A-GDH-FT-086

CÓDIGO
GESTIÓN DE DESARROLLO HUMANO 01
VERSIÓN
PÁGINA
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 1 de 1
VIGENTE DESDE 18/02/2016

I. DATOS DE LA ACTIVIDAD
LUGAR DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD FECHA DE ELABORACIÓN DÍA MES AÑO
a.m. a.m.
HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACIÓN
p.m. p.m.
NÚMERO PERMISO DE TRABAJO
SOLICITUD / REQUERIMIENTO NÚMERO
EN ALTURAS

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

I. DATOS DE LA PERSONA(S) QUE DESARROLLA LA ACTIVIDAD.

CÉDULA DE CARGO FIRMA
Nº NOMBRE COMPLETO
CIUDADANÍA
1
2
3
4
5
6
II. RIESGOS, HERRAMIENTAS, ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Seleccione el recuadro)
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN
RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO. HERRAMIENTAS DE TRABAJO
PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

RIESGO ¿CUAL(ES)? CAUSA Casco Respirador / Mascarilla Herramienta de mano

Físicos Guantes Calzado de Seguridad Herramienta Inusual
Biomecánicos Overol Protección para soldadura Herramientas Eléctricas
Biológicos Anclajes Protección Auditiva Escaleras
Químicos Conectores Eslinga de seguridad Mangueras
Psicosocial Mosquetones Gafas de Seguridad Compresor
Fenómenos Naturales Arnés de cuerpo completo Taladro
Condición de Seguridad Careta para Soldar / Esmerilar Andamio
Otros ¿Cuáles?: Otros ¿Cuáles?: Otros ¿Cuáles?:

III. COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO

(Solo lo diligencia el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas y/o delegado para tal actividad)
REQUERIMIENTO SI NO N/A No Aplica
1. ¿El trabajador ha verificado el sistema de ascenso / descenso a utilizar?
2. ¿Se encuentra los equipos mecánicos en buen estado?
3. ¿Se ha verificado el punto de anclaje antes de utilizar para garantizar su buen funcionamiento?
4. ¿Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en buen estado?
5. ¿La línea de vida se encuentra en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajador?

6. ¿En caso de utilizar escaleras fijas y los andamios, estos cumplen con las normas de seguridad y son certificados?

7. ¿En caso de utilizar plataformas elevadoras, éstas cumplen con las normas de seguridad?

8. ¿Quién va a ejecutar el trabajo, ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?

9. ¿Las herramientas a utilizar se encuentran revisadas y en buen estado?
10. ¿Los trabajadores tienen información específica sobre los riesgos y medidas preventivas?

11. ¿Los trabajadores tienen capacitación de trabajo en alturas certificada por una entidad competente ACTUALIZADA?
12. ¿Existe supervisión directa de los trabajos a realizar?
13. ¿Se ha delimitado el área de trabajo y aislado correctamente?
14. ¿Se han previsto PLAN DE EMERGENCIA en caso de ser necesario?
15. ¿El trabajador manifiesta estar libre de alicoramiento o efectos de sustancias alucinógenas?
16. ¿La persona conoce el REQUERIMIENTO DE CLARIDAD del área a intervenir?
17. ¿Se tienen los elementos y equipos de protección personal apropiados para realizar el trabajo seguro en alturas?
¿Se han desenraizado (energía eléctrica, hidráulica, neumática, mecánica, química y térmica) los equipos del área donde
18.
se realiza el trabajo.?
19. Otros (especificar):
IV. FIRMAS DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS.
1) Inspeccionada el área de
trabajo y comprobado el
3) Certifico que estoy enterado del trabajo a realizar, los equipos a utilizar y los
cumplimiento de los requisitos
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que elementos de seguridad que debo tener para realizar la tarea. Adicionalmente
indicados, certifico que se han
se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados declaro estar libre de alicoramiento o efectos de sustancias alucinógenas.
efectuado correctamente los
Colocar su Nombre Legible
trabajos preparatorios
indicados.
1 C.C
2 C.C
3 C.C
4 C.C
5 C.C
6 C.C

Firma del Responsable de la

Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo Nombres Legibles y Cédula de Ciudandaía de los Ejecutores del Trabajo
(Supervisor)