPUESTA CLINIC Y EVOLUCION LUEGO DE
RADIOTERAPIA
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 DIPIRONA AMP X 1 GR/2ML .
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE
CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO M OTOR Y CONTROL CEFALICO. MEDIANTE
TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO,
TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE Y SENTADA. ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. SE DAN INDICACIONES.
FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE
REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO M OTOR Y CONTROL CEFALICO. MEDIANTE TECNICAS DE
FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, ESTABILIZACION
EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO: PUENTE, SENTADA, CUADRUPEDO, BIPEDO. TOMAS DE PESO ARTICULARES. SE DAN
INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO Registro Profesional: DGT
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 15/08/2018 08:18:48 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 15/08/2018
08:16:05 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 15/08/2018 08:20:29 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 15/08/2018
08:19:37 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 1 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
Referencia Comuneros
22:46 (hace 22 horas)
para mí
Me permito informar que la remisión No es aceptada, en estos momentos no contamos con camas disponibles para la atención
integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
RAFAEL VELANDIA
Referencia y Contrarreferencia
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153
E-mail Principal:referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
Urgencias CUB
23:33 (hace 21 horas)
para mí
Cordial Saludo:
De acuerdo a la solicitud hecha por su institución sobre la remisión del Paciente CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA (, me permito
informar que dicha remisión se encuentra NEGADA en nuestra institución debido a:
Gracias por su comprensión y confiarnos el manejo de su paciente. Esperamos poder servirles en una próxima oportunidad.
Atentamente,
_____________________________
VIVIANA RIVERA REYES
Referencia y Contrareferencia
Clinica de Urgencias Bucaramanga S.A.S
Carrera 33 N° 53 - 27 Cabecera del Llano
Tel: 7 - 6436131 ext. 140-101
Celular 3167435632
Bucaramanga - Santander
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interceptación, retención o sustracción, está prohibida a persona diferente al destinatario, acciones que serán penalizadas conforme
las normas legales vigentes. Si usted ha recibido este correo por error, equivocación u omisión, por favor notifique de inmediato al
remitente y destruya la información aquí contenida.
Si sus datos personales están incluidos en este mensaje y desea conocer el tratamiento, finalidad y canales establecidos por la
organización para ejercer sus derechos como Titular conforme la normativa vigente, puede consultar la Política de Tratamiento de la
Información que para el efecto hemos dispuesto en nuestra página web.
Tramite de Remisiones
23:47 (hace 21 horas)
para mí
Buenas Noches:
Se informa que en el momento NO contamos con disponibilidad de cupo hospitalario en la institución para la atención del paciente en
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
Cordialmente
ROGGER BADILLO
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
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--
Logo FOSCAL
Tramite de Remisiones
(57)(7)6386000, ext 5056
tramite.remisiones@foscal.com.co
Clínica FOSCAL
Ave. El Bosque No 23-60 Torre CAL P 5
Floridablanca, Colombia
www.foscal.com.co
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remitente y destruya la información aquí contenida.
Si sus datos personales están incluidos en este mensaje y desea conocer el tratamiento, finalidad y canales establecidos por FOSCAL
para ejercer sus derechos como Titular conforme la normativa vigente, puede consultar la Política de Tratamiento de la Información
que para el efecto hemos dispuesto en nuestra página web www.foscal.com.co
ADMISIONESURGENCIAS
0:18 (hace 20 horas)
para mí
Buen día,
La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a que en el momento nuestra institución no cuenta con
disponibilidad de cupo hospitalario.
Agradecemos de antemano el confiar a sus pacientes para ser atendidos en nuestra institución.
Cordialmente,
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
para Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR,
GESTIONAR, MANUELA, mariasolano, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KARINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: DIFERIDO - USUARIA DE PAÑAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO. DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION,SE DOCUIMENTÒ IVU
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE
REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A
CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO, POR LO QUE SE INDICO
PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON NNITROFURANTOINA.
FUE VALORADA POR RADIOTERAPIA E INDICAN SIMULACION CON TAC 3D CONTRASTADO EL CUAL SE REALIZO SIN
COMPLICACIONES, ADEMAS CONSIDERAN LAS RADIOTERAPIA PUEDE HACERSE DE MANERA AMBULATORIA DE LUNES A
VIERNES SIEMPRE QUE SE GARANTICE SU ASISTENCIA, PEDIENTE INICIO DE SESIONES.
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 DIPIRONA AMP X 1 GR/2ML .
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
1 NITROFURANTOINA TAB X 100 MG .
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 405A, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, SIN
COMUNICACIÓN VERBAL, DURANTE LA SESIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPÉUTICA ABDUCCIÓN,
ADUCCIÓN, ROTACIÓN EXTERNA DE MIEMBROS SUPERIORES, FORTALECIMIENTO PATRONES INTEGRALES, FORTALECIMIENTO DE LA
FUERZA, FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE CODO, SE REALIZA FORTALECIMIENTO DE CONTROL POSTURAL DONDE SE EVIDENCIA QUE HA
PERDIDO ESTABILIDAD, NO LOGRA MANTENERSE SENTADA NO COLABORA EN HACER CONTROL CEFÁLICO Y AYUDARSE A SOSTENER
CON LAS MANOS, MOSTRÁNDOSE HIPOACTIVA. PROGENITORA REFIERE QUE EN LA JORNADA DE LA TARDE ESTÁ MÁS ACTIVA, SE
DEJA PLASTILINA CON EL FIN DE ESTIMULAR LAS HABILIDADES MOTORAS FINAS PARA CONTINUAR FORTALECIENDO LA FUERZA, LA
AGILIDAD Y DESTREZA EN SUS DEDOS, QUEDA EN COMPAÑÍA DE LA MAMÀ.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE CONTINUA SESION
DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Y CONTROL CEFALICO. FORTALECIMIENTO MUSCULAR Y
ESTABILIZACION EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO: PUENTE, SENTADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES, SE DAN
INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA TERAPIA
FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Y CONTROL CEFALICO. PROMOVER ESTABILIZACION EN LAS POSTURAS
DEL DESARROLLO: PUENTE, SENTADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES
EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES, SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN
COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 MEGLUMINA DIATRIZOATO Y SODIO DIATRIZOATO AMPOLLA X 30 ML AL 37% DE .
YODO.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 16/08/2018 09:55:45 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 16/08/2018
09:54:56 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES . CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: NO SE EXPLORAN - USUARIA DE PAÑAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA,SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5, NO SE VALORA MARCHA.
OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERÒ QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
LA UBICACION DE LA LESION TENIENDO EN CUENTE EL RIESGO /BENEFICIO. EL REPORTE DE RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE
TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE
EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE
ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. EL CASO FUE LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE
CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION,SE DOCUIMENTÒ IVU POR MORGANELA MORGANI
MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS DE
CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL
CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO
CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO, POR LO QUE SE INDICO PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON
NITROFURANTOINA.
FUE VALORADA POR RADIOTERAPIA QUIENES INDICARON SIMULACION CON TAC 3D CONTRASTADO EL CUAL SE REALIZO SIN
COMPLICACIONES, ADEMAS CONSIDERAN LAS RADIOTERAPIA PUEDE HACERSE DE MANERA AMBULATORIA DE LUNES A
VIERNES SIEMPRE QUE SE GARANTICE SU ASISTENCIA, PEDIENTE INICIO DE SESIONES POR ENCONTRARSE EL EQUIPO
ACTUALMENTE EN MANTENIMIENTO.
PENDIENTE
REPORTE DE RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION - 17/08/2018
INICIAR RADIOTERAPIA
Interpretacion de paraclinicos
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia y Contrareferencia HUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 17 de agosto de 2018, 18:51
Para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA
<admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS
SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS
<urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA <admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL
SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)" <camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia
<REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>, EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV
<referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones
<remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR AURA MARIA <referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA
<hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Patricia Silva Suarez
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, Referencia
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, Secretaria Salud Departamental Santander
<reguladorescruesantander@gmail.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 17/08/2018 09:53:17 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 17/08/2018
09:52:30 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS 1 SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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169K
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION, ABUNDANTES SECRECIONES ORALES
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES . CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: NO SE EXPLORAN - USUARIA DE PAÑAL
Piel y Faneras: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA
DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA, NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION TENIENDO EN CUENTE EL RIESGO /BENEFICIO. EL CASO FUE
LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO. EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA
REALIZADO SIMULACION INICIAL, EN ESPERA DE PRIMERA SESION (EQUIPO EN MANTENIMIENTO PREVENTIVO).
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE
RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE
LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE
ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A SU VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA EN PROFILAXIS
ANTIBIOTICA.
SE REALIZO EL DIA DE AYER VIDEOCINEDEGLUCION INDICADA POR PARTE DE FONOAUDIOLOGIA CON EL FIN DE DEFINIR VIA
DE ALIMENTACION, YA QUE SE ENCUENTRA CON ALIMENTACION POR SNG, REPORTE INFORMA SIN ASPIRACIONES, CON
DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO QUE
SE ESPERA NUEVA VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR.
EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO HAY SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATOTIA, PERO CON DIFICIL
MANEJO DE SECRECIONES ORALES Y DE VIA AEREA POR LO QUE SE INSISTE EN LA NECESIDAD DE TERAPIA RESPIRTORIA POR
LO MENOS 2 VECES DIA. NO HAY CAMBIOS EN ESTADO NEUROLOGICO CON RELACION AL PREVIO. SE MANTIENE IGUAL
MANEJO, VIGILANCIA, EN ESPERA DE REALIZACION DE RADIOTERAPIA. SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR.
Plan
PLAN
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG***LO TRAE LA MADRE***
- NITROFURANTOINA TABLETAS X 100 MG, DAR 30 MG VIA ORAL POR SNG CADA NOCHE
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 VEZ AL DIA*-*************
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
PENDIENTE:
INICIAR RADIOTERAPIA
Interpretacion de paraclinicos
RX VIAS DIGESTIVAS ALTAS – CINEVIDEODEGLUCION
El estudio bajo control fluoroscópico con varias asas de cine y utilización de medio de contraste en forma semi-liquida y liquida presentó alteración en
la fase inicial de llenado oral en adecuada coordinación para obtener volúmenes significativos y retención oral previo a la deglución.
La retropulsión del bolo ocurre en muy pequeña cantidades.
Se realiza repetidamente entre 2 y 6 veces antes de lograr el paso por la hipofaringe, el cual por lo demás es normal, con adecuada elevación de la
laringe y vaciamiento hipofaringeo y esofágico satisfactorios.
No se encontró aspiración hacia la vía aérea principal ni a las fosas nasales.
El control fluoroscópico y radiografía final AP del tórax, no evidenció aspiración del contraste a la vía aérea.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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175K
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 18/08/2018 09:42:40 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 18/08/2018
09:41:33 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 8
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION 10 1
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION 8 4
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 6 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION, ABUNDANTES SECRECIONES DE VIAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES . CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO GLOBO VESICAL.
Genitales Externos: DIFERIDOS, CON SONDA VESICAL.
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1,5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SEGÚN CONCEPTO DE
NEUROCIRUGIA NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION TENIENDO EN CUENTE
EL RIESGO /BENEFICIO. EL CASO FUE LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA
OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO. EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN
ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA REALIZADO SIMULACION INICIAL, SE ESPERA DE PRIMERA SESION (EQUIPO EN
MANTENIMIENTO PREVENTIVO). DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA
MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE
UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A SU VEJIGA
NEUROGENICA. SE ENCUENTRA EN PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, SIN REQUERIMIENTO
DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON GASTO URINARIO DENTRO DE RANGOS ESPERADOS, VALORADA POR FONOADIOLOGIA
POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE
REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO
IMPRESIONA PROCESO LENTO, DADA EVOLUCION CLINICA, NULO MANEJO DE SECRECIONES, SE CONSIDERA PACIENTE
REQUIERE VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, SE CONTINUA CON
IGUAL MANEJO MEDICO, TERAPIAS RESPIRATORIAS DOS VECES AL DIA, POR EL MOMENTO SIN CAMBIOS EN EL ESTADO
NEUROLOGICO, CONTINUAMOS A LA ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR.
Plan
PLAN
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG***LO TRAE LA MADRE***
- NITROFURANTOINA TABLETAS X 100 MG, DAR 30 MG VIA ORAL POR SNG CADA NOCHE
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
PENDIENTE:
**INICIAR RADIOTERAPIA
Interpretacion de paraclinicos
Solicitud de interconsultas
PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, CON GASTO URINARIO DENTRO DE RANGOS, VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO
DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO,
LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, DADA EVOLUCION CLINICA, NULO MANEJO DE SECRECIONES, SE CONSIDERA
PACIENTE REQUIERE VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA PARA POSIBILIDAD DE RELIAZACION DE GASTROSTOMIA, SE CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO, TERAPIAS RESPIRATORIAS DOS VECES AL DIA, POR EL MOMENTO SIN CAMBIOS EN EL ESTADO NEUROLOGICO, CONTINUAMOS A LA
ESPERA DE REMISION PARA REALIZACION DE RADIOTERAPIA, SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR.
NOTA MEDICA
SEA RE FOLIO PARA RESPONDER INTERCONSULTA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia y Contrareferencia HUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 19 de agosto de 2018, 16:05
Para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, ADMISIONES URG FCV
<admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, CLINICA VALLEDUPAR <admisiones@clinicavalledupar.com.co>, EnfermerA Clinica La
Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de Remisiones
<tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR
<referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA <referencia.clinicagb@gmail.com>,
MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Patricia Silva
Suarez <patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>,
Referencia Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, remisiones FOSUNAB
<remisiones.fi.old@foscal.com.co>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>, serviclinicos
dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>, CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue
<reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de
salud santander <libia650@gmail.com>, luis secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Victor Guillermo Taboada Acuña
<coordinador@cruesantander.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL .
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
NO PRODUCTIVA REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
NO PRODUCTIVA REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 19/08/2018 09:00:27 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 19/08/2018
08:59:14 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
199K
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
Profesional: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA Registro Profesional: MMC
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes Cianosis Usos músculos accesorios
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
Profesional: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA Registro Profesional: MMC
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 20/08/2018 02:34:55 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 20/08/2018
02:34:24 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION 8 6
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
NOTA DE SEGUIMINETO CIRUGIA PEDIATRICA.
PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD, CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA
DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NO ES CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA SEGÚN
CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA.PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE
RANGOS, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON SONDA NASOGASTRICA EN BUEN ESTADO, VALORADA POR
FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO
ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, CON PROPUESTA DE GASTROSOTMI. EL DIA DE AYER FUE VALORADA POR NUESTRO
SERVICIO PERO LA MADRE PIDIO CONSULTAR CON EL PADRE DEL PACIENTE PARA ACEPTACION DE REALIZACION DEL
PROCEDIMINETO. EL DIA DE HOY CUANDO SE REALIZO LA REVALORACION MADRE REFIERE QUE TANTO ELLA COMO EL PADRE ESTAN
DE ACUERDO POR LO QUE SE REAIZO CONSENTIMINETO INFORMADO Y SE LE EXPLICO LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL
PROCEDIMIENTO AL IGUAL QUE LOS RIESGOS DE REALIZARLO. POR LO CUAL SE PROGRAMA PAIENTE PARA EL MIERCOLES PARA
REALIZACION DE GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA Y SE SOLICITA VALORACION PREANESTESICA Y PARACLINIOS DE CONTROL PARA
EL MIEROLES EN LA MADRUGADA. SE HABLA CON LA MADRE PLAN Y DIAGNOSTICOQUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN.
SEGUIMINETO POR CIRUGIA PEDIATRICA.
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO **YA DILIGENCIADO**
TURNO QUIRURGICO *UNA VEZ SE TENGA LA VALORACION PREANESTESICA**
VALORACION PREANESTESICA.
CUADRO HEMATICO, TIEMPOS DE COAGULACION ***PARA EL MIERCOLES 22 DE AGOSTO***
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
NOMBRE OBSERVACIONES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA
SE HA REALIZADO SIMULACION INICIAL, SE ESPERA PRIMERA SESION (EQUIPO EN MANTENIMIENTO PREVENTIVO). DURANTE
SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7
DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA. EN EL MOMENTO FAMILIAR ACOMPAÑANTE ACEPTA REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO, EN ENCUENTRA PENDIENTE NUEVA VALORACIÓN POR CIRUGÍA PEDIÁTRICA.
PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO. CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO, TERAPIAS
RESPIRATORIAS DOS VECES AL DIA, PENDIENTE INICIO DE RADIOTERAPIA, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NITROFURANTOINA TABLETAS X 100 MG, DAR 30 MG VIA ORAL POR SNG CADA NOCHE
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:08 a.m.
SE SOLICITA:
-REVALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE GASTROSTOMIA.
PENDIENTE:
-INICIO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA
Interpretacion de paraclinicos
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia y Contrareferencia HUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 20 de agosto de 2018, 18:49
Para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, ADMISIONES URG FCV
<admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, CLINICA VALLEDUPAR <admisiones@clinicavalledupar.com.co>, EnfermerA Clinica La
Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de Remisiones
<tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR
<referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA <referencia.clinicagb@gmail.com>,
MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Patricia Silva
Suarez <patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>,
Referencia Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, remisiones FOSUNAB
<remisiones.fi.old@foscal.com.co>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>, serviclinicos
dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>, CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue
<reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de
salud santander <libia650@gmail.com>, luis secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Victor Guillermo Taboada Acuña
<coordinador@cruesantander.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
NOTA MEDICA
ANESTESIA: SE ACLARA QUE LA PTE TIENE ANTEC4EDENTE DE ASMA, DESDE LOS 4MESES,. ULTIMA CRISIS HACE 3MESES.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
ADMISIONESURGENCIAS
Buena Tarde; La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debid...
18:50 (hace 7 horas)
Urgencias CUB
Atentamente, _________________________ Clínica de Urgencias Bucaramanga S.A.S
18:51 (hace 7 horas)
Tramite de Remisiones
Buenas tardes Marisela Villalobos
18:53 (hace 7 horas)
Referencia Comuneros
19:56 (hace 6 horas)
para mí
Buena noche
Me permito informar que la remisión No es aceptada, en estos momentos no contamos con camas disponibles para la atención
integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
ARLIN MEDINA
Referencia y Contrarreferencia
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153
E-mail Principal:referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
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para Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR,
GESTIONAR, MANUELA, mariasolano, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA AKRINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
NOTA MEDICA
PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD, CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA
DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NO ES CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA SEGÚN
CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA.SE ENCUENTR EN SEGUIMINETO POR NUESTRO SERVICIO PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA, EL
DIA DE AYER FUE VALORADA POR ANESTESIOLOGIA QUIENES LA ENCUENTRAN APTA PARA REALIZACION DE PROCEDIMINETO, POR LO
CUAL SE PROGRAMA EL DIA DE MAÑANA. SE HABLA CON LAMADRE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR PLAN Y DIAGNOSTICO.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
NOTA MEDICA
PACIENTE PROGRAMADA PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA ABIERTA PROGRAMADA PARA MAÑANA A LAS 08:00 AM.
POR LO CUAL SE SUSPENDE ALIMETACION DESDE LAS 08:00 PM
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION, ABUNDANTES SECRECIONES DE VIASRESPIRATORIAS
SUPERIORES
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES,
MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
PALPABLES. SNG PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSION SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES,
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA
PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO GLOBO
VESICAL.
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SE EVIDENCIAN LESIONES COSTROSAS EN CUERO CABELLUDO Y LESIONES PRURIGINOSAS TIPO
AMPOLLA EN EXTREMIDADES.
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO EVALUABLE, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA
SE HA REALIZADO SIMULACION INICIAL, SE ESPERA PRIMERA SESION (EQUIPO EN MANTENIMIENTO PREVENTIVO). DURANTE
SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7
DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE
RANGOS DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, CON EVIDENCIA DE LESIONES EN PIEL Y CUERO
CABELLUDO, POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SOLICITAR VALORACION POR DERMATOLOGIA PARA
DEFINIR MANEJO. ADEMAS SE CONSIDERA DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA Y SEGUN LA RESPUESTA CLINICA A LA
RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO. EL DIA DE HOY INICIARA LAS SESIONES DE
RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL, POR LO QUE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, SE EXPLICA A
FAMILIAR ACOMPAÑANTE
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
PENDIENTE:
-INICIO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA***INICIA HOY 21/08/18****
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA,
SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, CON EVIDENCIA DE LESIONES EN PIEL Y CUERO CABELLUDO, POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA
SOLICITAR VALORACION POR DERMATOLOGIA PARA DEFINIR MANEJO. ADEMAS SE CONSIDERA DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA Y SEGUN LA
RESPUESTA CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO. EL DIA DE HOY INICIARA LAS SESIONES
DE RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL, POR LO QUE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVO Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR, REFORZAR ENDEREZAMIENTOS CORPORALES, MEJORAR Y
MANTENER FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. ESTIMULAR ESTABILIDAD EN LA POSICION DE SENTADO. MEDIANTE TECNICAS DE
FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOPCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE
PESO ARTICULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVO Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE
CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR, REFORZAR ENDEREZAMIENTOS
CORPORALES, MEJORAR Y MANTENER FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. ESTIMULAR ESTABILIDAD EN LA POSICION DE SENTADO.
MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOPCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE
MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA
ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 405A, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, POCO
ACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTÍMULOS, NO RESPONDE A INSTRUCCIONES SENCILLAS, SE EVIDENCIA DETERIORO DE LAS AÉREAS
COGNITIVAS Y MOTORAS, MODERADA HIPOTONÍA GENERALIZADA DURANTE LA SESIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA
ACTIVIDAD TERAPEUTITA ABDUCCIÓN, ADUCCIÓN, ROTACIÓN EXTERNA DE MIEMBRO SUPERIORES, PATRONES INTEGRALES,
FORTALECIMIENTO DE LA FUERZA, FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE CODO, FORTALECIMIENTO DE CONTROL DE TRONCO, CONTROL
CEFÁLICO, QUEDA ESTABLE, EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ, DONDE SE LE DAN INDICACIONES DE EJERCICIOS TERAPÉUTICOS PARA
REFORZAR LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA Y MUSCULAR.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 MIDAZOLAM 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE .
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 22/08/2018 04:53:57 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 22/08/2018
04:53:31 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
NOTA - CIRUGIA PEDIATRICA.
PACIENTE QUE SE ENCONTRABA EN SEGUIMINETO POR NUESTRO SERVICIO PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA ABIERTAPARA EL
DIA DE HOY. NOS COMENTARON QUE LA PACIENTE FUE VALORADA POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA EN LA QUE CONSIDERA QUE LA
PACIENTE SE BENEFICIA DE RADIOTERAPIA POR LO QUE NO REQUIERE GASTROSTOMIA POR EL MOMENTO. POR LO CUL DAMOS LTA E
INTERCONSULTAR NUEVAMENTE CUANDO EL SERVICIO TRATANTE LO CONSIDERE PERTINENETE.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE EL DIA DE AYER INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTEERAPIA CON ADECUADA RESPUESTA.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA
POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE
REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
TIENE ADEMAS PENDIENTE VALORACION POR DERMATOLOGIA DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO
Y EN PIEL DE EXTREMIDADES.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE
RANGOS DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR
IGUAL MANEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO
QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
50 CC/HORA POR 18 HORAS
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
1 NITROFURANTOINA TAB X 100 MG .
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA ACLARATORIA
SE VALORA EN CONJUNTO CON NUTRICION PEDIATRICA Y SE CONSIDERA CONTINUAR CON NUTRICION ENTERAL POR SNG CADA 3
HORAS Y SUSPENDER INFUSION CONTINUA ASI:
PLAN: - FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN 6
TOMAS AL DIA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA . MEDIANTE TECNICAS DE
FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES ASISTIDAS EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO,
TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE. NO TOLERO HOY LA POSICION SENTADA. SE DAN INDICACIONES A LA
MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
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LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
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LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
DRA. MARCELA SAAVEDRA (PEDIATRA)
DR. ALEJANDRO LOZANO (MD DE PLANTA)
SE ATIENDE LLAMADO DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE LA PACIENTE PRESENTA PICO FEBRIL DE 38,5 ASOCIADO A ORINAS
COLURICAS, POR LO QUE SE CONSIDERA SOLICITAR LABORATORIOS DE EXTENSION Y SEGUN REPORTES DEFINIR INICIO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA.
PLAN
- DIPIRONA 300 MG EV AHORA
- SS/ UROANALISIS, UROCULTIVO, GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR****FAVOR TOMAR POR SONDA****
- REVALORAR CON REPORTES
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA SS/ GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
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NOTA MEDICA
REPORTE DE LABORATORIOS ASI:
PH 5.0
COLOR AMA. OSCURO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.030
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS POSITIVO
CETONAS NEGATIVO mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEINAS 25 mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS 25 U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS :+++
LEUCOCITOS : 5-10 XC
HEMATIES : 0-2 XC
MOCO : ESCASO
BLASTOCONIDIAS : PRESENCIA
PACIENTE CURSANDO CON UNA IVU NUEVAMENTE , HA PRESENTADO 2 VOMITOS EN LAS ULTIMAS 6 HORAS SE INDICA REINICIO DE
MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA A DOSIS DE 100 MG KG DIA CVADA 6 HORAS
SE DEJARAN LEV A MANTENIMIENTO
PLAN:
DEXTROSA EN SOLUCION SALINA 500 CC + 5 CC CLORURO DE POTASIO PASAR A 68 CC HORA
CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS DIA 0 FI: 23 DE AGOSTO DE 2018
PENDIENTE GRAM DE ORINA Y UROCULTIVO
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 23/08/2018 04:49:13 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 23/08/2018
04:48:35 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
SONDA LEVIN NASOGASTRICA DUODENAL 8FR 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 23/08/2018 04:50:16 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 23/08/2018
04:49:35 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 5
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 8
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION 8FR 6
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 6 FR 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTEERAPIA.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA
POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE
REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA
NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
TIENE ADEMAS PENDIENTE VALORACION POR DERMATOLOGIA DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO
Y EN PIEL DE EXTREMIDADES.
DESDE EL DIA DE AYER PRESENTO UN PICO FEBIL DE 38,5 ASOCIADO A ORINAS COLURICAS POR CATETERISMO VESICAL, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL PATOLOGICO, POR LO QUE SE INICIO NUEVAMENTEN ESQUEMA ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA, PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO Y GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE
RANGOS DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON DIURESIS LIMITROFE, QUIEN HA
PRESENTADO 2 EPISODIOS EMETICOS POSPRANDIALES, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN
DETERIORO NEUROLÓGICO, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR
IGUAL ESQUEMA ANTIBIOTICO, CONTINUA CON LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA, SE SOLICITARAN LABORATORIOS DE
CONTROL PARA MAÑANA Y VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA ANTE 2DO EPISODIO DE IVU EN ESTA
HOSPITALIZACION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR DERMATOLOGIA
- REPORTE DE UROCULTIVO, GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR
Interpretacion de paraclinicos
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBAS CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
Solicitud de interconsultas
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO
LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE
CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO
PROCEDIMIENTO.
TIENE ADEMAS PENDIENTE VALORACION POR DERMATOLOGIA DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE
EXTREMIDADES.
DESDE EL DIA DE AYER PRESENTO UN PICO FEBIL DE 38,5 ASOCIADO A ORINAS COLURICAS POR CATETERISMO VESICAL, CON REPORTE DE
UROANALISIS DE CONTROL PATOLOGICO, POR LO QUE SE INICIO NUEVAMENTEN ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFRADINA, PENDIENTE REPORTE DE
UROCULTIVO Y GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON DIURESIS LIMITROFE, QUIEN HA PRESENTADO 2 EPISODIOS EMETICOS
POSPRANDIALES, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA
CONTINUAR
IGUAL ESQUEMA ANTIBIOTICO, CONTINUA CON LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA, SE SOLICITARAN LABORATORIOS DE CONTROL PARA MAÑANA Y
VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA ANTE 2DO EPISODIO DE IVU EN ESTA HOSPITALIZACION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA RESPUESTA DE INTERCONSULTA POR DERMATOLOGÍA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA: CIRUGIA PLASTICA Y ESTETICA
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS, QUIEN PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE APARICION DE LESIONES EN PIEL
DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE
INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS,
MIENTRAS TANTO MANEJAR CON EMOLIENTES Y EVITAR RASCADO.
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR HOSPITALIZADA DENTRO DEL CONTEXTO DE TUMOR DE SISTEMA NERVICIO CENTRAL EN
QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA OPR NEUROCIRUGIA
QUIENES CONSIDERAN NO ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO, EN JUNTA DE TUMORES DECIDEN REALIZAR MANEJO
PALIATIVO CON RADIOTERAPIA Y CORTICOIDES AUN NO INICIADOS, PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE
APARICION DE LESIONES EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y
CUERO CABELLUDO QUE INICIAN COMO VESICULAS, EVOLUCIONAN A PUSTULAS, SON PRURIGINOSAS Y POSTERIOR AL
RASCADO O CON LA EVOLUCION EVOLUCIONAN A COSTAS, NO PRESENTA CALOR, EDEMA U OTROS SIGNOS LOCALES
Objetivo: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, POBRE INTERACCION CON EL MEDIO, ALERTA, CON NISTAGMUS HORIZONTAL,
AFEBRIL, SIN SIRSLESIONES EN DIVERSOS ESTADOS DE EVOLUCION, ALGUNAS VESICULAS, OTRAS PUSTULAS OTRAS
NODULTAS Y COSTRAS EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y
CUERO CABELLUDO, SIN CALOR, NI EDEMA LOCAL
Análisis: PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS, QUIEN PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE APARICION
DE LESIONES EN PIEL DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS
DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y
REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS, MIENTRAS TANTO MANEJAR CON EMOLIENTES Y EVITAR
RASCADO.
Plan: SS/ VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA PARA TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE IZQUIERDOMANEJO CON
VASELINA TOPICA 2 VECES AL DIAREVALORACION POR DERMATOLOGIA CON RESULTADOS DE PATOLOGIA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR HOSPITALIZADA DENTRO DEL CONTEXTO DE TUMOR DE SISTEMA NERVICIO CENTRAL EN QUIEN
SE SOSPECHA GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA OPR NEUROCIRUGIA QUIENES
CONSIDERAN NO ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO, EN JUNTA DE TUMORES DECIDEN REALIZAR MANEJO PALIATIVO CON
RADIOTERAPIA Y CORTICOIDES AUN NO INICIADOS, PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE APARICION DE LESIONES
EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y CUERO CABELLUDO QUE INICIAN
COMO VESICULAS, EVOLUCIONAN A PUSTULAS, SON PRURIGINOSAS Y POSTERIOR AL
RASCADO O CON LA EVOLUCION EVOLUCIONAN A COSTAS, NO PRESENTA CALOR, EDEMA U OTROS SIGNOS LOCALES
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS,CON CLINICA DE 2 SEMANAS DE APARICION DE LESIONES EN
PIEL DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS
PUSTULOSIS A ESTUDIO, VALORADA POR DERMATOLOGIA QUIENES INDICAN TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE POR LO
QUE SOLICITAN REALIZACION POR NUESTRO SERVICIO, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SEGUN DISPONIBILIDAD, SE INDICA POR EL
MOMENTO CONTINUAR MANEJO INSTAURADO. RESTO DE MANEJO POR SERVICIO TRATANTE.
PLAN:
SE PROGRAMARA TOMA DE BIOPSIA SEGUN DISPONIBILIDAD EN EL SERVIO
SS// SOLICITAN INSUMOS PARA TOMA DE BIOPSIA
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Respuesta de interconsulta
Subjetivo: RESPUESTA A INTERCONSULTA
Objetivo: CIRUGIA PLASTICA.
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR HOSPITALIZADA DENTRO DEL CONTEXTO DE TUMOR DE SISTEMA NERVICIO CENTRAL EN
QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA OPR NEUROCIRUGIA
QUIENES CONSIDERAN NO ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO, EN JUNTA DE TUMORES DECIDEN REALIZAR MANEJO
PALIATIVO CON RADIOTERAPIA Y CORTICOIDES AUN NO INICIADOS, PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE
APARICION DE LESIONES EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y
CUERO CABELLUDO QUE INICIAN COMO VESICULAS, EVOLUCIONAN A PUSTULAS, SON PRURIGINOSAS Y POSTERIOR AL
RASCADO O CON LA EVOLUCION EVOLUCIONAN A COSTAS, NO PRESENTA CALOR, EDEMA U OTROS SIGNOS LOCALES
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS,CON CLINICA DE 2 SEMANAS DE APARICION DE LESIONES
EN PIEL DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA
VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, VALORADA POR DERMATOLOGIA QUIENES INDICAN TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE
PIE POR LO QUE SOLICITAN REALIZACION POR NUESTRO SERVICIO, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SEGUN DISPONIBILIDAD, SE
INDICA POR EL MOMENTO CONTINUAR MANEJO INSTAURADO. RESTO DE MANEJO POR SERVICIO TRATANTE.
PLAN:
SE PROGRAMARA TOMA DE BIOPSIA SEGUN DISPONIBILIDAD EN EL SERVIO
SS// SOLICITAN INSUMOS PARA TOMA DE BIOPSIA
Plan .
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVO Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Y CONTROL CEFALICO. PROMOVER POSICION SENTADA.
MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE
MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE, SENTADO. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO
SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
NO PRODUCTIVA REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 NITROFURANTOINA TAB X 100 MG .
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 23/08/2018 10:36:24 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 23/08/2018
10:35:49 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION 08 6
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
234K
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTERAPIA.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA
POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE
REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA
NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA QUIENES PROGRAMARAN PACIENTE PARA LA
REALIZACION DE BX DE PIEL.
DESDE HACE 2 DIAS PRESENTA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE
SE REINICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION Y SE SOLICITO VALORACION POR
NEFROLOGIA PEDIATRICA LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, ADEMAS TIENE PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO. TIENE
CONTROL DE LABORATORIOS DEL DIA DE HOY CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA,
ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION
RENAL NORMALES.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
CON MULTIPLES EPISODIOS EMETICOS, POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SUSPENDER LA VIA ORAL E
PENDIENTES:
- TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRIXCA
- REPORTE DE UROCULTIVO
Interpretacion de paraclinicos
HEMOGRAMA:
NEU 3.61 ml/mm3
NEU% 51.8 (35 - 60) %
LYM 1.93 ml/mm3
LYM% 27.7 (25 - 50) %
MONO 0.70 ml/mm3
MONO% 10.1 (1 - 6) %
EOS 0.64 ml/mm3
EOS% 9.2 (1 - 5) %
BASO 0.06 ml/mm3
BASO% 0.9 (0 - 2) %
RBC 3.90 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 11.6 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 33.8 (37 - 48) %
MCV 86.7 (86 - 98) fL
MCH 29.7 (27 - 32) pg
MCHC 34.3 (33 - 37) g/dl
MPV 9.5 fL
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR ,
PACIENTE CON PERDIDA DE LA DEGLUCION ACTUALMENTE CON SONDA NASOENTERICA PARA ALIMENTACION, TOLERA FORMULA
NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA (PEDIASURE LIQUIDO) CON BUENA TOLERANCIA Y ACEPTACION. ACTAULEMTE
EN RADIOTRERAPIA.
24/08/2018 HA PRESENTADO VARIOS EPISODIOS DE EMESIS EN ABUNDANTE CANTIDAD, EN REVISTA MEDICA SE INDICA
SUSPENDERLA POR EL DIA DE HOY
FECHA 14 AL 23/08/2018
VOLUMEN 900
NOTA MEDICA
**NOTA MEDICA DE TURNO PEDIATRÍA**
DIAGNÓSTICOS:
* TUMOR DE TALLO CEREBRAL
- GLIOMA DE TALLO
- SINDROME DE TALLO SECUNDARIO
- TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO
* TRASTORNO DE LA MICCION
* ESTREÑIMIENTO EN MANEJO
* PREESCOLAR EUTROFICA
* IVU 2DO EPISODIO
* PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
PREESCOLAR DE 4 AÑOS 9 MESES CON TUMOR EN TALLO CEREBRAL QUIEN SE ENCUENTRA RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA
DESDE HACE 3 DIAS (DESDE EL 21 DE AGOSTO). DESDE EL DIA DE HOY CON EVENTOS EMETICOS MULTIPLES DE CONTENIDO SALIVAL
Y ALIMENTICIO, SIN FIEBRE DESDE HACE MAS DE 24 HORAS. DEPOSICIONES NO. 2 LIQUIDAS SIN MOCO NI SANGRE.
EN EL MOMENTO ALERTA, ACTIVO, SIN SDR, SIN SIRS, FC: 83 RPM FR: 27 RPM PA: 122/72/95 MMHG T: 36.6°C SPO2: 97%.
GLUCOMETRIA: 85 MG/DL. NORMOCEFALA, ISOCORIA REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL. TORAX CON
EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS. ABDOMEN RSIS PRESENTES,
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN
EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SG. GENITALES FEMENINOS ANO SIN LESIONES.
SE CONSDIERA PREESCOLAR CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, EN MANEJO CON RADIOTERAPIA DESDE HACE 3 DIAS, MOMENTO
DESDE EL CUAL HA PRESENTADO EPISODIOS EMETICOS EN MULTIPLES OCASIONES, ADEMÁS DEPOSICIONES LIQUIDAS, AHORA CON
NUEVOS EPISODIOS DE VOMITO. AL EXAMEN ALERTA, HIPOACTIVA, HIDRATADA, BIEN PERFUNDIDA.HA PERSISTIDO CON EMESIS, SE
INDICA INICIO DE DEXAMETASONA, ADEMÁS DOSIS DE ONDANSETRÓN QUE SE DEJARÁ SEGUN EPISODIOS EMÉTICOS PERSISTENTES
Y POR DEPOSICIONES DIARREICAS SE REALIZA CPC. ADEMÁS SE SOLICICTAN ELECTROLITOS POR EPISODIOS EMETICOS PARA
DESCARTAR ALTERACION ELECTROLITICA Y SE DEJA REPOSICION DE PERDIDAS POR SOG A DRENAJE.
PLAN:
-SONDA NASOGASTRICA A DRENAJE
-REPONER 1:1 CON SSN PERDIDAS POR SNG CADA 6 HORAS EN INFUSION
-ONDANSETRON 2 MG IV AHORA Y CONTINUAR CADA 8 HORAS SI PERSISTENCIA DE EMESIS A PESAR DE DEXAMETASONA
-DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS
-SS CALCIO,CLORO, POTASIO, SODIO, CPC
-RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CLORO EN SUERO
CALCIO IONICO
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 24/08/2018 08:59:02 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 24/08/2018
08:58:25 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
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Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
NOTA MEDICA NOCHE
DR. RUBEN GARCIA - PEDIATRA
DRA DIANA LAVERDE - RESIDENTE DE PEDIATRIA
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: ALERTA, ACTIVA, REACTOVA, AFEBRIL.
-SIGNOS VITALES: FC: 90LPM, TA:92/610MMHG, TAM: 72MMHG, FR: 25RPM, SAT02: 96%, T: 36.3°C.
-CABEZA Y CUELLO:NORMOCEFALA, ISOCORIA REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL.
-TORAX CON EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS.
- ABDOMEN RSIS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
- EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SG. GENITALES FEMENINOS ANO SIN LESIONES.
-NEUROLOGICO: ALERTA, ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS 9 MESES CON TUMOR EN TALLO CEREBRAL QUIEN SE ENCUENTRA RECIBIENDO MANEJO
CON RADIOTERAPIA DESDE HACE 3 DIAS (DESDE EL 21 DE AGOSTO). DESDE EL DIA DE HOY CON EVENTOS EMETICOS
MULTIPLES DE CONTENIDO SALIVAL Y ALIMENTICI, POR LO CUAL SE SUSPENDIO VIA ORAL Y SE DEJO LIQUIDOS
ENDOVENOSOS.
EN EL MOMENTO ALERTA, HIPOACTIVA, HIDRATADA, BIEN PERFUNDIDA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS EN LA NOCHE, AFEBRIL, ADECUADA DIURESIS. REPORTE DE ELECTROLITOS
SERICOS DENTRO DE RANGO NORMAL. ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS. CONTINUA VIGILANCIA EN HOSPITALIZACION DE
PEDIATRIA.
REPORTE DE LABORATORIOS:
CALCIO IONICO:5.09 mg/dl
PLAN:
ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: ALERTA, ACTIVA, REACTOVA, AFEBRIL.
-SIGNOS VITALES: FC: 90LPM, TA:92/610MMHG, TAM: 72MMHG, FR: 25RPM, SAT02: 96%, T: 36.3°C.
-CABEZA Y CUELLO:NORMOCEFALA, ISOCORIA REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL.
-TORAX CON EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS.
- ABDOMEN RSIS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
- EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SG. GENITALES FEMENINOS ANO SIN LESIONES.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS 9 MESES CON TUMOR EN TALLO CEREBRAL QUIEN SE ENCUENTRA RECIBIENDO MANEJO CON
RADIOTERAPIA DESDE HACE 3 DIAS (DESDE EL 21 DE AGOSTO). DESDE EL DIA DE HOY CON EVENTOS EMETICOS MULTIPLES DE
CONTENIDO SALIVAL Y ALIMENTICI, POR LO CUAL SE SUSPENDIO VIA ORAL Y SE DEJO LIQUIDOS ENDOVENOSOS.
EN EL MOMENTO ALERTA, HIPOACTIVA, HIDRATADA, BIEN PERFUNDIDA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS EN LA NOCHE, AFEBRIL, ADECUADA DIURESIS. REPORTE DE ELECTROLITOS
SERICOS DENTRO DE RANGO NORMAL. ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS. CONTINUA VIGILANCIA EN HOSPITALIZACION DE
PEDIATRIA.
REPORTE DE LABORATORIOS:
CALCIO IONICO:5.09 mg/dl
PLAN:
ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG A SIFON , ESCASO
DRENAJE, MODERADAS SECRECIONES EN VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES.
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSION SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES,
RUIDOS RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECREIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA
PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON GLOBO
VESICAL - SE INDICA A ENFERMERIA REALIZACION DE CATETERISMO VESICAL
Genitales Externos: NO S EEXPLORAN . USUARIA DE PAÑAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SE EVIDENCIAN LESIONES COSTROSAS EN CUERO CABELLUDO Y LESIONES PRURIGINOSAS TIPO
AMPOLLA EN EXTREMIDADES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO EVALUABLE, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA QUIENES PROGRAMARAN PACIENTE PARA LA
REALIZACION DE BX DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL
Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 3 DIAS INICIA CUADRO FEBRIL HACE 2 DIAS PRESENTA CUADRO FEBRIL
ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ NUEVO EPISODIO DE IVU Y SE
INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION Y SE SOLICITO VALORACION POR NEFROLOGIA
PEDIATRICA LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, ADEMAS TIENE PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO. LABORATORIOS DE
24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR
LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON MEJORIA LOS EPISODIOS
EMETICOS, HOY SIN FIEBRE, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA REINICIAR LA VIA ORAL Y CONTINUAR LEV HASTA
GARANTIZAR TOLERANCIA DE LA NUTRICION ENTERAL, SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO Y SE REINICIÒ
ESTEROIDE SISTEMICO EV, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
PENDIENTES:
- TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRIXCA
- REPORTE DE UROCULTIVO
Interpretacion de paraclinicos
LABORATORIOS 24/08/2018
* SODIO 140.00 (135 - 148) mmol/L
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO HIALINAMUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 25/08/2018 09:26:32 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 25/08/2018
09:25:42 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) 1 JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO 1 TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
******SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION A MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE SU IPS*****
Urgencias CUB
Atentamente, _________________________ ________________________________ De: "...
24 ago. (hace 1 día)
Tramite de Remisiones
> ________________________________ La información contenida en este mensaje e...
24 ago. (hace 1 día)
Referencia Comuneros
Buena Noche Me permito informar que en estos momentos no contamos con el serv...
24 ago. (hace 1 día)
ADMISIONESURGENCIAS
24 ago. (hace 1 día)
para mí
Buenas noches
La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a que en el momento nuestra institución no cuenta con
disponibilidad de cupo hospitalario.
Agradecemos de antemano el confiar a sus pacientes para ser atendidos en nuestra institución.
Cordialmente,
ADRIANA FLOREZ
Referencia y Contrareferencia
Tel: 6929991 Ext. 8112 – Cel: 3123514060 – FAX: 6328252
para Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR,
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KAIRNE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
TOS OCASIONAL CON MOVILIZACION DE SECRESIONES
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES.
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON
GLOBO VESICAL SUPRAPUBICO, SE INDICA A ENFERMERIA REALIZACION DE CATETERISMO VESICAL
Genitales Externos: DE CONFIGURACION FEMENINA DE ASPECTO NORMAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIROES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO S EOBSERVAN EN CUERO CABELLUDO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA QUIENES PROGRAMARAN PACIENTE PARA LA
REALIZACION DE BX DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL
Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ NUEVO EPISODIO DE IVU Y SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION Y SE SOLICITO VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA LA CUAL SE ENCUENTRA
PENDIENTE, ADEMAS TIENE PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO. LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE
HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN
RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES. SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS,
YA SIN FIEBRE, AYE R SE REINICIÒ LA VIA ORAL, LA MADRE NO PERMITIÒ ADMINISTRAR LA NUTRICION EN LA NOCHE, HOY
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR LEV ALA MITAD DE BASALES, SE AHBLA CONL A MADRE PARA GARANTIZAR
ADMINISTRACION DE LA NUTRICION ENTERAL Y PODER EVALUAR TOLERANCIA , ACTUALMENTE RECIBE CORTICIOIDE IV. SE
EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
PENDIENTES:
- TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRIXCA
- REPORTE DE UROCULTIVO
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 LIDOCAINA AL 2 SIN EPINEFRINA AMP X 10 ML .
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
EVOLUCION
******SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION A MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE SU IPS*****
Urgencias CUB
Atentamente, ______________________________ JAVIER OTAVO CARDONA FACTURACION ...
22:55 (hace 20 horas)
ADMISIONESURGENCIAS
Buen día, La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a...
22:55 (hace 20 horas)
Tramite de Remisiones
Buenas Noches: ROGGER BADILLO > ________________________________ La informaci...
23:04 (hace 20 horas)
Referencia Comuneros
22:48 (hace 20 horas)
para mí
Buena Noche,
Me permito informar que en estos momentos no contamos con el servicio habilitado de RADIOTERAPIA para la atención integral del
paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
YANETH ARCHILA
Referencia y Contrarreferencia
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153
E-mail Principal: referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
para Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR,
GESTIONAR, MANUELA, mariasolano, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KAIRNE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 26/08/2018 09:14:57 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 26/08/2018
09:14:06 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO 1 TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
previa asepsia y antisepsia, firma de consentimiento informado, se realiza infiltraciòn con lidocaina al 2%, se toma de biopsia iniciional de
piel de 4mm de longitudi en dorso de pie izquierdo, se colcoa en formol se entrega a jefe del servicio apra envio a patologia, se realiza
curaciòn, se deja cierre por segunda intension. se finaliza procedimiento sin complicaciones
plan
- alta por cirugia plastica
- se entrega muestra a jefe del servicio
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
NOTA MEDICA
respuesta IC nefrologia pediatrica
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
HOY SIN TOS
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES.
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HOY SIN
GLOBO VESICAL
Genitales Externos: FEMENINOS DE ASPECTO NORMAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO SE OBSERVAN EN CUERO CABELLUDO, SITIO DE BIOPSIA DE PIEL EN DORSO DE PIE
IZQUIERDO CUBIERTO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 5 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA QUIENES REALIZAN HOY BIOPSIA DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL
Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, VALORADA HOY POR NEFROLOGIA PEDIATRICA EL DIA DE HOY CONSIDERA EVALUAR
VEJIGA NEUROGENICA CON UROLOGIA, CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS AMENOS QUE
TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON
QUIRUGICO.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN
TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES.
SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.TIENE REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTIRRESISTENTE.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SE
REINICIÒ LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA DEJAR LEV A
PERMEABILIDAD , CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO, CORTICIOIDE IV, SOLICITAR VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA DADO EL
REPORTE DE UROCULTIVO Y VALORACION POR UROLOGIA DE ACUERDO A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA
A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD ***AJUSTE***
-- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D4)
- DEXAMETASONA 2,5 MG EV CADA 8 HORAS (FI 24/08/2018 - D4)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -5/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS *****ESTRICTA*****
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO ****IMPORTANTE****
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRÓN RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
- CUIDADOS DE SNG - CAMBIO CADA 5 DIAS ALTERNANDO FOSA NASAL ***
- SS/ VAL POR INFECTOPEDIATRIA
- SS/ VAL POR UROLOGIA PEDIATRICA
PENDIENTES:
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
Interpretacion de paraclinicos
Solicitud de interconsultas
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO
LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE
CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO
PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR DERMATOLOGIA QUIENES
CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE
DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA
PLASTICA QUIENES REALIZAN HOY BIOPSIA DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA
MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS
INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, VALORADA HOY POR NEFROLOGIA PEDIATRICA EL DIA DE HOY CONSIDERA
EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON UROLOGIA, CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS AMENOS QUE TENGA
MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR
LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES. SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.TIENE
REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE MULTIRRESISTENTE.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SE REINICIÒ LA VIA ORAL
POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA DEJAR LEV A PERMEABILIDAD , CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO,
CORTICIOIDE IV, SOLICITAR VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA DADO EL REPORTE DE UROCULTIVO Y VALORACION POR UROLOGIA DE ACUERDO
A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y
ACEPTAR.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO
LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE
CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO
PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR DERMATOLOGIA QUIENES
CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE
DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA
PLASTICA QUIENES REALIZAN HOY BIOPSIA DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA
MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS
INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, VALORADA HOY POR NEFROLOGIA PEDIATRICA EL DIA DE HOY CONSIDERA
EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON UROLOGIA, CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS AMENOS QUE TENGA
MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR
LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES. SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.TIENE
REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE MULTIRRESISTENTE.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SE REINICIÒ LA VIA ORAL
POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA DEJAR LEV A PERMEABILIDAD , CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO,
CORTICIOIDE IV, SOLICITAR VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA DADO EL REPORTE DE UROCULTIVO Y VALORACION POR UROLOGIA DE ACUERDO
A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y
ACEPTAR.
PATOLOGÍA
NOMBRE OBSERVACIONES
ESTUDIO CON TINCIONES ESPECIALES (UNA SOLA MUESTRA) DORSO DE PIE IZQUIERDO
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANOTADOS. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA TERAPIA FISICA.
SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA TERAPIA FISICA
DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEJORAR ESTABILIDAD EN LAS POSTURAS DE
DESARROLLO MOTOR: PUENTE Y SENTADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, EJERCICIOS LIBRES DE ESTIRAMIENTO DE ISQUIOTIBIALES Y DE
FORTALECIMIENTO MUSCULAR, TOMAS DE PESO ARTICULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN
COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:09 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
EVOLUCION
******SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION A MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE SU IPS*****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
181K
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 27/08/2018 08:37:16 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 27/08/2018
08:36:34 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION 10 4
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 06 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes Cianosis Usos músculos accesorios
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES: SE ASPIRAN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA. TERAPIA TERMINA SIN
COMPLICACIONES Y COMO LO DESCRITO. DEJO PACIENTE ESTABLE, SIN SDR Y EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
SESIONES DEL DIA: 0,0000
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
HOY SIN TOS
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HOY SIN
GLOBO VESICAL
Genitales Externos: FEMENINOS DE ASPECTO NORMAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO SE OBSERVAN EN CUERO CABELLUDO, SITIO DE BIOPSIA DE PIEL EN DORSO DE PIE
IZQUIERDO CUBIERTO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 6 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA QUIENES REALIZARON BIOPSIA DE PIEL,
PENDIENTE EL REPORTE.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y
UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 1 SEMANA INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTIRRESISTENTE. VALORADA POR NEFROLOGIA PEDIATRICA CONSIDERA EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON
UROLOGIA VALORACION QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE, CONSIDERA ADEMAS CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8
DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS A MENOS QUE TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR
CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO, ADEMAS TIENE PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN
TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES.
SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS,
TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA CONTINUAR TTO
ANTIBIOTICO, SE REALIZA DESCENSO DEL CORTICIOIDE IV, PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA Y UROLOGIA DE
ACUERDO A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE
MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
-- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D5)
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018 - D6)***OJO DISMINUYO DOSIS***
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -5/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS *****ESTRICTA*****
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO ****IMPORTANTE****
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRÓN RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
- CUIDADOS DE SNG - CAMBIO CADA 5 DIAS ALTERNANDO FOSA NASAL ***
PENDIENTES:
- VALPOR INFECTOPEDIATRIA
- VAL POR UROLOGIA PEDIATRICA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR ,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 405A, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA,
AFEBRIL AL TACTO, SIN COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZAN EJERCICIOS DE
MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, COMO: REALIZAR ALCANCES Y AGARRES, DONDE SE EVIDENCIA
QUE LA PACIENTE HA AUMENTADO LA MOVILIDAD, SE FINALIZA ACTIVIDAD CON FORTALECIMIENTO DE LA FUERZA MUSCULAR LA
COORDINACIÓN EN LA ESTABILIDAD POSTURAL, SE DAN RECOMENDACIONES A LA PROGENITORA DE CONTINUAR REFORZADO LAS
TERAPIAS, PACIENTE QUEDA ESTABLE.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 28/08/2018 09:39:46 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 28/08/2018
09:38:59 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL 1 1
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 6 1
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
Profesional: ROMERO GONZALEZ CLAUDIA MILENA Registro Profesional: CMRG
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes Cianosis Usos músculos accesorios
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
EVOLUCION
******SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION A MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE SU IPS*****
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
CAMILA.pdf
171K
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
HOY SIN TOS
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HOY SIN
GLOBO VESICAL
Genitales Externos: FEMENINOS DE ASPECTO NORMAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO SE OBSERVAN EN CUERO CABELLUDO, SITIO DE BIOPSIA DE PIEL EN DORSO DE PIE
IZQUIERDO CUBIERTO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 6 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA QUIENES REALIZARON BIOPSIA DE PIEL,
PENDIENTE EL REPORTE.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y
UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 1 SEMANA INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTIRRESISTENTE. VALORADA POR NEFROLOGIA PEDIATRICA CONSIDERA EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON
UROLOGIA VALORACION QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE, CONSIDERA ADEMAS CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8
DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS A MENOS QUE TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR
CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO, ADEMAS TIENE PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN
TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES.
SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS,
TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA CONTINUAR TTO
ANTIBIOTICO, CORTICIOIDE IV, PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA Y UROLOGIA DE ACUERDO A LO
RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN
MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- ****SUSPENDER TRAMITE DE REMISION****
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
-- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D6)
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018 - D7)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS *****ESTRICTA*****
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO ****IMPORTANTE****
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRÓN RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
- CUIDADOS DE SNG - CAMBIO CADA 5 DIAS ALTERNANDO FOSA NASAL ***
PENDIENTES:
- VALPOR INFECTOPEDIATRIA
- VAL POR UROLOGIA PEDIATRICA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR ,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
Analisis
HISTORIA DE VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON CATETERISMO INTERMITENTE SIN
ANTICOLINIERGICO. SE DEBE OPTIMIZAR FRECUENCIA DE LOS CATETERISMOS DEPENDIENTE DE SUS VOLUMES, LOS CUALES
POR SU EDAD DEBE SER 120CC (CAPACIDAD VESCIAL ESPERADA PARA SU EDAD). ADICIONALMENTE RECOMIENDO INICIAR
OXIBUITININA A DOSIS DE 0.2MG/KG CADA 8 HORAS. SEGUN EL APOYO FAMILIAR SE DEBE CONSIDERAR NECESIDAD DE
PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
CITA CON UROLOGIA PEDIATRICA POR CONSUTLA EXTERNA PARA SEGUIMIENTO.
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA CITA CON UROLOGIA PEDIATRICA POR CONSULTA
EXTERNA
Respuesta de interconsulta
Subjetivo: UROLOGIA PEDIATRICA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. CON SNG. DEBILIDAD
MUSCULAR GENERALIZADA . SE REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR
GENERALIZADA. PROMOVER SEDESTACION Y ESTIMULAR ESTABILIDAD EN ESTA POSICION. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES
EN POSICION DE PUENTE Y SENTADA. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO HIALINAMUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 29/08/2018 09:19:06 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 29/08/2018
09:15:37 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 1 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION 8 6
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 6 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
EVOLUCION
**** SEGUIMIENTO DE REFERENCIA ****
*** SE REVISA HISTORIA CLINICA FOLIO 303, LA CUAL SUSPENDEN TRAMITE DE REFERENCIA ****
NOTA MEDICA
RESPUESTA INTERCONSULTA INFECTOLOGIA
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
HOY SIN TOS
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HOY SIN
GLOBO VESICAL
Genitales Externos: FEMENINOS DE ASPECTO NORMAL
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO SE OBSERVAN EN CUERO CABELLUDO, SITIO DE BIOPSIA DE PIEL EN DORSO DE PIE
IZQUIERDO CUBIERTO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 6 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA QUIENES REALIZARON BIOPSIA DE PIEL,
PENDIENTE EL REPORTE.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y
UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 1 SEMANA INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION (HOY DIA 7), CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTIRRESISTENTE. VALORADA POR NEFROLOGIA PEDIATRICA CONSIDERA EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON
UROLOGIA PEDIATRICA, CONSIDERA ADEMAS CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS A MENOS
QUE TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES Y CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON
QUIRUGICO, ADEMAS TIENE PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA PARA DEFINIR CONTINUIDAD DE ESQUEMA
ANTIBIOTICO.
EL DIA DE AYER ES VALORADA POR UROLOGIA PEDIATRICA QUIENES CONSIDERAN SE DEBE OPTIMIZAR FRECUENCIA DE LOS
CATETERISMOS DEPENDIENTE DE SUS VOLUMES, LOS CUALES POR SU EDAD DEBE SER 120CC (CAPACIDAD VESICAL ESPERADA
PARA SU EDAD), ADICIONALMENTE RECOMIENDA INICIAR OXIBUTININA A DOSIS DE 0.2 MG/KG/DIA CADA 8 HORAS, SEGUN EL
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS,
TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA CONTINUAR TTO
ANTIBIOTICO, CORTICIOIDE IV, PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA, SE REALIZA CARTA DE URGENCIA MEDICA
PARA LA CONSECUCION DE LA OXIBUTININA, Y CONTINUAR CON LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACION DE
HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN
MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
-- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D7/8)
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018 - D8)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)****SE PASA CARTA DE URGENCIA
MEDICA****
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS *****ESTRICTA*****
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO ****IMPORTANTE****
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRÓN RESPIRATORIO)
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
- CUIDADOS DE SNG - CAMBIO CADA 5 DIAS ALTERNANDO FOSA NASAL ***
PENDIENTES:
- VALPOR INFECTOPEDIATRIA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR ,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 30/08/2018 08:58:46 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 30/08/2018
08:57:19 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 4
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
HOY SIN TOS
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS EN EL MOMENTO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO SE OBSERVAN EN CUERO CABELLUDO, SITIO DE BIOPSIA DE PIEL EN DORSO DE PIE
IZQUIERDO CUBIERTO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO
RADIOTERAPIAPALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 7 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA.
CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA.
VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR
UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS
URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE
FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, POR EL MOMENTO CONTINUA CON
CEFRADINA.
PENDIENTES:
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA . SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG.
CON MARCADA DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR . SE REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER
MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES ACTIVO ASISTIDAS EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES, EJERCICIOS
LIBRES DE FORTALECIMIENTO Y ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN
COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EEN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE
LA TERAPIA FISICA . SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. CON
MARCADA DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR . SE CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER
MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES ACTIVO ASISTIDAS EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE
PUENTE Y SENTADA, EJERCICIOS LIBRES DE FORTALECIMIENTO Y ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. SE DAN INDICACIONES A LA
MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 31/08/2018 08:24:59 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 31/08/2018
08:24:07 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 2
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 8
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS 1 SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
RIESGO BAJO
IMPLEMENTAR PROTOCOLO DE
4 PRESENTA 1 O MAS VIAS INTRAVENOSAS VALOR 20,0000 PREVENCION DE CAIDAS
SI
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO
RADIOTERAPIAPALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS.
CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA.
VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR
UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR
INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO
INFORMA QUE NO HA SIDO POSIBLE, AYER TERMINA MANEJO PROPUESTO DE 8 DIAS DE CEFRADINA, POR LO QUE SE
CONSIDERA CONTROL DE UROANALISIS Y UROCULTIVO EL DIA DE HOY.
PENDIENTES:
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 LIDOCAINA JALEA AL 2% TUB X 30 ML .
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 01/09/2018 10:30:57 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 01/09/2018
10:29:48 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL 06 1
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 1
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. CURSA CON TRASTORNO SE
SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA
NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA
DE FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO INFORMA QUE NO HA
SIDO POSIBLE, YA TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PENDIENTE UROCULTIVO.
PENDIENTES:
- UROCULTIVO
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
FÍSICO
COLOR: Marrón
CONSISTENCIA: Blanda
MOCO MACROSCÓPICO: Presente
QUÍMICO
pH: 7,0
AZÚCARES REDUCTORES: Negativos
MICROSCÓPICO
PARÁSITOS INTESTINALES: No se observan
MICROBIOTA BACTERIANA: Normal
RESTOS ALIMENTICIOS: No se observan
MOCO: ++
ALMIDONES: +++
CÉLULAS VEGETALES: No se observan
GRASAS: +
FIBRAS MUSCULARES: No se observan
BLASTOCONIDIAS: No se observan
PSEUDOMICELIOS: No se observan
CÉLULAS
LEUCOCITOS: 0-5 XC
HEMATÍES: 0 XC
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 02/09/2018 09:46:32 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 02/09/2018
09:46:03 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL 8 1
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. CURSA CON TRASTORNO SE
SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA
NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA
DE FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO INFORMA QUE NO HA
SIDO POSIBLE, YA TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PERO CON REPORTE DE UROCULTIVO
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, POR LO QUE SE COMENTARA CON INFECTOPEDIATRIA.
PENDIENTES:
- SEGUIMIENTO POR INFECTOPEDIATRIA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
UROCULTIVO:
POSITIVO ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO: Pseudomonas aeruginosa ANTIBIÓTICO RESULTADO CMI
ANTIBIÓTICO Amikacina Sensible Menor =8 Ciprofloxacino Sensible 0,25 Gentamicina
Sensible Menor =2 Meropenem Sensible Menor =0,5 Piperacilina-Tazobactam Sensible Menor
=4/4
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 03/09/2018 08:52:27 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 03/09/2018
08:50:58 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ESTANDAR 1
EQUIPO BOMBA CON BOLSA NUTRICION ENTERAL 500 ML 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. CURSA CON TRASTORNO SE
SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA
NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA
DE FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO INFORMA QUE NO HA
SIDO POSIBLE, YA TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PERO CON REPORTE DE UROCULTIVO
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, POR LO QUE SE SOLICITARA NUEVA VALORACION POR
INFECTOPEDIATRIA.
PENDIENTES:
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
HEMOGRAMA:
MPV 9.8 fL
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 13.65 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 40.4 fL
RDW_CV 13.1 %
IPF 4.3 %
IG# 0.23 x 10^3/ul
IG% 1.7 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
NEU 11.20 ml/mm3
NEU% 82.1 (35 - 60) %
LYM 1.04 ml/mm3
LYM% 7.6 (25 - 50) %
MONO 1.13 ml/mm3
MONO% 8.3 (1 - 6) %
EOS 0.02 ml/mm3
EOS% 0.1 (1 - 5) %
BASO 0.03 ml/mm3
BASO% 0.2 (0 - 2) %
RBC 4.37 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.1 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 37.2 (37 - 48) %
MCV 85.1 (86 - 98) fL
MCH 30.0 (27 - 32) pg
MCHC 35.2 (33 - 37) g/dl
PLT 414 (150 - 450) x 10^3/ul
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANOTADOS. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA TERAPIA FISICA.
SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE REALIZA TERAPIA FISICA
DIRIGIDA A MEJORAR MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS Y APROXIMACIONES ARTICULARES. SE
DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
BARRANCA, TIENE TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, NO TIENE MASCOTAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANOTADOS. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA TERAPIA FISICA.
SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE CONTINUA SESION DE
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES
EN POSICION SENTADA Y DE PIE. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
BARRANCA, TIENE TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, NO TIENE MASCOTAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 04/09/2018 08:14:52 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 04/09/2018
08:13:19 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA AUN MENDIENTE REPORTE CON LO CUAL SE INTERCONSULTARA
NUEVAMENTE A DERMATOLOGIA PARA DEFINIR MANEJO ADICIONAL, CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION,
SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA
CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA POR
LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO INFORMA QUE NO HA SIDO POSIBLE, YA
TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PERO CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA
PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, POR LO QUE SE SOLICITARA NUEVA VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA AUN
PENDIENTE RESPUESTA.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
EVOLUCION
COMPONENTE SENSORIAL
MENOR QUE RESPONDE A ESTIMULOS TACTILES POR MEDIO DE MOVIMIENTOS CON LAS MANOS , VISUALES Y EN LO AUDITIVO UBICA
DONDE SE LE ESTA HACIENDO EL SONIDO, LOCALIZA ESTIMULOS APLICADOS, A NIVEL VISUAL UBICA LOS DIFERENTES PLANOS,
DISCRIMINA Y LOCALIZA FUENTE SONORA.
AREA LABORAL
NO APLICA
OBJETIVO GENERAL
ESTIMULAR COMPONENTE MOTOR A TRAVES DE ACTIVIDAD SPICOMOTORA MEJORANDO EL DESEMPEÑO EN LAS ACTIVDADES DE LA
VIDA DARIA.OBJETIVO ESPECIFICO:*INCREMENTAR RANGOS DE MOVILIDAD,A TRAVES DE MOVIMIENTOS EN LOS DISTINTOS
PLANOS,MEJORANDO LA EJECUCION DEL VESTIDO.*FORTALECER TRONCO PARA FAVORECER LAS ACTIVIDADES DE VESTIDO.
PLAN DE TRATAMIENTO
ENFOQUE NEUROMUSCULAR Y ENFOQUE DE INTEGRACION SENSORIALSESIONES:SE REALIZARA SESIONES TERAPEUTICAS UNA VEZ
POR DIA DURACION 30 MINUTOS
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 05/09/2018 11:07:20 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 05/09/2018
11:06:55 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS EN EL MOMENTO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN CUERO CABELLUDO Y EXTREMIDADES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA AUN MENDIENTE REPORTE CON LO CUAL SE INTERCONSULTARA
NUEVAMENTE A DERMATOLOGIA PARA DEFINIR MANEJO ADICIONAL, CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION,
SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA
CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA.
ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA
NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON REFERENCIA DE CEFALEA EN HORAS DE LA MAÑANA POR LO QUE SE DEJA
AHORA ANALGESIA, PERO DE PERSISTIR CEFALEA SE CONSIDERA AUMENTAR DOSIS DE CORTICOIDE. REVALORACION POR
PARTE E DERMTOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA QUE INDICA DERMATITIS DISHIDROTICA, CONSIDERAN CONTINUAR
MANEJO CON EMOLIENTES, SIN OTROS CAMBIOS. POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL MANEJO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Dr. J. Sierra
En frasco rotulado con el nombre de la paciente, se recibe en formol fragmento de tejido ovalado de color pardo oscuro en la cara epídérmica y
blanquecino en las porciones restantes, mide 0.3 x 0.2 x 0.2 cms. de diámetros mayores cruzados.
Se procesa todo el material.
Los cortes microscópicos (#3877-18) muestran piel delgada representada por epidermis y dermis. La epidermis presenta un epitelio plano estratificado
con paraqueratosis y espongiosis, adicionalmente se observa escasa exocitosis linfocitaria en las áreas espongióticas, sin hallazgos de malignidad. En la
dermis superficial se observa leve infiltrado inflamatorio perivascular de tipo mononuclear con depósito focal de tejido fibroconectivo.
DIAGNÓSTICO:
OBSERVACIÓN: El resultado de este estudio está basado en la representación e interpretación de la lesión (muestra), por lo que el informe debe
considerarse como una IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. El diagnóstico debe realizarse en correlación con la historia clínica y demás estudios
diagnósticos.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDANO REGULAR
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:10 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
06/09/18 Hora: 08:00 a.m
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y
síntomas respiratorios altos de 3 días de evolución (16/06/2018), alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra
hospitalizada en pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con
glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y habitos alimentarios inapropiados, vejiga
neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrotica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de
vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril
del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018).
Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 7 sesiones de 25
propuestas (21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base
(alimetación por sonda), presenta segundo episodia de infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo
farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media, MMSS
en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 130/80 lpm, TA: 107/77 mmHg, TAM: 80 mmHg SATO2: 96, Fr: 26
rpm, patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclísis en
dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada. A la palpación
se encuentra sin aumento de tono. Se realiza inspección de pares craneales, Olfatorio no valorado (I), encontrando agudeza visual normal
(II), reacciones pupilares normales con tendencia a midriasis, parpado superior normal, movimientos extraoculares regulares (III), rotación
inferior e interna del ojo normal (IV), Sensibilidad de nervio oftálmico, nervio maxilar y nervio mandibular normales (V), desviación externa
del ojo normal (VI), músculos faciales malo (VII), audición normal, equilibrio no valorado (VIII), deglución ausente (IX), articulación de
palabras ausente, reflejo nauseoso no valorado, reflejo neumogástrico normal (X), músculos de cuello malo, músculos de hombro regular
(XI), movimientos de la lengua regulares (XII); Sensibilidad superficial sin alteraciones, alcances funcionales regulares, rodamientos los
realiza con ayuda, paciente que adopta posición a sedente con ayuda, no mantiene cabeza frontal en línea media.
Se inicia intervención fisioterapéutica con posicionamiento (alineación de los segmentos corporales); con paciente en decúbito, se realizan
ejercicios de alcance sobre MMSS de flexo-extensión de hombro y codo, ejercicios funcionales sobre MMII con flexo-extensión de cadera y
rodilla, Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de su madre y con signos vitales
finales de FC: 92 lpm, TA: 99/72 mmHg, TAM: 76 mmHg SATO2: 98, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar matener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: REINA TORRES DIANA CAROLINA Registro Profesional: DCRT
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
06/09/18 Hora: 2:00 p.m
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y
síntomas respiratorios altos de 3 días de evolución (16/06/2018), alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra
hospitalizada en pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con
glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y habitos alimentarios inapropiados, vejiga
neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrotica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de
vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril
del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018).
Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 7 sesiones de 25
propuestas (21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base
(alimetación por sonda), presenta segundo episodia de infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo
farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media, MMSS
en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 94 lpm, TA: 106/65 mmHg, TAM: 79 mmHg SATO2: 98, Fr: 26 rpm.
Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclísis en dorso
de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada. A la palpación se
encuentra sin aumento de tono. Se realiza evaluación de reflejos patológicos babinski ausente, con ausencia de clonus, reflejos
osteotendinosos bicipital normal, tricipital normal, rotuliano normal; restricciones a nivel de músculos gastrocnemios.
Se inicia intervención fisioterapéutica con posicionamiento (alineación de los segmentos corporales); con paciente en decúbito, se realizan
ejercicios de interactivos de fuerza y coordinación con ayuda de pelota, con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos
flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos de fuerza y coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de flexo-
extensión de cadera y rodilla, Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de su madre y
con signos vitales finales de 107 lpm, TA: 100/69 mmHg, TAM: 92 mmHg SATO2: 80, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar matener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 07/09/2018 12:59:59 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 07/09/2018
12:59:09 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 1
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
FECHA Y HORA
EVOLUCION
07/09/18 Hora: 8:00 a.m
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y
síntomas respiratorios altos de 3 días de evolución (16/06/2018), alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra hospitalizada en
pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con glioma de tallo
cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática
positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrótica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de vida, asma a los
tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió
trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente,
manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 7 sesiones de 25 propuestas
(21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis deshidrótica, trastorno de succión-deglución secundario a su patología de base (alimetación por
sonda), presenta segundo episodia de infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con
dexametasona, omeprazol, acetaminofén jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media, MMSS
en extensión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 96 lpm, TA: 106/65 mmHg, TAM: 79 mmHg SATO2: 98, Fr: 24 rpm.
Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclísis en dorso
de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada.
Se inicia intervención fisioterapéutica con posicionamiento (alineación de los segmentos corporales); con paciente en decúbito, se realizan
ejercicios de interactivos de fuerza y coordinación con ayuda de pelota, con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos
flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos de fuerza y coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de flexo-
extensión de cadera y rodilla, rodamientos laterales en interacción con pelota, movilizaciones pasivas sobre MMII de flexo-extensión de
cadera y rodilla, rotaciones pasivas de tronco inferior. Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en
compañía de su padre y con signos vitales finales de 101 lpm, TA: 100/69 mmHg, TAM: 92 mmHg SATO2: 82, Fr: 25 rpm. Se finaliza
sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: REINA TORRES DIANA CAROLINA Registro Profesional: DCRT
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS EN EL MOMENTO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN CUERO CABELLUDO Y EXTREMIDADES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA AUN MENDIENTE REPORTE CON LO CUAL SE INTERCONSULTARA
NUEVAMENTE A DERMATOLOGIA PARA DEFINIR MANEJO ADICIONAL, CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION,
SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA
CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA
DE VEJIGA NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA. REVALORACION POR PARTE DE
DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA QUE INDICA DERMATITIS DISHIDROTICA, CONSIDERAN CONTINUAR MANEJO CON
EMOLIENTES, SIN OTROS CAMBIOS. POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL MANEJO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
MALO
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO Registro Profesional: ARMH
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN.MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL, HIGIENE NASAL, PRESENTA SECRECIONES
MUCIODES ESCASAS, QUEDA ESTABLE.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
07/09/18 Hora: 02:00 p.m
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y
síntomas respiratorios altos de 3 días de evolución (16/06/2018), alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra hospitalizada en
pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con glioma de tallo
cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática
positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrótica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de vida, asma a los
tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió
trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente,
manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia (21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, trastorno de succión-deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodia de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media y 30°
de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 98 lpm, TA: 109/75 mmHg, TAM: 86 mmHg SATO2:
99, Fr: 25 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta
venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada.
Se inicia intervención fisioterapéutica con posicionamiento (alineación de los segmentos corporales); con paciente en decúbito, se realizan
ejercicios interactivos de fuerza y coordinación con ayuda de oso de peluche, con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre
músculos flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos de fuerza y coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de
flexo-extensión de cadera y rodilla, rodamientos laterales en interacción con pelota, movilizaciones pasivas sobre MMII de flexo-extensión
de cadera y rodilla, rotaciones pasivas de tronco inferior, se realizan ejercicios de alcance funcional para MMSS con ayuda de globo,
ejercicios ojo mano con ayuda de oso de peluche y pelota, haciendo seguimiento de objeto con la mirada y posteriormente lo alcanza con la
mano. Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de enfermera de sala y con signos
vitales finales de 98 lpm, TA: 115/79 mmHg, TAM: 91 mmHg SATO2: 88, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
120 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 07/09/2018 08:40:34 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 07/09/2018
08:39:23 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS 1 SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: LEVEMENTE DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS EN EL MOMENTO
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN CUERO CABELLUDO Y EXTREMIDADES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , FUERZA 4/5,
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIEN INDICO
CONTINUAR EMOLIENTES. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA,
PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN
MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA
DE VEJIGA NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
ACTUALMENTE, PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, BIEN
PERFUNDIDA, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION
POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO ASPECTO TOXICO, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCUA Y
SEGUIMIENTO CLINICO, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
120 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 08/09/2018 09:45:59 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 08/09/2018
09:43:51 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS 1 SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 06 9
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIEN INDICO
CONTINUAR EMOLIENTES. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA,
PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN
MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA
DE VEJIGA NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
ACTUALMENTE, PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, CON
FRIALDAD DE PIES, SIN EMBARGO CON LLENADO CAPILAR NORMAL, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN NUEVOS EPISODIOS DE
CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO ASPECTO TOXICO,
DEPOSICIONES DIARREICAS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, NO SIGNOS DE HTE, POR LO CUAL SE SUSPENDE DOSIS DE
POLIETILENGLICOL POR HOY. SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCUA Y SEGUIMIENTO CLINICO,
CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE*** NO ADMINISTRAR HOY
*****
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
-CONSECUCUÓN DE OXIBUTININA (CARTA DE URGENCIA MEDICA)
Interpretacion de paraclinicos
120 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDANO MALO MUCOIDEHIALINA
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 09/09/2018 11:07:28 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 09/09/2018
11:07:09 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 4
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 2
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
FECHA Y HORA
EVOLUCION
se realizo actividad terapeutica a la paciente con supervision de la madre en el lugar de la cama,en el cual se intervino iniciando
integracion sensorial con diferentes texturas,la cual la paciente responde con actitud positiva,se le dieron indicaciones de mover sus
manos de arriba.abajo y de abajo arriba,de un lado a otro,demostrando esfuerzo por realizar donde se visualizo mas en la mano izquierda
ya que en la mano derecha no tiene la suficiente fuerza y agarre para lograr lo indicado por la terapeuta. en cuanto al contol cefalico la
paciente intenta mantener la cabeza, pero se va hacia los lados,demuestra interes en participar en las actividades terapeuticas,se trabajo
con la paciente de lograr insertar aros en el cono donde se evidencia el diferente tipo de agarre donde muestra mayor presicion en su
hemicuerpo izquierdo,se trato de realizar movilidad de un lado al otro en la cama la cual la paciente no tiene el control para girar por lo
tanto se seguira estimulando dichos cambios de posicion.se termina actividad terapeutica dejando la paciente en compañia de la mama
sin ningun evento adverso.Karen Montañez estudiante de terapia ocupacional de la UDES
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIEN INDICO
CONTINUAR EMOLIENTES. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA, PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR
INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA,
CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, CON
PERSITENCIA DE PRURITO EN REGION AXILAR Y ESPALDA POR LO QUE SE SOLICITARA NUEVO CONCEPTO POR
DERMATOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTAS DE MANEJO ADICIONALES, ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN
NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO
ASPECTO TOXICO, NO SIGNOS DE HTE, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCUA Y SEGUIMIENTO
CLINICO, Y SESIONES PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, SE COMENTA CON FAMILIARES
DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE*** NO ADMINISTRAR HOY
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
-CONSECUCUÓN DE OXIBUTININA (CARTA DE URGENCIA MEDICA)
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 11/09/2018 04:16:02 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 11/09/2018
04:15:14 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 2
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
eliminador de adhesivo no irritante-spray x 50ml 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIEN INDICO
CONTINUAR EMOLIENTES. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA, PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR
INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA,
CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, CON
PERSITENCIA DE PRURITO EN REGION AXILAR Y ESPALDA POR LO QUE TIENE PENDIENTE NUEVO CONCEPTO POR
DERMATOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTAS DE MANEJO ADICIONALES, ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN
NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO
ASPECTO TOXICO, NO SIGNOS DE HTE, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
CLINICO, Y SESIONES PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, SE COMENTA CON FAMILIARES
DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
-CONSECUCUÓN DE OXIBUTININA (CARTA DE URGENCIA MEDICA)
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDANO MALO MUCOIDEHIALINA
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 16 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media y 30°
de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 98 lpm, TA: 109/75 mmHg, TAM: 86 mmHg
SATO2: 99, Fr: 25 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo
presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria,
hidratada.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 11/09/2018 10:28:58 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 11/09/2018
10:28:26 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 6 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO
DENEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION.
VALORADA EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIEN INDICO
CONTINUAR EMOLIENTES. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR
GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA
DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE BAJO
GASTO, TOLERANDO NUTRICION POR SONDA, NO SIGNOS DE HTE, ,CON ADECUADO GASTO URINARIO, SE CONSIDERA
PACIENTE CON EVOLUCION ESTABLE, CON INDICACION DE CONTINUAR VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO CLINICO
INTRAHOSPITALARIO CON PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, CONTINUA CON PLAN DE MANEJO INSTAURADO, Y SE AJUSTA
APORTE DE LIQUIDOS IV, SE COMENTA CONDUCTA CON PACIENTE MANFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA ***
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
-CONSECUCUÓN DE OXIBUTININA (CARTA DE URGENCIA MEDICA)
Interpretacion de paraclinicos
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 16 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en coche a 15 ° de flexión de tronco, con la cabeza en
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en semiflexión. Con signos vitales iniciales de FC: 110 lpm, TA: 107/73 mmHg,
TAM: 84 mmHg SATO2: 98, Fr: 22 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como
aditamento externo presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la
integridad tegumentaria, hidratada.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 16 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en coche a 15 ° de flexión de tronco, con la cabeza en
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en semiflexión. Con signos vitales iniciales de FC: 110 lpm, TA: 104/71 mmHg,
TAM: 79 mmHg SATO2: 96, Fr: 21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como
aditamento externo presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la
integridad tegumentaria, hidratada.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 12/09/2018 09:52:25 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 12/09/2018
09:50:37 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ESTANDAR 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO
DENEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION.
VALORADA EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA
PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION.
ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K.
PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO
UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA
Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, AFEBRIL,SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS
DE BAJO GASTO, TOLERANDO NUTRICION POR SONDA, NO SIGNOS DE HTE, CON ADECUADO GASTO URINARIO, SE CONSIDERA
PACIENTE CON EVOLUCION ESTABLE, CON INDICACION DE CONTINUAR VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO CLINICO
INTRAHOSPITALARIO CON PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, SE COMENTA CONDUCTA CON PACIENTE MANFIESTA ENTENDER Y
ACEPTAR
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- IVERMECTINA GOTAS, DAR 15 GOTAS VIA ORAL AHORA Y REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 16 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en coche a 15 ° de flexión de tronco, con la cabeza en
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 106 lpm, TA: 105/75 mmHg,
TAM: 82 mmHg SATO2: 96, Fr: 22 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como
aditamento externo presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la
integridad tegumentaria, hidratada. La madre refiere que la paciente comió yogurt sin complicaciones glosofaríngeas ni alteraciones sobre
signos vitales.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una INCLINACION de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDANO REGULAR
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
13/09/18 Hora: 03:00 p.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018); reportado
en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre refiere
múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 18 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en coche a 15 ° de flexión de tronco, con la cabeza en
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 106 lpm, TA: 105/75 mmHg, TAM:
82 mmHg SATO2: 96, Fr: 22 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento
externo presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad
tegumentaria, hidratada.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales adaptados al coche); se realizan
movilizaciones pasivas en patrón de movimiento (D1 y D2) sobre MMSS y movilizaciones pasivas en flexo-extensión de hombro, flexo-
extensión de codo, flexo-extensión de muñeca, flexo-extensión de falanges proximales y distales de forma bilateral; se realizan
movilizaciones pasivas en patrón de movimiento (D1 y D2) en MMII y movilizaciones pasivas de flexo-extensión de cadera, rodilla y tobillo,
movilizaciones de tronco inferior en rotación, alcances activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal, con flexión y extensión de
codo con ayuda de juguete con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos flexo-extensores de hombro, codo y mano. Se
deja paciente en sedente con cabeza a 30° de flexión, en coche, con compañía de la madre y con signos vitales finales de 106 lpm, TA:
97/53 mmHg, TAM: 75 mmHg SATO2: 96, Fr: 20 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 14/09/2018 12:10:44 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 14/09/2018
12:10:08 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON 08 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 18 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30°
de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 107 lpm, TA: 96/62 mmHg, TAM: 72 mmHg
SATO2: 97, Fr: 21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo
presenta venoclisis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria,
hidratada, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO Registro Profesional: ARMH
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO Registro Profesional: ARMH
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. VALORADA
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 8 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA
PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION.
ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K.
PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO
UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA
Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN RONDA MEDICA SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE, RESPONDE EL SALUDO, DEAMBULACIÓN POCA ASISTIDA, CON SONDA
PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL CON ADECUADA TOLERANCIA, AFEBRIL, SIN SIRS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, CON
ADECUADO GASTO URINARIO, SE CONTINUA HOSPITALIZADA PARA GARANTIZAR MANEJO CON RADIOTERAPIA, SIN SIGNOS
DE HTE, SE COMENTA CONDUCTA CON FAMILIAR QUIEN MANFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- IVERMECTINA GOTAS, DAR 15 GOTAS VIA ORAL AHORA Y REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
PLAQUETAS, RECUENTO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
FECHA Y HORA
EVOLUCION
14/09/18 Hora: 03:00 p.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018); reportado
en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre refiere
múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 18 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30° de
flexión, MMSS en extensión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 69 lpm, TA: 94/63 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr:
21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis en
dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se observa
ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales) se realizan juegos interactivos de
coordinación y alcance con ayuda de juguete, ejercicios glosofaríngeos mencionando figuras y colores y la paciente intenta repetir. Se deja
paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, sin compañía de familiar. Con signos vitales finales de 104
lpm, TA: 101/60 mmHg, TAM: 87 mmHg SATO2: 98, Fr: 21 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: REINA TORRES DIANA CAROLINA Registro Profesional: DCRT
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 14/09/2018 08:23:35 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 14/09/2018
08:22:37 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC 4
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 4
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 4 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA
SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOSPRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: DIFERIDO EL DÍA DE HOY
Extremidades: HIPOTROFICAS, SIN EDEMAS, DELTA DEL TERCIO INFERIOR DE LA EXTREMIDADES, LLENADO CAPILAR
DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADDUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. VALORADA
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 19 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA.
PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE
LA MISMA. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K.
PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO
UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA
Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN RONDA MEDICA SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE, RESPONDE EL SALUDO, DEAMBULACIÓN POCA ASISTIDA, CON SONDA
PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL CON ADECUADA TOLERANCIA, AFEBRIL, SIN SIRS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, CON
ADECUADO GASTO URINARIO, CON REPORTE DE HEMOGRAMA DE CONTROL DEL DIA DE HOY DENTRO DE LIMITES NORMALES,
SIN LEUCOPEMNIA, ANEMIA O TROMBOCITOPENIA, SE CONTINUA HOSPITALIZADA PARA GARANTIZAR MANEJO CON
RADIOTERAPIA, SIN SIGNOS DE HTE, SE COMENTA CONDUCTA CON FAMILIAR QUIEN MANFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***
Interpretacion de paraclinicos
HEMOGRAMA:
NEU 8.79 ml/mm3
NEU% 79.1 (35 - 60) %
LYM 0.98 ml/mm3
LYM% 8.8 (25 - 50) %
MONO 1.15 ml/mm3
MONO% 10.3 (1 - 6) %
EOS 0.04 ml/mm3
EOS% 0.4 (1 - 5) %
BASO 0.01 ml/mm3
BASO% 0.1 (0 - 2) %
RBC 4.16 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 12.6 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 36.0 (37 - 48) %
MCV 86.5 (86 - 98) fL
MCH 30.3 (27 - 32) pg
MCHC 35.0 (33 - 37) g/dl
MPV 8.9 fL
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 11.12 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 40.5 fL
RDW_CV 13.1 %
IPF 0.0 %
IG# 0.15 x 10^3/ul
IG% 1.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PLT 331 (150 - 450) x 10^3/ul
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: WADNIPAR CONTRERAS YINIS PAOLA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 15/09/2018 08:49:48 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 15/09/2018
08:49:22 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC 3
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 5
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 2
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 2
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: WADNIPAR CONTRERAS YINIS PAOLA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: DIFERIDO EL DÍA DE HOY
Extremidades: HIPOTROFICAS, SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO,
PULSOS DISTALES NORMALES
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADDUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. VALORADA
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 19 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA.
PACIENTE CURSA CON TRASTORNO DE DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE
LA MISMA. CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE,
POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO (01/09/2018)
POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE
ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO, PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN PICOS FEBRILES, ALERTA, CON INTERACCIÓN CON EL
EXAMINADOR, POCA DE AMBULACIÓN, HIPOTONIA GENERALIZADA, TOLERANDO VIA ORAL POR SNG, CON ADECUADO GASTO
URINARIO, CONTINUA HOSPITALIZACIÓN PARA GARANTIZAR SESIONES DE RADIOTERAPIA, SIN SIGNOS DE HTE. ULTIMOS
LABORATORIOS CON HB NORMAL, PLT NORMALES, SIN LEUCOPENIA. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, SE EXPLICA A LA
MADRE DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:11 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***
Interpretacion de paraclinicos
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA Registro Profesional: MMC
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 17/09/2018 02:35:10 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 17/09/2018
02:34:17 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION 10 1
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: DIFERIDO EL DÍA DE HOY
Extremidades: HIPOTROFICAS, SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO,
PULSOS DISTALES NORMALES
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADDUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. VALORADA
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y
ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 19 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON LESION EN PIE
IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO LIFONCITITO
COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN CUADRO
COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO DE
DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE
PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE
OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE LA MISMA. CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA
DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO (01/09/2018) POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE
COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN PICOS FEBRILES, ALERTA, CONPOBRE
INTERACCIÓN CON EL EXAMINADOR, POCA DE AMBULACIÓN, HIPOTONIA GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE HTE, TOLERANDO
VIA ORAL POR SNG, CON ADECUADO GASTO URINARIO, CONTINUA HOSPITALIZACIÓN PARA GARANTIZAR SESIONES DE
RADIOTERAPIA. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, SE EXPLICA AL PADRE DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR
QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
3 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML .
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
FECHA Y HORA
EVOLUCION
17/09/18 Hora: 11:00 a.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018); reportado
en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre refiere
múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 20 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30° de
flexión, MMSS en extensión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 69 lpm, TA: 94/63 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr:
21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis en
dorso de la mano derecha y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se observa
ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejoramiento de control cefálico, de MMSS e MMII.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales), movilizaciones pasivas en patrón de
movimiento (D1 y D2) sobre MMSS y movilizaciones pasivas en flexo-extensión de hombro, flexo-extensión de codo, flexo-extensión de
muñeca, flexo-extensión de falanges proximales y distales de forma bilateral; se realizan movilizaciones pasivas en patrón de movimiento
(D1 y D2) en MMII y movilizaciones pasivas de flexo-extensión de cadera, rodilla y tobillo, movilizaciones de tronco inferior en rotación,
alcances activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación y alcance
con ayuda de juguete, se realiza puente (3 series de 3 repeticiones). Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a
30° de flexión, en compañía de los padres. Con signos vitales finales de 104 lpm, TA: 101/60 mmHg, TAM: 87 mmHg SATO2: 98, Fr: 21
rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
17/09/18 Hora: 03:00 p.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018); reportado
en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre refiere
múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 20 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30° de
flexión, MMSS en extensión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 69 lpm, TA: 94/63 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr:
21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis en
dorso de la mano derecha y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se observa
ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejoramiento de control cefálico, de MMSS e MMII.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento en sedente y con alineación de los segmentos corporales, se realizan alcances
activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación y alcance con
ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota). Se deja paciente en decúbito supino
con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, en compañía de los padres. Con signos vitales finales de 103 lpm, TA: 92/63 mmHg, TAM:
73 mmHg SATO2: 99, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 17/09/2018 08:28:54 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 17/09/2018
08:25:58 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 8
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 8
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 8
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 8
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ESTANDAR 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD QUIEN AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE ENCUENTRA ALERTA Y SIN CUIDADOR; AL
MOMENTO DE LA ACTIVIDAD TERAPEUTICA QUE CONSISTE EN QUE LA PACIENTE REALICE MOVIEMIENTOS CON ABDUCCION QUE LO
REALIZA SIN DIFICULTAD.AL MOMENTO DE REALIZAR LOS AGARRES LA PACIENTE QUE TIENE DIFICULTAD EN EL HEMICUERPO
DERECHO REALIZA EL AGARRE CON MENOS PRECISION , LA MENOR REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL SIN DIFICULTAD, SE FINALIZA
ACTIVIDAD SIN EVENTO ADVERSO Y SE DEJA SIN CUIDADOR.KAREN MONTAÑEZ TERAPEUTA OCUPACIONAL EN FORMACION.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD QUIEN AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE ENCUENTRA ALERTA Y SIN CUIDADOR,AL MOMENTO
DE REALIZAR ACTIVIDAD TERAPEUTICA LA PACIENTE IDENTIFICA LOS PERSONAJES DEL CUENTO,LOS COLORES PRIMARIOS,Y UBICA
ARRIBA -ABAJO-ABAJO -ARRIBA,LOGRA NOMINAR POR CATEGORIA LOS PERSONAJES DEL CUENTO PRESENTADA DURANTE LA
EJECUCION DE LA ACTIVIDAD,IDENTIFICA TAMAÑO GRANDE,MEDIANO,Y PEQUEÑO,EL EL SISTEMA AUDITIVO LA PACIENTE LOGRA
LAS INDICACIONES VERBALES DADAS POR LA TERAPEUTA OCUPACIONAL,SE FINALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA DEJANDO LA
PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE SIN NINGUN EVENTO ADVERSOKAREN MONTAÑEZ DIAZTERAPEUTA OCUPACIONAL EN
FORMACION
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SONDA NASOGASTRICA NORMOPOSICIONADA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA
Neuro - Psiquiatrico LERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
REESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. VALORADA
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y
ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 19 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON LESION EN PIE
IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO LIFONCITITO
COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN CUADRO
COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO DE
DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE
PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE
OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE LA MISMA. CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA
DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO (01/09/2018) POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE
COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
ACTUALMENTE PACIENTE EN COMPAÑIA DE MADRE, AFEBRIL, SIN TAQUICARDIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN
PICOS FEBRILES, ALERTA, CON POBRE INTERACCIÓN CON EL EXAMINADOR, POCA DE AMBULACIÓN, HIPOTONIA
GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE HTE, TOLERANDO VIA ORAL POR SNG, CON ADECUADO GASTO URINARIO, CON PRURITO EN
REGION AXILAR, SE CONSIDERA EN RONDA MEDICA DEL DIA DE HOY CONTINUAR HOSPITALIZACIÓN PARA GARANTIZAR
SESIONES DE RADIOTERAPIA. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO Y PLAN DE
MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR *** PRIMERA DOSIS
17/9/2018
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDANO MALO HIALINA
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 20 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en sedente (adaptada a coche), con la cabeza en línea
media, MMSS en flexión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 69 lpm, TA: 94/63 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr:
21 rpm.Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis
en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se
observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejor control cefálico de tronco y extremidades de
hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 19/09/2018 12:04:49 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 19/09/2018
12:03:32 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA 12 1
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML .
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SONDA NASOGASTRICA NORMOPOSICIONADA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO RESECABLE, CON
COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA RECIBIENDO
MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY SESION 22/25, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA EN MOVILIDAD DE
EXTREMIDADES, NO SE HA EVALUADO DEGLUCION POR LO QUE SE CONSIDERARA AL FINALIZAR LA SESIONES DE
RADIOTERAPIA.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN EMESIS,
SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, CONTINUAMOS MANEJO INSTAURADO, VIGILANCIA DE EVOLUCION. SE
EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN
MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)**NO SE HA PODIDO INICIAR POR NO
DISPONIBILIDAD EN LA INSTITUCION***
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS *****ESTRICTA*****
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR *** PRIMERA DOSIS
17/9/2018
Interpretacion de paraclinicos
FECHA Y HORA
EVOLUCION
menor de 4 años quien al momento de terapia ocupacional se encuentra alerta y en compañia de la madre,al momento de realizar
actividad terapeutica, se realiza intervención de estimulación auditiva y visual, habilidades motoras gruesas la cual con ayuda de la madre
logramos que estuviera de pie por varios segundos,y luego se le da la orden de sentarse por si sola manteniendo un jueguete con una
mano por 5 segundos y luego pasarla a la otra mano con un tiempo de 5 segundos, y finalizando se le dan indicaciones de la posición
correcta que la menor debe optar, dándole indicaciones a la madre sobre el uso y la importancia de la almohada de los lados
estabilizando su cuerpo por varios minutos;durante la intervencion la menor se muestra tranquila finalizando con entrega de la menor
en perfectas condiciones a la madre sin nigun evento adeverso.KAREN MARGARITA MONTAÑEZ DIAZTERAPEUTA OCUPACIONAL EN
FORMACION
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
paciente preescolar femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018); reportado
en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre refiere
múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 20 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae.
A la evaluación fisioterapéutica se encuentra la paciente en mejores condiciones, atenta , e interactúa con el medio, se encuentra en
decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30° de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de
FC: 118 lpm, TA: 99/72 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr: 21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático de predominio costal; Como
aditamento externo presenta venoclisis en dorso de la mano derecha, sonda en la fosa nasal izquierda y pañal. en compañía de familiar.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXTROSA BOLSA AD AL 5% X 500 CC .
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SONDA NASOGASTRICA NORMOPOSICIONADA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY SESION 23/25, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA EN
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, NO SE HA EVALUADO DEGLUCION POR LO QUE SE CONSIDERARA AL FINALIZAR LA SESIONES
DE RADIOTERAPIA REALIZAR NUEVOS ESTUDIOS EN BUSCA DE RECUPERACION DE LA VIA ORAL.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINCAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A VIGILANCIA DE
EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJO DE FORMA
INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO,
COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)**NO SE HA PODIDO INICIAR POR NO
DISPONIBILIDAD EN LA INSTITUCION***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR *** PRIMERA DOSIS
17/9/2018
Interpretacion de paraclinicos
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML .
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento en decúbito supino y con alineación de los segmentos corporales, se
realizan alcances activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación
y alcance con ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota), se realizan ejercicios
de motricidad fina sobre MMSS donde se observa dismetría de mayor predominio en MSD, se realizan ejercicios activos de MMII de
músculos flexores de cadera y extensores de rodilla. Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de
flexión, en compañía de estudiante de fonoaudiología. Con signos vitales finales de 80 lpm, TA: 97/60 mmHg, TAM: 77 mmHg SATO2:
98, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
19/09/18 Hora: 03:00 p.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 23 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en sedente (adaptada a coche), con la cabeza en línea
media, MMSS en flexión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 91 lpm, TA: 90/60 mmHg, TAM: 67 mmHg SATO2: 95, Fr:
21 rpm.Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis
en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, deshidratada, se
observa resequedad en zona de medio pie en cara dorso medial, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y
MMII; se observa mejor control cefálico de tronco y extremidades de hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
BARRANCA, TIENE TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, NO TIENE MASCOTAS.
Pediátricos 16/10/2018 MEDICOS: TERMINO 25 CICLOS DE RADIOTERAPIA-TIENE CITA CON ONCOLOGO EL 30 OCTUBRE
2018FARMACOLOGICOS OXIBUTININO CLORURO 4CC CADA 12 HORAS
ANÁLISIS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 20/09/2018 05:24:36 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 20/09/2018
05:24:14 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
paciente de 4 años de edad que se encuentra en compañía de la madre, en buenas condiciones generales. Se realiza actividad
terapeutica para estimular procesamiento táctil mediante las diferentes texturas fortaleciendo la exploración en el juego y asi mismo
lograr fortalecer el hemicuerpo derecho con diferentes movimientos y pesos dados ; La paciente responde adecuadamente a la actividad
mostrando interés. Se finaliza la intervención con recomendaciones a la madre en hacer repetitivamente la actividad ; y se deja a la
paciente en compañia de la madre sin ningun evento adverso.
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 23 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en sedente (adaptada a coche), con la cabeza en línea
media, MMSS en flexión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 108 lpm, TA: 91/66 mmHg, TAM: 68 mmHg SATO2: 97, Fr:
21 rpm.Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis
en dorso de la mano derecha. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, deshidratada, se observa resequedad en zona de
medio pie en cara dorso medial, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejor control
cefálico de tronco y extremidades de hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY SESION 24/25, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA EN
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, NO SE HA EVALUADO DEGLUCION POR LO QUE SE CONSIDERARA AL FINALIZAR LA SESIONES
DE RADIOTERAPIA REALIZAR NUEVOS ESTUDIOS EN BUSCA DE RECUPERACION DE LA VIA ORAL.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A VIGILANCIA DE
EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJO DE FORMA
INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO, EN PROPUESTA DE DESTETE A
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS, CON DESCENSO PROGRESIVO CADA 2 DIAS, SE ESPECIFICAN FECHAS PUNTUALES PARA
COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA
MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018), APLICAR HOY A ESTA DOSIS, DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018
CONTINUAR A 1.5MG EV CADA 12 HORAS; DESDE EL 23/09/2018 AL 24/09/2018 CONTINUAR A 1 MG EV CADA 12 HORAS, DESDE EL
25/09/2018 AL 26/09/2018 CONTINUAR A 0.5 MG EV CADA 12 HORAS Y POSTERIORMENTE SUSPENDER EL DIA 27/09/2018
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -7/25)
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR *** PRIMERA DOSIS
17/9/2018
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento en decúbito supino y con alineación de los segmentos corporales, se
realizan alcances activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación
y alcance con ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota), se realizan ejercicios
de motricidad fina sobre MMSS donde se observa dismetría de mayor predominio en MSD, se realizan ejercicios activos de MMII de
musculos flexores de cadera y extensores de rodilla, se coloca a la menor en posición de pie con objetivo de estimulación de carga de
peso sobre MMII . Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, en compañía de la madre. Con
signos vitales finales de 89 lpm, TA: 89/60 mmHg, TAM: 62 mmHg SATO2: 98, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
20/09/18 CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA
Hora: 03:00 p.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 23 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en sedente (adaptada a coche), con la cabeza en línea
media, MMSS en flexión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 108 lpm, TA: 91/66 mmHg, TAM: 68 mmHg SATO2: 97, Fr:
21 rpm.Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis
en dorso de la mano derecha. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, deshidratada, se observa resequedad en zona de
medio pie en cara dorso medial, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejor control
cefálico de tronco y extremidades de hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Profesional: NOVA GALLO VIVIANA MAYERLY Registro Profesional: VMN
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDANO REGULAR
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: TARAZONA MARTHA YANETH Registro Profesional: MYT
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 20/09/2018 09:24:09 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 20/09/2018
09:23:50 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
PACIENTE CON SONDA NASOGASTRICA PARA NUTRICION ENTERAL, EL 24/08/2018 SE SUSPENDE NUTRICION ENTERAL POR
PRESENTAR EPISODIOS DE EMESOS, SE REINICIA EL 25/08.
ACTUALMENTE ENTTO CON TERAPIA DEL LENGUAJE. TOLERA NUTRICION ENTERAL CON FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON
FIBRA Y CON FOS PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS (PEDIASSURE CLINICAL). PACIENTE CON BUENA EVOLUCION, EL
19/09/2018 TERAPISTA DE LENGUAJE INDICA PROBAR VIA ORAL CON LICUADOS ESPESOS, VIGILAR TOLERANCIA.
21/09/2018 SE INDICA RETIRAR SONDA Y PASAR ALIMENTACION VIA ORAL, VIGILAR TOLERANCIA
VOLUMEN 900
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES,
MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS, PREVIAMENTE DESCRITOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY PENULTIMA SESION, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA
EN
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, PACIENTE QUIEN DESDE HACE 3 DIAS SE REINICIO LA VIA ORAL SIN SNG, POR ORDEN DE
FONOAUDIOLOGIA QUIEN LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE, POR LO QUE SE RETIRO LA SNG.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A VIGILANCIA DE
EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJO DE FORMA
INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO, EN PROPUESTA DE DESTETE A
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS, CON DESCENSO PROGRESIVO CADA 2 DIAS, SE ESPECIFICAN FECHAS PUNTUALES PARA
COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA
MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- SSN 0.9 % A 5 CC/HR****NUEVO****
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA, INICIAR DESCENSO PROGRESIVO ASI:
DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018 CONTINUAR A 1.5MG EV CADA 12 HORAS;
DESDE EL 23/09/2018 AL 24/09/2018 CONTINUAR A 1 MG EV CADA 12 HORAS,
DESDE EL 25/09/2018 AL 26/09/2018 CONTINUAR A 0.5 MG EV CADA 12 HORAS Y POSTERIORMENTE SUSPENDER EL DIA
27/09/2018
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR *** PRIMERA DOSIS
17/9/2018
Interpretacion de paraclinicos
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 21/09/2018 08:44:45 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 21/09/2018
08:43:20 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 10 6
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
REGULAR
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES,
MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS, PREVIAMENTE DESCRITOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO , ADICIONALMENTE , LEVES ULCERACIONES EN
RECION OCCIPITAL , LAS CUALES EN RONDA SE CONSIDERAN COMPATIBLES CON DERMATITIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY PENULTIMA SESION, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA
EN MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, PACIENTE QUIEN DESDE HACE 3 DIAS SE REINICIO LA VIA ORAL SIN SNG, POR ORDEN DE
FONOAUDIOLOGIA QUIEN LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE, POR LO QUE SE RETIRO LA SNG.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A VIGILANCIA DE
EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJOCON RADIOTERAPIA DE FORMA
INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO, EN PROPUESTA DE DESTETE A
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS, CON DESCENSO PROGRESIVO CADA 2 DIAS, SE ESPECIFICAN FECHAS PUNTUALES PARA
COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA ,ADIONALMENTE LESIONES EN OCCIPUCIO LAS CUALES SE CONSIDERAN LESIONES
COMPATIBLES CON RADIODERMATITITS , EN QUIEN SE DETERMINA APLICAR VASELINA Y ADEMAS BETAMETASONA , DE
MOMENTO PENDIENTE ULTIMA DOSIS DE RADIOTERAPIA PARA EL DIA LUNES. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO,
COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- SSN 0.9 % A 5 CC/HR****NUEVO****
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA, INICIAR DESCENSO PROGRESIVO ASI:
DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018 CONTINUAR A 1.5MG EV CADA 12 HORAS;
DESDE EL 23/09/2018 AL 24/09/2018 CONTINUAR A 1 MG EV CADA 12 HORAS,
DESDE EL 25/09/2018 AL 26/09/2018 CONTINUAR A 0.5 MG EV CADA 12 HORAS Y POSTERIORMENTE SUSPENDER EL DIA
27/09/2018
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS
2 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOAMARILLA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA Registro Profesional: MMC
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 BETAMETASONA 0.1% CREMA TOPICA TUBO X 40G .
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES,
MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS, PREVIAMENTE DESCRITOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO , ADICIONALMENTE , LEVES ULCERACIONES EN
RECION OCCIPITAL , LAS CUALES EN RONDA SE CONSIDERAN COMPATIBLES CON DERMATITIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY PENULTIMA SESION, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA
EN MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, PACIENTE QUIEN DESDE HACE 3 DIAS SE REINICIO LA VIA ORAL SIN SNG, POR ORDEN DE
FONOAUDIOLOGIA QUIEN LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE, POR LO QUE SE RETIRO LA SNG.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA PACIENTE SIN INESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
AFEBRIL, SIN EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A
VIGILANCIA DE EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJOCON
RADIOTERAPIA DE FORMA INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO, EN PROPUESTA
DE DESTETE A CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS, CON DESCENSO PROGRESIVO CADA 2 DIAS, SE ESPECIFICAN FECHAS
PUNTUALES PARA COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA, ADIONALMENTE LESIONES EN OCCIPUCIO LAS CUALES SE
CONSIDERAN LESIONES COMPATIBLES CON RADIODERMATITITS , EN QUIEN SE DETERMINA APLICAR VASELINA Y ADEMAS
BETAMETASONA , DE MOMENTO PENDIENTE ULTIMA DOSIS DE RADIOTERAPIA PARA EL DIA DE MAÑANA. SE EXPLICA A LA
MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA
ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- CABECERA 30 GRADOS
- SSN 0.9 % A 5 CC/HR
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA, INICIAR DESCENSO PROGRESIVO ASI:
DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018 CONTINUAR A 1.5 MG EV CADA 12 HORAS;
DESDE EL 23/09/2018 AL 24/09/2018 CONTINUAR A 1 MG EV CADA 12 HORAS,
DESDE EL 25/09/2018 AL 26/09/2018 CONTINUAR A 0.5 MG EV CADA 12 HORAS Y POSTERIORMENTE SUSPENDER EL DIA
27/09/2018
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 LIDOCAINA JALEA AL 2% TUB X 30 ML .
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 23/09/2018 10:28:35 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 23/09/2018
10:25:41 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 6
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES,
MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS, PREVIAMENTE DESCRITOS
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO , ADICIONALMENTE , LEVES ULCERACIONES EN
RECION OCCIPITAL , LAS CUALES EN RONDA SE CONSIDERAN COMPATIBLES CON DERMATITIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY ULTIMA SESION, ACTUALMENTE SE ENCUENTRA PACIENTE SIN
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN EMESIS, SIN SIGNOS DE
HIPERTENSION ENDOCRANEADA, EL DIA DE HOY ULTIMA DOSIS DE RADIOTERAPIA , POR LO CUAL SE DECIDE DAR AGRESO ,
PARA CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO , Y CONTINUAR DESTETE PROGRESIVO DE CORTICOSTEROIDES AMBULATORIO , SE
DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES A LA MADRE DE LA PACIENTE , ADEMAS SIGNOS DE ALARMA PARA HIPERTENSION
ENDOCRANENAN PARA RECONSULTAR EN CASO DE SER NECESARIO
Plan
SALIDA
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR
- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)
- VASELINA EN LESIONES DE PIEL ***INDICACION DE DERMATOLOGIA***
- GAMABENCENO X 3 DIAS DESDE EL CUELLO HACIA LOS PIES
- PREDNISONA TAB 5 MG CADA 12 HORAS POR 3 DAIS Y CONTINUAR CADA DIA POR 3 DIAS
CONSULTA CONTROL HEMATONCOLOGIA PEDIATRICA
CONTROL PEDIATRIA
CONTROL RADIOTERAPIA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
FECHA Y HORA
EVOLUCION
Se asiste a la habitacion donde se encuentra la paciente en compañía de la madre, en buenas condiciones generales en la cual se inicio
actividad terapeutica donde se integro mejor agarre y presicion en la actividad con diferentes objetos de la hemicuerpo derecha donde
hubo Mejor desarrollo para el proceso de movimientos de dedos y muñeca. La paciente responde adecuadamente a la actividad
mostrando interés. Se finaliza la intervención con recomendaciones a la madre y se deja a la paciente en buenas condiciones sin nigun
evento adverso.Karen Montañez Diazestudiante de terapia ocupacional de la UDES
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:
Estado de conciencia
Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 0,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
OBSERVACIONES:
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANOTADOS. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA TERAPIA FISICA.
SE OBSERVA PACIENTE HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON MODERADA DISMINUCION DE LA FUERZA
MUSCULAR GEGNERALIZADA. SE REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR
GENERALIZADA. MEJORAR CONTROL CEFALICO. ESTIMULAR ESTABILIDAD EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO MOTOR: SENTADO,
CUADRUPEDO, BIPEDA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES
FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE, SENTADO, CUADRUPEDO Y BIPEDO. SE
DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANOTADOS. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA TERAPIA FISICA.
SE OBSERVA PACIENTE HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A
MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEJORAR CONTROL CEFALICO. ESTIMULAR ESTABILIDAD
Y HABILIDAD EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO MOTOR: SENTADO, CUADRUPEDO. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES
EN POSICION DE PUENTE, SENTADO, CUADRUPEDO Y BIPEDO. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA
ESTABLE.
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:12 a.m.
HISTORIA CLINICA
27/SEPTIEMBRE/2018 RADIOTERAPIA DR. HERNANDEZ - DRA. TRIANA
Paciente de 4 años con cuadro clínico que inicia el 05/Junio/2018 con cuadro febril de 3 días, con posterior remisión, posterior a esto
cambios en la mirada, decaimiento, disminución del habla e inestabilidad para la marcha.Se le realizó TAC de cráneo simple: Con área de
densidad irregular en tallo, zona hipodensa nodular en aspecto lateral derecho, rodeada de densidad mixta. Ingreso el 16/07/2018
remitida del Hospital Regional de Magdalena Medio. Fue valorada por Neurología pediátrica quien solicitó RMN cerebral la cual se realizó el
24/07/2018 con hallazgo de una lesión focal edematosa hipointensa en secuencias T1 que compromete básicamente el bulbo raquídeo la
unión mesencéfalo-protuberancial y bulbo-protuberancial, esta lesión es hiperintensa en secuencias FLAIR y T2, mide en su eje antero
posterior 3.4 cm, en su eje transverso 4.2 cm y en su eje vertical 4.8 cm. Tras la aplicación del medio de contraste endovenoso esta
lesión no muestra un realce significativo, salvo un sutil realce perilesional pseudo capsular de la lesión por la zona de transición de los
límites de la lesión del tejido relativamente sano perilesional. Hay parcial colapso del cuarto ventrículo y de parte de la transición de los
agujeros de Luschka y Magendie. Se alcanza a identificar descenso de las amígdalas cerebelosas a nivel del forman magno probablemente
por la ocupación de espacio de esta lesión, este descenso es en casi 9 mm a través del foramen magno. Conclusión: 1. Los hallazgos
anteriores sugieren considerar como posibilidad diagnostica en primera instancia la presencia de una lesión focal primaria del tipo glioma
de tallo especialmente por la topografía de la localización de la lesión y el grupo etario a integrarse clínicamente. 2. Discreto descenso de
amígdalas cerebelosas probablemente relacionado a la ocupación de espacio de la topografía de la lesión. Fue vista en Junta de oncología
pediátrica del 27/07/2018 en donde luego de analizado el caso, ante la imposibilidad de tener estudio histopatológico, según el concepto
de neurocirugía, y ante la sospecha de un glioma de tallo de bajo grado, la única opción que queda es la posibilidad de ofrecerle
radioterapia paliativa.
Completó tratamiento con Radioterapia 5000 cGy en fracciones de 200 cGy/día el 24/09/2018
Es traída para valoración, en compañía de madre, refiere verla bien, no ha presentado episodios convulsivos, recibe corticoterapia oral.
Tiene pendiente control por hemato oncología pediátrica Dr. Rueda (30/10/2018). Clínicamente está conciente, obedece órdenes, moviliza
las 4 extremidades y camina con apoyo.
CTA:
1. Instrucciones
2. Se da por terminado el tratamiento con Radioterapia
3. SS. Valoración por Oncología pediátrica
4. SS. Cita control Radioterapia en 1 mes con resultado de resonancia magnética cerebral
5. SS. RMN Cerebral contrastada.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
C729 TUMOR MALIGNO DEL SISTEMA NERVIOSO Definitivo
CENTRAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
CRANEO (RESONANCIA) (BASE DE CRANEO, ORBITAS, CEREBRO, SILLA TURCA), COLUMNA, CON GADOLINIO
CERVICAL, COLUMNA TORACICA, COLUMNA LUMBOSACRA, TORAX (CORAZON, GRANDES
VASOS, MEDIASTINO Y PULMONES), ABDOMEN Y PELVIS, SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
GLASGOW
Ojos abren: 4,0000 Respuesta verbal: 5,0000 Respuesta verbal: 6,0000
EXÁMENES SOLICITADOS
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CALCIO IONICO
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 16/10/2018 10:23:47 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 16/10/2018
10:22:57 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 2
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON 8 3
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO 1 TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
NOTA DE REVALORACIÓN
DR. GERMAN PRADILLA (PEDIATRA DE TURNO)
DRA. ANDREA AGUILAR (RESIDENTE DE PEDIATRIA)
SANTIAGO RAMIREZ - NATHALIA PARADA (INTERNOS DE TURNO)
LABORATORIOS
16/10/2018
**PARCIAL DE ORINA: PH 6.0 COLOR AMBAR ASPECTO TURBIO DENSIDAD 1.025 SANGRE 10 uL NITRITOS POSITIVO CETONAS 150
mg/dl BILIRRUBINAS 1 mg/dl UROBILINOGENO EN ORINA 1 mg/dl PROTEINAS 25 mg/dl GLUCOSA NORMAL mg/dl LEUCOCITOS
100 U/L EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS: +++ CELULAS EPITELIALES: 0-4 XC LEUCOCITOS: 5-10XC
HEMATIES: 0-2 XC MOCO: +++
**HEMOGRAMA NEU% 76.1 (35 - 60) % LYM% 9.5 (25 - 50) % MONO% 9.3 (1 - 6) % EOS% 4.1 (1 - 5) % BASO% 0.6 (0 - 2) %
RBC 4.14 (4 - 4.5) x10^6/ul HGB_CH 12.5 (12 - 16) g/dl HCT_CH 36.0 (37 - 48) % PLT 586 (150 - 450) x 10^3/ul GLOBULOS
BLANCOS 8.04 (5 - 10) x 10^3/ul
** CALCIO IONICO 5.09 mg/dl - POTASIO EN SUERO 4.44 (3.5 - 4.5) mmol/L -SODIO EN SUERO 141.00 (135 - 148)
mmol/L
** BUN:11.80 (5 - 18) mg/dl - CREATININA: 0.33 (0.29 - 0.47) mg/dl
** PCR: 9.50 (0 - 5) mg/l
SE TRATA DE CAMILA VALENTINA MORA, PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON
SECUELAS NEUROLÓGICAS DADO POR TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA
DE CATETERISMO CADA 8 HORAS POR MADRE, RECIBIÓ 25 DOSIS DE RADIOTERAPIA FINALIZADAS EN SEPTIEMBRE DEL PRESENTE
AÑO. INGRESA POR CLINICA SUGESTIVA DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS, ADEMAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DOCUMENTADA AL
INGRESO. DE MOMENTO PACIENTE ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES: TA: 110/81 FC: 109 FR: 30
SATO2: 96% T: 36°C SE REALIZÓ CATETERISMO VESICAL A LAS 22+00 HRS PARA TOMA DE PARCIAL DE ORINA CON DRENAJE DE 20
CC, EXAMEN FÍSICO SIN CAMBIOS COMPARADO CON EL DE INGRESO. CON PARACLÍNICOS QUE MUESTRAN PARCIAL DE ORINA
CONTAMINADO, HEMOGRAMA CON SIN ANEMIA, NO LEUCOCITOSIS, CON ELECTROLITOS EN RANGOS DE NORMALIDAD, FUNCIÓN
RENAL NORMAL Y PCR LIGERAMENTE ELEVADA. DURANTE OBSERVACIÓN AFEBRIL, SE CONSIDERA PACIENTE CON PARACLÍNICOS NO
SUGESTIVOS DE INFECCIÓN, SIN EMBARGO EN QUIEN POR ANTECEDENTES NO SE DESCARTA IVU, POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA. CONTINÚA EN MANEJO EXPECTANTE, CON VIGILANCIA DE TENSIONES ARTERIALES.
PLAN:
SS/ VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUALES
* DIAGNÓSTICOS:
- TUMOR TALLO CEREBRAL-GLIOMA -MANEJO PALIATIVO
- SINDROME DE TALLO
- TRASTORNO DEGLUCION
- VEJIGA NEUROGENICA
- INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE
- ESTREÑIMIENTO
- ESQUEMA VACUNACION BASICO AL DIA
* DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
- PESO: 16.5 KG
- TALLA: 105 CM
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
* SUBJETIVO:
PACIENTE EN CUNA DEL SERVICIO EN COMPAÑÍA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE PACIENTE SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES
CONDICIONES, REFIERE PASÓ BUENA NOCHE, SIN EPISODIOS EMÉTICOS NI FEBRILES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. DIURESIS
POSITIVA CON ÚLTIMO CATETERISMO HOY A LAS 06:00 AM. PERSISTE CON HIPOREXIA.
Analisis
PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON SECUELAS NEUROLÓGICAS DADO
POR TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA DE CATETERISMO CADA 8
HORAS POR MADRE, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE CLINICA SUGESTIVA DE INFECCIÓN DE VIAS
URINARIAS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL DOCUMENTADA AL INGRESO.
* PENDIENTE:
- VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Interpretacion de paraclinicos
NOTA MEDICA
NOTA ACLARATORIA
DRA TATIANA SUAREZ
SE REALIZO AL EXAMEN FISICO INSPECCION ADICIONAL DE LA CAVIDAD ORAL, CON DIFICULTAD PARA LA OBSERVACION POR POCA
COLABORACION, IMPRESIONA LEVE ERITEMA, ADEMAS DE ABUNDANTE SECRECION MUICOIDE.
ASCULTACION CARDIOPULMONAR NORMAL
SE REVISAN NUEVAMENTE GENITALES, NO SE OBSERVAN LESIONES NI ERITEMA A NIVEL DEL INTROITO NI DE LA URETRA
AL REINTERROGAR LA MADRE REFIERE DISMINUCION DEL VOLUMEN URINARIO EN LOS DIAS PREVIOS, ASOCIADOS A DISMINUCION
EN LA INGESTA. (REFIERE RECHAZA EL ALIMENTO). EL GASTO URINARIO PERSISTE EN RANGO DE OLIGURIA, POR LO QUE SE
CONSIDERA PASO DE BOLO DE SOLUCION SALINA E INCREMENTO DE LOS LIQUIDOS BASALES.
PLAN
SOLUCION SALINA 250 CC BOLO EN UNA HORA LUEGO CONTINUAR DEXTROSA 5% EN SOLUCION SALINA + 5 CC DE POTASIO A 70
CC/HORA
CONTROL ESTRICTO DE LA- LE
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 17/10/2018 11:06:45 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 17/10/2018
11:06:31 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 17/10/2018 11:25:32 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 17/10/2018
11:25:18 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
NOTA MEDICA
Se abre folio para responder IC
NOTA MEDICA
NOTA REVALORACIÓN TURNO TARDE
DR. JAIRO CRIADO - PEDIATRA DE TURNO
DRA. ROSARIO CARVAJAL - MÉDICA GENERAL
CAROLINA GARCÍA - MÉDICA INTERNA
* DIAGNÓSTICO:
- TUMOR TALLO CEREBRAL - GLIOMA - MANEJO PALIATIVO
- SINDROME DE TALLO
- TRASTORNO DEGLUCION
- VEJIGA NEUROGENICA
- INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE
- ESTREÑIMIENTO
- INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
- ESQUEMA VACUNACION BASICO AL DIA
* SUBJETIVO:
PACIENTE EN CUNA DEL SERVICIO EN COMPAÑÍA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES,
TOLERANDO VÍA ORAL, SIN EPISODIOS EMÉTICOS NI FEBRILES, CON RINORREA HIALINA. DIURESIS POSITIVA CON ÚLTIMO
CATETERISMO HOY A LAS 02:30 PM.
* OBJETIVO:
- SIGNOS VITALES: TA: 107/78 mmHg, FC: 101 lpm, FR: 26 rpm, T: 36.8°C, SatO2: 98%
- EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, REACTIVA A ESTÍMULOS, HIDRATADA, AFEBRIL. ISOCORIA
NORMOREACTIVA, RINORREA HIALINA, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES. CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. EXPANSIÓN
SIMÉTRICA DEL TÓRAX, MURMULLO VESICULAR NORMAL SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. SIN
DISTENSIÓN, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, SE PALPA GLOBO VESICAL. EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS
PALPABLES, SIN DELTA TÉRMICO. NEUROLÓGICO CON FUERZA MUSCULAR SIMETRICA, TONO DISMINUIDO, SIN SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN.
* ANÁLISIS:
PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON SECUELAS NEUROLÓGICAS DADO POR
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA DE CATETERISMO VESICAL, QUIEN SE
ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE CLINICA SUGESTIVA DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS. VALORADA POR NEFROLOGÍA
PEDIÁTRICA QUIENES SUGIEREN DADO EL ANTECEDENTE DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS A REPETICIÓN Y LOS MÚLTIPLES
FACTORES DE RIESGO INICIAR MANEJO ANTIBIÓTICO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN CON PROPUESTA DE
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL EGRESO CON NITROFURANTOINA. EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
GENERALES, ESTABLE HEMODINÁMICA Y VENTILATORIAMENTE, REACTIVA A ESTÍMULOS HIDRATADA, AFEBRIL, CON RINORREA
HIALINA SECUNDARIO A INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA, POR LO QUE INDICA TRASLADO A PIDO DE PEDIATRÍA SEGÚN
DIPONIBILIDAD PARA CONTINUAR CON PLAN DE MANEJO INSTAURADO. SE EXPLICA A LA MADRE EL ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
Y EL PLAN DE MANEJO Y REFIERE ENTENDER.
* PLAN:
- TRASLADO A PISO DE PEDIATRÍA SEGÚN DISPONIBILIDAD
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 410 MG IV CADA 6 HORAS (100MG/KG/DIA) (FI:17/10/2018)
- RESTO DE ÓRDENES MÉDICAS IGUALES
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS Y 11 MESES CONOCIDA EN EL SERVICIO, CON DIAGNÓSTICO DE EPENDIMOMA EN JULIO DE 2018,
GLIOMA DE TALLO CEREBRAL EN MANEJO PALIATIVO CON MÚLTIPLES SECUELAS NEUROLÓGICAS. CON ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y
VEJIGA NEUROGÉNICA, AMERITA CATETERISMO INTERMITENTE CADA 8 HORAS Y ANTECEDENTE DE IVU RECURRENTE. EGRESA DE
ESTA INSTITUCIÓN EL 24 DE SEPTIEMBRE SIN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. INGRESA AL HUS ANOCHE (16 DE OCTUBRE) POR CLÍNICA
DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADA POR DISURIA, PUJO, ORINA FÉTIDA Y ESPESA CON GRUMOS, DISMINUCIÓN SUBJETIVA DE
LA DIURESIS, INAPETENCIA Y FIEBRE DE 39.5°C.
INGRESA A URGENCIAS CON PESO: 14.6 KG, TAQUICARDICA, CON DEMÁS SIGNOS VITALES NORMALES. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI DE MALA PERFUSIÓN. ANTE ALTA SOSPECHA DE NUEVO EPISODIO DE IVU DEJAR EN OBSERVACIÓN E INICIAN LEV,
RANITIDINA Y DIPIRONA. SOLICITAN LABORATORIOS CON UROCULTIVO Y VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA.
VALORADA POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA (DRA. MARTÍNEZ) CONSIDERA PACIENTE CON IVU RECURRENTE, FACTORES DE RIESGO
VEJIGA NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO, CURSANDO CON CLINICA DE INFECCION URINARIA, SE SUGIERE MEDICAR CON
CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN EN ESPERA DE UROCULTIVO Y SONDAJE CADA 6 HORAS. A SU EGRESO DEBE RECIBIR
PROFILAXIS CON NITROFURANTOINA. SI UNA VEZ MEDICADA CLÍNICAMENTE NO HAY MEJORIA DE SINTOMAS EN 72 HORAS, HACER
ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS.
- UROANALISIS: PH 6.0
COLOR AMBAR
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.025
SANGRE 10 uL
NITRITOS POSITIVO
CETONAS 150 mg/dl
BILIRRUBINAS 1 mg/dl
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LEUCOCITOS :5-10XC
HEMATIES :0-2 XC
MOCO :+++
SUBJETIVO: LA MADRE REFIERE VARIAS SEMANAS DE EVOLUCIÓN DE DIFICULTAD PARA LA ALIMENTACIÓN PORQUE NO DEGLUTE,
ESTO HA SIDO MUCHO PEOR EN LOS ÚLTIMOS DÍAS, YA QUE NO DEGLUTE NI LA SALIVA. ADEMÁS DE LOS SINTOMAS URINARIOS YA
REFERIDOS EN LA ENFERMEDAD ACTUAL, MANIFIESTA DESDE AYER "LE SUENA MUCHO EL PECHO Y A VECES LA VEO CON
DIFICULTAD PARA RESPIRAR".
OBJETIVO: ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADA, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, SIN O2 SUPLEMENTARIO. CON
SIGNOS VITALES: TA 119/92 MEDIA 97, FC 116, FR 34, SaO2 94%, TEMPERATURA 36 GRADOS. PINRAL, REALIZA SEGUIMIENTO
VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA NI ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES,
SIALORREA. RS CS RS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR ADECUADO EN ACP CON RONCUS GENERALIZADOS, EN ESTE MOMENTO
SIN TIRAJES. ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO ES DOLOROSO, NO SE PALPAN
FECALOMAS, NO SE PALPA GLOBO VESICAL. PULSOS ADECUADOS Y SIMÉTRICOS. PIEL CON LESIONES CICATRIZALES. NO EDEMAS.
HIPOTROFIA MUSCULAR MARCADA.
ANÁLISIS: PTE DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS POR
ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA,
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. ADEMÁS DESDE
AYER PRESENCIA DE AGREGADOS PULMONARES SEGÚN LA MADRE. EN ESTE MOMENTO CON LEVE TAQUIPNEA, SIN DESATURACIÓN,
CON RONCUS GENERALIZADOS, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. PREOCUPA QUE LA DEGLUCIÓN ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO. SE INDICA TOMA DE RX DE TÓRAX Y
SE INICIAN MNB. SS TERAPIA RESPIRATORIA, FISICA Y DE LENGUAJE, NO DEGLUTE LA SALIVA. SE LE DA INFORMACIÓN A LA MADRE.
SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51 mm/hg
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PLAN:
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MEDICAS
- ACOMPAÑANTE PERMANENTE
- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD *** ESPESA Y SUPERVISADA ***
- DEXTROSA 5% EN SSN + 5 CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 50 CC/HORA EV
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 380 MG IV CADA 6 HORAS (100 MG/KG/DIA) (FI:17/10/2018) DIA 0
- RANITIDINA AMP, ADMINISTRAR 15 MG IV CADA 8 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML, ADMINISTRAR 8 CC VÍA ORAL CADA 6 HRS EN CASO DE FIEBRE O MALESTAR
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN CADA 20 MIN # 3, LUEGO 1 MNB CADA 4 HORAS
- LAVADO NASAL CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
- SS TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
- SS TERAPIA FISICA Y DE LENGUAJE TODOS LOS DIAS
- CATETERISMO VESICAL CADA 6 HORAS CON TÉCNICA ESTERIL
- CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS - VIGILAR GASTO URINARIO.
- CONTROL DE SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS.
- SS RX DE TÓRAX PA Y LATERAL
- SS VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
- SS VALORACIÓN POR CX PEDIATRICA
- PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO
- SEGÚN EVOLUCIÓN TOMAR ECO RENAL EN 72 HORAS
- AL EGRESO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Examen fisico
Peso: 14,6 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO, PERCUSION, URGENTE, 2 VECES AL DIA
DRENAJE Y EJERCICIOS RESPIRATORIOS), SESION
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA). TODOS LOS DIAS
Solicitud de interconsultas
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 CEFRADINA AMP X 1 GR -
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 20 MINUTOS 18:45 100 SOLUCION SALINA 3 CC
MAS 10 GOTS DE
SALBUTAMOL
__________________________________________________________
PACIENTE DE 4 AÑOS CON IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA 24/25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- SINDROME DE TALLO SECUNDARIO
- TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO
* VEJIGA NEUROGENICA
- IVU TRATADA - 2DO EPISODIO - CULTIVO POSITIVO PARA KLBSIELLA MULTIRRESISTENTE
-CRISIS ASMATICA MODERADA
- ESCABIOSIS
* ESTREÑIMIENTO EN MANEJO
* PREESCOLAR EUTROFICA
* PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
}
---------------------------
PESO: 14.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 16 HORAS / SEGUN REGISTRO DE ENFERMERIA
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 970CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 523CC
BALANCE HIDRICO: +447CC
GU: 2CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DEL PADRE, REFIERE PRESENTO EPISODIO EMETICO DE CONTENIDO DE FLEMAS DE COLOR
TRASPARENTE, AFEBRIL, CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE.
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, SIN O2 SUPLEMENTARIO.
- SIGNOS VITALES: FC: 112LPM, TA: 115/86MMHG, TAM: 92MMHG, FR: 27RPM, SAT02: 98%, T: 36°C
-CABEZA Y CUELLO: PINRAL, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA
NI ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES, SIALORREA.
-TORAX: RSCS RS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS EN APICES PULMONAES, CON RETRACCION SUPRAESTERNAL Y SUBCOSTAL LEVE
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Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
PROPUESTAS POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA
NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE.
CURSA EN ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADEMÁS DESDE AYER PRESENCIA DE TAQUIPNEA, SE INICIO CICLO DE MNB CON B2, ADEMAS
TERAPIA RESPIRATORIA.
EN EL MOMENTO SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON TENSIONES ARTERIALES EN PERCENTIL 95, LLENADO
CAPILAR ADECUADO, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE DADA POR RETRACCIONES SUPRAESTERNALES Y SUBCOSTALES LEVES,
LUEGO DE CICLO DE MNB CON SALBUTAMOL SE AUSCULTA CON ESCASOS RONCUS Y CON SIBILANCIAS RESPIRATORIAS EN APICES
PULMONARES, SE CONTINUARA MNB CADA 4 HORAS, ADEMAS LA TERAPIA RESPIRATORIA Y SE DEJARA CON OXIGENO
SUPLEMENTARIO, DADO PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ASMA (ULTIMA CRISIS EN MAYO) SE CONSIDERA SE PUEDE BENEFICIAR DE
MANEJO CON CORTICOIDE SISTEMICO POR LO CUAL SE DEJA METILPREDNISOLONA. EN EL MOMENTO FRIALDAD DISTAL, PULSOS
LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS, SE INDICA BOLO DE CRISTALOIDES 20CC/KG Y
LUEGO CONTINUAR LIQUIDOS ENDOVENOSOS BASALES, PREOCUPA QUE LA DEGLUCIÓN ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITO
VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO. SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE
TORAX PORTATIL. SE LE DA INFORMACIÓN A LA MADRE. SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
PLAN:
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MEDICAS
-OXIGENO POR CANULA NASAL CONVENCIONAL
-SOLUCION SALINA 0.9%: 300CC EN UNA HORA***REVALORACION POSTERIR A BOLO***
-DEXTROSA 5% EN SSN + 5 CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 50 CC/HORA EV
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN: 1 MNB CADA 4 HORAS
- LAVADO NASAL CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
- TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG: ADMINISTRAR 30MG IV AHORA Y CONTINUAR 15MG IV CADA 6 HORAS
-SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX POSTATIL***
*RESTO DE ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS ****
Examen fisico
Peso: 14,6 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
__________________________________________________________
PACIENTE DE 4 AÑOS CON IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA 24/25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- SINDROME DE TALLO SECUNDARIO
- TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO
* VEJIGA NEUROGENICA
- IVU TRATADA - 2DO EPISODIO - CULTIVO POSITIVO PARA KLBSIELLA MULTIRRESISTENTE
- ESCABIOSIS
* ESTREÑIMIENTO EN MANEJO
* PREESCOLAR EUTROFICA
* PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
---------------------------
PESO: 14.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 16 HORAS / SEGUN REGISTRO DE ENFERMERIA
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 970CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 523CC
BALANCE HIDRICO: +447CC
GU: 2CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DEL PADRE, REFIERE PRESENTO EPISODIO EMETICO DE CONTENIDO DE FLEMAS DE COLOR
TRASPARENTE, AFEBRIL, CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE.
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, SIN O2 SUPLEMENTARIO.
- SIGNOS VITALES: FC: 112LPM, TA: 115/86MMHG, TAM: 92MMHG, FR: 27RPM, SAT02: 98%, T: 36°C
-CABEZA Y CUELLO: PINRAL, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA
NI ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES, SIALORREA.
-TORAX: RSCS RS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS EN APICES PULMONAES, CON RETRACCION SUPRAESTERNAL Y SUBCOSTAL LEVE
-ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO ES DOLOROSO.
-EXTREMIDADES: FRIALDAD DISTAL, PULSOS LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
PROPUESTAS POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA
NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE.
CURSA EN ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADEMÁS DESDE AYER PRESENCIA DE TAQUIPNEA, SE INICIO CICLO DE MNB CON B2, ADEMAS
TERAPIA RESPIRATORIA.
EN EL MOMENTO SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON TENSIONES ARTERIALES EN PERCENTIL 95, EN EL
MOMENTO FRIALDAD DISTAL, PULSOS LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS, SE INDICA
BOLO DE CRISTALOIDES 20CC/KG Y LUEGO CONTINUAR LIQUIDOS ENDOVENOSOS BASALES. CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE
DADA POR RETRACCIONES SUPRAESTERNALES Y SUBCOSTALES LEVES, LUEGO DE CICLO DE MNB CON SALBUTAMOL SE AUSCULTA
CON ESCASOS RONCUS Y CON SIBILANCIAS RESPIRATORIAS EN APICES PULMONARES, SE CONTINUARA MNB CADA 4 HORAS CON
SALBULTAMOL Y SE INICIA MNB CON V}BROMURO DE IPRATROPIO CADA 8 HORAS, ADEMAS LA TERAPIA RESPIRATORIA Y SE DEJARA
CON OXIGENO SUPLEMENTARIO, DADO PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ASMA (ULTIMA CRISIS EN MAYO) SE CONSIDERA SE PUEDE
BENEFICIAR DE MANEJO CON CORTICOIDE SISTEMICO POR LO CUAL SE DEJA METILPREDNISOLONA. PREOCUPA QUE LA DEGLUCIÓN
ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO.
SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL. SE LE DA INFORMACIÓN A LA MADRE. SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
PLAN:
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MEDICAS
-OXIGENO POR CANULA NASAL CONVENCIONAL
-SOLUCION SALINA 0.9%: 300CC EN UNA HORA***REVALORACION POSTERIR A BOLO***
-DEXTROSA 5% EN SSN + 5 CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 50 CC/HORA EV
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN: 1 MNB CADA 4 HORAS***
-BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 2 PUFF CADA 8 HORAS ***
-LAVADO NASAL CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
-TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG: ADMINISTRAR 30MG IV AHORA Y CONTINUAR 15MG IV CADA 6 HORAS
-SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX POSTATIL***
-RESTO DE ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS ****
Examen fisico
Peso: 14,6 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
SE REVALORA PACIENTE POSTERIOR A PASO DE BOLO DE CRISTALOIDES,ENCONTRANDOLA TRNAQUILA, CON SIGNOS VITALES: FC:
94LPM, TA: 113/79MMHG, TAM: 87MMHG, T: 36°C, FR: 30RPM, SAT02: 98%, T: 36°C, TRNAQUILA, CON RUIDOS RESPIRATORIOS CON
RONCUS EN AMBOS CAMPOSPULMONARES, SIN SIBILANCIAS EN EL MOMENTO, TAQUIPNEA Y RETRACCION SUBCOSTAL LEVE,
SIALORREA, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, LLENADO CAPILAR DE2 SEGUNDOS, TIBIA. SE REVISA RADIOGRAFIA DE
TORAX DONDE NO SE OBSERVA CONSOLIDACION NI FUGA DE AIRE, EN ABDOMEN IMPRESIONA ABUNDANTE MATERIA FECAL EN
MARCO COLICO. SE DECIDE CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO.
PLAN:
ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML USO INDICADO
NO
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 20 MINUTOS 20---20:30 200 SALBUTAMOL
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO HIALINAMUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR -
NOTA MEDICA
Se abre folio para responder interconsulta:
Paciente femenino, preescolar, con diagnóstico de glioma de tallo cerebral, en manejo con radioterapia (25 sesiones ya finalizadas) con
lesión neurológica secundaria. Presenta trastorno deglutorio, con alto riesgo de broncoaspiración. Se considera paciente que se
beneficiaría de gastrostomía + cirugía antirreflujo por abordaje laparoscópico. Se solicita valoración preanestésica y paraclínicos
prequirúrgicos para posterior programación del procedimiento.
Plan:
- Hospitalización por Pediatría
- SS//Valoración por Anestesiología
- SS//Hemograma, BUN, creatinina, PT, PTT
- Revaloración con resultados
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA: ANESTESIA
Paciente femenino, preescolar, con diagnóstico de glioma de tallo cerebral, en manejo con radioterapia (25 sesiones ya finalizadas) con lesión neurológica
secundaria. Presenta trastorno deglutorio, con alto riesgo de broncoaspiración. Se considera paciente que se beneficiaría de gastrostomía + cirugía
antirreflujo por abordaje laparoscópico. Se solicita valoración preanestésica y paraclínicos prequirúrgicos para posterior programación del procedimiento.
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: .
Objetivo: .
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
Análisis: .
Plan: .
Estado general: REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON
SUPLENCIA DE O2 SUPLEMENTARIO A 0.5LT/MIN
Analisis
PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS
POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA,
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. CURSA EN
ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADICIONALMENTE, EN MANEJO CON MNB CON B2 Y TERAPIA RESPIRATORIA. CON DETERIORO
DEL PATRÓN RESPIRATORIO EL DÍA DE AYER, CON RONCUS Y SIBILANCIAS, POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON BROMURO DE
IPATROPIO Y CORTICOIDE ENDOVENOSO. TOMAN RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NI ATELECTASIAS.
EL DÍA DE HOY, PACIENTE ESTABLE, SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON TENSIONES ARTERIALES
>P95, CON LIGERA FRIALDAD DISTAL EN MIEMBROS INFERIORES, CON SUPLENCIA DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SATURACIONES EN METAS, A LA AUSCULTACIÓN CON SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS OCASIONALES. ADICIONALMENTE CON TRASTORNO DEGLUTORIO ASOCIADO SECUNDARIO A SU PATOLOGÍA,
POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO, LA
CUAL CONTINÚA PENDIENTE Y SE CONSIDERA INICIO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA CON
FÓRMULA. SE DEJAN LÍQUIDOS A PERMEABILIDAD. POR MEJORÍA DEL PATRÓN RESPIRATORIO, SE DISMINUYE FRECUENCIA DE
MNB. ADICIONALMENTE, PACIENTE EN QUIEN DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA SE HAN DOCUMENTADO CIFRAS
TENSIONALES ELEVADAS (≥P95), SE COMENTARÁ CON NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA PARA DETERMINAR NECESIDAD DE MANEJO
ANTIHIPERTENSIVO. CONTINÚA CON RESTO DE MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA
MÉDICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MÉDICAS
- ACOMPAÑANTE PERMANENTE
- COLOCAR SONDA NASOGÁSTRICA PARA NUTRICION ENTERAL ** NUEVO***
- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD ** SUSPENDER **
- FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML, 6 FRASCOS AL DÍA
POR 20 DÍAS TOTAL 120 FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS ** NUEVO**
- LEV SSN 0.9% X 500 ML, ADMINISTRAR A 5 CC/HORA EV ** MODIFICAR**
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 380 MG IV CADA 6 HORAS (100 MG/KG/DIA) (FI: 17/10/2018) DIA 1
- RANITIDINA AMP, ADMINISTRAR 15 MG IV CADA 8 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML, ADMINISTRAR 8 CC VÍA ORAL CADA 6 HRS EN CASO DE FIEBRE O MALESTAR
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 6 HORAS ** MODIFICAR **
-BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 2 PUFF CADA 8 HORAS ***
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG, ADMINISTRAR 15MG IV CADA 6 HORAS D2
- LAVADO NASAL CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
- TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
- TERAPIA FISICA Y DE LENGUAJE TODOS LOS DIAS
- CATETERISMO VESICAL CADA 6 HORAS CON TÉCNICA ESTERIL
- CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS - VIGILAR GASTO URINARIO.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
PENDIENTE
- REPORTE DE UROCULTIVO
- VALORACIÓN POR CIRUGÍA PEDIÁTRICA
- SEGÚN EVOLUCIÓN TOMAR ECO RENAL EN 72 HORAS
- AL EGRESO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 LIDOCAINA JALEA AL 2% TUB X 30 ML .
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
6 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML,
6 FRASCOS AL DÍA POR 20 DÍAS TOTAL 120
FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR
SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
FECHA DE REGISTRO: 18/10/2018 04:32:35 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
EDAD 2 - 5 AÑOS
DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO 15,6000 TALLA(METROS) 108,0000 IMC 13,3745 P. CEFÁLICO: 0,0000
PLANEACION NUTRICIONAL
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
CARACTERISTICAS DE LA DIETA
EN REVISTA MEDICA SE INDICA INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL, CON FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
PEDIATRICA (PEDIASURE LIQUIDO) 6 FRASCOS DIA, CADA TRES HORAS.
CONTROL DE PESO INTERDIARIO
CONTROL DE INGESTA Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL DIARIO
ATENTOS A EVOLUCIÓN MEDICA
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
C719 TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO Presuntivo
ESPECIFICADA
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
6 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML,
6 FRASCOS AL DÍA POR 20 DÍAS TOTAL 120
FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR
SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
FECHA DE REGISTRO: 18/10/2018 05:02:56 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
EDAD 2 - 5 AÑOS
DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO 15,6000 TALLA(METROS) 108,0000 IMC 13,3745 P. CEFÁLICO: 0,0000
PLANEACION NUTRICIONAL
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
CARACTERISTICAS DE LA DIETA
SE INDICA EN RONDA MEDICA INICIAR PROTOCOLO DE FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA (PEDIASURE
LIQUIDO) 6 FRASCOS DIA, CADA TRES HORAS.
CONTROL DE PESO INTERDIARIO
CONTROL DE INGESTA Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL DIARIO
ATENTOS A EVOLUCIÓN MÉDICA
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, Presuntivo
NO ESPECIFICADA
C719 TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO Presuntivo
ESPECIFICADA
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 4HRS 300 SALBUTAMOL
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 18/10/2018 09:09:55 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 18/10/2018
09:09:04 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 4
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 8
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL 8 1
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 2
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC .
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 6 HORAS 00;00 100 SOLUCION SALINA 3 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 6 HORAS 6:00 100 SOLUCION SALINA 3 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
NOTA MEDICA
NOTA MÉDICA-CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Dr. Ricardo Fuentes - Cirujano pediatra
Carlos Moreno - Interno UIS
Paciente femenino, preescolar, con diagnóstico de glioma de tallo cerebral en manejo con radioterapia (25 sesiones finalizadas), cursando
con alteración de la deglución con alto riesgo de broncoaspiración. En el momento, con propuesta de gastrostomía + cirugía antirreflujo
por parte de nuestro servicio; solicitamos estudio radiológico de vías digestivas para evaluar anatomía gastrointestinal. Pendiente
valoración por Anestesiología, demás órdenes por servicio tratante.
P//
- Se solicita radiografía de vías digestivas altas
- Resto de órdenes médicas por servicio tratante
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
RADIOGRAFIA ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO (VIAS DIGESTIVAS ALTAS) Diagnóstico: - Glioma de tallo cerebral- Trastorno de la
degluciónSe busca: - Evaluar anatomía gastrointestinal alta
- Evaluar competencia de esfínter esofágico interno para
necesidad de funduplicatura
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR -
6 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML,
6 FRASCOS AL DÍA POR 20 DÍAS TOTAL 120
FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR
SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 500 ML .
Analisis
PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS
POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA,
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. CURSA EN
ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADICIONALMENTE, EN MANEJO CON MNB CON B2 Y TERAPIA RESPIRATORIA. CON DETERIORO
DEL PATRÓN RESPIRATORIO EL DÍA DE AYER, CON RONCUS Y SIBILANCIAS, POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON BROMURO DE
IPATROPIO Y CORTICOIDE ENDOVENOSO. TOMAN RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NI ATELECTASIAS.
PACIENTE QUIEN EL DÍA DE AYER APARENTEMENTE PRESENTÓ MOVIMIENTOS CLÓNICOS EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
AL PARECER CEDEN A LA RESISTENCIA MANUAL APLICADA POR LA MADRE. DE MOMENTO, PACIENTE SIN ALTERACIÓN
HEMODINÁMICA, SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, REACTIVIDAD PUPILAR, SIN MOVIMIENTOS
ANORMALES, CON SUPLENCIA DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, SNG POSICIONADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON SATURACIONES EN METAS, A LA AUSCULTACIÓN CON LEVE HIPOVENTILACIÓN BIBASAL. CON
TRASTORNO DEGLUTORIO ASOCIADO SECUNDARIO A SU PATOLOGÍA, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR CX
PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO, QUIENES CONSIDERAN PACIENTE SE BENEFICIA DE
PROCEDIMIENTO CON PROPUESTA DE ABORDAJE LAPAROSCÓPICO Y SOLICITAN VALORACIÓN PREANESTÉSICA +
PARACLÍNICOS PREQUIRÚRGICOS, CON EVIDENCIA DE FUNCIÓN RENAL Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN EN RANGOS DE
NORMALIDAD, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA Y ANEMIA MICROCÍTICA NORMOCRÓMICA HOMOGÉNEA
LEVE. PACIENTE EN QUIEN DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA SE HAN DOCUMENTADO CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS
(≥P95) NO EN RANGOS DE SEVERIDAD. ADICIONALMENTE CON ESTREÑIMIENTO CON DIFICULTAD PARA EVACUACIÓN DE
HECES, POR LO QUE SE CONSIDERA INICIAR MANEJO CON LAXANTE ORAL Y REALIZAR ENEMA CON TRAVAT DOSIS ÚNICA. SE
REALIZARÁ SEGUIMIENTO Y OBSERVACIÓN DE NUEVOS EPISODIOS DE MOVIMIENTOS ANORMALES. SE INDICA DESTETE
PROGRESIVO DE OXÍGENO. SE OBSERVARÁ PATRÓN RESPITARIO Y EN CASO DE MEJORÍA SE REALIZARÁ EL DÍA DE MAÑANA
SWITCH A MEDICAMENTOS CON MICRODOSIS INHALADAS. CONTINÚA CON RESTO DE MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. SE
EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA MÉDICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MÉDICAS
- ACOMPAÑANTE PERMANENTE
- SONDA NASOGÁSTRICA
- FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML, 6 FRASCOS AL DÍA
POR 20 DÍAS TOTAL 120 FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
- SSN 0.9%, ADMINISTRAR A 5 CC/HORA EV
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 390 MG IV CADA 6 HORAS (100 MG/KG/DIA) (FI: 17/10/2018) DIA 2
- RANITIDINA AMP, ADMINISTRAR 15 MG IV CADA 8 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML, ADMINISTRAR 8 CC VÍA ORAL CADA 6 HRS EN CASO DE FIEBRE O MALESTAR
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 6 HORAS
-BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 2 PUFF CADA 8 HORAS ***
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
PENDIENTE
- REPORTE DE UROCULTIVO
- SEGÚN EVOLUCIÓN TOMAR ECO RENAL EN 72 HORAS
- AL EGRESO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Interpretacion de paraclinicos
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
Profesional: PEÑA BAYONA GINA GLADYS Registro Profesional: GGP
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
Profesional: PEÑA BAYONA GINA GLADYS Registro Profesional: GGP
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91 gr + FOSFATO DE SODIO FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91
DIBASICO ANHIDRO 3.17 GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA x133 ml gr + FOSFATO DE SODIO DIBASICO ANHIDRO 3.17
GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA
x133 ml, ADMINISTRAR DOSIS ÚNICA. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS TOTAL DE MEDICAMENTOS #
1
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr - POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER
15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA
ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91 gr + FOSFATO DE SODIO FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91
DIBASICO ANHIDRO 3.17 GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA x133 ml gr + FOSFATO DE SODIO DIBASICO ANHIDRO 3.17
GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA
x133 ml, ADMINISTRAR DOSIS ÚNICA. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS TOTAL DE MEDICAMENTOS #
1
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 12 HRAS 12/18 200 4CCSSN+5GTAS
SALBUTAMOL
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 401A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 19/10/2018 08:50:05 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 19/10/2018
08:49:01 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 6
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 6
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 8
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS 1 SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 4
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 401A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 6 HORAS 24:00-: 6:00 200 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL MAS
SOLUCION SALINA 4 CM
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
4 CEFRADINA AMP X 1 GR -
6 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML,
6 FRASCOS AL DÍA POR 20 DÍAS TOTAL 120
FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR
SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
1 POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr - POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER
15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA
ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
Profesional: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO Registro Profesional: ARMH
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
Analisis
PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS
POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA,
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. CURSA EN
ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADICIONALMENTE, EN MANEJO CON MNB CON B2 Y TERAPIA RESPIRATORIA. CON DETERIORO
DEL PATRÓN RESPIRATORIO EL DÍA DE AYER, CON RONCUS Y SIBILANCIAS, POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON BROMURO DE
IPATROPIO Y CORTICOIDE ENDOVENOSO. TOMAN RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NI ATELECTASIAS. CON
TRASTORNO DEGLUTORIO ASOCIADO, SECUNDARIO A SU PATOLOGÍA, VALORADA POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN
DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO, CON PROPUESTA DE ABORDAJE LAPAROSCÓPICO. VALORADA POR ANESTESIOLOGÍA
DESDE HOSPITALIZACIÓN PREVIA CONSIDERAN ASA 3-4 E INDICAN SE PUEDE PROGRAMAR.
PACIENTE A QUIEN EL DÍA DE AYER SE LE REALIZÓ ENEMA RECTAL POR IMPACTACIÓN FECAL, CON POSTERIOR DEPOSICIÓN
ABUNDANTE. ACTUALMENTE, PACIENTE ESTABLE, CON TENSIONES CONTROLADAS NO EN RANGOS DE SEVERIDAD, CON
EXAMEN NEUROLÓGICO ESTACIONARIO, SIN NUEVOS MOVIMIENTOS ANORMALES OBSERVADOS NI REFERIDOS POR LA
MADRE, AFEBRIL, CON SUPLENCIA DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TOLERANDO NUTRICIÓN ENTERAL. CONTINÚA EN HOSPITALIZACIÓN CON MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. SE REALIZA
CAMBIO DE MNB A INHALADOR CON INHALOCÁMARA. SE INICIA DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE CORTICOIDE. ANTE
INSOMNIO, SE INICIA MANEJO Y SE SOLICITA VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA INFANTIL. PENDIENTE PROGRAMACIÓN DE
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA MÉDICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MÉDICAS
- ACOMPAÑANTE PERMANENTE
- O2 POR CÁNULA NASAL A 0.5LT/MIN ** INTENTAR DESTETE PROGRESIVO **
- FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML, 6 FRASCOS AL DÍA
POR 20 DÍAS TOTAL 120 FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
- SSN 0.9%, ADMINISTRAR A 5 CC/HORA EV
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 390 MG IV CADA 6 HORAS (100 MG/KG/DIA) (FI: 17/10/2018) DIA 2
- RANITIDINA AMP, ADMINISTRAR 15 MG IV CADA 8 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML, ADMINISTRAR 8 CC VÍA ORAL CADA 6 HRS EN CASO DE FIEBRE O MALESTAR
-MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 6 HORAS ** SUSPENDER**
-SALBUTAMOL AEROSOL, ADMINISTRAR 2 PUFF CADA 8 HORAS ** NUEVO **
-BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 2 PUFF CADA 8 HORAS ***
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG, ADMINISTRAR 3.75 MG IV CADA 6 HORAS (DOSIS DE 1MG/KG/DÍA) (FI 17/10/18 D3/3)
- TRAZODONA 7.5 MG VO CADA NOCHE, 0.5 MG/K/DOSIS
- POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER 15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS.
SE REALIZA PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15
-Nombre
LAVADO NASAL
reporte CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
: HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:13 a.m.
PENDIENTE
- REPORTE DE UROCULTIVO
- SEGÚN EVOLUCIÓN TOMAR ECO RENAL EN 72 HORAS
- AL EGRESO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Interpretacion de paraclinicos
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
CADA 6 HORAS 200 12 :00 18:00 NEBULIZACION POR
ORDEN MEDICA
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
FECHA DE REGISTRO: 20/10/2018 08:08:47 p.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 20/10/2018
08:06:09 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 4
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 4
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 4
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 8 8
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 662745
PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 16/10/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
SET DE NEBULIZACION PEDIATRICA 1
CANULA NASAL OXIGENO PEDIATRICA 1
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 TRAZODONA TAB X 50 MG .
CPAP NEOPUFF
(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
2 MEGLUMINA DIATRIZOATO Y SODIO DIATRIZOATO AMPOLLA X 30 ML AL 37% DE .
YODO.
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES