Caracas, _____ de _________ del 2017

Por medio del presente, Yo__________________________________, C.I. ______________________,

en mi carácter de representante (Accionista o Director) de la empresa ___________________, Rif
Nº________________________, solicitamos a la Empresa Ubii pagos, CA, Rif Nº _________________,
para que nos haga entrega del POS según se indica a continuación.

Por favor tildar la opción de su preferencia

Retirarémos el equipo en las instalaciones de Ubii pagos C.A. en Caracas

Aceptamos el cobro de seguro de 3,5% del valor total de la mercancía, para protección del 100%

No aceptamos el seguro y nos hacemos responsables en caso de daños y pérdidas en el envío

NOTA: En caso de solicitar el envío del equipo sin seguro, la empresa Ubii pagos C.A. no se hará
responsable por daños y pérdidas que pueda sufrir el equipo en el traslado hasta su destino final.

___________________________

Firma y Sello de la empresa

UBII PAGOS C.A. RIF: J-40758698-0. Av. San Juan Bosco, Torre Centro Altamira, Nivel Mezzanina,
Oficina M-13, Caracas, Venezuela 1060. Telf: 0212-2638307 / 0212-2666749. Correo:
info@ubiipagos.com. Web: www.ubiipagos.com