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Resumen deglución pediátrico

1. Evolución de la deglución

- Prenatal:
10- 15 SEG: Deglución inmadura, autoestimulación orofacial
15 SEG: Succión NN
21 SEG: Propulsión de lengua, patrones de movimientos linguales consistentes
20-24 SEG: Deglución consistente (Sistemático pero no coordinado)
28-31 SEG: Acanalamiento lingual y succión digital
32 SEG: Succión rápida no eficiente
33 SEG: Succión irregular
34 SEG: Coordinación D-R
36 SEG: Coordinación S-D-R
-Nacimiento:
0-4 m: Aumenta eficacia y eficiencia, aumenta número de succiones y degluciones.
Movimiento lingual anteroposterior
1º avance mandibular
4-6 m: Reabsorción de cojinetes
Baja la laringe (Mejora el cierre cordal)
Movimientos verticales de la lengua
Puede tomar en taza de niños
6 m: Comienzo de deglución de semisólidos
Movimientos mandibulares verticales
Movimientos linguales verticales
Desaparece reflejo de mordida e interposición lingual
7m: Movimientos burdos laterales de lengua y mandíbula
Reflejo de lateralización se hace voluntario
8m: Movimientos de barrido de labio superior
Alimentación con papilla espesa y galletas y cuchara profunda
9-12m:Movimientos verticales mandibulares en masticación
Movimientos laterales linguales en masticación
Autoalimentación
Lateralización del bolo
12m: 1º levante fisiológico (Erupción del primer molar)
Alimentación con chancado
Elevación del ápice lingual y protrusión
Movimientos rotatorios
Mayor cierre labial
Masticación alternada bilateral con mayor control del bolo
Uso de bombilla o botella
15-18m: Mov mandibulares diagonales rotatorios coordinados
IS limpia labio inferior
Cierre labial sin esfuerzo
Deglute sólidos
18m uso de taza abierta
20m: Erupción de molares 2º
Comida picada
2 años: patrón masticatorio maduro
Alimentos enteros
Limpia vestíbulo con lengua
Mejor control de saliva

2. Evaluación clínica funcional en niños

→ Objetivos:
- Determinar la existencia de alteración de deglución
- Identificar los factores que inciden en el proceso de alimentación
- Identificar la alteración en el mecanismo
- Identificar causas e interacciones
- Establecer pronóstico
- Establecer plan de habilitación/rehabilitación

→ Anamnesis:
Antecedentes generales:
-Antecedentes prenatales: Consumo de sustancias, infecciones, exposición a tóxicos,
prematurez, etc.
-Antecedentes perinatales:
APGAR

≥ 8 : bebé en buenas condiciones.


• 5-7 : pueden ser necesarias algunas maniobras para ayudarlo a respirar.
• ≤ 4 : Asfixia Severa. Necesita maniobras de reanimación o resucitación.

-Antecedentes postnatales: Diagnósticos, alteraciones genéticas, deformidades


estructurales, otras alteraciones.
-Historia familiar: Antecedentes genéticos, redes de apoyo, NSE

Historia de alimentación
-Desarrollo de la alimentación: tipo de alimento, utensilio, cantidad, tiempo, postura,
como se le entrega, autoalimentación, peso y talla.
-Control de secreciones
-Dificultades en la alimentación
-Componente afectivo-conductual
→ Evaluación clínica:
Contenidos primarios:
- Estado de alerta: Antes, durante y posterior a la evaluación
*Escala de alerta*
- Tono muscular y patrón de movimiento: Normal/Hipertónico/Hipotónico/Espástico,
de Tronco, extremidades y cavidad oral.
-Postura y posicionamiento: Parados, sentados y al alimentarse
-Signos de estrés: Antes, durante y después de la evaluación.
Contenidos Secundarios
- OFA: labios, encías/dientes, paladar y lengua
-Reflejos orales: Protectores (Tos, deglución y arcada), Primitivos (Orientación y
búsqueda, succión, protrusión lingual, lateralización lingual y mordida fásica) y
Patológicos (Mordida tónica, protrusión lingual dinámica, distonía de apertura)

-Sensibilidad orofacial: Extraoral, periorla e intraoral / Táctil, texturas y temperaturas


*Partir siempre del cuadrante superior izquierdo al hacer estimulación digital en
labios y encías
- Proceso de deglución
- Ingesta progresiva: 0,5-1-3-5-7-10 cc (x3)
- Evaluación dinámica: Evaluación en contexto natural
-Proceso de la deglución

Etapa Qué evaluamos Cómo evaluamos


Anticipatoria - Contacto ocular con Observación
alimento y utensilio
- Olfato
- Apertura bucal
voluntaria
- Salivación
- Rechazo satisfacción
Pre-oral - Barrido activo del Observación
alimento
- Selle labial
- Movimientos
mandibulares
- Movimientos linguales
Oral - Propulsión del bolo - Observación
- Residuos post-propulsión - Palpación milohiodea
Faríngea - Elevación del paladar - Observación
blando - Palpación
- Excursión hio-laríngea - Análisis de signos clínicos
- Tiempo de gatillamiento de aspiración
del reflejo deglutorio - Exámenes clínicos
- Presencia de aspiración- complementarios
penetración laríngea
Esofágica Alteración de la etapa Observación de RGE o
vómitos.

*Signos clínicos de aspiración: Tos, voz húmeda, cambios de coloración, agitación


motora, cianosis.
*Severidad del trastorno del proceso de deglución: Escala Fujishima

→ Diagnóstico: DISFAGIA + CAUSA + ETAPA + SEVERIDAD

→ Pronóstico:
- Clínicos: Etiología, enfermedad de base (progresiva, no progresiva), severidad,
trastornos asociados.
- Sociodemográficos: Edad del paciente, sector de vivienda
- Personales: Nivel intelectual, personalidad, cooperación del paciente, estado
emocional.
- Sociales: Acceso a la terapia (Recursos de la comunidad y del paciente), familia, redes
sociales.

→ Derivación: La interconsulta y/o informe de derivación debe informar


- Patología de base (que influye en deglución)
- Existencia y severidad de compromiso nutricional
- Existencia, frecuencia y severidad de eventos respiratorios atribuibles a aspiración
- Sospecha de episodios aspirativos asociados a alimentación, durante o posterior a
deglución
- Requerimiento de intervención fonoaudiológica.

3. RNPT y trastornos de la deglución


→ Generalidades:
- Definición de RNPT: Niño que nace antes de las 38 semanas de gestación
- Epidemiología: Chile 5-6%
- Morbimortalidad en RN: Prematurez y retardo del crecimiento, cardiopatías
congénitas, dificultad respiratoria del RN, sepsis bacteriana, hipoxia/asfixia del
nacimiento, síndrome aspirativo meconial, HDC y otras malformaciones pulmonares.
- Peso:

- Patologías del recién nacido:


- SNC: Parálisis cerebral (PC), hemorragia intracraneal (HIC), hemorragia
intraventricular (HIV), leucomalacia periventricular (LMPV).
- Sistema visual: Retinopatía del prematura (ROP)
- Respiratorio: Displasia bronco-pulmonar (DBP)
- Digestivo: Enterocolitis necrotizante (ECN)

→ Evaluación:

-Chantal Lau
-N.O.M.A.S: Escala de evaluación neonatal motora
- Early feeding skills assessment: Conductas de regulación del niño en 4 campos
(Vinculo con alimentación, organización oromotora, coordinación de deglución,
estabilidad fisiológica)
- Examen de reflejos

Duración: arcada persiste, mordida 7-9 meses, succión 6 meses, búsqueda 3-6 meses,
protrusión lingual 4-6 meses, deglución persiste, lateralización 6-7 meses
→ Intervención
- Algoritmo de intervención
4. Trastorno conductual de la alimentación

→ Definición:
-Trastorno de rumiación, trastorno evitativo o restrictivo de la ingesta, anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón (dms-v)
-Trastorno evitativo o restrictivo de la ingesta:
Evitar consumir alimentos no cubriéndose requerimientos nutricionales, la alteración
de la alimentación/ingesta puede incluir: Disminución por el interés en la comida,
evitación asociada a las características sensoriales del alimento, preocupación
creciente hacia las desventajas o consecuencias de comer, dificultades para cubrir
demandas nutricionales ideales (relacionadas a perdida de peso considerable,
deficiencia nutricional, dependencia de alimentación enteral, alteración del estado
psicológico)

→ Clasificación de desordenes de la alimentación de Irene Chatoor

- Desordenes de la alimentación asociados al estado de regulación:


- Ocurre en periodo post natal en que el niño tiene dificultades en alcanzar la
homeostasis posterior a la transición entre alimentación intrauterina a alimentación
con ritmos de sueño vigilia y eliminación de desechos.
- Criterios diagnósticos:
1. Dificultades de alimentación ocurren en los primeros meses de vida y se
mantiene al menos 2 semanas.
2. Dificultades para alcanzar y mantener estado de calma para alimentarse.
3. Dificultades para ganar peso o puede perderlo.
4. Dificultades de alimentación del niño no pueden ser explicadas por
enfermedad.

- Desórdenes de la alimentación de la reciprocidad niño-cuidador:


- Se da por una carencia de acople entre madre e hijo por lo que se obtiene una
inadecuada ingesta de alimentos y crecimiento
- Criterios diagnósticos:
1. Se observa la alteración de la alimentación en el primer año de vida
2. El niño muestra déficit de desarrollo de signos apropiados de reciprocidad
social (Contacto ocular, sonrisa social o balbuceo)
3. El niño muestra una deficiencia significativa en el crecimiento
4. El cuidador primario no es consciente o niega el problema de alimentación
- Manejo: nutricional, emocional y desarrollo.

- Anorexia infantil:
-Niños con carencia de apetito desde la infancia.
-Criterios diagnósticos:
1. Se caracteriza por niños que no aceptan comer cantidades 
adecuadas de
alimento por al menos un mes.
2. El comienzo a menudo ocurre durante la transición de 
cuchara a
autoalimentación, entre los 3 meses y 6 años.
3. Los niños raramente comunican hambre, tienen poco 
interés en comer o en
los alimentos, prefiriendo jugar, dar 
vueltas o hablar por sobre comer
4. Deficiencia significativa en el crecimiento
5. No se genera por evento traumático
6. No es secundario a una patología

- Aversión sensorial al alimento:


- Alteración en que los niños sienten como extremadamente aversivos
alimentos ya sea por su sabor, textura, temperatura, olor, u otras dificultades
sensoriales.
- Criterios diagnósticos:
1. El niño consistentemente rechaza comer ciertos alimentos de sabores,
texturas, temperaturas y olores específicos.
2. El comienzo ocurre durante la introducción de nuevos o diferentes alimentos
(ej. El niño toma un tipo de leche y se le cambia por otro nuevo, etc.).
3.El niño tiene reacciones como escucpir hasta vomitar. Después de la reacción
aversiva el niño rechaza continuar comiendo el alimento y frecuentemente generaliza
y rechaza otros de similar color, apariencia u olor. Es así como el niño puede rechazar
todo el grupo de alimentos. El niño no quiere probar un alimento poco familiar pero
como sin dificultades alimentos preferidos ofrecidos.
4. Sin suplementos, el niño demuestra deficiencias nutricionales específicas (ej.
Vitaminas, hierro, zinc o proteica), pero usualmente no muestra ninguna deficiencia
en el crecimiento y puede estar en sobrepeso, más mostrar alteraciones expresivas del
lenguaje o mostrar durante los años de pre-escolaridad ansiedad durante la
alimentación y evitar situaciones sociales que involucren comer.
5.No sigue a un evento traumático orofaríngeo.
6. No está relacionado con alergias al alimento ni con otra condición 
médica
general
- Manejo multidisciplinario

-Desorden de alimentación post traumático:


- Rechazo a comer alimentos después de tener una experiencia de un episodio
de atoro severo.
- Criterio diagnóstico:
1. El rechazo consistente se manifiesta de las siguientes maneras, dependiendo
de la experiencia de la alimentación a través del cual es niño experimente la
asociación con el evento traumático, ya sea mamadera o alimento sólido: Rechazo a
tomar la mamadera pero acepta una cuchara, rechaza sólidos pero acepta líquidos o
semisólidos, rechaza toda la alimentación vía oral.
2. Comienzo agudo de rechazo alimentario severo y consistente
3. Puede comenzar a cualquier edad de infante a adulto.
4. Puede seguir uno o varios eventos traumáticos ara la orofaringe o el TGI
5. Elementos que recuerden el evento pueden causar estrés (Al posicionarse,
resistencia ante la mamadera o alimento, resistencia a deglutir)

- Desorden de la alimentación asociado a una condición médica concurrente


- Alteración de la alimentación causada tanto por problemas orgánicos como
no orgánicos como la deprivación materna. Homer and Ludwing (1981) describe una
tercera categoría que corresponde a una mezcla entre alteraciones orgánicas y no
orgánicas.
- Criterios diagnósticos:
1. Rechazo alimentario e inadecuada ingesta de al menos 2 semanas.
2. Comienzo puede ocurrir en cualquier edad y puede disminuir o aumentar
dependiendo de la condición 
médica subyacente.
3. El niño puede iniciar la alimentación pero en algún momento muestra estrés
y rechaza continuar.
4. El niño tienen una condición médica de base que se cree genera el estrés,
como por ejemplo, RGE, 
enfermedad respiratoria o cardiaca.
5. El niño falla en ganar peso o lo pierde.
6. El manejo médico mejora pero puede no aliviar el problema de alimentación
por completo.

→ Diagnóstico diferencial
En disfagia neurogénicas u orgánicas existe una causa específica en algún sistema que
afecta alguna etapa de la deglución, en cambio en los niños con trastorno alimentario
existe un factor psicológico o aversión sensorial que altera la funcionalidad de las
etapas de la deglución.
5. Disfagia y parálisis cerebral

→ Definición de PC: Grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la


postura, que causan limitación de la actividad y son atribuidos a alteraciones no
progresivas que ocurren en el cerebro del feto durante su desarrollo. El trastorno
motor puede estar acompañado de alteración de la sensibilidad, cognición,
comunicación, percepción, comportamiento y epilepsia.

→ Causas del trastorno de deglución:


- Diferencias estructurales
- Condición neurológica
- Retraso del desarrollo
- Conducta
- Otros

→ Características del proceso deglutorio

Etapa Procesos
Anticipatoria - Rechazo alimentario
- Disgeusia
- Hipersensibilidad táctil y al utensilio
Preparatoria oral - Patrones orales complejos
- Falta de selle labial
- Imposibilidad de retener y formar un bolo cohesivo
- Movimientos linguales desorganizados
-Dispersión del alimento dentro de la cavidad oral.
Oral - La desorganización de movimientos linguales dificultan la
peristalsis anteroposterior que permite movilizar el bolo a la oro
faringe
Faríngea - Cierre laríngeo es adecuado generalmente (pocas
probabilidades de aspirar)
- La aspiración en general es pre y postdeglutoria, por el poco
control motor oral y por poca acción de la lengua y elevación
disminuida de la laringe con presencia de residuos,
respectivamente.
Esofágica - RGE
- Esofagitis
- Vómitos

→ Control salival
- Babeo o Sialorrea: Escape anormal (no intencional) de saliva en boca, cuello, mentón
ropa y entorno.
- Babeo posterior: Acumulación de saliva en hipofaringe. Se observa respiración
ruidosa, tos, atragantamiento, vómitos y riesgo de aspiración.
-Repercusiones:
- Irritación e infección de la piel alrededor de la boca
- Deshidratación
- Pueden recibir menos indicadores de afecto
- Aislado socialmente
-Pérdida de la autoestima
- Imposibilidad de trabajar con artículos electrónicos
- Causas:
- Deglución de saliva
- Estructura oral
- Estado médico/dental
-Postura
- Obstrucción nasal
- Sensación

→ Evaluación de deglución en PC
- Historia: Historia médica y de alimentación, lista de medicamentos, percepción del
problema del cuidador, comprensión del problema por parte del cuidador, cambios en
la alimentación, números de comidas al día, como inició el trastorno.

- Evaluación de estructuras: Evaluar tono y postura que pudiesen estar influyendo en


el proceso de alimentación, evaluar control de cabeza y tronco, visualizar estructuras
orales.

- Observación de la alimentación:

*Consideraciones :
- Pedir utensilios con los que usualmente se alimenta
- Pedir alimentos que acepta y que le cuestan
- Evaluar distintas consistencias
- Traer al niño con hambre
- Preparar el ambiente de alimentación
- Cuantificación del babeo:
Severidad Descripción Frecuencia Efectos funcionales
Ausente Seco, nunca babea Nunca Nunca
Leve Solo labios Ocasional Mínimos, excepto
en niños con alta
función cognitiva y
social
Moderado Labios y mentón Todos los días con Moderada a severa,
algunos días dependiendo del
limpios nivel funcional y
cognitivo y
problemas físicos
asociados.
Severo Ropa sucia Constante Severamente
limitados y aislados
Profundo Ropa, manos y Constante Severamente
mesa limitados y aislados

→ Tratamiento de la deglución en PC
- Reactivador/Compensatorio
- Posicionamiento y manejo: Idealmente posicionado en posición vertical, para
permitir que le foco esté en la alimentación. Puede ser en regazo, silla, silla de bebé,
etc.
- Patrones anormales de movimiento:
- Reducir apertura mandibular y empuje lingual:

- Reducir retracción o protrusión de labios:


-Disminuir tono muscular a nivel facial
- Reducción de reflejo de mordida tónica:
-Estimulación oral, reducción del tono y mejorar posicionamiento.

- Desensibilización: Entregar experiencias sensoriales orales agradables (Tacto, olor,


temperatura, texturas, consistencia, etc.)
- Manejo del babeo y sialorrea:
- Manejo funcional:
- Estimulación de la deglución
- Trabajo sobre componentes alterados
- Poca evidencia pero beneficioso al usarse como terapia compl.
- Medicamentos orales:
- Anticolinérgicos (Escopolamina, glicopirrolato)
- Poca evidencia y efecto secundarios
- Manejo quirúrgico:
- Escisión glandular, reubicación del conducto, ligadura del conducto,
neurotomías
- Efectivas pero invasivas e irreversibles.
- Manejo intraglandular de toxina botulínica:
-Actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina

6. Alteraciones de la alimentación en niños con Síndrome de Down.

→ Epidemiología:
- 1/800 RN vivos
- Chile: 3, 36/ 1000
- El 80% de niños con SD experimenta dificultades de la alimentación

→ Características orofaciales
- Hipotonía muscular:
- Lingual: Movilización del bolo, masticación
- Labial: Selle labial en pezón, recogida del alimento
- Orofaríngea: Deglución de saliva, deglución de líquidos y sólidos
- Músculos elevadores de mandíbula
- Incoordinación oromotora:
-Velocidad
- Iniciación
- Graduación
- Sustentación
- Respiración oral:
-Vías nasales estrechas
- Congestión de V.A superiores
- Adenoides y tonsilas hipertróficas
- Labios partidos
- Lengua descendida
- Tercio inferior aumentado.
- Desarrollo esqueletal:
-Diferencias entre arcos alveolares
- Crecimiento reducido del maxilar
- Paladar alto estrecho
- Protrusión mandibular
- Bruxismo
- Desgaste dental severo

→ Alimentación en el ciclo vital

- RN: Hipotonía (selle labial débil y disminución de la fuerza de succión),


Incoordinación (Inicio de succión descoordinado, descoordinación S-D-R),
Fatiga rápida (SD asociados a problemas cardiacos se fatigan con facilidad)

- Lactante: dificultad para generar surco en torno al pezón necesario para transportar
líquidos hasta el fondo de la cavidad oral

- Adulto: Disminuye frecuencia de alimentación, aumentan ciclos masticatorios con


boca abierta, mayor rechazo a alimentos, mayor tiempo de masticación, grandes
bocados mal masticados, tos, derrame de comida, líquidos con más frecuencia

- Alimentación complementaria: escaso cierre labial, reducida coordinación lingual,


tensión labial y bucal, movimientos arrítmicos, apertura vertical, retraso en el inicio,
mayor duración, apoyo oclusal, protrusión lingual, lateralización insuficiente.
* Alteración de la masticación: Se produce un retraso en la lateralización de la comida
(69% logra lateralizar a los 5 años)

→ Desarrollo de la alimentación:
- 0-6 meses: Lactancia
6-12 m: Alimentación licuados, semisólidos y aumento de consistencia
9-12 m: Succión bilabial, finger food
12-24 m: Aumento de consistencia hasta llegar a picado fino
>24m: Ingesta de todo tipo de alimentos
En promedio:
- Ingieren alimento sólido a los 8 meses
- Cogen alimentos con sus dedos a los 10 meses
- Beben solos en una taza a los 20 meses

→ Dificultades presentes en la alimentación


- Cambio de mamadera a papilla o papilla a sólidos
- Rechazo a alimentos
- Negaciones más frecuentes: Negarse a comer algunos alimentos determinados, a
comer sólidos, a beber líquidos del vaso, rechazo a comer más de cierta cantidad.
- Trastorno sensorial:
- Repercusiones de los problemas de la alimentación:
- Síntomas digestivos
- Deficiencia inmunológica
- Deficiencia nutricional
- Infecciones respiratorias
- Integración social

→ Abordaje terapéutico
- Orientación a los padres:
-Introducción gradual a texturas y sabores
- Utensilio adecuado
- Favorecer autonomía
- Técnicas de alimentación
- Adoptar postura adecuada
- Cuchara plana
- Introducir la cuchara en forma recta
- Presionar suavemente la lengua hacia abajo
- Apoyar cierre labial y control mandibular
- Intervención orofacial
- Terapia miofuncional
- Placa palatina: Después de 4 años aparece mejor posición de la lengua y se
activan músculos del labio superior, aumenta el selle y mejora la expresión
facial
- Método de therapy taping

7. Alteración de la succión deglución:

→ Patrones de succión deglución:


- Tipo I: IDE (Predominante después de 35 SG) -EDI
- Tipo II: IDI-EDI
- Tipo III: ADM (Apnea por degluciones múltiples)

→ Funciones orofaciales
- Reflejos: Adaptativos (Búsqueda, succión, deglución) v/s protectores (arcada,
tos , mordida) *Tabla de reflejos más arriba
- Funciones: Succión, deglución, respiración
-Deglución se va haciendo más eficiente durante los primeros meses de
vida (Aumenta succión y disminuye expresión) y todas las etapas son
reflejas.
- Succión: Suckling (succión de pezón con movimientos horizontales de la
lengua) y sucking (apretar pezón con movimientos verticales de lengua
para expulsar leche)
- Succión nutritiva (1sxsg) / Succión NN (2 sxsg)
- Respiración:
- En RN: Rápida, superficial, abdominal y nasal
- Amamantamiento:
- Prolactina: Hormona que produce leche y que es generada gracias a la
succión del pezón.
- Oxitocina: Hormona que hace que la leche sea eyectada por el pezón, se
produce antes o después de la succión
- Beneficios del amamantamiento: desarrollo de funciones orofaciales,
erupción de dientes y oclusión, equilibrio intr y extraoral, crecimiento
óseo, craneofacial y mandibular y fomenta el apego madre-hijo.
- Técnicas: Acople (Cara frente a la madre, boca a altura de complejo
areola-pezón con labios evertidos y adosados alrededor de la areola,
nariz y cabeza pegada al pecho de la madre, cabeza del niño en línea
media)

- Etapas de la leche materna:


- Calostro (3 primeros días post-parto)
- Primera leche o de transición (10 días)
- Segunda leche o madura (2 semanas)
- Acople deficiente: agarre sólo del pezón, labios no evertidos, lengua no
protruida, tracción realizada por la punta.
- Consecuencias: dificultad en vaciamiento, dolor, aerofagia, apnea y
cólicos, praxias anómalas, lactante con hambre.

- Evaluación de funciones orofaciales:


- Instrumental
- Clínica:
- OFA, sensibilidad, reflejos orofaciales, SN, SNN
- Evaluación clínica de la succión:
- Cierre labial
- Presión intraoral
- Frecuencia
- Ritmo
- Fuerza
- Ritmo respiratorio
- Coordinación SDR