Pengkajian Post Natal

Rs / puskesmas : RSUD H.Soewondo kendal Tanggal : 2-05-2018

1. Identitas pasien
1. Inisial klien =Ny. Z
2. Umur =37 tahun
3. Status obstetric = G3, P2, AO.
NO Tipe persalinan BB lahir Keadaan bayi waktu lahir Komplikasi nifas Umur sekarang
1. p.sc 3700 Normal, apgarnya baik, Tidak ada 2 hari
warna kulit kemerahan komplikasi nifas

II. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan diperut

P: Nyeri pada bekas jahitan bagian perut
Q: Nyeri seperti di sayat-sayat
R: Nyeri dari area perut
S: Skala 7
T: Nyeri kadang muncul kadang tidak
III. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 25 April 2018priksa ke bidan desa. Kemudian pasien diberi
rujukan untuk konsultasi ke dokter. Kemudian pasien konsultasi ke dokter dan didapatkan hasil
bahwa posisi janin lentang dan di sarakan untuk cesar dirumah sakit.
IV. Masalah kehamilan = tidak ada masalah kehamilan, pasien mengatakan Cuma kencang-
kencang
V. a. Menarche umur = 14 tahun
b. siklus menstruasi =23-35 hari
c. lama menstruasi = 7 hari
d. apakah ada gangguan menstruasi= tidak ada gangguan menstruasi

VI. Riwayat KB
a. Jenis KB : IUD
b. Lama KB: 10 tahun
c. Adakah keluhan = tidak ada keluhan dengan KB IUD
d. Rencana KB = Pasien mengatakan mau pindah ke KB mow.

VII. pemeriksaan fisik

̊ , RR: 20x/menit
1. TD : 102/60 mmHg, Nadi: 101x/ menit, Suhu=36 C
2. Keadaan umum = composmetis
3. Kepala = muka = lemah lesu
Rambut = berwarna hitam
Mata = reflek pupil baik, tidak anemis
Hidung = tidak tidak ada polip
Telinga = simetris kanan dan kiri, terdapat sedikit serumen
Mulut = tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembap
Gigi= tidak terdapat karies, tidak berlubang
4. Thorax, payudara = simetris
5. Payudara
Inspeksi= simetris kanan, kiri, puting menonjol, serola membesar
Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Colostrum = berwarna kekuningan, ASI keluar setelah persalinan
6. Abdomen
Keadaan = lembek
Diastasis rectus abdominis
Fundus uteri
Tinggi = 3 cm
Posisi = 2 jari di bawah pusat
Kontraksi = kontraksi uterus bagus
7. Lokia
Jumlah = 50 cc
Warna = merah
Konsistensi = lembek
Bau = khas
8. Perinium
Keadaan = utuh tidak ada epiostomy
Tanda REEDA = tidak ada tanda-tanda reeda
Kebersihan = terdapat darah
Hemoroid = derajat 1
 9. Ekstremitas
Varises = tidak ada varises
Tanda homan = tidak ada tanda homan
10. Eliminasi
Kesulitan BAK = pasien menyatakan tidak ada kesulitan BAK
Kesulitan BAB = pasien menyatakan BAB masih susah
Distensi VU = tidak ada VU

VIII. Pengkajian kebutuhan khusus

1. Oksigenasi
Pasien mengeluh sesak nafas, tidak pusing setelah beraktivitas
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : - Pasien makan dengan yang tinggi protein
- Nafsu makannya baik
3. Cairan
Asupan cairan = jenis minum nya air putih, jumlahnya 10 gelas per hari
Pembatasan cairan = tidak ada pembatasan cairan
4. Eliminasi
a, pasien tidak ada keluhan keringat berlebih
b. pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK
c. setelah persalinan pasien belum BAB, hari ke 2 sudah BAB
d. ada keluhan BAB waktu setelah persalinan itu belum bisa BAB

5. Kenyamanan

Pasien mengatakan tidak nyaman karena merasa badannya sakit semua

IX. Pemeriksaan fisik bayi

Kepala = bersih Anus = ada

Lingkar kepala = 32 cm Lidah = lembap

Lingkar lengan = 10 cm Turgor = baik

Lingkar dada = 33 cm Tingkat kesadaran = composmetis

Berat badan = 3700 gram Warna kulit = kemerahan

 Mata = sklera tidak ikterik

Panjang badan = 48 cm

Gerakan = aktif

Kuku = pendek

X. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

Nama : Ny. Z Tanggal permintaan : 03-05-2018 07:23

Ruang : Mawar Tanggal hasil : 03-05-2018 11:11

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan Metode

pemeriksaan
Hematologi
Darah rutin :
Hemoglobin 13,1 gr/dl 11,5 – 16,5 Cyanmet
Leukosit 6,7 10 Ʌ 3/ul 4,0 – 10,0 Efek impedance
Trombosit 177 10 Ʌ 3/ul 150 – 500 Efek impedrance
Hematokrit 38,4 % 35,0 – 49,0 Kalkulasi
Analisa Data

No Tanggal/No Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. 4-05-2018 DS: pasien mengatkan Nyeri akut Jahitan luka operasi
08.15 nyeri pada bekas
jahitan
DO : ku: lemah,lesu
P: nyeri bekas
Jahitan
Q: nyeri seperti
Di sayat sayat
R : pada perut
S : skala 7
T : kadang timbul
Kadang tidak
4-05-2018
2. 08.30 Resiko infeksi Adanya luka jahitan
DS : pasien mengataka
n nyeri pada perut
DO : ada luka operasi
Pada abdomen

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d jahitan luka operasi

2. Resiko infeksi b.d adanya luka jahitan
Intervensi Keperawatan

No Tanggal/jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD

1. 5-05-2918 Setelah dilakukan -lakukan - setiap skala
09.00 tindakan keperawatan pengkajian nyeri nyeri memiliki
2x 8 jam nyeri dapat -lakukan managemen
teratasi dengan managemen yang berbeda
Kriteria hasil: nyeri distraksi -mengalihkan
-skala nyeri relaksasi perhatian
berkurang - ajarkan terhadap nyeri
-pasien rileks mobilisasi yang -merangsang
memungkinkan peristaltik
tiap jam usus
-kolaborasi -mengurangi
pemberian nyeri
analgetik
2 5-05-2018 Setelah dilakukan -kaji adanya -dapat
09.30 tindakan keperawatan tanda infeksi mengetahui
selama 2 x 8 jam tidak -pantau suhu tindakan
terjadi infeksi dengan tubuh pasien keperawatan
kriteria hasil: -berikan pasien selanjutnya
-tidak menunjukan diet tinggi -peningkatan
tanda tanda infeksi protein suhu tubuh
-suhu tubuh turun -kolaborasi merupakan
dengan ahi gizi tanda infeksi
-dapat
mempercepat
penyembuhan
luka
-pasien
mendapat diet
yang sesuai
Implementasi

Tngl/jam No .Dx Implementasi Respon pasien TTD

6-05- 1. -mengkaji tingkat nyeri DS: pasien mengatakan
2018 nyeri pada luka
09.20 jahitan bekas operasi
DO: P : nyeri bekas jahitan
Q : seperti di sayat –
Sayat
R : pada perut
S : skala 7
T : kadang timbul
Kadang tidak
-mengajarkan managemen DS: pasien mengatakan
nyeri distraksi relaksasi nyeri berkurang jika
melakuan tehnik
distraksi relaksasi
DO : pasien tampak lebih
rileks

Mengajarkan mobilisasi DS : pasien mengatakan ji

yang memungkinkan tiap 2 ka bergerak terlalu
jam sekali sering akan terasa
sakit
DO : pasien tampak merin
gis menahan sakit
-memberikan analgetik DS : pasien mengatakan
untuk mengurangi nyeri nyeri berkurang
DO : pasien tampak tidak
menahan sakit
5-05- 2. -mengkaji adanya tanda DS: pasien mengatakan
2018 infeksi Lukanya tidak basah
09.59 DO ; panjang luka 15 cm,
 tidak ada pus
-memantau suhu tubuh DS : pasien mengatakan
tidak demam
DO : S: 36,5 c
-kolaborasi dengan tim ahli DS : -
gizi mengenai diet DO : ahli gizi memberikan
diet sesuai dengan
kondisi pasien

Evaluasi

Tanggal No Dx Evaluasi TTD

6-05- 1. S : pasien mengatakan nyeri pada bagian perut luka bekas
2018 Operasi
09.00 O : P : nyeri bekas jahitan
Q : nyeri seperti di sayat-sayat
R : di abdomen
S : skala 7
T : kadang timbul kadang tidak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan nyeri berkurang ketika melakukan

tarik nafas panjang
O : ku : lemah,lesu
Skal nyeri : 6
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
6-05- 2. S : pasien mengatakan lukanya tidak basah
2018 O : panjang luka 15 cm, luka tidak ada pus
13.00 S : 36,5 c TD : 100/90 mmHg
N: 94x/menit RR : 19 x/menit
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S : pasien mangatakan luka kering

O : S :36 c TD : 110/90 mmHg
N : 90x/menit RR : 19x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi