AUTORIZACION

DOMICILIACION DE SERVICIO

Yo, ______________________________, titular de la Cédula de Identidad #

_______________________, Representante de la empresa o Firma Personal Registrada
_________________________________ RIF _________________________, autorizo a Banco
Banplus, RIF J-00042303-2 a que realice los débitos correspondientes abajo detallados de mi
cuenta bancaria Nro. __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ - __ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __; del
Banco _______________________________________, y sean abonados a la cuenta bancaria
Nro. 0174-0131-9913-1420-3355 de la empresa Ubii Pagos C.A. RIF J-40758698-0 del
Banco Banplus, producto de los servicios contratados con ellos, el cual debo efectuar pagos
diarios y mensuales según lo convenido en mi contrato de servicios de inteligencia de
negocios y mantenimiento mensual.

 Cobro diario correspondiente al porcentaje (%) de facturación de mi aplicativo Ubii

Pagos e instrumento de cobro POS. (monto variable)

 Cobro mensual correspondiente al mantenimiento de plataforma del servicio.

Caracas, ______ de _______________________ de 20____.

Sin más a que hacer referencia.

Atentamente,

_____________________________
Nombre y Apellido

______________________________
Firma y sello

Huella dactilar Derecha Huella dactilar Izquierda