Vous êtes sur la page 1sur 2

FORMULIR ASESMEN RISIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RISIKO SKALA NILAI SKOR


PASIEN

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(> 2 diagnosis medis) Tdak 0
Berpergangan pada perabot 30
Alat Bantu Berpegangan tongkat / alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda perawat tirah barung 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Sering lupa keterbatasan yang dimiliki 15
Status mental
Sadar kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Keterangan : Risiko rendah: 0 -24 Risiko sedang 25 - 44 Risiko tinggi > 45
(__________________)
Nama & Tanda tangan

ASESMEN RISIKO JATUH


(HUMPTY DUMPTY)
Untuk Anak
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
PASIEN
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (Dx respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan di
3
Faktor lingkungan tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap: Dalam 24 jam 3
1.Pembedahan/sedasi Dalam 48 jam 2
/anestesi > 8 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi /
1
anestesi
Penggunaan multipel sedatif, obat hipnose,
barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, 3
2.Penggunaan
diuretik, narkosa
medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Total Nilai
Keterangan :
Risiko rendah 7 - 11 : Perawatan dasar
Risiko tinggi > 12 : Intervensi risiko jatuh ( ____________________)
Nama & Tanda tangan

Vous aimerez peut-être aussi