CURSO ELECTROCARDIOGRAFÍA

SEPROTEC 2018
Anexo Módulo I : Potencial de Acción

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 Potencial de acción

Las células cardíacas (miocitos) son excitables, capaces de transmitir impulsos eléctricos
a través del tejido. La contracción sincronizada de todas las células que están acopladas
eléctricamente, genera la contracción de los compartimientos cardiacos. La contracción
de cada célula está asociada a un potencial de acción (PA). El potencial de acción es el
evento activo Capítulo I Introducción 32 (despolarización todo o nada) que utilizan las
células excitables para transmitir los impulsos eléctricos. Se genera ya sea por
despolarización espontánea de la célula o en respuesta a una estimulación externa. La
membrana celular además de separar el medio intracelular del extracelular, contiene
canales iónicos y bombas electrogénicas que permiten el intercambio de iones entre
ambos medios. Este intercambio de iones se produce principalmente, gracias a la
diferencia de concentraciones iónicas entre los dos medios y por tanto a las fuerzas de
difusión y de campo eléctrico. Este flujo de iones es lo que constituye las corrientes
iónicas de sodio (Na+), calcio (Ca2+), potasio (K+), entre otras, que son a su vez el
mecanismo responsable de la generación del PA.

Los canales iónicos son proteínas que controlan el paso de iones, y por tanto el gradiente
electroquímico, a través de la membrana. Los canales iónicos no son estructuras que
están abiertas todo el tiempo, sino que se abren y se cierran de acuerdo con las órdenes
que reciban, actuando como compuertas que se cierran o se abren en función de los
estímulos externos. Esa apertura y cierre puede modularse, de hecho, tienen la ventaja de
responder a estímulos de manera muy rápida, en menos de milisegundos. Los canales
iónicos presentan dos propiedades importantes: selectividad para el ion transportado, es
decir solo transportan el ion que les corresponde no dejando pasar a otros; fluctúan entre
estados abiertos y cerrados, lo cual es influenciado por los estímulos que causan la
abertura de los canales iónicos como por ejemplo cambios en el voltaje (canales
regulados por voltaje), un estrés mecánico (canales regulados mecánicamente), o la unión
a un ligando (canales regulados por ligando) (Figura 2.1). El ligando puede ser tanto un
mediador extracelular, o un mediador intracelular, como un ion.

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Figura 2.1 Membrana lipídica donde se observa un canal dependiente de potencial,
un canal dependiente de ligando y una bomba electrogénica de sodio-potasio.

Los solutos pueden atravesar la membrana también con ayuda de proteínas

transportadoras, pero en este caso el transporte se realiza en contra del gradiente
electroquímico. Este proceso requiere aporte de energía. Existen dos tipos de transporte
activo: el directo o primario, llevado a cabo por las bombas electrogénicas (Figura 2.1) y el
indirecto o secundario, llevado a cabo por los intercambiadores iónicos. La diferencia
entre ambos se basa en la fuente de energía que permite el movimiento de una molécula
en contra de su gradiente electroquímico. En el caso del transporte primario esta energía
procede directamente de la hidrólisis del ATP, mientras que en el caso del transporte
secundario, la energía se obtiene del movimiento acoplado de otra molécula que se
desplaza a través de la membrana a favor de su gradiente electroquímico.

Cuando la célula está en equilibrio dinámico, el medio intracelular está a menor potencial
que el extracelular y es entonces cuando se dice que la célula ha alcanzado su potencial
de reposo (-80 mV aproximadamente). Sin embargo, las membranas de las células
excitables tienen la capacidad de modificar su conductancia significativamente ante
estímulos despolarizantes y producir así el PA, el cual provoca un cambio de polaridad
momentáneo en el potencial de la membrana para luego volver de nuevo al potencial de
equilibrio.

El tiempo entre el inicio de la activación y el retorno al estado de reposo es la duración del

potencial de acción intracelular (APD «Action Potential Duration»). El potencial de umbral
se define como un nivel de potencial crítico (-60 mV), que una vez superado desencadena
un potencial de acción. Los distintos tipos de células cardiacas presentan diferentes
formas de PA, ya que cada uno de ellos desempeña diferentes funciones especializadas
de generación o propagación de las señales eléctricas cardiacas, por lo tanto, el APD es
diferente para cada tipo de célula. El APD en los miocitos auriculares es variable,
depende de la especie y de la región de la aurícula [Dawodu,A.A. et al. 1996].

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El PA consta de varias fases, fase 0, 1, 2, 3 y 4 (Figura 2.2), las cuales se caracterizan
por la activación de distintas corrientes. La fase 0 representa la despolarización, las fases
1, 2 y 3 la repolarización y la fase 4 el reposo. La fase 0 revierte el potencial de membrana
que se vuelve significativamente positivo, pudiendo alcanzar +30 mV. En las tres fases de
repolarización se presenta una etapa inicial de repolarización rápida que lleva al potencial
intracelular hasta casi al nivel cero, una segunda etapa de repolarización lenta llamada
meseta, y una etapa final de repolarización rápida, el descenso. El análisis de estos
fenómenos ha sido posible gracias a experimentos de voltage clamp y patch clamp
[Hamill,O.P. et al. 1981].

Con la despolarización de la membrana, se inicia la fase 0 del potencial de acción,

caracterizada por un cambio drástico en el valor del potencial de membrana, que en unos
pocos milisegundos se hace positivo. Ante la llegada de una corriente de excitación a la
célula capaz de elevar el potencial de la membrana hasta un determinado valor umbral
(en torno a -65 mV), se produce la apertura brusca de los canales rápidos de Na+ y la
entrada de iones a favor del gradiente de concentración. Las principales corrientes iónicas
que determinan esta fase son la corriente de entrada rápida de Na+ (INa) [Ebihara,L. et al.
1980] y la corriente diferida de entrada de Ca2+ (ICaL) [Beeler,G.W.Jr. 1977]. La INa tiene
un elevado valor de pico y provoca la fuerte pendiente de subida del PA; esta corriente
permanece inactiva en las demás fases del PA. Paralelamente, y posterior a la activación
de la INa, se activa la corriente secundaria de entrada, la ICaL; ésta colabora en la
despolarización de la membrana y se mantiene activa durante toda la fase de la meseta.
Los iones Ca2+ entran por el canal de Ca2+ tipo L principalmente.

Figura 2.2 A) Fases del PA, corrientes entrantes (↑) y salientes (↓) más influyentes
en cada fase. B) Principales corrientes que participan en la formación del PA
auricular.

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En la repolarización inicial o fase 1 se activa, en algunas especies, una corriente de salida
de K + a través de un canal transitorio (It), provocando una pequeña repolarización en el
PA. En miocitos de aurícula humana, después de la inactivación de It , ha sido observada
una inactivación más lenta y “sostenida” de una corriente de salida de K + (Isus) [Firek,L.
et al. 1995].

La meseta o fase 2 es un periodo de unos 200 ms de duración en el que el potencial se

mantiene aproximadamente constante, en un valor positivo menor que el máximo valor
alcanzado durante la despolarización (alrededor de los 0 mV). Se produce la activación de
los canales de Ca 2+ tipo L. Esta corriente entrante de Ca2+ se ve compensada por
varias corrientes salientes de K + . Por un lado, los iones Ca2+ entran por los canales tipo
L, y por otro lado, los iones de K + salen gracias a la corriente diferida de K + (IK)
(compuesta por dos componentes, una rápida, IKr y una lenta, IKs) [Shibasaki,T. 1987;
Sanguinetti,M.C. et al. 1990]. De este modo se consigue un equilibrio entre los iones Ca2+
que entran y los iones K+ que salen para compensar la entrada de Capítulo I Introducción
35 carga positiva en el interior provocada por los iones Ca2+ . La bomba Na+ -K + (INaK)
y el intercambiador Na+ -Ca2+ (INaCa) son algunos de los mecanismos usados por la
célula para regular el [Ca2+]i y el [Na+]i durante el transcurso del PA.

La fase 3 es una etapa de unos 100 ms de duración, durante la cual el potencial de

membrana retorna desde su nivel de meseta al valor negativo de reposo. Los canales de
Ca2+ abiertos se inactivan haciendo que el PA disminuya gradualmente produciéndose la
repolarización del potencial de la célula, en la que la corriente IK alcanza un gran valor. El
proceso de repolarización se acelera por la apertura de los canales K+ dependientes del
voltaje (IK1).

Por último, la fase de reposo o fase 4, que corresponde a la fase de reposo diastólico,
ocurre cuando el potencial de membrana de la célula está estable (en las células
musculares), siendo similar al potencial de equilibrio de los iones de K + , dado que
durante esta fase la permeabilidad al ión K + es muy superior a las permeabilidades de los
demás iones. La corriente rectificadora inversa de K + (IK1), permanece activa durante
este período, al poseer una elevada conductancia a potenciales negativos. Su
característica de rectificación inversa [Sakmann,B. et al. 1984] hace que se desactive
durante la fase de meseta y se reactive progresivamente durante la repolarización de la
célula.

Durante el transcurso del PA se alteran las concentraciones iónicas en los medios intra y
extracelular. En el restablecimiento de dichas concentraciones intervienen dos tipos de
transporte activo a través de la membrana celular: intercambiadores iónicos y bombas
electrogénicas.

Refractariedad y propiedades de restitución del potencial de acción

La excitabilidad de las fibras cardíacas corresponde a la propiedad que poseen de

generar un PA como consecuencia de un estímulo aplicado a ellas. Durante gran parte del
PA, la fibra no es excitable cualquiera que sea la intensidad de la estimulación recibida. A

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esto se denomina fase de refractariedad y se divide a su vez en diferentes periodos
(Figura 2.3).

El período refractario absoluto (PRA) de la fibra corresponde a un estado de

inexcitabilidad total. Este estado existe durante las fases 0, 1, 2 y en parte de la fase 3 en
las fibras rápidas.

El período refractario efectivo (ERP «Effective Refractory Period») incluye el período

refractario absoluto y aquel con respuestas generadas no propagadas. Este termina
cuando aparecen las primeras respuestas propagadas.

El período refractario relativo (PRR) incluye el período refractario absoluto, el efectivo y

aquel en el cual las fibras sólo son excitables con corrientes supraumbrales. Al final de la
fase 3, en las fibras rápidas puede aparecer un período corto (PSN) en el que estímulos
subumbrales son capaces de generar un PA (fase supernormal de excitabilidad). Por otra
parte, el grado de recuperación de la excitabilidad en este período es heterogéneo, lo que
conlleva el riesgo de respuestas desincronizadas a partir de un estímulo único (fase
vulnerable).

Figura 2.3 Periodos refractarios del PA: periodo refractario absoluto (PRA), periodo
refractario efectivo (ERP), periodo refractario relativo (PRR). Potencial umbral (PU).

Cuando el corazón late a una frecuencia más rápida de lo normal, por ejemplo durante
una actividad física, las duraciones relativas de la sístole y de la diástole se ajustan para
asegurarse de que ocurra de forma eficiente el llenado de los compartimientos y la
eyección de sangre. Un aumento de la frecuencia sin un cambio en la duración de la
sístole conduciría a una disminución desproporcionada de la duración correspondiente de
la diástole y a altas frecuencias, los ventrículos no se llenarían antes de contraer. Por esta
razón, si un segundo PA se inicia pronto después del primero, cuando no todos los
procesos iónicos han recuperado por completo su estado de reposo, la duración del
segundo PA es más corta que la primera porque la corriente transmembrana se reduce.

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 Lo anterior, sugiere que el APD es una función de los APDs precedentes y del tiempo
entre excitaciones, también conocido como el tiempo de recuperación o intervalo
diastólico (DI «Diastolic Interval»). También puede usarse el término intervalo de
acoplamiento (CI «Coupling Interval»), el cual se refiere al computo del APD precedente y
el intervalo diastólico. Esta dependencia del APD con la longitud del intervalo diastólico o
del intervalo de acoplamiento precedente, se relaciona en una curva denominada
“restitución eléctrica” o “curva de restitución” (Figura 2.4).

El APD se acorta con la disminución del intervalo diastólico y con el incremento en la

frecuencia de estimulación, como se observa en la Figura 2.4 B. La restitución eléctrica
puede conducir a un comportamiento rico en fluctuaciones del APD. Una perturbación en
el PA que acorte el APD da lugar a Capítulo I Introducción 37 alargamientos de los
intervalos diastólicos siguientes y un intervalo diastólico prolongado conducirá a un
alargamiento del APD siguiente. Así, una perturbación da lugar a oscilaciones en los
valores del APD. Que estas oscilaciones crezcan o decaigan depende de si la pendiente
de la curva de restitución es mayor o menor a la unidad [Xie,F. et al. 2002].

Figura 2.4 A) Protocolo S1 -S2 para generar la curva de restitución. Se ilustran el

intervalo diastólico (DI), la duración del potencial de acción (APD) e intervalo de
acoplamiento (CI). B) Curva de restitución del APD a dos diferentes frecuencias de
estimulación. Imagen modificada de Dang,L. 2005.

Propagación del potencial de acción

El miocardio está constituido por fibras musculares, formadas por miocitos m de longitud y
de 10 a 15de forma aproximadamente cilíndrica de unos 100 m de diámetro [Ilnicki,T.
1987]. Estas fibras se interconectan en serie y en paralelo de forma longitudinal y
transversal, así, todo cambio experimentado en el potencial de una célula se comunica a

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sus vecinas a través de los discos intercalares. Estos discos son de muy pequeña
longitud, se sitúan principalmente en los extremos de las células y tienen una resistividad
muy baja (400 veces menor que la membrana celular), por lo que permiten la conducción
iónica entre las células y la propagación del PA. Dentro de los discos intercalares se
encuentran unas regiones especializadas de membrana, compuestas por canales
transmembrana que conectan directamente con el citoplasma de células adyacentes,
llamadas gap junctions.

Cuando a un miocito se le aplica un estímulo eléctrico supraumbral, se activa la corriente

entrante rápida de sodio y la membrana celular se despolariza ((1) Figura 2.5). La
diferencia de voltaje que resulta entre el medio intracelular de la célula y el de sus células
vecinas genera una corriente a través de los gap junctions ((2) en Figura 2.5). Si la célula
vecina no está refractaria, esta estimulación célula-célula será suficiente para inducir una
despolarización en esa célula ((3) en Figura 2.5) y la excitación se propagará hacia
delante ((4) en Figura 2.5).

Figura 2.5 Ilustración de la propagación del impulso eléctrico en el miocardio. Se

muestra la estructura de la unión intercelular con gap junctions y el miocito
auricular donde se muestran los diferentes mecanismos que participan en la
generación del PA.

La velocidad de conducción del PA depende enormemente de la dirección en la que se

propaga. Este fenómeno es debido a la anisotropía estructural de tejido cardiaco, que se
manifiesta tanto en la morfología de las células como en la distribución de gap junctions y

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de los canales iónicos. La resistencia intercelular es menor en el eje longitudinal de las
fibras, lo que da como resultado una velocidad de conducción en la dirección longitudinal
2 a 5 veces más rápida que la velocidad de conducción en la dirección transversal
[Kleber,A.G. et al. 2004]. La velocidad a la cual se propaga el PA no es constante, sino
que depende de las propiedades del medio, por lo que las velocidades de conducción
difieren entre diferentes regiones.

Anatómicamente, las aurículas son estructuras complejas, contienen regiones no

conductivas como son los vasos sanguíneos y válvulas, así como regiones de conducción
lenta como el istmo de la aurícula derecha y el NSA, y regiones de conducción
anisotrópica rápida, como el haz de Bachmann, músculos pectíneos y cresta terminal, en
ésta última la proporción de anisotropía puede llegar a ser 1:10 [Hansson,A. et al. 1998;
Koura,T. et al. 2002]. Adicionalmente, la orientación de las fibras musculares en la
aurícula es un componente importante de la anatomía en la determinación de la
conducción.

El PA se propaga de las aurículas a los ventrículos gracias al sistema de conducción

cardíaca, haciendo que las cuatro cámaras del corazón se contraigan en una sucesión
ordenada, de tal forma que la contracción auricular (sístole auricular) va seguida de la
contracción de los ventrículos (sístole ventricular) y durante la diástole todas las cámaras
están relajadas. En el NAV unas fibras nerviosas especiales actúan como línea de retardo
para lograr una temporización adecuada entre la acción de las aurículas y ventrículos.

La generación del electrocardiograma (ECG) depende de cuatro procesos

electrofisiológicos: la formación del impulso eléctrico en el NSA, la transmisión de este
impulso a través de las fibras especializadas en la conducción, la activación
(despolarización) del miocardio y la recuperación (repolarización) del miocardio. La Figura
2.6 muestra los potenciales de acción típicos de membrana para las estructuras del
sistema de conducción y su correlación con la actividad eléctrica registrada
extracelularmente.

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Figura 2.6 Potenciales de acción del sistema de conducción y su correlación con el
ECG.

Heterogeneidad de los potenciales de acción en la aurícula

Estudios experimentales en miocitos aislados de aurícula humana, han registrado PAs

con una sustancial variabilidad de la morfología. Estos estudios han permitido identificar
dos [Benardeau,A. et al. 1996] o tres [Wang,Z. et al. 1993] morfologías distintas del PA
auricular: una forma triangular y una o dos formas spike-and-dome (espiga y domo).

Medidas experimentales en tejido auricular canino de diferentes regiones anatómicas

(apéndice, cresta terminal, músculos pectíneos y anillo auriculoventricular), llevadas a
cabo por Feng et al. [Feng,J. et al. 1998], muestran diferencias electrofisiológicas. Los
miocitos de la cresta terminal poseen un “domo” más prominente y el mayor APD (270 ms
a 1 Hz). Miocitos de los músculos pectíneos y del apéndice poseen un APD de longitud
intermedia (190 ms y 180 ms, respectivamente), comparados con los de la cresta
terminal. Miocitos del anillo auriculoventricular tienen APDs cortos (160 ms) y no
presentan “domo” (Figura 2.7).

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Figura 2.7 Heterogeneidad de los potenciales de acción de la cresta terminal (CT),
apéndice izquierdo (AAI), músculos pectíneos (MP) y anillo auriculoventricular
(AAV), medidas por Feng,J. et al. [1998] en aurícula canina.

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