ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 01 oktober 2018

Jam : 12.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) :Tn. H
- Usia : 45 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat :-
- Suku/bangsa : Banjar
- Status Pernikahan : Kawin
- Agama/keyakinan : Islam
- Pekerjaan :-
- Diagnosa medik : Hipertensi, Diabetes Militus, cardiomegali
- Tanggal Masuk : 28 September
2. Penanggung jawab
- Nama : Ny. S
- Usia : 39 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan :-
- Hubungan dengan klien : Keluarga Kandung

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sesak napas satu hari sebelum masuk rumah sakit, batuk selama
satu minggu, mual dan muntah, dan merasa menggigil.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Pasien menggunakan oksigen nasal kanul dengan kosentrasi 4%, dan terpasang
infus sodium chlorida 20 tetes permenit terlihat lemah dengan diagnosa
hipertensi, diabetes militus, dan cardiomegali.
2. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit 4 bulan
yang laludi ruang jantung dan 6 bulan yang lalu di ruang penyakit dalam
dengan diagnosa cardiomegali, diabetes militus sejak 10 tahun yang lalu dan
pengobatan TB tuntas sembuh.
3. Riwayat kesehatan keluarga
- Diabetes militus

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- pasien merasa bahwa penyakitnya merupakan kesalahannya sendiri yang
kurang menjaga pola hidup sehat

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Keluarga dan pasien selalalu saling mendukung di dan pasien jarang
melakssanakan ibaddah karena mengeluh dada terasa sesak sehingga pasien
tidak bisa ke kamar mandi untuk mengambil wudhlu.
 VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien:
- Pasien tampak lemah, sulit untuk diajak berkomunikasi,pasien hanya berbaring
menggunakan selimut, tampak megap-megap dan gelisah.
2. Tanda-tanda vital:
- Suhu : 35,20C
- Nadi : 110 x/menit
- Pernapasan : 36 x/menit
- Tekanan Darah :160/100 mmHgs
3. Sistem pernafasan:
- Hidung : simetris dan bernapas tidak menggunakan cuping hidung
- Leher : tiddak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
- Dada :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris
 Auskultasi : terdengar bunyi napas weizing
 Palpasi : tidak ada benjolan di dinding dada
 Perkusi : bunyi vesikular

4. Sistem kardiovaskuler:
- Conjunctiva (anemia), bibir(pucat)
- CRT >2 detik

5. Sistem pencernaan
- Bising usus normal
6. Sistem indra
- Pasien tidak mendengar dengan nada pelan

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Nafsu makan menurun
B. Kebutuhan Cairan
- Pasien jarang minum

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan:
- Laboratorium : GDS (233 normal <200)
- ECG : sinus thacycardi

IX. THERAPY SAAT INI

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian
Lasix Furosemida Diuretik Indikasi : 20 mg/ 2 Intravena
- Mengurangi cairan ml
di dalam tubuh dan
membuangnya
melalui saluran
kemih
- Menghambat
penyerapan garam
dan elektrolit di
ginjal
 Kontra indikasi:
- Hipotensi dan
urinaria
- Tidak di anjurkan
bagi wanita hamil
danmenyusui
Ranitidin - - Indikasi : 1 mg/ml Intravena
- Menurunkan dan 25
produksi asam mg/ml
lambung
- Radangsaluran
cerna
- Luka lambung

Kontra indikasi :
- Riwayar alergi
obat
- Ibu menyusui
- Gagal ginjal
Novorapid Insulin - Indikasi : 0,5 u/kg Subkutan
aspart - Diabetes militus BB/hr

Kontra indikasi :
- Hipersensitivitas
- Hipoglikemia
Levemir Insulin - Indikasi : 0,2 -1 Subkutan
detemir - Diabetes militus u/kgBB/hr

Kontra indikasi :
- Hipoglikemia
- Reaksi pada
tempat injeksi

X. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
DO: Hiperventilasi Pola napas tidak
- Pasien mengeluh sesak 1 efektif (00032)
hari sebelum masuk
rumah sakit
- Pasien tampak megap-
megap
- Pasien tampak gelisah dan
sesak napas

DS:
- Gerakan dinding dada
simetris
- Bunyi napas weizing
- Tidak ada benjolan
- Bunyi vesikular
- Oksigen nasal 4%
- TTV:
TD: 160/100 mmHg
N : 110 x/m
S : 35,20C
RR: 36 x/m
 SpO: 80 %

DO : Proses penyakit Hipotermia

- Pasien tampak berbaring (00006)
lemah dengan selimut,
kulit dingin dan pucat

DS :
- CRT >2 detik
- ECG : Sinus Thacycardi
- TTV:
TD: 160/100 mmHg
N : 110 x/m
S : 35,20C
RR: 36 x/m
SpO: 80 %

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Hipotermia berhubungan dengan proses penyakit

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

o Keperawatan Intervention
00032 Pola napas (657) : (577) : Napas dalam
tidak efektif - Status - Terapi O2 dapat menghirup
pernapasan - Pemberian O2 secara
(kepatenan jalan analgesik adekuat
napas) - Monitor cairan sehingga otot
- Monitor status - Monitor GDA menjadi
TTV - Ajarkan teknik relaksasi
relaksasi napas
dalam
- Monitor TTV
00006 Hipotermia (612) : (518) : Selimut mampu
- Termoregulasi - Manajemen memberikan
- Monitor TTV elektrolit/cairan peningkatan
- Pengaturan panas tubuh
suhu
- Memberikan
selimut
- Monitor TTV

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal: Senin, 01/10/2018

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
15.30 00032 - Memasang O2 nasal - Sesak berkurang
- Monitor cairan - TTV :
- Monitor TTV TD : 110/90 mmHg
N : 109 x/m
S : 36,50C
RR : 19 x/m
 SpO2: 98%

15.30 00006 - Berikan selimut - Pasien merasa

- Monitor TTV nyaman dan suhu
tubuh kembali
normal
- Suhu 36,50C

Hari/Tanggal: Selasa, 02/10/2018

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
15.30 00032 - Monitor O2 nasal - Sesak tampak
- Monitor TTV berkurang namun
masih menggunakan
O2
- TTV :
RR : 19 x/m
SpO2: 98%

Hari/Tanggal: Rabu, 03/10/2018

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
15.30 00032 - Monitor O2 nasal - Napas normal
- Monitor TTV - TTV :
RR : 19 x/m
SpO2: 99%

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal: Senin, 01/10/2018

No Jam No Dx S O A P Paraf
evaluasi
19.00 00032 -Pasien - RR : 19 Masalah Intervensi
mengatakan x/m belum dilanjutkan
sesak mulai - SpO2: teratasi
berkurang 98%
19.00 00006 - Pasien - T : Masalah Intervensi
sudah tidak 36,70C teratasi dihentikan
merasa
kedinginan

Hari/Tanggal: Selasa, 02/10/2018

No Jam No Dx S O A P Paraf
evaluasi
20.15 00032 -Pasien - RR : 19 Masalah Intervensi
mengatakan x/m sebagian dilanjutkan
sesak - SpO2: teratasi
berkurang 98%
 Hari/Tanggal: Rabu, 03/10/2018
No Jam No Dx S O A P Paraf
evaluasi
10.00 00032 -Pasien - RR : 18 Masalah Intervensi
mengatakan x/m sudah dihentikan
tidak sesak - SpO2: teratasi dan pasien
99% disarankan
untuk
pulang

Banjarmasin, 06 Oktober 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Anita Agustina, Ns.,M.Kep) (Nor idah, S.Kep.,Ns)