FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

1. Ni Luh Anda Kristianti

Nama Mahasiswa : 2. I Kadek Dian Saputra

1. 102011503
NIM : 2. 102011509

Rumah Sakit : RSU Negara

Ruangan : UGD

Tanggal Pengkajian : 19 September 2018 Jam …….. WIB

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Jenis Kelasmin : Jenis Kelamin :

Suku : Suku :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

No. Rekam Medik : No. HP :

Alamat : Alamat :

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama saat MRS :

2. Riwayat keluhan / penyakit saat ini :

3. Diagnosa medis saat ini :

4. Riwayat penyakit terdahulu : Jantung Hipertensi DiabetesMelitus tipe I/II Kelainan Jiwa Stroke

Lainnya : ………………

5. Riwayat MRS sebelumnya : Tidak Ya, lainnya : ………… hari, alasannya : ……………………………………

6. Riwayat dioperasi : Tidak Ya, lainnya : …………………………………….

7. Riwayat penyakit keluarga : Jantung Hipertensi DiabetesMelitus tipe I/II Kelainan Jiwa Stroke

Lainnya : ………………

8. Riwayat Alergi : Tidak Ya : jenis alergi Obat Makanan lain-lain, sebutkan :…………………

Tipe reaksi : ………………

9. SKRINING NYERI : TABEL BPS

Nyeri : Tidak Ya ( Behavior Pain Scale )

Pengkajian nyeri ( Numeric Rating Scale untuk usia > 8 th. Penilaian Deskripsi Skor

Wong Baker Faces Pain Scale uuntuk anak usia 3 – 8 th / tidak Ekspresi Rileks 1

Bisa memakai pengkajian NRS ) : Wajah Tegang parsial 2

 Tegang 3

Meringis 4

Tak bergerak 1

Ekstremitas Menekuk parsial 2

Asessmen Nyeri : atas Menekuk dengan fleksi jari 3

Onset Nyeri : Akut Kronis Sejak kapan : ……… Retraksi permanen 4

Pencetus : Benturan Lainnya:…………… Toleransi baik 1

Nyeri dipengaruhi oleh budaya / sosial/ spiritual / Batuk tapi sebagian besar bertoleransi 2

Keyakinan :……………………………………… Kepatuhan dengan

dengan ventilasi
ventilasi
Kualitas Nyeri : (coret yang tidak perlu) Fighting dengan ventilator 3

Seperti tertusuk benda tumpul/tajam/ditindih beban

Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Sakit berdenyut Lainnya :……………………
Total Skor
Lokasi Nyeri :………………………………………….
Skor 3 – 4 ( Tidak Nyeri
Nyeri menjalar : Tidak Ya Kemana : ………………….
Skor 5 – 7 ( Nyeri sedang ) Skor > 7 ( Nyeri Berat )
Skala Nyeri (0-10) : ……………………

Timing Nyeri

Nyeri datang saat : Istirahat Beraktifitas

Lainnya, sebutkan : ……………………

Nyeri membaik, bila : Istirahat Mendengarkan Music

Minum obat : …………….. Berubah posisi/tidur

Lain-lain, sebutkan : ……………….

Frekuensi nyeri : Terus menerus Hialng Timbul

Intensitas nyeri : Nyeri Ringan ( Skor 1-3 )

Nyeri Sedang ( Skor 4-6 )

Nyeri Berat (Skor 7-10 )

10. Skrining Gizi memakai MST (Malnutrision Scereening Tool)

BB: Kg TB: cm
NO PARAMETER POIN SKOR
1 Apakahpasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak
b. Tidak yakin
c. Ya, penurunan bb sebanyak:
1. 1-5 kg
2. 6-10 kg
3. 11-15 kg
4. >15 kg
5. Tidak berapa kilogram penurunannya
 2 Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makan?
a. Tidak
b. Ya
Total Skor :
Kriteria Gizi: Resiko Rendah (0-1) Resiko Sedang (2-3) ResikoTinggi (4-5)

11. ASESMEN FUNGSIONAL:

No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsangan 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsangan 0 Tak terkendali/pakai kateter
berkemih 1 Kadangg-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
2 Terkendali teratur
3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir ramburt, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung ertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong untuk memotong makanan
2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pandah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya memakai kancing)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

TOTAL SKOR:
KRITERIA STATUS FUNGSIONAL

Mandiri Ketergantungan ringan (12-19) Ketergantungan sedang (9-11)

Ketergantungan berat (5-8) Ketergantungan Total (0-4)

12. ASESMEN RESIKO JATUH: MEMAKAI MORSE FALL SCALE
Faktor Resiko Skala Poin Skor
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder (≥ 2 diagnosisi Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Siklus mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Skor:
Kategori: Resiko tinggi (≥45) Resiko sedang (25-44) Resiko ringan (0-24)

PSIKOSOSIAL
Status pernikahan: Single Menikah Cerai

Tinggal bersama keluarga: Ya Tidak, jelaskan:

Riwayat Kebiasaan: Merokok Alcohol Lain-lain jenis dan jumlah perhari

Resiko mencederai diri sendiri: Tidak Ya

Kepercayaan/ Keyakinan:

OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengankondisi pasien saat
ini)
Vital Sign Neurological Neurovaskuler Gula Darah Berat Badan

Tinggi Badan Urinalisys DL Lainnya:

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

 Infus Intravena,dipasang di: tanggal: / /

Cental Line, dipasang di: tanggal: / /

Dower Chateter,dipasang di: tanggal: / /

Selang NGT, dipasang di: tanggal: / /

Cystostomy Chat, dipasang di: tanggal: / /

Tracheostomy, dipasang di: tanggal: / /

Lain-lain: dipasang di: tanggal: / /

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status: Tidak diketahui Suspect Diketahui MRSA VRE TB

Infeksi Opportunistik/tropic Lainnya

Addiyional precaution yang harus dilakukan: Droplet Airborn Contact Skin

Contact Multi-Resistent

Organisme Infeksi Nosokomial: Phlebitis ISK Pnemonia ILO Sepsis Dekubitus

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Bicara: Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan:

Bahasa sehari-hari: Indonesia, aktif/pasif Daerah, jelaskan

Inggris, aktif/ pasif Lain-lain, jelaskan

Perlu penterjemah: Tidak Ya, Bahasa: Bahasa isyarat: Tidak Ya

Hambatan belajar Cara belajar yang di sukai

Bahasa Cemas Menulis

Pendengaran Emosi Audio-Visual/Gambar

Hilang memori Kesulitan bicara Diskusi

v
Motivasi buruk Tidak ada partisipasi dari caregiver Membaca

Masalah penglihatan Secara fisiologi tidak mampu belajar Mendengar

Tidak ditemukan hambatan belajar Kognitif Demonstrasi

Potensial kebutuhan pembelajaran: Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi/obat

Lain-lain, jelaskan

KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN: Identitas Rekam Medis Saat Pemeriksaan

Saat tindakan Medis & Keperawatan Saat Transportasi

INTEGRITAS KULIT/LUKA
 Tidak ada masalah Rash Lesi Parut Memar Pucat Kuning Siano tik

Berkeringat banyak

Resiko dekubitus: Tidak Ya

Luka: Tidak Ada Ada: Lokasi

BREATHING
Jalan Nafas: Paten Tidak paten Jenis: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke

Lainnya
Obstruksi: Lidah Cairan Benda Asing
Suara Nafas: Vesikuer Stridor
Oedema
Wheezing
Suara Nafas: Snoring Gargling Stridor
Sesak Nafas: Ada Tidak ada
Tidak ada
Cuping Hidung: Ada Tidak ada
Nafas: Spontan Tidak spontan
Alat Bantu Nafas: ETT Trakeostomi
Pola Nafas: Teratur Tidak teratur
Ventilator
Retraksi Otot Bantu Nafas: Ada Tidak ada
Pola: PC: TV: RR:
Batuk: Ya Tidak ada
PEEP: ASB: F1O2:
Sputum: Ya, Warna: Konsistensi:
Oksigenusi: Lt/mnt Nasal kanul
Volume:
Simpel mask Non RBT mask
Tidak
RBTmask Tidak ada
RR: x/mnt SpO2: %

BLOOD
Pucat : Ya Tidak Perdarahan : Ya, Lokasi Jumlah cc

Tidak
Sianosis : Ya Tidak TD: mmHg

CRT : <2dtk >2dtk Nadi: x/mnt Tugor : Elastis Lambat

Akral : Hangat Dingin Suhu: °C Diaphoresis : Ya Tidak

CVC : Ya Tidak Riwayat kehilangan cairan berlebihan:

Diare Muntah Luka bakar

BRAIN
Kesadaran : Composmentis Delitium Refleks Cahaya : Ada Tidak ada

Somnolen Apatis Refleks fisiologis : Pafela (+/-) Lain-lain

Koma Refleks patologis : Babinzky (+/-)

GCS : Eye Verbal Motorik Kernig (=/-)

Pupil : Isokor Anisokor Bicara : Lancar Cepat Lambat

 Pinpoint Midriasis Ansietas : Ada Tidak ada

BLADDER
Nyeri pinggang : Ada Tidak dapat dikaji Frekwensi BAK : Warna :
Darah : Ada Tidak ada
BAK : Lancar Inkontinensia
Kateter : Ada
Anuri Oligouri
Tidak ada, Urine output
Nyeri BAK : Ada Tidak Ada

BOWEL
Nafsu Makan : Baik Perut kembung : Ya Tidak

Menurun (tidak terkaji) BAB : Teratur Tidak

Keluhan : Mual Muntah Frekwensi BAB : Konsistensi :

Warna :
Sulit menelan Darah ( ) Lendir ( )

Makan : Frekwensi x/hr, Jumlah : porsi

Minum : Frekwensi gls/hr, Jumlah : porsi
BONE

Deformitas : Tidak Ya, Lokasi :

Confusio : Tidak Ya, Lokasi :

Abrasi : Tidak Ya, Lokasi :

Laserasi : Tidak Ya, Lokasi :

Edema : Tidak Ya, Lokasi :

Dekubitus : Tidak Ya, Lokasi :

Luka bakar : Tidak Ya, Lokasi :

Grade : Persentase : %

Tanda Konpartmen / DVT : Tidak ada Diketahui Bengkak

Nadi bagian distal tidak teraba

Drop Foot : Ada Tidak ada

ORIENTASI PASIEN BARU ( diberikan penjelasan mengenai )

Lokasi ruangan Keanaman ruangan Tata tertib ruangan Waktu dokter visite

Jam berkunjung Administrasi awal Tempat ibadah Fasilitas ruangan

Pelayanan gizi Kebersihan kamar Rencana perawat