Innovaciones y direcciones futuras en reconstrucción microquirúrgica de cabeza

y cuello

PUNTOS CLAVE

 La integración de la planificación quirúrgica virtual y la impresión tridimensional

ha permitido mejorar la precisión quirúrgica, la eficacia y tratar reconstrucciones
más complejas.
 La nueva navegación intraoperatoria, la obtención de imágenes y la evaluación
de la perfusión han llevado a la facilidad del diseño de colgajos, la evitación de
estructuras vitales y el control innovador de colgajos.
 El desarrollo de la microcirugía reconstructiva mínimamente invasiva ha
avanzado en la reconstrucción oncológica de cabeza y cuello.
 La integración de la medicina regenerativa, la ingeniería de tejidos y la biología
de células madre presenta nuevos métodos de prefabricación de colgajos
osteogénicos, así como la investigación en la generación ex vivo de hueso y
tejido craneofaciales específicos para cada paciente.
 El alotrasplante de tejido compuesto facial es una innovación en cirugía
craneofacial para pacientes que han agotado el arsenal tradicional de cirugía
plástica reconstructiva.

INTRODUCCIÓN

"Pourquoi pas?" Paul Tessier, conocido como el padre de la cirugía craneofacial

moderna, a menudo respondería preguntas sobre sus procedimientos innovadores con
esta respuesta de "¿Por qué no?" Esta expresión, que finalmente se convirtió en el lema
de la Sociedad Internacional de Cirugía Craneofacial, debería continuar impulsando este
campo de innovación y avances multidisciplinarios, alentando a los cirujanos
craneofaciales y reconstructivos de cabeza y cuello a pensar creativamente y fuera de
los límites de la disciplina. En algunos otros campos quirúrgicos, los avances en ciencia,
tecnología e ingenio quirúrgico se combinan para mejorar los resultados de los pacientes
de forma tan dramática y visible. Las innovaciones a gran escala a menudo ocurren
cuando hay una convergencia de conocimiento entre disciplinas, lo que lleva a nuevas
ideas o la fusión de ideas para avanzar. El desarrollo de la microcirugía es un ejemplo
de esto. La combinación de una serie de avances en diferentes campos a principios del
siglo XX condujo a la innovación de la microcirugía clínica. Esta innovación incluye el
avance en la técnica quirúrgica, con el informe del método de triangulación de la
anastomosis de extremo a extremo en 1902. Sin embargo, también se necesitaron
avances en la ciencia básica para ayudar en la anticoagulación, y el descubrimiento de
heparina en 1916 permitió la permeabilidad de las anastomosis microvasculares .
Quizás lo más importante es que, a principios de la década de 1920, la introducción del
microscopio quirúrgico así como la sutura y los instrumentos de microcirugía fina
proporcionaron los avances necesarios en bioingeniería.

Estas innovaciones multidisciplinarias condujeron a la primera anastomosis

microvascular exitosa en 1960, lo que cambió drásticamente la cirugía reconstructiva.
En la era actual de la reconstrucción microquirúrgica de cabeza y cuello, los médicos
han adoptado la fusión de campos multidisciplinarios que conducen a la innovación y
los avances futuros, incluida la integración de la planificación quirúrgica virtual y las
tecnologías de impresión tridimensional (3D) en cirugía craneofacial, permitiendo la
planificación de complejos procedimientos antes de ingresar al quirófano, así como la
creación de guías quirúrgicas e implantes específicos para el paciente. Los nuevos
métodos de imagen permiten evaluar el diseño del colgajo y los resultados inmediatos
de la perfusión intraoperatoriamente. Las innovaciones en el monitoreo de la perfusión
postoperatoria incorporan avances tecnológicos, que incluyen termografía infrarroja y
oxigenación. Además, las capacidades de los teléfonos inteligentes también han
conducido a avances dramáticos en la detección temprana de problemas de colgajos,
lo que disminuye las tasas de falla del colgajo. La innovación en la técnica quirúrgica ha
llevado a procedimientos reconstructivos mínimamente invasivos, que incluyen
capacidades reconstructivas transorales para el cáncer de la orofaringe y la
reconstrucción endoscópica de la base del cráneo. Los avances en medicina
regenerativa e ingeniería de tejidos muestran el potencial de la fusión de la biología de
células madre con la microcirugía craneofacial reconstructiva, que ya ha demostrado
avances en las técnicas de prefabricación. Además, el trasplante de cara proporciona
un ejemplo ideal de innovación disruptiva en cirugía craneofacial para pacientes que
han agotado el arsenal de opciones de cirugía plástica.

LA INTEGRACIÓN DE LA PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA VIRTUAL Y LA

IMPRESIÓN TRIDIMENSIONAL CON RECONSTRUCCIÓN CRANEOFACIAL
La capacidad de planear y ejecutar virtualmente complejos procedimientos quirúrgicos
craneofaciales ha revolucionado la reconstrucción de cabeza y cuello. La planificación
quirúrgica virtual comienza con una tomografía computarizada (TC) de alta resolución
con cortes delgados; el potencial para la planificación quirúrgica virtual depende de la
capacidad de obtener dichos escaneos (Fig. 1).

Fig. 1. El proceso de planificación de un trasplante de cara basado en Le Fort III. El

proceso de planificación quirúrgica virtual comienza con una tomografía computarizada
de alta resolución. Este escaneo se reconstruye en 3D y, en una sesión de planificación
virtual entre los ingenieros y el cirujano, se planifican las ubicaciones de la osteotomía.
Luego, las guías impresas en 3D están diseñadas para guiar estas osteotomías, que
luego se imprimen, se esterilizan y se usan en la cirugía.

La reconstrucción en 3D se realiza luego en uno de los diseños de diseño asistido por

computadora aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA). Se lleva a cabo una conferencia web entre el cirujano y los ingenieros
biomédicos para planificar virtualmente la cirugía, incluida la colocación de la
osteotomía, los márgenes de resección (en el caso de la cirugía oncológica), la
colocación de injertos óseos y la alineación posicional. Esta conferencia virtual permite
al cirujano planificar el procedimiento en un entorno menos sensible al tiempo antes de
la cirugía en lugar de confiar en el juicio intraoperatorio como el método principal para
decidir sobre osteotomías.
la planificación también requiere la declaración de la intención quirúrgica, lo que permite
un entorno de menor estrés en el que decidir sobre la elección del vaso receptor, así
como la colocación de la osteotomía. Además, en el caso de la reconstrucción
oncológica de la cabeza y el cuello, la planificación quirúrgica virtual puede evitar
cualquier conflicto potencial entre los equipos de resección y reconstrucción causado
por la incertidumbre o el cambio de los planes en la sala de operaciones.
Lo que es más importante, la planificación quirúrgica virtual permite a los cirujanos
intentar múltiples enfoques y opciones reconstructivas en un entorno virtual,
determinando así el resultado quirúrgico óptimo antes de ingresar al quirófano. La
integración de la planificación quirúrgica virtual con la impresión 3D amplía la frontera
de la reconstrucción craneofacial. El uso de modelos impresos en 3D de anatomía
craneofacial específica para el paciente permite la evaluación práctica del abordaje
quirúrgico. Se pueden crear modelos de un sitio defectuoso y un hueso transferido para
que los cirujanos puedan evaluar el posicionamiento, los resultados estéticos y los
métodos de fijación de una manera tridimensional. En el pasado, esto ha demostrado
ser importante en la cirugía cardiotorácica congénita y ahora también es otra
herramienta innovadora para los cirujanos craneofaciales. En particular, se ha
demostrado que el uso de modelos impresos en 3D para placas de fijación precurvadas
reduce el tiempo operatorio y mejora los resultados de la reconstrucción. Además, estos
modelos son invaluables para la educación médica, por lo que los residentes, así como
el resto del equipo quirúrgico, pueden comprender completamente el plan operativo. La
planificación quirúrgica virtual también se puede utilizar para generar guías de corte,
plantillas e implantes específicos para el paciente que permitan a los cirujanos
transformar con precisión los planes en realidad operativa. Las guías estereolitográficas
de ajuste a presión están impresas en 3D para osteotomías, lo que permite una
recapitulación precisa del sitio de corte planificado. La reconstrucción de la mandíbula
a la mandíbula se ha beneficiado enormemente de esta tecnología porque el éxito
quirúrgico depende en gran medida de la restauración de la simetría facial. Una revisión
sistemática de la reconstrucción oncológica de la peroné a la mandíbula mostró que, en
el 93% de los casos, la planificación quirúrgica virtual aumentó la precisión de la
reconstrucción y, en el 80% de los casos, disminuyó el tiempo quirúrgico. La
planificación quirúrgica virtual y la creación de guías tridimensionales también han
innovado enormemente la cirugía de craneosinostosis, en la que la reconstrucción a
menudo se basa únicamente en la visión del cirujano de una forma normal de la cabeza
y decisiones intraoperatorias subjetivas (figura 2).
Fig. 2. Vistas preoperatorias y postoperatorias de un niño con craneosinostosis de sutura
sagital cuya operación se planificó y realizó utilizando planificación quirúrgica virtual y
guías quirúrgicas y posicionales impresas en 3D

Usando una planificación quirúrgica virtual, el cráneo del niño puede superponerse a
una calavera normativa del mismo grupo de edad. Las osteotomías y la reorganización
posicional se pueden planificar virtualmente para obtener los mejores resultados
estéticos (Fig. 3) y luego se crean guías de osteotomía impresas en 3D y alineación
posicional para permitir que este plan se ejecute de manera directa durante la cirugía
(Fig. 4) .
Fig. 3. Planificación quirúrgica virtual de cirugía de remodelación de cúpula craneal de
craneosinostosis de sutura sagital. Las vistas preoperatorias muestran la colocación de
la osteotomía, y las vistas postoperatorias muestran la reorganización planificada de los
segmentos craneales.

Fig. 4. Una guía de osteotomía 3D para la remodelación de la bóveda craneal (A). Los
segmentos craneales osteotomizados se reposicionan en una guía de posicionamiento
(B), en la que se recubren internamente para garantizar una alineación posicional
correcta de acuerdo con el plan quirúrgico virtual (C). Los segmentos chapados y
reordenados se chapean externamente
La combinación de planificación quirúrgica virtual e impresión 3D también permite
implantes específicos para pacientes para la reconstrucción de cabeza y cuello. Los
implantes de poliéter-éter-cetona (PEEK) específicos para el paciente se han diseñado
virtualmente y se han impreso en 3D para reconstruir los defectos craneales, frontales,
malares y mandibulares. Recientemente, la FDA aprobó el primer implante craniofacial
de titanio impreso en 3D, que además se suma al arsenal de opciones de implantes. En
el caso de la reconstrucción del piso orbital, la manipulación de implantes a mano libre
es un reto debido a la ubicación limitada, el daño potencial al ojo y la complejidad de la
anatomía del hueso. El uso de implantes personalizados de polietileno poroso impreso
en 3D ahora ofrece alternativas a la manipulación intraoperatoria de los implantes de
malla de titanio. Además, los implantes orbitales personalizados pueden ofrecer un
resultado simétrico más estético, porque el contorno del implante generalmente coincide
con el de la órbita ilesa del paciente. Además, los modelos impresos en 3D se pueden
utilizar para dar forma a las formas de los arcos o los espaciadores de titanio para
proporcionar una forma óptima, mientras que la integración ósea se lleva a cabo en la
reconstrucción de la mandíbula. Por lo tanto, estos implantes reducen el tiempo
quirúrgico y contribuyen a un resultado reconstructivo funcional y estético más exitoso.

NUEVA NAVEGACIÓN INTRAOPERATIVA E IMAGEN

La navegación intraoperatoria ha mejorado en gran medida la precisión de la

reconstrucción craneofacial, así como la prevención del daño de estructuras vitales en
reconstrucciones complejas. La neurocirugía fue la primera disciplina en adoptar la
navegación intraoperatoria debido a la capacidad de la tecnología para minimizar el
trauma y la perturbación quirúrgica del cerebro. La navegación era originalmente
estereotáctica, y aunque mejoraba enormemente los resultados en biopsias cerebrales,
colocación de electrodos y resección tumoral pequeña, no permitía la monitorización en
tiempo real de la ubicación quirúrgica, requería una fijación más invasiva del marco
estereotáctico y reducía el espacio operativo.

El advenimiento de la navegación sin marco condujo a la adopción de la navegación

intraoperatoria en otros campos quirúrgicos, incluida la reconstrucción craneofacial. En
la navegación intraoperativa sin marco moderna, se colocan estructuras de referencia
(esferas de marcador comúnmente reflectantes) en el paciente. La obtención de
imágenes preoperatorias se obtiene con los marcadores presentes. En la sala de
operaciones, una cámara estereoscópica emite luz infrarroja que rastrea la posición 3D
de las esferas marcadoras (Fig. 5). Estas esferas marcadoras se correlacionan con los
marcadores que se muestran en la exploración CT, así como en relación con la sonda
estereotáctica, que también contiene una esfera marcadora. Al utilizar los sitios
marcadores, la computadora puede determinar la ubicación de la sonda y
correlacionarla en tiempo real con la exploración CT, lo que permite la visualización de
la ubicación. Esta tecnología es similar a cómo un automóvil puede navegar con GPS;
metafóricamente, el automóvil es la sonda y los satélites en el espacio son las sondas
marcadoras del paciente. El mapa creado en esta analogía es la exploración CT con la
sonda mostrada en tiempo real.
Fig. 5. Navegación intraoperatoria. Antes de la cirugía, se obtienen imágenes
preoperatorias con marcadores en su lugar. Una cámara estereoscópica en la sala de
operaciones (quirófano) emite luz infrarroja que rastrea la posición de los marcadores
tanto en el paciente como en la sonda de navegación, que se correlaciona con la
posición en las tomografías, lo que permite una retroalimentación en tiempo real sobre
la posición de la sonda. (Derechos de autor de AO Foundation, Suiza. Fuente: AO
Surgery Reference, www.aosurgery.org)

La navegación intraoperatoria tiene amplias aplicaciones innovadoras en la

reconstrucción de cabeza y cuello. La navegación ha mejorado los resultados
quirúrgicos en la cirugía ortognática, incluida la garantía de la colocación óptima de
osteotomía para los resultados estéticos. La navegación también ha demostrado ser
efectiva en la distracción del tercio medio facial para las deformidades faciales, incluida
la hipoplasia del tercio medio facial causada por labio leporino o síndrome de Crouzon,
lo que permite evitar las estructuras vitales y garantizar que los vectores y el seguimiento
de los dispositivos de distracción internos sigan el plan quirúrgico. Además, la
navegación ha mejorado los resultados en el retroceso de la tabla anterior del seno
frontal para los pneumosinus dilatans, así como en la reconstrucción del tercio medio
facial para el síndrome de Treacher Collins. Además, la navegación intraoperatoria ha
permitido la reconstrucción de una fractura orbita cigomático maxilar, que permitió la
reducción anatómica sin una incisión coronal y una exposición del arco cigomático
innecesarias (Fig. 6)
Fig. 6. Navegación intraoperatoria utilizada en la reconstrucción tardía de una fractura
del complejo orbito cigomático. Esta tecnología permite una retroalimentación precisa y
en tiempo real sobre la información posicional, evitando la necesidad de exposición al
arco cigomático. (De Morrison CS, Taylor HO, Sullivan SR. Utilización de la navegación
3D intraoperatoria para la reconstrucción retardada de fracturas complejas
orbitocigomáticas. J Craniofac Surg 2013; 24 (3): e284-6; con autorización).

La navegación intraoperatoria se ha utilizado como una alternativa a las guías de

osteotomía estereolitográfica en la reconstrucción de colgajo libre de peroné, siguiendo
así el plan operativo al determinar la colocación de la osteotomía y el posterior inserto
de la mandíbula con la sonda estereotáctica. Este método proporciona otro medio para
asegurar el éxito de la planificación operativa si la impresión 3D no está disponible,
requiere demasiado tiempo o es prohibitiva. Además, la navegación intraoperatoria se
ha utilizado para asegurar la colocación correcta de guías de osteotomía impresas en
3D e implantes personalizados intraoperatoriamente cuando las guías de ajuste rápido
no son posibles o confiables debido a la compleja anatomía ósea. Se ha demostrado
que la navegación mejora la reconstrucción orbital después de defectos postraumáticos
y postablativos; el uso de esta tecnología para identificar la colocación correcta del
implante condujo a una excelente restauración de la órbita y el globo. El futuro y el
aumento potencial en la popularidad de la navegación intraoperatoria en cirugía
craneofacial de cabeza y cuello depende del avance de las capacidades de este
sistema. En un comentario sobre la navegación en cirugía craneofacial, Gordon y sus
colegas observan que, si el GPS moderno (sistema de posicionamiento global) se
limitara a mostrar simplemente dónde está el automóvil en el mapa, lo más probable es
que no sea tan popular. Sin embargo, el GPS ahora ofrece instrucciones, planificación
de ruta e incluso evitar el tráfico. La navegación intraoperativa moderna es similar a la
capacidad limitada de los primeros GPS. En el futuro, los autores prevén herramientas
de navegación que integran el plan operativo, la cefalometría craneofacial y el objetivo
final del cirujano en una interfaz interactiva que permite la retroalimentación en tiempo
real sobre las decisiones intraoperatorias. Este potencial ha comenzado en la innovación
del sistema de Planificación y Ejecución Asistida por Computadora (CAPE) en el
trasplante facial, un sistema de navegación intraoperatoria que incorpora el plan
quirúrgico con la colocación de la guía intraoperatoria y el análisis de resultado deseado
(Fig. 7).

Fig. 7. La nueva estación de trabajo CAPE fue creada para ayudar en la planificación y
ejecución de trasplantes faciales. El sistema permite la evaluación en tiempo real de la
realidad en comparación con el plan quirúrgico debido a la navegación intraoperatoria.
Además, el Protocolo de control de transmisión / Protocolo de Internet (TCP / IP), el
lenguaje de comunicación básico de Internet, permite una comunicación fluida entre los
equipos quirúrgicos de donantes y receptores. (De Gordon CR, Murphy RJ, Coon D, et
al. Desarrollo preliminar de una estación de trabajo para procedimientos quirúrgicos
craneomaxilofaciales: introducción de un sistema de planificación y ejecución asistido
por computadora. J Craniofac Surg 2014; 25 (1): 273-83.)

Este sistema se encuentra en las primeras pruebas en grandes animales y proporciona

una perspectiva esperanzadora sobre el futuro de la navegación intraoperatoria en
procedimientos complejos craneofaciales. Una alternativa a la navegación
intraoperatoria es la imagen intraoperatoria, que es posible gracias al advenimiento de
la tecnología de imagen avanzada en la reconstrucción de cabeza y cuello. Las
tomografías computarizadas han sido durante mucho tiempo el estándar para la
planificación prequirúrgica. Sin embargo, la innovación de los sistemas de haz con cono
CT (CBCT) (como el brazo en C), que se desarrollaron originalmente para las prácticas
dentales, ha permitido la obtención de imágenes intraoperatorias de alta calidad (Fig.
8). Las tomografías computarizadas pueden presentar una alta exposición a la radiación
tanto para el paciente como para los proveedores de atención médica en la sala de
operaciones (quirófano) y no son rentables para las imágenes intraoperatorias. Los
sistemas CBCT móviles permiten el análisis inmediato de imágenes en 3D de los
resultados operativos para que se puedan realizar las correcciones necesarias antes de
que el paciente abandone el quirófano.

Fig. 8. Cómo se puede usar el sistema C-Arm para ayudar en la reducción de la fractura
facial. El sistema puede usarse para obtener hueso nasal en vista lateral (A), vista de
zigoma de 70 a 90 en el plano coronal del cráneo y 0 en el plano sagital del cráneo (B)
y subcondilo mandibular en vista lateral (C). (De Hwang SM, Kim JH, Kim HD, y cols.
Fluoroscopia con brazo en C para una reducción precisa de la fractura del hueso facial.
Arch Craniofac Surg 2013; 14: 96-101.)

Esta capacidad es particularmente importante en la reducción de las fracturas

craneofaciales, que tienen altas tasas de complicaciones posquirúrgicas si la reducción
no es completa. Se demostró que tales imágenes intraoperatorias mejoraron los
resultados en las fracturas de complejo zygomaticomaxilar, las fracturas de ángulo
mandibular y las osteotomías de reposicionamiento bimaxilar. Por lo tanto, la innovación
de los sistemas CBCT para imágenes intraoperatorias puede mejorar los resultados
reconstructivos craneofaciales y prevenir los retornos posteriores al quirófano

INOVACIONES EN LA EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA PERFUSIÓN

Las inovaciones en el monitoreo intraoperatorio y postoperatorio de colgajos libres

tienen amplias implicaciones en la reconstrucción de cabeza y cuello. El éxito
reconstructivo en estos casos depende de la perfusión de calidad del colgajo y de la
rápida identificación y recuperación de los colgajos anómalos. La reconstrucción
microvascular siempre ha dependido de una comprensión profunda de la anatomía
humana sub visible. Las inovaciones como la ecografía Doppler y la angiografía
mejoraron dramáticamente las habilidades de los cirujanos para tomar decisiones con
respecto a la anatomía única de cada paciente y las opciones para la reconstrucción
microvascular. En particular, la reconstrucción de cabeza y cuello presenta grandes
desafíos para los cirujanos reconstructivos porque los pacientes a menudo tienen
anormalidades oncológicas o traumáticas que afectan la anatomía clínica estándar. El
tamaño de angiosoma, la perfusión de perforante cutáneo y la perfusión perióstica (en
colgajos osteocutáneos) afectan la posibilidad de pérdida parcial y completa de colgajo.
La angiografía fluorescente asistida por láser (SPY Elite) ofrece un medio innovador
para la monitorización de la perfusión intraoperatoria. En este sistema, el verde de
indocianina (ICG) se inyecta por vía intravenosa, que luego se une a las proteínas del
plasma que circulan en el torrente sanguíneo. ICG fluoresencia al exponerse a la luz
láser emitida por la máquina SPY, y es detectado por un sistema de imágenes de alta
velocidad que es sensible a la longitud de onda ICG (Fig. 9).

Fig. 9. La efectividad del uso de SPY para optimizar la colocación del colgajo
anterolateral del muslo. El centro del colgajo planificado está marcado de forma estándar
(A). SPY se usa para identificar la perfusión del perforador, con las líneas marcadas que
se muestran (B, C). Estas zonas de perfusión se correlacionan con las perforadoras con
un círculo en D en la cosecha del colgajo. (De Gurtner GC, Jones GE, Neligan PC, et
al. Angiografía intraoperatoria con láser utilizando el sistema SPY: revisión de la
literatura y recomendaciones de uso. Ann Surg Innov Res 2013; 7 (1): 1.)

Luego se construye un mapa de perfusión, que permite la evaluación de la vasculatura

del perforador, así como una evaluación del flujo venoso y arterial. Por lo tanto, SPY se
puede utilizar para ayudar en el diseño y la cosecha de colgajos de estilo libre, en los
que se puede utilizar SPY para centrar el diseño sobre el centro de perfusión de
angiosoma. Además, en el colgajo anterolateral del muslo, una desventaja es que los
vasos perforantes septocutáneos o miocutáneos del pedículo a menudo tienen
derivaciones irregulares de la rama descendente de la arteria circunfleja lateral. SPY
permite elevar de forma fiable este colgajo de workhorse, así como otros colgajos libres
para la reconstrucción de cabeza y cuello. Además, SPY también permite una
evaluación inmediata de las anastomosis vasculares, identificando así los trombos y
evaluando la calidad de la perfusión intraoperatoria

Esta habilidad le da al cirujano una evaluación temprana de la posible necrosis de

colgajo. Se ha demostrado que la monitorización SPY intraoperatoriamente mejora las
complicaciones del colgajo libre en la reconstrucción de cabeza y cuello, incluida la
determinación de la necrosis del colgajo precoz. Además, la técnica también ha
demostrado ser eficaz en el control de los colgajos libres de yeyuno después de la
reconstrucción circunferencial faringolaringectomía. Esta técnica proporciona una
herramienta innovadora tanto para la planificación operativa como para el monitoreo
intraoperatorio temprano. Los avances del monitoreo de la perfusión posoperatoria han
demostrado ser invaluables en la reconstrucción de cabeza y cuello. Una revisión
sistemática mostró que el éxito global del colgajo libre en la reconstrucción de cabeza y
cuello es de al menos el 95% utilizando cualquier tipo de monitorización. La innovación
del Doppler manual y luego implantable condujo a herramientas instrumentales para la
evaluación de la permeabilidad anastomótica a pie de cama. Además, los nuevos
métodos de monitorización de perfusión ahora se agregan a la caja de herramientas de
evaluación de colgajos postoperatorios. Esta caja de herramientas incluye la evaluación
de la oxigenación tisular mediante espectroscopia de infrarrojo cercano, que se ha
demostrado que es un método sensible, específico y no invasivo para la monitorización
posoperatoria de la transferencia de tejido libre. A pesar de estas ventajas, este método
sigue siendo prohibitivo en costos en la mayoría de las instituciones debido al alto costo
del dispositivo, aunque puede reducir los costos de monitoreo a largo plazo al disminuir
la evaluación Doppler de enfermería especializada. La espectroscopía de luz blanca
visible, que mide la saturación de hemoglobina a nivel capilar, es también un mecanismo
novedoso de control. Los avances y la mayor portabilidad de las cámaras de termografía
infrarroja (incluidas las cámaras compatibles con teléfonos inteligentes) han aumentado
su potencial para el monitoreo de colgajos no invasivos basado en la temperatura,
aunque esta técnica es menos confiable con colgajos enterrados (Fig. 10)
Fig. 10. Las novedosas cámaras térmicas portátiles con tecnología de teléfono
inteligente han ampliado el potencial de esta modalidad en el mapeo de perforantes y,
según los autores, el monitoreo de colgajo libre. Este nuevo dispositivo (A) se puede
utilizar para crear un termograma que mapea las ubicaciones de los perforadores
(flechas) en la pared abdominal anterior y el muslo lateral (B) (u, el ombligo, p, la rótula
lateral). (Cortesía de FLIR Systems, Inc., Wilsonville, OR. De Hardwicke JT, Osmani O,
Skillman JM. Detección de perforadores utilizando imágenes térmicas de teléfonos
inteligentes. Plast Reconstr Surg 2016; 137 (1): 39-41; con autorización).

El uso cada vez mayor de teléfonos inteligentes y tecnología celular ha dado paso a una
nueva era de posibles técnicas de control de colgajos. Esta era incluye el uso de la
telemedicina; un estudio de 113 colgajos libres consecutivos mostró que la tasa de
precisión de la evaluación de fallas de la falsa prueba basada en el examen en persona
versus la fotografía del teléfono inteligente fue del 98.7% y 94.2% respectivamente, lo
que demuestra el poder futuro potencial de la consulta de telemedicina, que fue
imposible solo hace una década. El ejemplo más dramático del impacto de la
comunicación de teléfonos inteligentes en resultados de flap libre se mostró cuando un
hospital modificó su estrategia de comunicación de monitoreo (pero no el programa de
monitoreo) desde un informe telefónico de un residente hasta un método de aplicación
móvil (Fig. 11)
fig. 11. El uso de un sistema de mensajería basado en aplicaciones móviles versus una
evaluación telefónica alteró la tasa de recuperación de colgajos de 1 hospital de 50% a
100% y el reconocimiento de falla de colgajos a tiempo de OR de 4 a 1,4 horas. Este
método permitió una comunicación más fluida entre todos los miembros del equipo y el
intercambio de imágenes entre el equipo. (De Hwang JH, Mun GH. Una evolución de la
comunicación en el monitoreo de colgajos libres postoperatorios: uso de un teléfono
inteligente y una aplicación de mensajería móvil. Plast Reconstr Surg 2012; 130 (1):
125-9; con autorización).

Esta aplicacion le permitió al residente compartir toda la información de aleta, así como
fotografías con el equipo. Este simple cambio condujo a una reducción en el tiempo de
reconocimiento de falla de colgajo a OR de 4 a 1,4 horas y un aumento en la tasa de
recuperación de colgajo del 50% al 100%, demostrando el poder de la tecnología de
teléfonos inteligentes para mejorar el monitoreo de colgajos postoperatorios. Además,
existe un nuevo impulso para integrar la monitorización convencional de colgajos, como
las mediciones de Doppler u oxigenación, con sistemas de alerta móviles para permitir
la retroalimentación en tiempo real al equipo quirúrgico, disminuyendo así el
reconocimiento de fallas de solapamiento. Está claro que la tecnología continuará
avanzando, y es nuestra predicción que el futuro del monitoreo de colgajo libre será una
detección y comunicación sin interrupciones de los cambios de perfusión que permitan
una rápida recuperación al quirófano

TÉCNICAS INVASIVAS MÍNIMAS RECIENTES EN MICROCIRUGÍA

RECONSTRUCTIVA CRANEOFACIAL

La fusión de la nueva tecnología con técnicas microquirúrgicas ha llevado a la

innovación de la cirugía mínimamente invasiva de cabeza y cuello. En particular, los
avances en las técnicas endoscópicas transorales han revolucionado la vía de
tratamiento de los pacientes con cáncer de la orofaringe. Los avances en la microscopía
binocular así como en los láseres quirúrgicos han permitido un enfoque de microcirugía
transoral con láser (TLM), inicialmente a los papilomas laríngeos y, más recientemente,
al carcinoma de células escamosas laríngeas en etapa inicial. En 2003, el rol de TLM
se expandió para usarse también en la faringe y la cavidad oral. TLM usa un láser de
dióxido de carbono (CO2) que pasa a través de un endoscopio; el haz de láser es
absorbido por el agua en la interfaz tejido-láser, que luego lo transforma en energía
térmica y permite un corte de tejido de precisión (Fig. 12).

Fig. 12. En TLM, el cirujano usa un láser de CO2 que se pasa a través de un endoscopio.
Usando un microscopio quirúrgico, el cirujano puede dirigir el corte de tejido de
precisión. (Copyright Mayo Foundation for Medical Education and Research. Todos los
derechos reservados.)

El láser está acoplado a un microscopio de operación, lo que permite una visualización

cercana del tumor. En el pasado, había dificultades para requerir una línea de visión
directa debido a la rigidez del láser. Sin embargo, los avances recientes han dado lugar
a sistemas de láser de fibra óptica e instrumentos de administración flexible, que
permiten mejores ángulos de aproximación a la resección tumoral y una mayor adopción
de esta técnica. La innovación reciente también ha llevado a la cirugía robótica para
aplicaciones de cabeza y cuello. En 2003, la disección del cuello asistida por robot y la
cirugía de la glándula salival demostraron ser factibles en un modelo porcino. En 2006,
3 pacientes se sometieron con éxito a la resección de la base de la lengua transoral del
robot, lo que permitió la identificación directa de los nervios glosofaríngeo, hipogloso y
lingual y la arteria lingual. Desde este caso inicial, el uso de la cirugía asistida por robot
transoral (TORS) solo ha aumentado en la cirugía oncológica de cabeza y cuello. A
medida que esta aplicación aumenta, las necesidades reconstructivas y las técnicas
posteriores a dicha resección también deben abordarse en el espacio orofaríngeo
confinado. El concepto de reconstrucción robótica transoral asistida se ha presentado
para permitir la reconstrucción de este espacio confinado, ya que la flexibilidad del brazo
robótico permite la sutura de estructuras en áreas de baja visibilidad, lo que no sería
posible con la técnica estándar. Un informe de caso temprano de la reconstrucción
microvascular TORS involucró colgajos radiales libres del antebrazo después de la
resección TORS. En estos casos, los flaps se insertaron de forma robótica, pero la
microanastomosis de los vasos cervicales transversales se realizó utilizando la técnica
estándar no robótica. Un informe posterior de 5 pacientes mostró el potencial de la
cirugía robótica asistida en la cavidad oral, incluso en casos que van desde colgajos
locales, colgajos libres y radiación previa extensa. En estos casos, el robot realizó la
inserción del colgajo en todos los casos, mostrando la reconstrucción de regiones que
son imposibles de alcanzar manualmente de forma intraoral y evitando la necesidad de
incisiones de división de labios y mandibulectomías. El robot también realizó la primera
anastomosis microvascular, suturando con éxito vasos de 2 mm (Fig. 13)

Fig. 13. Se usaron instrumentos especiales para microcirugía de robot (A, B). El primer
ejemplo de un robot realizando una anastomosis microvascular, suturando con éxito
vasos de 2 mm (C, D). El uso de un robot en este caso evitó la necesidad de incisiones
de división de labios y mandibulectomías. (De Song HG, Yun IS, Lee WJ, et al. Aleta
libre asistida por robot en la reconstrucción de cabeza y cuello. Arch Plast Surg 2013;
40 (4): 353-8.)

La microcirugía asistida por robot muestra claras ventajas en la reconstrucción intraoral

al permitir la inserción del colgajo y la anastomosis microvascular en un espacio
confinado sin la necesidad de una mayor exposición incisional. La cirugía endoscópica
de la base del cráneo también ha llevado a una innovación inmensa en neurooncología,
ofreciendo a los pacientes una técnica mínimamente invasiva a través de los senos para
evitar una craneotomía alternativa, incisiones faciales, traqueotomía y tiempo de
recuperación prolongado. Sin embargo, esto ha requerido una innovación para
reconstruir estos defectos, idealmente usando técnicas mínimamente invasivas para
separar las cavidades craneal y nasosinusal para prevenir la fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR) y la infección intracraneal. Anteriormente, la reconstrucción
endoscópica de la base del cráneo solo se ocupaba de los pequeños defectos que
surgían de un traumatismo, una cirugía sinusal o fugas espontáneas de LCR. La
resección endoscópica de la base del cráneo conduce a defectos más grandes y, por lo
tanto, ha requerido innovación para cumplir con estos objetivos reconstructivos más
desafiantes. Estos defectos se han reparado con éxito endoscópicamente utilizando una
técnica de estratificación de injertos fasciales, injertos de grasa y empaquetamiento de
soporte. Estas innovaciones muestran el futuro de las técnicas mínimamente invasivas
en la reconstrucción de cabeza y cuello
LA INTERFAZ DE MEDICINA REGENERATIVA, BIOENGENERACIÓN Y
RECONSTRUCCIÓN CRANEOFACIAL

Las técnicas estándar actuales en la reconstrucción craneofacial dependen en gran

medida de la transferencia de tejido autólogo. En la reconstrucción facial, los colgajos
libres pueden tener éxito en la cobertura de defectos, pero a menudo carecen de los
mejores resultados estéticos o funcionales. En lugar de transferir el tejido del paciente,
la medicina regenerativa busca regenerar tejido nativo o recrear tejido trasplantado. Este
campo tiene grandes implicaciones en la reconstrucción craneofacial y de cabeza y
cuello, y brinda algunas de las innovaciones más interesantes en la especialidad. Una
nueva innovación reciente es el uso de células madre para prefabricar huesos para la
reconstrucción craneofacial, evitando así la reabsorción de injertos óseos no
vascularizados o la morbilidad del sitio donador de colgajos óseos vascularizados. Las
células madre derivadas de tejido adiposo (ASC) son herramientas regenerativas para
ayudar a los cirujanos craneofaciales en el reemplazo óseo. Estas células se pueden
cosechar fácilmente a través de la liposucción y son multipotentes, lo que significa que
pueden diferenciarse en diferentes linajes celulares, incluidos los tipos de células
adipogénicas, osteogénicas, condrogénicas, neurogénicas y miogénicas. Además, las
células madre derivadas de médula ósea también son una fuente potencial de células
madre en la práctica clínica. Las proteínas y los materiales bioactivos, incluida la
proteína morfogenética ósea (BMP-2), también aumentan el potencial de estas células.
En 2009, Mesima¨ ki y sus colegas publicaron un informe de caso de implante de una
jaula de malla de titanio preformada llena de ASCs autólogos, fosfato tricálcico b y BMP-
2 en el músculo recto de un paciente que había sido sometido a hemimaxilectomía (Fig.
14).

Fig. 14. Uso de formación de hueso ectópico a través de células madre adiposas para
la reconstrucción maxilar. Estado clínico preoperatorio 28 meses después de la
extirpación del queratoquiste por hemimaxilectomía (A). Resultado final 1 año después
de la implantación del hueso formado ectópicamente a partir de las células madre
adiposas junto con los implantes dentales (B). (De Mesima¨ ki K, Lindroos B, To¨rnwall
J, et al. Nueva reconstrucción maxilar con formación de hueso ectópico por células
madre adiposas GMP. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38 (3): 201-9; con autorización.
)
Ocho meses más tarde, estas células formaron una pieza ósea vascularizada del
tamaño y la morfología necesaria para reconstruir el defecto craneofacial, que se recogió
junto con el músculo recto como un colgajo libre y luego se insertó con éxito en el defecto
(Fig. 15). El hueso creado tenía la fuerza para alojar implantes dentales y el paciente
mostró excelentes resultados. Este método de prefabricación Celldriven también fue
realizado por Warnke y sus colegas, quienes implantaron una malla de titanio similar
sembrada con células madre de médula ósea, hidroxiapatita y BMP-2 en el músculo
dorsal ancho. Después de 7 semanas, este colgajo óseo recién creado pudo transferirse
para llenar un defecto mandibular de 4 cm. Además, se ha demostrado que las ASCs
mejoran drásticamente la retención de injertos óseos no vascularizados; cuando las
ASC se combinaron con fragmentos óseos de la cresta ilíaca, un gran defecto de la
calota se regeneró casi completamente de forma continua en un paciente de 7 años.
Estos informes muestran el potencial de las células madre multipotentes para iniciar una
nueva generación de prefabricación ósea y la terapia combinada de células madre para
los defectos craneofaciales. Otra opción para reconstruir grandes defectos
craneofaciales es a través de ingeniería de tejidos y bioscaffolds. En la ingeniería de
tejidos, las células y las moléculas biológicamente activas se cultivan en andamios de
tejido para crear tejido funcional trasplantado para llenar los defectos. El objetivo del
andamiaje tisular es imitar a la matriz extracelular, que afecta las formas en que las
células sembradas en el andamio migran, proliferan y se diferencian. Sin embargo, el
problema principal con las estrategias de ingeniería de tejidos es lograr la
vascularización del tejido diseñado.
Fig. 15. El proceso de formación de hueso ectópico de células madre para la
reconstrucción de defectos maxilares. Una jaula de malla de titanio preformada se
rellenó con células madre adiposas, fosfato tricálcico B y BMP-2 y se implantó en el
músculo recto (A). Ocho meses después, el hueso apareció en la radiografía (B). La
pieza de hueso vascularizada se recolectó (C) y luego se implantó en el defecto. El
análisis histológico del hueso ectópico con 0.3% de Oil Red O-solution mostró una
morfología normal (D). (De Mesima¨ ki K, Lindroos B, To¨rnwall J, et al. Nueva
reconstrucción maxilar con formación de hueso ectópico por células madre adiposas
GMP. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38 (3): 201-9; con autorización. )

Los intentos originales de crear tejido vascularizado ex vivo implicaron el uso de material
biocompatible, que incluye colágeno y ácido hialurónico, así como polímeros sintéticos.
Sin embargo, los métodos innovadores más recientes de ingeniería tisular han
aprovechado la topología de matriz extracelular formada naturalmente creando
andamios a través de la descelularización. En este método, se usa un detergente para
eliminar todas las células del tejido de un cadáver, dejando atrás un andamio con
geometría anatómica y vasculatura descelularizada. Este andamio se vuelve a sembrar
con células para repoblar el tejido y se transfiere a un biorreactor, donde los medios se
bombean a través del tejido a través de la vasculatura nativa para permitir el intercambio
de nutrientes a medida que crecen las células. Este método de descelularización
condujo a la primera tráquea trasplantada con ingeniería tisular en 2008. Los andamios
descelularizados se han convertido en un aspecto innovador de la investigación
craneofacial y han incluido la descelularización exitosa de una oreja completa y una
articulación temporomandibular (Figuras 16 y 17).

Fig. 16. Cartílago de la oreja sin tratar y descelularizado. Este andamio descelularizado
se puede usar como andamio para la expansión de células madre. (De Utomo L,
Pleumeekers MM, Nimeskern L, et al. Preparación y caracterización de un andamio de
cartílago descelularizado para la reconstrucción del cartílago de la oreja. Biomed Mater
2015; 10 (1): 015010; con autorización).
Fig. 17. El proceso de creación de la articulación temporomandibular descelularizada.
Las imágenes clínicas de TC se utilizaron para reconstruir la articulación (en un círculo
en A y B) y para formar un andamio impreso en 3D (C). La complejidad del andamio se
muestra en D. A continuación, este andamio se sembró con células madre
mesenquimatosas humanas dentro de un biorreactor que permitió la perfusión
controlada (E, F). (De Grayson WL, Fro¨ hlich M, Yeager K, et al. Ingeniería de injertos
óseos humanos de forma anatómica. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107: 3299-304.)

Además, también hay investigaciones sobre la descelularización y la resiembra de

colgajos libres de todo el tejido blando para la creación de tejido modificado ex vivo para
trasplantar a los pacientes. Sin embargo, el principal problema de esta investigación es
el desafío de la perfusión y la vitalidad de las células resembradas. Al analizar el flujo
de perfusión en tiempo real en el biorreactor, los creadores de la articulación
temporomandibular descelularizada pudieron determinar el flujo de nutrientes óptimo y
alcanzar una alta vitalidad de las células resembradas, lo que permite conocer las
innovaciones en tecnología informática que pueden ayudar a resolver este problema.
Además, la investigación sobre el factor de crecimiento y la señalización del desarrollo
dentro de los andamios también está impulsando el campo, lo que lleva a soluciones
innovadoras para la reconstrucción craneofacial. La interfaz de la bioingeniería y la
cirugía craneofacial también tiene implicaciones para la cirugía de reanimación facial,
que depende del éxito de la regeneración del nervio facial para los objetivos musculares
o de los injertos transversales de los nervios. Un método propuesto para restaurar la
animación facial es a través de tecnologías de interfaz neuronal. Estas tecnologías usan
electrodos implantables para leer desde los nervios en el lado sano de la cara, luego
responden a estas lecturas para estimular los músculos en el lado opuesto que carecen
de la inervación adecuada. Uno de estos dispositivos se ha desarrollado recientemente
para pacientes con hemiparálisis para restaurar el parpadeo de los ojos (Fig. 18).
Fig. 18. La tecnología de interfaz neuronal diseñada para la restauración de parpadeo
implica el registro de electrodos en la hemifacia no deteriorada contralateral, que
interactúa con los electrodos de estimulación en el párpado superior parético. (De
McDonnall D, Guillory KS, Gossman MD. Restauración del pestañeo en pacientes con
parálisis facial usando FES. Neural Engineering, 2009., NER '09. 4 ° Congreso
Internacional IEEE / EMBS sobre Ingeniería Neural, 2009. págs. 76-9; permiso.)

El dispositivo lee señales electromiográficas de un electrodo implantado en el músculo

orbicular del ojo en el lado sano de la cara. Al leer una señal, el dispositivo proporciona
estimulación eléctrica a los electrodos de superficie en el lado paralizado de la cara, lo
que provoca el cierre de los ojos. El dispositivo todavía enfrenta desafíos; el parpadeo
restaurado a menudo aparece como un espasmo. Sin embargo, el dispositivo mantiene
la protección y la lubricación del ojo. En el desarrollo adicional de electrodos, incluida la
creación de electrodos implantables, el método es prometedor y puede integrarse con
la transferencia muscular libre para otras indicaciones de parálisis facial, incluida la
restauración de sonrisa.

TRASPLANTE DE CARA: DE AUTOGRAFT A ALLOGRAFT

El alotrasplante de tejido compuesto vascularizado vascularizado (AVC) es un nuevo
abordaje evolutivo en la cirugía regenerativa reconstructiva para lesiones faciales
complejas y graves no susceptibles de las técnicas convencionales. Esta innovación
quirúrgica ha cubierto una necesidad clínica no satisfecha como un procedimiento único
capaz de restablecer las funciones faciales y la apariencia estética al reemplazar el
tejido perdido con tejido similar. Desde el primer trasplante de cara en 2005, el campo
ha avanzado dramáticamente, con un total de 37 trasplantes realizados (20 parciales y
17 caras completas) de 2005 a diciembre de 2015. El procedimiento, aunque
originalmente cuestionado por los especialistas en ética para su equilibrio riesgo-
beneficio , ahora se ha convertido en una práctica clínica más éticamente aceptada. El
alotrasplante de tejido compuesto facial es también una de las áreas más innovadoras
de la reconstrucción craneofacial porque combina campos multidisciplinarios y amplía
los límites de la cirugía reconstructiva.
Un área de investigación intensa en el trasplante de cara es mejorar los protocolos
inmunosupresores. El estándar actual de atención para estos pacientes es el tacrolimus,
que se basa en la experiencia en el trasplante de órganos sólidos. El tacrolimus también
ha demostrado beneficios en la mejora de la regeneración nerviosa en modelos
animales, lo que agrega un beneficio a la reinervación del nervio facial después del
trasplante. Sin embargo, tacrolimus, como un amplio represor de la actividad de las
células T, también se dirige a las células reguladoras de la T (Treg), que se cree que
tienen un papel en la preservación de los trasplantes de VCA. Una posible opción que
se investiga es el uso de bajas dosis de interleuquina (IL) -2, que redirige la ruta de las
células T activadas a las células Treg. Esta opción se ha intentado en un programa piloto
a través de inyecciones cutáneas de baja dosis de IL-2 en pacientes con ACV facial.
Otra opción, más arriesgada, es emparejar VCA con un trasplante de médula ósea
usando la médula ósea del donante VCA (Fig. 19)

Fig. 19. Los cerdos que recibieron un trasplante de células madre hematopoyéticas
(HCT) junto con un VCA no mostraron signos clínicos de rechazo en el día posterior al
trasplante (DPT) 50 o 100 (A-D). El rechazo de la etapa 1 o 2 de Banff se diagnosticó
en el día 50 (F, G), pero se resolvió en el día 100 (H, I). Por el contrario, en un animal
que no recibió HCT pero que todavía estaba bajo inmunosupresión, el rechazo completo
y la necrosis se produjeron el día 79 (E, J). Los autores notaron la presencia de
infiltrados de CD31 (K, L), que persistieron más allá del día 100 (M, N) pero que no
estaban asociados con la evidencia histológica de daño tisular. (O-R) Las células
FoxP31 podrían identificarse, localizadas con las células CD31 en todos los puntos de
tiempo probados. (De Leonard DA, Kurtz JM, Mallard C, et al. Vascularized composite
aloinjerto tolerancia a través de MHC barreras en un gran modelo animal. Am J
Transplant 2014; 14 (2): 343-55; con permiso.)

Los avances en la tecnología asistida por computadora, así como las capacidades de
impresión 3D, han afectado particularmente al VCA facial. La capacidad de planear la
cirugía completa antes de ingresar al quirófano, incluido el injerto de aloinjerto de
donantes y la mitigación de posibles discrepancias de tamaño, permite una cirugía más
uniforme y la capacidad de realizar una mayor complejidad quirúrgica. Además, la
capacidad de realizar trasplantes de cara virtuales también permite estudios sobre la
idoneidad del donante-receptor, incluida la idoneidad del género, la edad y los
desajustes de tamaño dramático en el contexto de los resultados cefalométricos (figura
20). Esta investigación informa los programas clínicos de trasplante facial a medida que
avanzan. El trasplante de cara es una frontera de la innovación en la reconstrucción
microquirúrgica craneofacial. Su avance futuro depende de la mejora de los resultados
y la disminución de los efectos secundarios inmunosupresores. Este avance incluye la
promoción de la regeneración del nervio facial para una mejor función del injerto
postoperatorio; los modelos actuales de pequeños animales no recapitulan el tiempo o
la distancia necesarios para la regeneración del nervio facial en un modelo humano y
los modelos de animales grandes no han demostrado suficiente supervivencia a largo
plazo para evaluar la función nerviosa. Todavía no se comprenden muchos aspectos
del retorno de la función neuronal en los pacientes con trasplante de cara, incluido el
retorno de la respuesta vasovagal en el injerto, así como los patrones de reinervación
sensorial. Además, debe haber una comprensión más completa de los resultados de la
calidad de vida del paciente en respuesta al trasplante facial para mostrar
completamente la relación riesgo / beneficio de este procedimiento. El AVC facial es un
área emocionante de reconstrucción craneofacial, y aún se desconoce mucho en este
campo en crecimiento
fig. 20. El nuevo modelo informático permite el trasplante de cara virtual, lo que permite
realizar estudios sobre la idoneidad del donante, los resultados estéticos y funcionales
y la planificación preoperatoria antes de ingresar al quirófano. (De Chandawarkar AA,
Diaz-siso JR, Bueno EM, et al. Transferencia de apariencia facial y persistencia después
del trasplante tridimensional virtual de cara. Plast Reconstr Surg 2013; 132 (4): 957-66;
con autorización).

RESUMEN
La microcirugía reconstructiva de cabeza y cuello está superando los límites de la
innovación debido a la fusión de los avances en bioingeniería, tecnología, medicina
regenerativa e ingenio quirúrgico. Los avances en la tecnología informática ahora
permiten la planificación quirúrgica compleja, y la impresión 3D permite que estos planes
se realicen intraoperatoriamente. Este progreso ha permitido grandes avances en la
técnica quirúrgica, sobre todo la capacidad de realizar complejos trasplantes de tejidos
compuestos faciales. La tecnología ahora permite la navegación e imágenes
intraoperatorias, así como nuevos mecanismos para la monitorización de la perfusión.
Estos avances conducen a mejores resultados para el paciente y a la capacidad de
salvar procedimientos fallidos de manera rápida y efectiva. Los avances tecnológicos
también han llevado a técnicas mínimamente invasivas para la reconstrucción
oncológica de la cabeza y el cuello. La integración de la cirugía craneofacial con la
medicina regenerativa, la biología de células madre y la ingeniería de tejidos no solo ha
creado un hueso prefabricado derivado de células madre, sino que también allana el
camino para futuras innovaciones. Es vital que los microcirujanos craneofaciales
piensen creativamente y busquen puntos de vista multidisciplinarios cuando evalúen
posibles avances futuros. Esta voluntad de buscar desafíos y adoptar nuevas ideas ha
llevado a los médicos a la vanguardia de este campo en crecimiento. Después de todo,
como Paul Tessier proclamaría, "Pourquoi pas?"