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DEMO
Caso clínico Nº GR/29/38/1254-000327
Publicado por SILVIA MARIA GRELA MOSQUERA el 02/07/2018
Enfermería Geriátrica
GR/29/38/1254-000327

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

DOLOR AGUDO

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

FRACTURA PELVIS

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 75 años que ingresa en planta de traumatología tras operación por fractura de
pelvis tipo c , tras caida en su domicilio . Diagnosticos: Alzheimer de 3 años de evolucion, diabetes mellitus tipo 2 ,
brilacion auricular y osteoporosis. Vive con su hija la cual es su cuidadora principal tras la muerte de su marido
hace un año , usuaria de centro de dia.En tratamiento con sintrom 4mg (según pauta), metformina 875 mg (1-1-1) y
rivastigmina 9,5 parches e ideos sobres 1 c/24h. No posee alergias conocidas.No hábitos toxicos.

V. HENDERSON

1. Respiración: Sin alteraciones , Saturacion de oxigeno 98%.

2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética.

3. Eliminación: Continente fecal, incontinencia ocasional de orina, utiliza compresa durante el día, es capaz de
pedir ayuda para acudir al wc.

4. Movilidad / Postura: Inmovilizacion de la extremidad afecta durante 3 meses.durante el encamamiento,


evitaremos las posibles alteraciones circulatorias y cutáneas con cambios posturales, mantendremos la
movilidad articular y el tono de la musculatura mediante movilizaciones suaves y ejercicios de contracción
muscular isométricos (sin que haya movimiento de la musculatura durante la contracción). Durante la fase de
levantamiento sin apoyo, pondremos progresivamente al paciente sentado y después de pie, sin iniciar la
marcha, y trombopro laxis con heparina sodica según pauta médica.
5. Dormir / Descansar: Precisa medicacion a las 22h por insomnio,desde el ingreso se encuentra mas
nerviosa.

6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda parcial o total , es capaz de vestir algunas prendas.

7. Temperatura corporal: Afebril .

8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda parcial o total. Realizamos cura diaria de herida quirúrgica .

9. Evitar peligros: Analgesia según pauta médica cada 8 h. en alguna ocasión ha precisado analgesia de
rescate por dolor en zona intervenida, dado que se frotaba la zona afectada por el traumatismo y mostraba
expresiones de dolor.

10. Comunicación / Relaciones sociales: Durante el ingreso se encuentra acompañada de su hija , que es su
cuidadora principal.

11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

12. Autorrealización: Durante la fase de encamamiento se encuentra mas nerviosa/ansiosa por no poder
levantarse.

13. Entretenimiento: Sin alteraciones.

14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

M. GORDON

1. Percepción / Control de la salud:

2. Nutricional / Metabólico:

3. Eliminación:

4. Actividad / Ejercicio:

5. Reposo / Sueño:

6. Cognoscitivo / Perceptual:

7. Autopercepción / Autoconcepto:

8. Rol / Relaciones:

9. Sexualidad / Reproducción:

10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:

11. Valores / Creencias:


PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICOS NANDA

Grá co Diagnóstico Inicio Fin

00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores 1º semana 1º semana


mecánicos (traumatismo) m/p intervencion quirúrgica.

00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p frotarse 1º semana 1º semana
la zona afectada por el traumatismo.

00108 - Dé cit de autocuidado: baño r/c deterioro 1º semana 1º semana


musculoesquelético m/p incapacidad parcial o total por
movilidad reducida tras fractura.

0095 - insomnio r/c ansiedad m/p incapacidad para dormir. 1º semana 1º semana
m/p mayor nerviosismo/ansiedad tras ingreso.

RESULTADOS NOC

 0204 - Consecuencias de la inmovilidad: siológicas


 Tono muscular

5 5 4

Valor diana 1º semana 2º semana

 0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)


 Uso del inodoro

5 2 3

Valor diana 1º semana 2º semana

 Higiene

5 3 4

Valor diana 1º semana 2º semana

 2102 - Nivel de dolor


 Dolor referido

2 3 4

Valor diana 1º semana 2º semana

 1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas


 Integridad de la piel

4 4 5

Valor diana 1º semana 2º semana

 0004 - Sueño
 Di cultad para conciliar el sueño

5 2 4

Valor diana 1º semana 2º semana

INTERVENCIONES NIC

 0910 - Inmovilización
 Mover la extremidad lesionada lo menos posible

 

1º semana 2º semana

 3540 - Prevención de las úlceras por presión


 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

 

1º semana 2º semana

 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del
individuo (escala de Braden)
 

1º semana 2º semana

 0226 - Terapia de ejercicios: control muscular


 Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

 

1º semana 2º semana

 Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y


después del protocolo de ejercicios

 

1º semana 2º semana

 1850 - Mejorar el sueño


 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

 

1º semana 2º semana

 1800 - Ayuda al autocuidado


 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

 

1º semana 2º semana

 0450 - Manejo del estreñimiento / impactación


 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

 

1º semana 2º semana

 1400 - Manejo del dolor


 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
 

1º semana 2º semana

 3660 - Cuidados de las heridas


 Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

 

1º semana 2º semana

DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO

Tras valoracion en el servicio de urgencias , se diagnostica fractura de pelvis tipo c (lado izquierdo) , por lo que se
realiza cirugia de dicha fractura y posterior traslado a planta de traumatología donde se administran por pauta
médica antibioticos , trombopro laxis y ansilíticos( debido al nerviosismo que le produce e lingreso en planta y la
perdida de movilidad )ademas de su tratamiento habitual.Durante su ingreso de dos semanas presenta mejoria del
dolor y de la ansiedad , ademas se realizan cuidados de la herida quirúrgica , cerrada por primera intención. Se
informa a la paciente y a su cuidadora principal de los cuidados de la fractura de pelvis , teniendo que mantener la
zona afecta en descarga durante tres meses,durante ese periodo acudirán a rehabilitación con posterior control en
traumatología .

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