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LA FIBRINOLYSE

I. INTRODUCTION:
La fibrinolyse est un processus physiologique de dissociation des dépôts fibrineux intra et
extra vasculaire (caillot sanguin), par la plasmine.
Ce processus clôture la coagulation sanguine afin de reperméabiliser les vaisseaux
sanguins réparés et sert à empêcher la formation de thromboses.

II. LES ACTEURS DE LA FIBRINOLYSE:


La fibrinolyse peut être comparée à une réaction enzymatique avec:
- Un substrat: fibrinogène et fibrine.
- Enzyme: plasmine dérivant du plasminogène.
- Des inhibiteurs et activateurs de la réaction.
A- Substrats:
1- Fibrinogène (Fg): est une glycoprotéine synthétisé par le foie, composé de 3 paires de
chaines, le Fg est le facteur I de la coagulation, il représente le substrat du facteur IIa.
2- La fibrine: résulte de la protéolyse du Fg par le facteur IIa, les monomères de fibrine
ainsi formés, se polymérisent pour formés le caillot de fibrine.
B- Enzymes:
C'est la plasmine obtenue à partir du plasminogène.

C- Les activateurs:
1- L'activateur tissulaire du plasminogène (tPA): il transforme le plasminogène en
plasmine, cette action est potentialisée par la présence de fibrine.
2- Système pro-urokinase/urokinase:
La pro-urokinase est activée en urokinase par la plasmine, l'urokinase active ensuite le
plasminogène en plasmine (amplification de la fibrinolyse).
L'urokinase a peu d'affinité pour la fibrine, elle est aussi active sur le plasminogène en
présence qu'en l'absence de fibrine.
D- Les inhibiteurs:
 Les antiactivateurs du plasminogène:
1- L'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI-1):
C'est le Principal inhibiteur des activateurs du plasminogène, il a une forte affinité pour le
tPA et l'urokinase mais pas pour la fibrine ; le t-PA fixé sur la fibrine y est donc protégé
de son inhibiteur.
2- PAI -2:
Action inhibitrice principalement vis à vis de l'urokinase.
 Les inhibiteurs de la plasmine:
1- Alpha 2 antiplasmine:
Elle constitue la première barrière vis à vis de la formation de plasmine, par Formation de
liaisons covalentes avec la fibrine, limitant ainsi la fixation du plasminogène sur la
fibrine et la lyse spontanée du caillot.

SCHEMA GENERAL DE LA FIBRINOLYSE

Plasminogène
PAI-1
PAI-2

Pro- + +
urokinase
Urokinase tPA

α2 antiplasmine Fibrine

Plasmin
e

Fibrinogène Monomère de Polymère de fibrine


fibrine (Caillot)

IIa
thrombine

D-dimères

Produits de dégradation de fibrine et fibrinogène (PDF)


III. Cinétique de la fibrinolyse:
Lors de l'apparition d'un caillot de fibrine, l'organisme réagit immédiatement en
mobilisant le plasminogène et les activateurs du plasminogène.
Au début une petite quantité du plasminogène se fixe sur la fibrine, ce qui permet au tPA
de l'activé en plasmine (l'activation du plasminogène est facilité par la liaison du tPA à la
fibrine), alors le phénomène reste toujours localisé au niveau du caillot de fibrine.
La plasmine ainsi formée commence la digestion de la fibrine, elle est aussi à l'abri de ses
inhibiteurs lorsque elle est fixe sur la fibrine.
La plasmine protéolyse la fibrine, mais aussi le fibrinogène conduisant à des produits de
dégradation du fibrinogène ou de la fibrine (PDF).

IV. Exploration de la fibrinolyse:


1- Temps de lyse d'un caillot de sang total:
Il est normalement supérieur à 72 heurs, il est inferieur à 1 heur dans les fibrinolyses
suraigües.
2- Dosage du plasminogène:
Il existe de très rares cas d'anomalie de plasminogène, en relation avec un syndrome
thrombotique.
3- Dosage du t-PA:
Soit par méthode immunologique (dosage antigénique), ou un dosage fonctionnel.
Une diminution de l'activité du t-PA, est enregistrée dans certaine pathologies
thrombotiques.
4- Dosage du PAI-1 et PAI-2:
Il existe un dosage fonctionnel, et un dosage antigénique (immunologique ELISA),
L'augmentation de l'activité des PAI est décrite dans les pathologies thrombotiques.
5- Dosage des PDF sériques :
Une teneur élevée en PDF dans le sérum, témoigne d'une activité fibrinolytique
exagérée.
6- Dosage des D-dimères:
Les D-dimères sont spécifique de la dégradation de la fibrine, ils témoignent d'une
activation de la coagulation suivie d'une fibrinolyse secondaire.
THROMBOPENIES

I. Définition:
Diminution du nombre de plaquettes circulantes en dessous de 150 000/mm3 entraînant une
anomalie de l’hémostase primaire.
II. Physiopathologie:
2 mécanismes de la thrombopénie:
1- Thrombopénie d'origine centrale:
Liée à une diminution ou absence des mégacaryocytes, par diminution de la production médullaire,
par aplasie ou par prolifération maligne d'une autre lignée cellulaire: leucémie, métastase
cancéreuse.
2- Thrombopénie d'origine périphérique:
- Thrombopénie par hyperdestruction:
Les plaquettes produites normalement sont détruites dans la circulation, la durée de vie des
plaquettes est parfois inferieur à 24h.
- Thrombopénie par séquestration des plaquettes dans la rate (Hypersplénisme).
- Thrombopénie par dilution : cas particulier de la femme enceinte.
Conséquence de la thrombopénie:
- perturbation de l'hémostase primaire  allongement du temps de saignement.
- pas de trouble de la coagulation.
III. Diagnostic biologique:
1- Circonstance de découverte:
Un syndrome hémorragique est enregistré lorsque le taux des plaquettes est < 50000/mm3, de type
Purpura ou hémorragie des muqueuses: épistaxis, gingivorragie.
Parfois la découverte est fortuite, suite à un examen systémique.
2- Diagnostic positif:
FNS: le taux de plaquette est < 150 000/mm3.
Frottis: il permet de vérifier la richesse en plaquette, et d'éliminer les fausses thrombopénies.
Bilan d'hémostase: TP et TCK normaux. TS allongé.
Myélogramme: permet de vérifier la richesse médullaire globale en mégacaryocytes, et
d'apprécier leur morphologie.
Recherche des cellules blastiques ou des cellules étrangères.
IV. Etiologies:
A- Thrombopénies d'origine périphérique:
Caractériser par la diminution de la duré de vie des plaquettes, et une production des
mégacaryocytes médullaire normale ou augmentée
1- Thrombopénie immunologique (PTI):
Le purpura thrombopénique immunologique était anciennement nommé « purpura
thrombopénique auto-immun », dont la destruction des plaquettes est faite suite à leur
sensibilisation par des auto-anticorps.
On l’évoque dans un contexte d’infection virale (très nombreux virus responsable), parfois après
injection vaccinale ou au cours des maladies auto-immune et les maladies de système:
LED, PR, hépatite auto-immune…
Dans la majorité des cas le PTI est aigue, et disparaît en quelques semaines ou quelques mois (avec
ou sans traitement). Dans une minorité de cas le PTI est persistant (3 à 12 mois) ou chronique (si
la thrombopénie se maintient au-delà de 12 mois).
2- Thrombopénie par dilution:
Diminution du taux des plaquettes périphérique par dilution au cours des perfusions massive des
solutés de remplissage, ou après la transfusion des culots globulaires.
3- Séquestration splénique:
A l'état normale 30% de la masse plaquettaire est séquestré au niveau de la rate, en cas de
splénomégalie 50-90% sont séquestré.
4- Consommation des plaquettes:
Au cours de la CIVD, la thrombopénie est variable, elle s'accompagne d'une diminution de Fg, Ft
V et la présence des CS et ou des D-dimères.
5- Thrombopénie liée à la prise de médicaments:
Le plus souvent la thrombopénie résulte d’une destruction immunologique des plaquettes
(mécanisme immuno-allergique). L’éviction (à vie) du médicament permet une récupération de la
thrombopénie en 2 semaines. Principaux médicaments incriminés :
 Héparine : TIH (thrombopénie induite par l’héparine)
 Diurétiques
• Antibiotiques, bactrim
• Antiviraux
• Antifungiques

B- Thrombopénie d'origine centrale.


1- Insuffisance médullaire globale:
Par envahissement de la moelle: leucémie, lymphome, myélome, cancer.
Aplasie médullaire.
En cas de carence en Vit B12 et l'acide folique.
2- Atteinte sélective des mégacaryocytes:
Alcoolisme aigue.
Toxique : BACTRIM, chlorothiazide, AINS….
Virale : VIH, rubéole, rougeole, varicelle…..
V. Pronostic:
La complication la plus redoutable est l'hémorragie cérebro méningée, lorsque le taux de plaquettes
est au dessous de 10000/ mm3.
VI. Traitement:
1- Traitement de la cause: Arrêt du médicament suspect.
Splénectomie en cas de séquestration splénique.
Corticothérapie en cas de PTI.
2- Transfusion des plaquettes: surtout indiqué dans les thrombopénies centrales, dans les
thrombopénies périphériques les plaquettes transfusées subissent rapidement le même sort
que les plaquettes du sujet.
LES THROMBOPATHIES

I. Définition:
Les thrombopathies sont des atteintes fonctionnelle des plaquettes, d'origine acquise ou
constitutionnelle. Les plaquettes sanguines, par leurs propriétés d'adhésion et d'agrégation jouent
un rôle central dans l'hémostase primaire, en assurant l'obturation de la brèche vasculaire par la
formation du clou plaquettaire.
Les causes acquises, qui peuvent être d'étiologies diverses, sont bien plus fréquentes que les causes
constitutionnelles.
II. Diagnostic biologique:
1- CDD: l'altération fonctionnelle des plaquettes est responsable de syndrome hémorragique
de type cutanéomuqueux de sévérité variable fait de:
 Purpura pétéchial ou ecchymotique.
 Ménométrorragies, gingivorragies et épistaxis.
 Hémorragie de section.
2- FNS:
Le taux des plaquettes dans les thrombopahties est normal, mais on peut avoir des thrombopénies
associée.
3- TQ et TCA: normaux
4- Temps de saignement (TS):
C'est le temps qui s'écoule entre la réalisation d'une petite plaie superficielle, et le moment où le
saignement s'arête.
Le TS est allongé dans les thrombopathies.
5- Etude des fonctions plaquettaires:
C'est la mesure de la capacité des plaquettes à agréger en présence d'agonistes ou d'agents agrégant
par technique photométrique.
 Agrégation à l'ADP: il provoque l'agrégation des plaquettes, suit à l'activation des GP
IIbIIIa et leur fixation au fibrinogène
L'ADP explore l'agrégation des plaquettes entre elle.
 Agrégation à la ristocétine: c'est un cofacteur du F vW, elle induit la fixation du FVW sur
la GP Ib.
La ristocétine explore l'adhésion des plaquettes.
6- Exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux :
III. Diagnostic étiologique:
A- Thrombopathies acquises:
1- Médicamenteuse:
- AINS (Aspirine): inactivation irréversible de la voie de la génération de la TxA2, alors elle
inhibe l'activation des plaquettes et la sécrétion de l'ADP granulaire  effet antiagrégant.
- Clopidogrel (Plavix°): effet anti-agrégant par l'inhibition des récepteurs de l'ADP.
2- Thrombopathie liées à des pathologies organiques:
D'authentiques pathologies peuvent entrainer des perturbations secondaire de la repense
plaquettaire: hémopathies, IRC, hépatopathies chroniques.
B- Thrombopathies constitutionnelles:
1- Maladie de Bernard-Soulier (BSS): anomalie d'adhésion plaquettaire
Décrite pour la première fois en 1948, transmission selon le mode autosomique récessive, les sujets
homozygotes présentent des accidents hémorragiques sévères.
Elle est caractérisée par un déficit en GP Ib, responsable d'une absence d'adhésion plaquettaire au
sous endothélium vasculaire.
Biologie:
- Une thrombopénie est souvent associée au BSS, avec présence des grosses plaquettes et
des plaquettes géantes.
- TS est allongé.
- Agrégation nulle en présence de la ristocétine.
- Agrégation normale en présence de l'ADP.
2- Trombasthénie de Glanzmann: anomalie d'agrégation plaquettaire
C'est une thrombopathie constitutionnelle de transmission autosomique récessive, le syndrome
hémorragique est souvent précoce, parfois dés la naissance (purpura, ménorragies, hémorragies
digestives…). Caractérisé par un déficit en GP IIbIIIa.
Chez la femme homozygote, les périodes menstruelles et les accouchements sont particulièrement
critiques.
Biologie:
- Taux de plaquettes est normal.
- TS: très allongé.
- Agrégation normale en présence de la ristocétine.
- Agrégation nulle en présence de l'ADP.
3- Anomalie des granules denses : syndrome du pool vide
Thrombopathie fréquente à transmission autosomale dominante, les plaquettes ont un nombre très
diminué de granules denses.
Biologie:
- Agrégation faible à l'ADP (absence de la 2eme vague d'agrégation).
- TS allongé
4- Anomalie des granules alpha: syndrome des plaquettes grises
Thrombopathie rare, à transmission autosomale dominante, caractérisé par un aspect typique des
plaquettes sur le frottis sanguin: plaquettes de grande taille d'aspect grisâtre avec diminution du
contenu granulaire plaquettaire.
Biologie:
- TS allongé.
- Thrombopénie modérée.
- Agrégation normale à l'ADP et la ristocétine.
IV. Traitement:
Le traitement de choix des saignements se fera par la transfusion des concentrés plaquettaires,
La prise en charge de grossesse de patientes ayant une thrombopathie: transfusion prophylactique
des plaquettes HLA compatible dans les meilleurs délais, ou disposer de Novoseven® si besoin.
La découverte et l’identification d’une thrombopathie constitutionnelle requièrent une véritable
éducation du patient. Il convient en effet d’éviter tout comportement majorant le risque
hémorragique comme la pratique de sports violents ou la manipulation d’objets contondants.
Phospholipides membranaires

Phosphplipase

Acide arachidonique

Aspirine Cyclooxygénase

PGG2

PGH2
Thromboxane A2 synthétase PGI2 Synthétase

(Plaquettes) TxA2 PGI2 (Cellules endothéliales)

Métabolisme des phospholipides membranaire et mode d'action de l'Ac acétyle-salicylique