ASKEP KASUS COR

KASUS
Pasien An. L datang di bawa ambulan melalui UGD dengan keadaan tidak sadar
karna habis kecelakaan bermotor vs sepeda pasien tejatuh terbentur kepalanya dan merasa
pusing nyeri di daerah kepala sebelah kiri skala nyeri 4 pusig lemas , sempat kejang, mual
muntah sebelum di bawa kerumah sakit 150 cm , BB 40 kg.
Hasil TTV klien:
TD : 90/70 mmHg
N : 94x/manit
S : 37,2 ℃
RR : 20x/menit

1. Pengkajian

IDENTITAS KLIEN

Nama : An. L No. Reg :344504

Umur : 13 tahun Tgl. MRS : 07-02-2017

(Jam 08.00 WIB)

Jenis Kelamin : P Diagnosis medis :COR

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tgl Pengkajian : 08-02-2017

(Jam 13.45 WIB)

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMP

Alamat : segodorejo, somobito, jombang

2. Keluhan Utama
Nyeri di kepala di bagian kiri

1
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien berangkat sekolah jam 06.50 lalu tambrak sepeda motor dengan sepedah ontel
lalu pasien terjatuh kebentur kepalanya dan di tolong warga di bawah kepuskesmas tidak
mau mintak pulang ke rumah alasan pasien tidak ada keluarga, dan di antar ke rumah lalu
pasien mengeluh pising di bagian kepala terlihat lemas keluarga panik dan segera membawa
pasien ke puskesmas terdekat di puskesmas paisen kejang 2 kali, di sertai muntah 5 kali ,
lalu pihak puskesmas merujuk pasien ke rumah sakit memelalui UGD

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah masuk rumah sakit 6 tahun yang dengan diagnose TB selama 3 hari

c. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga An. L tidak ada yang pernah

4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan PerSistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Mulut
Inspeksi : pucat
Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), weezing (-)

2
b. Sistem Cardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : Bentuk wajah simetris, meringis kesakitan karna nyeri
Mata
Inspeksi : Ikterus (-), refleks cahaya (+), tanda anemis (-)
Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, warna kulit pada leher merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
Dada
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada tetap baik/simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler

Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)

Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)

c. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Mulut
Inspeksi : Pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Lidah
Inspeksi : Warna pucat, bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen
Auskultasi : Suara peristaltik usus 7x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi :

3
 d. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Inspeksi : Pasien lemas, adanya benjolan di kepala sebelah kiri, luka lecet di
kaki kanan
Palpasi : Turgor kulit menurun

e. Sistem Neurologi
inspeksi : Kesadaran komfos mentis

. Terapi Medis
Terapi cairan :

- Infus wilda D5 ½ rs
- Infus P2 1000 cc/hari
- Infus monitor 5x 1000 cc
- Injeksi katoin samp/p2/1 jam selanjutnya 3x1
- Injeksi covaplok 2x1
- Injeksi torarol 3x1
- Injeksi getidinal 3x1
- Injeksi gotropin 4x3 gr
- Tranfusi prc 2 kolf

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Darah lengkap otomatik

- Hemoglobin 10,6
- Leokosit 12,590
- Hematrokit 34,2
- Eritrosit 5.340.000
- Trombosit 393.000
- Hitung jenis

 Eosinofil 3

4
  Basofil -
 Batang -
 Segmen 80
 Limfosit 11
 Monosit 6

KIMIA KLINIK

 CL 109
 Natrium 136
 Kalium 3,97
 Glukosa darah sewaktu 117
 SGOT 35
 SGPT 38
 Kreatinin serum 0,55
 Urea 13,5
 Analisis gas darah

- pH 7,360
- p CO2 37,0
- p O2 170,9
- HCO3- 20,4
- BE -5,0
- O2 Sat 99,1
- Ct CO2 21,6

5
2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri
NS. DIAGNOSIS :
Nyeri akut
(NANDA-I)
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibatkerusakan jaringan yang actual atau
DEFINITION:
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa (International Association for the Study of Pain)
- Perubahan selera makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan frekuensi pernapasan
- Laporan isyarat
- Diaphoresis
- Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar-mandir,
mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang
berulang)
- Mengekspresikan perilaku (mis. Gelisah, merengek,
menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)
DEFINING
- Masker wajah (mis., mata kurang, bercahaya, tampak
CHARACTERISTICS
kacau, gerakan mata berpancar atau tetap pada satu
focus, meringis)
- Sikap melindungi area nyeri
- Focus menyempit (mis., gangguan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Indikasi nyeri yang dapat diamati
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri secara verbal
- Focus pada diri sendiri

6
 - Gangguan tidur

RELATED FACTORS: Agen cedera ( mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry
Pasien mengatakan nyeri kepala Meringis Kesakitan
bagian kiri di sertai pusing, nyeri TD : 90/60
lutut sebelah kanan
Nadi : 94 x/menit
P :Klien mengatakan
nyerinya bertambah jika bergerak RR : 20 x/menit
Q :Nyeri disertai pusing Skala nyeri : 4 dari 1-10
R :Nyeri pada bagian lutut
Suhu 37,2 ℃
sebelah kanan
S :Skala nyeri 4 dari 10 Wajah menahan rasa sakit
T :Nyeri terjadi saat di buat Pada pemeriksaan CT scan di dapatkan
bergerak
benjolan di kepala bagian kiri
berdiameter ± 4 cm

DIAGNOSIS Ns. Diagnosis (Specify):

Client
Nyeri akut
Diagnostic
Related to:
Statement:
Agen cedera biologis

3. Intervensi Keperawatan

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDKATOR

Manajemen Nyeri
1. Observation : 1. Control Nyeri : 1. Menggunakan
Definisi: pengurangan Observasi adanya tindakan pribadi tindakan
atau redoksi nyeri petunjukan nonverbal untuk mengontrol pemcegahan angka
sampai pada tingkat mengenai nyeri yang ingin di capai
kenyamanan yang ketidaknyamanan (3)
terutama pada mereka

7
dapat di terima oleh yang tidak dapat 2. Menggunakan
pasien berkomunikasi secera tindakan
efektif pengurangan nyeri
tanpa anlgesik
A Action:
angka yang ini di
Gunakan tindakan
capai (4)
pengontrolan nyeri 3. Menggunakan
sebelum nyeri analgesic yang di
bertambah berat rekomendasikan
angka yang ingin di
Pastikan pemberian
capai (3)
analgesik dan stategi
4. Melaporkan nyeri
nonfarmakologi yang terkontrol
sebelum dilakukan angka yang ingin di
prosedur yang capai (4)
menimbulkan nyeri

2. Health Education :
Beri informasi
mengenai nyeri
seperti penyebab
nyeri berapa lama
nyeri akan di rasakan
dan antisipasi
ketidak nyamanan
akibat prosedur

1. Collaboration :

Kolaborasi dengan
pasien, orang tua dan
tim kesehatan
lainnya untuk

8
memilih dan
mengimplemen
tasikan tindakan
penurunan nyeri,
non farmokologi
sesuai kebutuhan