A.

PENGKAJIAN
Tanggal : 14 Mei 2018
Jam : 12.00 WIB
1. Identitas
Nama : Tn. E
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sangubanyu 4/3, Bolos, Pesantren, Kebumen
Tanggal masuk RS : 13 Mei 2018
No.RM : 059404
Diagnosa Medis : SOL Par Dextra
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
P Nyeri lebih buruk jika bergerak dan batuk
Q Nyeri yang dirasakan ngilu
R Nyeri di sekitar luka bekas operasi
S Skala nyeri 5
T Nyeri hilang timbul
RPS : Klien mengeluh nyeri perut kanan atas lalu
dibawa keluarga ke RSUD kebumen dan
dilakukan USG dengan kesan terdapat
cholelithiasis ± 1,7 cm. Kemudian klien
dirujuk ke RSUD Banyumas. Tanggal 05
januari jam 15.45 klien menjalani operasi
cholisistektomi dengan mendapatkan GA.
Selesai operasi jam 17.55. Saat ini klien
mengeluh nyeri pada daerah luka bekas
operasi.
RPD : Klien belum pernah rawat inap dan menjalani
operasi. Klien juga mengatakan bahwa baru
kali ini ia mengalami penyakit ini.
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit ini, serta tidak ada penyakit
keturunan dan menular di anggota
keluarganya.
3. Pola Kesehatan Fungsional
Pemeliharaan Kesehatan : Klien pergi ke pelayanan kesehatan jika
mengalami sakit.
Nutrisi Metabolik : Klien mengatakan sebelum masuk ke rumah
sakit biasanya makan 3 kali sehari dan habis.
Setelah masuk rumah sakit, klien hanya bisa
menghabiskan makan yang disedikan rumah
sakit 5 sdm dan minum 3-4 gelas sehari.
Eliminasi : Klien belum BAB semenjak selesai operasi.
BAK melalui DC, urin sekitar 500 cc berwarna
merah jernih.
Aktivitas : Klien berbaring telentang dengan kaki kanan
dan kiri meregang. Klien mengatakan badan
terasa kaku dan sebagian besar dibantu orang
lain. Klien tidak dianjurkan untuk melakukan
mobilisasi karena program pembatasan gerak
pasca operasi.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total
Pola persepsi Kognitif : Klien dapat mendengar dan berkomunikasi
dengan baik. Klien tidak mengalami gangguan
persepsi sensori dan tidak ada gangguan pada
panca indera.
Pola Istirahat : Klien tidur sekitar 6-7 jam setiap hari. Klien
tidak mengalami kesulitan dan gangguan tidur.
Konsep Diri : Klien tampak tabah menghadapi sakit yang
diderita.
Pola Peran dan Hubungan : Hubungan klien dengan keluarganya baik.
Selama di RS klien ditunggui oleh suminya.
 Pola Reproduksi seksual : Klien seorang ibu rumah tangga dan sudah
menikah. Klien memiliki 2 anak dan 2 cucu.
Pola Pertahanan Diri : Klien memahami kondisi penyakitnya dan
berharap penyakitnya segera sembuh.
Keyakinan dan Nilai : Klien beragama Islam. Selama di rumah sakit
klien berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
c. TTV : S: 360C, N: 84 x/menit, TD : 120/80 mmHg, RR:
20 x/menit
d. Head to toe :
1) Kepala
a) Bentuk : Mesocephal
b) Rambut : Kering
c) Wajah : Pucat
d) Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)
e) Hidung : Bersih, tidak ada sumbatan
f) Mulut : bibir lembab, gigi bersih, karies (-)
g) Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), JPV (-)
2) Dada
a) Bentuk : Simetris
b) Retraksi : (-)
c) Suara paru: Bronkovesikuler
d) Jantung : Irama reguler

3) Abdomen
a) Bentuk : Cembung, ada bekas luka operasi cholesistektomi
di antara kuadran kanan dan kiri tengah, luka rembes (-)
b) Asites (-), nyeri tekan (-)
4) Genitalia : DC (+),
5) Kulit : lembab, turgor cukup
6) Ekstremitas
a) Atas : Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm pada tangan
kanan, udem (-)
b) Bawah : Udem (-)
c) Kekuatan otot : 5 5
5 5
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/03/2018 jam 11:51 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.4 13.2-17.3 g/dL L
Hematokrit 33 40-52 % L
Leukosit 7.7 3.8-10.6 10 L
HCT 30,1 37 - 47 θ L
MCV 88,3 79,0 – 99,0 fl N
MCH 29,3 27,0 – 31,0 pg N
MCHC 33,2 33,0 – 37,0 g/dl N
PLT 245 150 – 450 10^3/UL N
RDW-CV 13,3 11,5 – 14,5 θ N
RDW-SD 40,3 35 – 47 fl N
RDW 14,2 9,0 – 13,0 fl H
MPV 12,2 7,2 – 11,1 fl H
P-LCR 39,2 15,0 – 25,0 θ H
Differential
Neut# 20,08 1,8 – 8 10^3/UL H
Lymph# 1,90 0,9 – 5,2 10^3/UL N
Mono# 1,02 0,16 – 1 10^3/UL H
Eos# 0,23 0,042 – 0,44 10^3/UL N
Baso# 0,03 0 – 0,2 10^3/UL N
Neut % 86,3 50-70 θ H
Lymph % 8,2 25-40 θ L
Mono % 4,4 2-8 θ N
Eosinofil % 1,0 2-4 θ L
Basofil % 0,1 0-1 θ N
Glucose 100 75-115 mg/dl N
TBIL-Analition 1,58 0-1 mg/dl H
DBIL-Analition 0,33 0-0,25 mg/dl H
Bil-Indirek 1,25 0-0,25 mg/dl H
Total Protein 6,83 6,6-8,7 g/dl N
Albumin 3,19 3,46-4,8 g/dl L
Globulin 3,64 0-5 g/dl N
Alkali Phospat 593 0-270 U/L H
SGOT 26,5 0-37 U/L N
SGPT 29,8 0-40 U/L N
UREA UV 22,2 10-50 mg/dl N
Creatine 0,43 0,8-1,4 mg/dl N
Cholesterol 174,1 0-200 mg/dl N
Trigeliceride 87,9 0-200 mg/dl N
HDL 35,6 35-65 mg/dl N
LDL 121 150-190 mg/dl L
Natrium 150 135-155 mmol/l N
 Kalium 3,7 3,5-5,5 mmol/l N
Chloride 98 94-111 mmol/l N
HBs AGx Negatif

6. Terapi :
a. Terapi obat

Tanggal Jenis Terapi Indikasi Cara pemberian

07/01/2013 Cefazolin 2x1 gr Antibiotik Injeksi Intravena
Ketorolac 3x30 mg Analgetik Injeksi Intravena
Gastridin 2x25 mg Antihistamin Injeksi Intravena
Kalnex 3x50 mg Anti-perdarahan Injeksi Intravena
08/01/2013 Cefazolin 2x1 gr Antibiotik Injeksi Intravena
Ketorolac 3x30 mg Analgetik Injeksi Intravena
Gastridin 2x25 mg Antihistamin Injeksi Intravena
Kalnex 3x50 mg Anti-perdarahan Injeksi Intravena
09/01/2013 Cefazolin 2x1 gr Antibiotik Injeksi Intravena
Ketorolac 3x30 mg Analgetik Injeksi Intravena
Gastridin 2x25 mg Antihistamin Injeksi Intravena
b. Terapi cairan : IVFD RL 28 tpm
c. Terapi lain : Pemasangan DC, CBD dan diit bebas
7. Laporan Operasi dan Anastesi
a. Laporan anastesi
 Tanggal operasi : 05 Januari 2013
 Jenis anastesi : GA
 Jenis operasi : Explorasi CBD
 Jam anastesi dimulai : 15.45 WIB
 Jam anastesi selesai : 17.55 WIB
b. Laporan operasi
 Penderita tidur dalam GA
 Insisi medial atas, buka peritonium,
eksplorasi
 Hepar lien, nodul tidak ada
 Vesica felea ± 15x6x8 cm
  CBD ± 3 cm teraba batu dua buah
 Dilakukan cholesistektomi, explorasi
CBD, pasang T-tubs, pasang drain sebelah hepar.
 Cuci NaCl
 Operasi selesai

B. ANALISA DATA
NO TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 07-01- DS : Nyeri akut Agens cedera
2013 Klien mengatakan nyeri fisik
pada luka operasi
DO :
 Pasien mengekspresikan
menahan nyeri
 Klien tampak
melindungi daerah nyeri
 Terdapat bekas luka
operasi cholesistektomi
di abdomen antara
kuadran kanan dan kiri
 Skala nyeri
 TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
2 07-01- DS : Hambatan Program
2013 Klien mengatakan takut mobilitas pembatasan
bergerak dan badan terasa fisik gerak
kaku
DO :
 Klien berbaring
telentang, posisi kaki
meregang
 Mobilisasi lambat
 DC (+), luka operasi (+),
terpasang infus di
tangann kanan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak
D. NCP
Tgl/Jam No. Tujuan Intervensi
DP
07-01- 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Pain Management
2013 nyeri yang dirasakan klien berkurang, dengan kriteria hasil : 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, dan
Indikator Awal Target intensitas nyeri
15.30 Nyeri terkontrol 2 4 2. Kaji respon verbal dan non verbal
WIB TTV normal 3 4 berkaitan ketidaknyamanan
Mengetahui penyebab nyeri 3 5 3. Kaji pengaruh ketidaknyamanan terhadap
Melaporkan kontrol nyeri 2 5 kualitas istirahat, tidur, dan ADL
Skala nyeri 2 1 5 4. Monitoring TTV
Menunjukkan penggunaan teknik manajemen nyeri 2 5 5. Atur posisi senyaman mungkin dan
Keterangan: kurangi stimulan
1. Tidak adekuat 6. Ajari prinsip manajemen nyeri yaitu
2. Sedikit adekuat dengan teknik nafas
3. Moderat adekuat 7. Beri analgesik sesuai order
4. Substansi adekuat 8. Anjurkan klien untuk istirahat yang
5. Total adekuat cukup
07-01 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Exercise therapy: ambulation
2013 klien mampu memenuhi kebutuhan mobilisasi, dengan kriteria hasil: 1. Kaji keterbatasan mobilitas fisik
Indikator Awal Target 2. Tempatkan klien pada tempat tidur yang
15.30 Keseimbangan penampilan tubuh terjaga 2 5 terapeutik dan yang sesuai dengan
WIB Penampilan sikap tubuh terjaga 3 5 kebutuhan klien
Pergerakan otot adekuat 2 4 3. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
Pergerakan sendi adekuat 2 4 dan bantu penuhi kebutuhan ADL
Kemampuan mobilisasi di tempat tidur meningkat 2 5 4. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana
Keterangan: merubah posisi
 1. Tidak adekuat 5. Anjurkan klien untuk melakukan
2. Sedikit adekuat aktivitas yang bertahap
3. Moderat adekuat
4. Substansi adekuat
5. Total adekuat

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. DP Implementasi Evaluasi Paraf
7/1/2013 1 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri
16.00 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, dan P Nyeri lebih buruk jika bergerak dan batuk
intensitas nyeri Q Nyeri yang dirasakan seperti ngilu
16.10 2. Memonitor TTV R Nyeri pada luka bekas operasi
17.00 3. Memberikan injeksi ketorolac, kalnex S Skala nyeri 5
17.10 4. Mengajari teknik relaksasi nafas dalam, tarik T Nyeri hilang timbul
nafas dari hidung keluarkan dari mulut O : KU cukup, klien terbaring telentang, TD:130/80
18.00 5. Menganjurkan klien untuk istirahat yang mgHg, N: 90x/m, S:36,5C, RR:20x/m, infus RL
cukup 20 tpm.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nyeri
8/1/2013 1 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
09.15 1. Mengkaji pengaruh ketidaknyamanan P Nyeri masih memburuk jika bergerak dan
terhadap kualitas istirahat, tidur, dan ADL batuk
09.20 2. Memonitor TTV Q Nyeri yang dirasakan seperti ngilu
09.30 3. Memberikan posisi semifowloer untuk R Nyeri pada luka bekas operasi
mengurangi stimulan S Skala nyeri 3
08.45 4. Memberikan injeksi cefazol, ranitidin, T Nyeri masih hilang timbul
ketorolac, kalnex O : KU cukup, klien tampak sedikit rileks, klien
09.45 5. Mengevaluasi teknik nafas dalam yang telah berbaring semifowler, klien tidak mengalami
diajarkan kesulitan tidur, pembesaran kantong mata (-),
10.00 6. Menganjurkan klien untuk istirahat yang kehitaman disekitar mata (-), mobilisasi(+),
cukup makan setengah porsi habis, minum 4 gelas,
TD:130/80 mgHg, N: 80x/m, S:36,7C,
RR:20x/m, infus RL 20 tpm,
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi nyeri

9/1/2013 1 S: Klien mengatakan nyeri sudah semakin

09.00 1. Mengkaji kembali pengaruh ketidaknyaman berkurang
terhadap kualitas tidur dan ADL P Sedikit terasa nyeri jika mau duduk
08.45 2. Memberikan injeksi cefazol, ranitidin, Q Nyeri sudah tidak begitu ngilu
ketorolac, R Nyeri di sekitar luka operasi
09.10 3. Mengevaluasi teknik nafas dalam yang telah S Skala nyeri 1
diajarkan T Nyeri sudah kadang-kadang
11.00 4. Memonitor TTV O : KU cukup, klien tampak rileks, klien tidak
11.10 5. Menganjurkan klien untuk istirahat yang mengalami kesulitan tidur, pembesaran kantong
cukup mata (-), kehitaman disekitar mata (-), mobilisasi
(+), makan habis, minum 5 gelas, TD:130/80
mgHg, N: 88x/m, S:36,5C, RR:24x/m, infus RL
20 tpm.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 Tgl/Jam No. DP Implementasi Evaluasi Paraf
7/1/2013 2 S : Klien mengatakan belum berani untuk
17.15 1. Mengkaji keterbatasan mobilitas fisik klien bergerak dan badan terasa kaku
17.20 2. Menempatkan klien pada tempat tidur yang O : KU cukup, klien berbaring dalam posisi
terapeutik dan sesuai kebutuhan (semifowler) semifowler, DC (+), CBD (+), terpasang infus
17.25 3. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas di tangan kanan, luka operasi (+)
yang bertahap yaitu miring kanan miring kiri A : Masalah belum teratasi
17.30 4. Mendampingi dan membantu klien untuk P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
mobilisasi
8/1/2013 2
09.50 1. Mengevaluasi kemampuan mobilisasi klien S : Klien mengatakan masih sedikit takut bergerak
10.00 2. Mengajari keluarga bagaimana merubah posisi O : KU cukup, klien berbaring semifowler, klien
10.10 3. Membantu klien dalam melakukan mobilisasi dibantu melakukan mobilisasi duduk, DC (+),
di tempat tidur (duduk) CBD (+), terpasang infus di tangan kanan, luka
10.30 4. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas operasi (+)
secara bertahap A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (menganjurkan klien
mobilisasi duduk)
9/1/2013 2 S : Klien mengatakan sudah mampu duduk
09.20 1. Melanjutkan mengevaluasi kemampuan O : KU cukup, klien mampu duduk, CBD(+),
mobilisasi klien terpasang infus di tangan kanan, luka operasi
09.30 2. Menganjurkan klien untuk melakukan (+)
aktivitas secara bertahap A : Masalah teratasi sebagian
09.45 3. Mendampingi klien dalam melakukan P : Lanjutkan intervensi (menganjurkan klien
mobilisasi duduk mobilisasi jalan)
F. EVALUASI

No.
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
DP
9/1/2013 1 S: Klien mengatakan nyeri sudah semakin
11.10 berkurang
WIB P Sedikit terasa nyeri jika mau duduk
Q Nyeri sudah tidak begitu ngilu
R Nyeri di sekitar luka operasi
S Skala nyeri 1
T Nyeri sudah kadang-kadang
O : KU cukup, klien tampak rileks, klien tidak
mengalami kesulitan tidur, pembesaran
kantong mata (-), kehitaman disekitar mata (-),
mobilisasi (+), makan habis, minum 5 gelas,
TD:130/80 mgHg, N: 88x/m, S:36,5C,
RR:24x/m, infus RL 20 tpm, irigasi NaCl 40
tpm
Saat
Indikator Awal Target
ini
Nyeri terkontrol 2 4 4
TTV normal 3 4 4
Mengetahui penyebab 3 5 5
nyeri
Melaporkan kontrol 2 5 5
nyeri
Skala nyeri 2 1 5 5
Menunjukkan 2 5 5
penggunaan teknik
manajemen nyeri
Keterangan:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Moderat adekuat
4. Substansi adekuat
5. Total adekuat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
9/1/2013 2 S : Klien mengatakan sudah mampu duduk
11.20 O : KU cukup, klien mampu duduk, CBD (+),
WIB terpasang infus di tangan kanan, luka operasi
(+)
Saat
Indikator Awal Target
ini
Keseimbangan 2 5 5
penampilan tubuh
terjaga
 Penampilan sikap 3 5 5
tubuh terjaga
Pergerakan otot adekuat 2 4 3
Pergerakan sendi 2 4 3
adekuat
Kemampuan 2 5 5
mobilisasi di tempat
tidur meningkat
Keterangan:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Moderat adekuat
4. Substansi adekuat
5. Total adekuat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (menganjurkan klien
mobilisasi jalan)