Unidad didáctica 1

TRAUMA ABDOMINAL PARTE 1

Dr. Nelson Carlos Juambeltz Dogliotti

Profesor. Agdo. de Clínica Quirúrgica Pediátrica – Facultad de Medicina – Universidad de la
República. Montevideo República Oriental del Uruguay (ROU)
Cirujano Pediátrico de guardia del Centro Hospitalario Pereira Rossell
(CHPR) de Montevideo – ROU,
Cirujano de guardia del Hospital Maciel, Montevideo – ROU

“Si una enfermedad estuviera matando a nuestros hijos en la proporción que lo están haciendo los accidentes, la gente
estaría indignada demandando que detuviéramos al asesino.”

C. Everett Koop

Objetivos
La lectura de esta unidad didáctica le facilitará:

⇒ Reconocer el trauma abdominal en el contexto de un politraumatizado.

⇒ Determinar la jerarquía del mismo en dicho contexto.
⇒ Reconocer el trauma abdominal aislado y realizar una correcta semiología del mismo.
⇒ Realizar un uso correcto de los métodos auxiliares de diagnóstico, adecuado al paciente y a la
institución donde se asiste.
⇒ Establecer un plan terapéutico inicial y establecer los pasos subsiguientes para el tratamiento del niño.
⇒ Indicar correctamente un tratamiento no operatorio (TNO).
⇒ Determinar en forma correcta y oportuna la indicación de laparotomía.
⇒ Conocer los recursos (técnicas) para detener un sangrado operatorio y el eventual tratamiento de
los órganos injuriados.
⇒ Decidir cuándo se debe suspender una laparotomía.
⇒ Manejar adecuadamente un posoperatorio.
⇒ Establecer un plan de seguimiento.

Introducción
La enfermedad traumática es la primera causa de muerte e incapacidad en el niño y en el
adulto entre 1 y 44 años. De 10 – 15% de los niños politraumatizados mueren, debido fundamentalmente al
traumatismo encéfalo - craneano (TEC) grave (1).

“La enfermedad traumática en el niño representa en el mundo desarrollado un importante problema

de Salud Pública, valorado por los años potenciales de vida perdidos y las minusvalías ocasionadas, por el
mayor impacto en los países ricos y por el gran consumo de recursos que ocasiona”.
A. Gonzalez Castro (2).

Según la OMS se calcula que el 90% de las muertes producto de traumas ocurren en países de
nivel socioeconómico intermedio y bajo, es decir, en vías de desarrollo (3).

7.
 Desde el punto de vista epidemiológico, las caídas son más frecuentes en los niños pequeños, Según la OMS se calcula
los atropellos predominan en el grupo de 4 a 8 años de edad y los accidentes de tráfico y deportivos en los que el 90% de las muertes
adolescentes. Las lesiones traumáticas son dos veces más frecuentes en niños que en niñas por estar los producto de traumas
ocurren en países de nivel
primeros más expuestos a prácticas de riesgo (1). socioeconómico intermedio
y bajo, es decir, en vías de
desarrollo (3).
Además de ser responsable del 50% de las muertes infantiles, el trauma es generador de secuelas
de diversa índole en un tercio de los niños que sobreviven a un traumatismo grave.

Por cada muerto víctima del trauma hay tres discapacitados permanentes (3).

En la etapa inicial las muertes se producen por lesiones masivas y graves igual que en la adultez;
su solución depende entonces de una adecuada prevención primaria.

En la etapa intermedia o precoz es donde el rol del médico es primordial para prevenir las muertes;
de su buen o mal accionar surgirán los porcentajes de mortalidad evitable. Para ello es fundamental una
evaluación y tratamiento iniciales rápido, ordenado y eficiente.

El trauma abdominal es la tercera causa de muerte del niño traumatizado, precedido por los
traumatismos de cráneo y luego por los de tórax. Para algunos autores el trauma abdominal ocupa el 2º
lugar. Afecta al 10% de los niños que ingresan en el hospital y se presenta dentro del contexto de un
politraumatizado en el 30% de los casos. Se estima que la mitad de las muertes traumáticas evitables se
deben a un tratamiento inadecuado del traumatismo abdominal. Es muy frecuente con un índice de mortalidad
que oscila entre el 15 y el 45%.

Existe un neto predominio del trauma cerrado (90%) sobre el penetrante; aunque varios autores
llaman la atención sobre el incremento de este tipo de lesiones en los últimos años, sobre todo en ciudades
donde la violencia civil se ha incrementado de forma significativa. Ahora bien, cuando se revisa la literatura se
encuentra, en gran parte de la misma,conceptos muy parecidos a la anterior; todos dan por válido que esto es
una verdad absoluta (y es más que probable que así sea), pero de hecho, nosotros no hemos encontrado
trabajos que estudiaran el tema y que lo demuestren.

El traumatismo abdominal es responsable del mayor porcentaje de lo que hoy denominamos

mortalidad evitable por trauma en el niño. Se estima que un 20% de los hemoperitoneos traumáticos en el
niño no son reconocidos y pasan inadvertidos en la valoración inicial.
El paciente con trauma abdominal se muere en las primeras horas de hipovolemia y en los días
siguientes de sepsis. El traumatismo abdominal
es responsable del
mayor porcentaje de lo
Es de vital importancia que el médico actuante no obvie ninguno de los pasos del examen reglado que hoy denominamos
del politraumatizado (ABCDE), por más que las lesiones abdominales puedan resultar evidentes. mortalidad evitable por
trauma en el niño. Se
estima que un 20% de
Consideraciones previas los hemoperitoneos
traumáticos en el niño
no son reconocidos y
Los cirujanos pediátricos no nos cansamos de repetir a cuantos nos quieran escuchar y a los que no pasan inadvertidos en la
valoración inicial.
quieren también: el niño no es un adulto pequeño. Pese a que tenemos estos aspectos bien claros, en el trauma
estas diferencias son bien ostensibles y es obligatorio recordarlas cuando de enfocar este tema se trata.

El niño tiene características morfológicas, anatómicas y fisiológicas especiales que le confieren

aspectos particulares al trauma abdominal en la edad pediátrica y que hacen que quien tenga la responsabilidad
de su tratamiento deba conocerlas profundamente. Por lo antedicho se desprende que, desde el examen
inicial al tratamiento, existen también diferencias a tener en cuenta, independientemente de que las líneas de
trabajo sigan el mismo orden que las elaboradas para los adultos.

8.
 Cuanto más pequeño es el niño, mayor es la desproporción de peso entre el cráneo y el resto del
cuerpo, a tal grado, que el centro de gravedad se desplaza de tal forma, que en caídas de altura, mientras
que un adulto tiende a caer parado, el niño pequeño lo hace de cabeza.
Existen también
Por otro lado, la menor superficie corporal hace que frente a la misma superficie de impacto, el diferencias a tener en
trauma abarque un área del cuerpo proporcionalmente mayor que en el adulto y el tronco del niño (que es cuenta,
independientemente de
proporcionalmente mayor que sus extremidades), hace que las lesiones abdominales sean extremadamente que las líneas de trabajo
frecuentes en el politraumatizado y por ende, se produzca lesión multiorgánica con mayor frecuencia sigan el mismo orden que
que en el adulto. las elaboradas para los
adultos.

A su vez cuanto más pequeño es el niño, mayor es la proporción del cuerpo que ocupa el abdomen.

En el lactante, hígado, bazo y riñones son fácilmente palpables por el examinador y ocupan una
pequeña superficie en cm2 pero grande en proporción. Las vísceras sólidas son relativamente mayores en
comparación con los adultos, lo que incrementa el riesgo de lesión por traumatismo directo; sumado a esto,
la musculatura abdominal que está menos desarrollada, hace que los impactos directos, aun siendo de poca
entidad, puedan provocar lesión de las vísceras intra abdominales, incluso sin mostrar estigmas de lesiones
externas.

Según nuestra percepción es por estos motivos que observamos un número proporcionalmente
mayor de lesiones pancreáticas que en el adulto por trauma cerrado.

Veamos las características del esqueleto del niño:

⇒ no está totalmente osificado
⇒ la frecuencia de las fracturas es menor
⇒ cuando estas existen, apuntan hacia una lesión interna importante

Es así que la ausencia de fracturas costales bajas no significa ausencia de lesiones de vísceras
macizas intraabdominales.

En el lactante hay menos grasa peri visceral y los ligamentos de sujeción son más elásticos, la vejiga
urinaria rebasa casi en su totalidad la sínfisis del pubis y los futuros órganos pelvianos se encuentran ocupando
el abdomen, lo que los convierte en blanco fácil (sobre todo a la primera), de los impactos directos. A medida
que el niño crece cambia su forma y el abdomen se va asimilando a la forma definitiva del adulto (Fig. 1).

Fig. 1

9.
 La relación entre superficie y masa corporales es mayor que en el adulto y por tanto existe un
mayor riesgo de hipotermia.

Si bien un correcto examen clínico se realiza con el paciente totalmente descubierto, el examinador
deberá estar atento a que una vez concluida su tarea se vuelva a cubrir al niño si la temperatura
ambiente no es la adecuada.

Por último es importante recordar que los niños, sobre todo los más pequeños, son respiradores
abdominales por lo que los procesos que limiten la movilidad del abdomen y por ende del diafragma (aumento
de presión, ocupación líquida y/o dolor), pueden determinar severos trastornos en la ventilación.

Epidemiología
La enfermedad traumática es responsable del 50% de las muertes infantiles, aproximadamente un
tercio de los niños que sobreviven a un traumatismo grave tienen algún tipo de secuela.

Son más frecuentes las caídas en los niños pequeños; los atropellos predominan en el grupo de 4
a 8 años de edad; los siniestros de tránsito (como ocupante de vehículo automotor o conductor de birrodados)
y los deportivos en los adolescentes.

Los traumatismos cerrados (80 al 95%) son más frecuentes en el niño que el trauma penetrante La enfermedad traumática
(5 a 15%). Las lesiones traumáticas son más frecuentes en el sexo masculino (2 a 1), y en niños en edad es responsable del 50%
escolar. de las muertes infantiles,
aproximadamente un
tercio de los niños
La mayor incidencia de trauma abdominal cerrado ocurre en niños varones de aproximadamente que sobreviven a un
nueve años de edad asociado a caída de bicicleta y en menor proporción a accidente de circulación (4). traumatismo grave tienen
algún tipo de secuela.
En el abdomen los órganos más frecuentemente afectados son:

⇒ vísceras macizas: bazo e hígado

⇒ siguen en frecuencia: riñón, intestino y páncreas

El traumatismo abdominal es la tercera causa de muerte en los niños traumatizados, después del
traumatismo de cráneo y torácico, según este orden. Sin embargo, es el que mayor número de veces pasa
desapercibido, ya que son más aparentes o tienen más síntomas los traumatismos en otras localizaciones,
mientras que el traumatismo abdominal aunque sea severo puede no presentar ningún signo externo que nos
oriente en el diagnóstico (5).

Cinemática
Las lesiones abdominales se producen por distintos mecanismos en los que, salvo excepciones,
la energía cinética juega el rol principal. De ahí que también se denominen lesiones por movimiento.

Según el mecanismo es el tipo de lesión que produce, es así que tenemos lesiones por:
Las lesiones abdominales
⇒ Aceleración y desaceleración: Producen desgarros mesiales y contusiones (lesiones por contragolpe).
se producen por distintos
mecanismos en los que,
⇒ Impacto directo salvo excepciones, la
energía cinética juega el
rol principal. De ahí que
En las lesiones por impacto directo se reconocen dos subtipos: también se denominen
lesiones por movimiento.

10 .
 ⇒ Lesiones por aplastamiento o por cavitación temporal. Son aquellas que se producen en
el trauma contuso por la fuerza directa ejercida por el agente agresor. Producen desgarros, contusiones
fracturas o estallidos parenquimatosos, dependiendo su severidad de la fuerza y la superficie sobre la cual
esta se aplica.

⇒ Lesiones penetrantes o por cavitación permanente. En este tipo se distinguen:

Por arma de fuego.

Por arma blanca.
Otros objetos (rejas, palos, otros).
Iatrogénicas. Producidas generalmente por estudios endoscópicos o por cirugía video asistida. Por
lo general son perforaciones de vísceras huecas; menos frecuentes son las lesiones vasculares.

Las lesiones producidas en colisiones por vehículos de motor en que el niño viaja como ocupante
varían según si este lo hace con o sin elementos de sujeción. A su vez, también varía si estos son o no los
adecuados para su biotipo. Es así que en el primer grupo es donde se observan las lesiones más graves y
donde ocurren el mayor número de muertes, sobre todo si el niño resulta despedido.

Si el mecanismo de sujeción no es el adecuado (cinturón de seguridad de cualquier tipo en

lactantes y niños pequeños) las lesiones abdominales son más frecuentes.
En el primer grupo es
donde se observan las
El cinturón de dos puntas puede determinar por el llamado efecto cuchillo lesiones en intestino lesiones más graves y
delgado, desde simples contusiones o desgarros hasta estallidos. donde ocurren el mayor
número de muertes,
También se pueden producir, aunque con menor frecuencia, otras lesiones como por ejemplo: sobre todo si el niño
resulta despedido.
⇒ desgarros y hematomas mesentéricos
⇒ rotura de vejiga
⇒ rotura de diafragma

Observar la marca del cinturón (signo de Grey-Turner), sobre el abdomen obliga a sospechar y
buscar lesiones intra abdominales (5).

Cuando los mecanismos de sujeción son los correctos (cinturón de tres puntas o baby silla), las
lesiones más frecuentes se producen en la cara anterior del tórax y/o en la base del cuello.

Es importante tener en cuenta que el uso adecuado de los mecanismos de sujeción no implica
ausencia de lesión (5). De todas maneras aquellos que presentan lesiones graves por el uso de los mismos
son los que, probablemente sin ellos, serían los muertos in situ en un siniestro de similares características.

Los niños en su mayoría forman parte del grupo que la OMS define como usuarios vulnerables de
la vía pública (peatones, ciclistas o motociclistas); se lesionan más frecuentemente como peatones o ciclistas
Los niños en su mayoría
que como ocupantes de vehículo automotor. forman parte del grupo
que la OMS define como
Cuando el niño es atropellado, lesionado como peatón, que constituye la segunda causa en usuarios vulnerables de
frecuencia de traumatismo abdominal, es casi la regla que se presente en el contexto de un politraumatizado, la vía pública (peatones,
ciclistas o motociclistas);
por lo general, grave.
se lesionan más
frecuentemente como
Según el tamaño del niño y el tipo de atropellamiento es frecuente que todo un hemicuerpo presente peatones o ciclistas que
lesiones; así es que se pueden ver concomitantemente TEC, trauma tóraco abdominal izquierdo con rotura como ocupantes de
de bazo, fracturas de pelvis y fémur izquierdo lo que excede a la clásica tríada de Wadell. vehículo automotor.

11 .
 Nótese en la Figura 2 las distintas alturas en las que se produce el impacto según las distintas edades.

Fig. 2. Distintas alturas de impacto

En cuanto a su tipo, los traumatismos abdominales se dividen en:

⇒ Traumatismo cerrado o contusión abdominal (85 a 95 %), sin solución de continuidad con la
cavidad peritoneal. Son los más frecuentes en la edad pediátrica. Producidos en su mayoría por
accidentes de tránsito, caídas o golpes con objetos contundentes, aplastamientos.

⇒ Traumatismo abierto o penetrante (5 a 15 %), herida de abdomen con solución de continuidad con
la cavidad peritoneal.

Los siniestros de tránsito, en cualquiera de sus modalidades, ocupante de vehículo automotor,

peatón y otros, son la primera causa de trauma abdominal grave en el niño en edad escolar y en el adolescente.
En niños de menor edad, predominan los incidentes en el hogar.

Trauma de abdomen

Fig. 3. Tomado del Cap VII del Manual del Estudiante – Manejo del trauma Pediátrico-
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

12 .
 Es frecuente en los niños la pancreatitis de origen traumático, asociada incluso a traumatismos
menores como el traumatismo epigástrico por un golpe practicando deporte o por caída sobre el manubrio
de la bicicleta. (Fig. 4 y 5).

Fig. 4 y 5. Fractura completa del páncreas por manubrio de bicicleta.

Las caídas simples desde la bicicleta durante juegos o paseos son una importante fuente de
trauma abdominal en la infancia.

Cuando las lesiones se producen por el golpe del manillar (que actúa como ariete) sobre el Las caídas simples
abdomen, se produce un trauma cerrado por impacto directo que concentra la fuerza sobre una pequeña desde la bicicleta durante
juegos o paseos son
superficie. Esto se puede traducir en lesiones viscerales graves. una importante fuente de
trauma abdominal en la
Ocasionalmente puede asociarse a trauma penetrante producido por la leva del freno. Debido a su infancia.
aparente causa banal, la familia demora la consulta o el propio médico lo subestima por lo que la mayor parte
de las veces su diagnóstico es tardío. A esto se suma el hecho de que, en aproximadamente un tercio de
los casos, los síntomas son escasos en las primeras horas luego del evento traumático.

Son frecuentes:

⇒
pancreatitis traumática
⇒
traumatismo hepático
⇒
daño renal y esplénico
⇒
el hematoma duodenal
⇒
perforación intestinal

Son frecuentes las lesiones mientras se realizan deportes y varían en cuanto a la topografía y
severidad de las mismas.

Es clásica la que se produce cuando se deslizan por los verticales de los arcos de futbol; escalpes
del periné (generalmente del escroto) al engancharse con los clavos donde se fija la red.

Mucho más grave es cuando se cae el arco sobre el niño. En este caso las heridas suelen
ser mortales (TEC, estallido hepático), o producir trauma grave que requiere intervención inmediata. En la
Figura 6 observamos una lesión (fractura) de páncreas, en un niño que detiene su carrera contra un hierro
transversal que oficiaba de perimetral en una cancha de basquetbol.

13 .
 Fig. 6. Fractura pacreática

Pese a ser la primera causa de trauma en pediatría, las caídas desde una altura son una causa
poco frecuente de trauma abdominal y cuando existe, por lo general es de menor entidad. No es frecuente
que en este tipo de traumatismo se produzcan lesiones abdominales graves o mortales por este mecanismo,
no obstante lo cual debe pesquisarse la existencia de lesiones intraabdominales potencialmente graves.

El maltrato es otra de las causas de trauma abdominal, con el agravante de que, dado su origen,
la consulta es por lo general tardía por lo que su mortalidad es elevada. Los órganos más comúnmente
afectados son las vísceras macizas (Fig. 7 y 8).

Fig. 7 y 8. Maltrato. 18 meses, seudoquiste pancreático. 11 meses fractura hepática.

El abuso sexual a los niños es, lamentablemente, frecuente en nuestra sociedad latinoamericana; aparte
del brutal trauma psicológico que trae aparejado, ocasionalmente se pueden ver también lesiones orgánicas, como
la lesión del esfínter anal que se observa en la figura siguiente en una lactante de 8 meses (Fig 9).

Fig. 9. Abuso sexual. Herida sobreinfectada; en el fondo de la misma se pueden observar los
pliegues de la mucosa rectal. El diagnóstico de lesión esfinteriana surge fácilmente.

14 .
 Otros mecanismos frecuentes de trauma de abdomen en nuestra región y no mencionados en la
mayor parte de la literatura anglosajona, son por coz de equino y por pileta de lavar.

Cualquiera de ellos puede provocar lesiones graves e incluso mortales (Fig. 10 y 11).

Fig. 10 y 11. Lesión espleno – renal por coz de equino

Trauma hepático por pileta de lavar

Todos estos mecanismos salvo excepciones producen lo que denominamos trauma cerrado de
abdomen, donde las lesiones se producen por:

⇒ impacto directo
⇒ compresión
⇒ aplastamiento
⇒ desaceleración Los órganos más afectados
son los que ocupan mayor
Muchas veces se observa más de un mecanismo lesional. volumen dentro de la
cavidad abdominal: tracto
gastrointestinal e hígado.
Las lesiones penetrantes representan entre un 10 y un 15 % de los traumatismos abdominales. Si
bien su frecuencia es más baja, el porcentaje de heridas letales es mayor que para el trauma cerrado.

Los órganos más afectados son los que ocupan mayor volumen dentro de la cavidad abdominal:
tracto gastrointestinal e hígado.

En las heridas por arma de fuego (HPAF) se tendrá en cuenta que producen:

⇒ daño por perforación

⇒ efecto de contusión que rodea el trayecto del proyectil de magnitud proporcional a la velocidad del mismo
⇒ efecto de cavitación cuando la lesión es de víscera maciza

Afortunadamente en nuestro medio la mayor parte de las HPAF son por proyectiles de baja
velocidad, que producen un daño tisular menor y permiten ser más conservador a la hora de su reparación.

Las heridas por proyectil de alta velocidad son extremadamente raras, así como las lesiones por
fragmentos de granada. No ocurre lo mismo en los países donde la violencia civil, sobre todo vinculada al
narcotráfico, tiene otra relevancia. Las más comunes son las heridas por armas calibre 22 o 38 que es el
reglamentario de la Policía.

Tampoco es excepcional observar lesiones múltiples por perdigones, que según el tamaño del niño
y la distancia a la que se efectuó el disparo, pueden abarcar desde la cabeza hasta los miembros inferiores
como consecuencia de un solo disparo.

15 .
 Nuestra experiencia, por supuesto muy limitada, aconseja la exploración quirúrgica obligatoria si
hay concentración de impactos a nivel tóraco – abdominal. Todos los casos que hemos observado hasta la
fecha con estas características tenían perforaciones múltiples de asas delgadas y/o colon.

Cuando las lesiones están muy alejadas unas de otras, la táctica puede ser diferente.

Clínica
Como decíamos al inicio de este trabajo haciendo referencia a las diferencias con el adulto, hay
muchos aspectos en el modo de encarar al paciente traumatizado que son comunes a niños y adultos.

Quizás el más importante de estos aspectos sea el orden de prioridades que se establece para la
valoración y el tratamiento inicial de estos pacientes.

Es así que aunque desde el inicio se observen lesiones graves en abdomen o en otro sector, nada
puede alterar las pautas establecidas para la valoración inicial; el hacerlo puede, por ejemplo, determinar
la muerte por insuficiencia respiratoria o provocar una cuadriplejia.

No es nuestro objetivo tratar la valoración inicial del niño politraumatizado, pero es importante recordar el orden.

Evaluación inicial o primaria:

⇒ A. Vía aérea con control de la columna cervical.

⇒ B. Respiración y oxigenación.
⇒ C. Circulación y control de la hemorragia externa.
⇒ D. Deterioro neurológico.
⇒ E. Exposición completa.
No es nuestro objetivo
La correcta evaluación clínica, semiológica, constituye la etapa principal en el diagnóstico y es la tratar la valoración inicial
que va a determinar los pasos a seguir. De manera que, pese a que se ha establecido que el examen clínico del niño politraumatizado,
pero es importante
tiene una certeza del 40%, de este se vale el profesional actuante para establecer su plan de acción. Si el
recordar el orden.
mismo no fue realizado en forma adecuada puede traer como consecuencia resultados nefastos para
el paciente (56).

Escribíamos más arriba: “El traumatismo abdominal es responsable del mayor porcentaje de lo que
hoy denominamos como mortalidad evitable por trauma en el niño”. La mortalidad evitable, llevada al plano
de la acción, no significa otra cosa que lesiones ocultas que pasan inadvertidas o lesiones evidentes que
no fueron valoradas en su real significación.

En definitiva, mortalidad evitable es prácticamente igual a decir error en la cadena asistencial.

La evaluación abdominal completa se realizará durante el examen secundario, con el paciente

inicialmente estabilizado y habiendo realizado ya las maniobras iniciales de reanimación que puedan haber
sido necesarias. No vamos a tratar en esta oportunidad la atención inicial del politraumatizado, haremos
hincapié solo en aquellos aspectos que se vinculan al trauma de abdomen.
Al realizar el ABCD, frente a un niño con traumatismo abdominal, se prestará especial atención al
realizar el tercer paso de la secuencia (C) ya que de él surgirá el estado hemodinámico del niño. Se observará:

⇒ estado de conciencia
⇒ presencia o ausencia de los pulsos
⇒ coloración de piel y mucosas

16 .
 ⇒ sudoración, temperatura cutánea
⇒ frialdad distal
⇒ velocidad de relleno capilar
⇒ cianosis periférica
⇒ presión arterial

La particular reactividad del sistema homeostático del niño (arterias sanas, sin patologías previas y
otras características) hace que el mismo mantenga su presión arterial aun frente a pérdidas porcentualmente
elevadas de la volemia. La tensión arterial normal no excluye que existan pérdidas sanguíneas significativas;
para que exista hipotensión en el niño, las pérdidas deben ser superiores al 40% de la volemia.

La taquicardia es un signo inespecífico (sobre todo en la evaluación inicial) de inestabilidad

hemodinámica.

Otros factores como los que se mencionan a continuación se traducen en signos clínicos que
pueden llevar a la confusión del examinador no entrenado. Nos referimos a:

⇒ dolor
⇒ estrés que genera el evento violento
⇒ miedo
⇒ ansiedad

Son signos más orientadores:

⇒ calidad de los pulsos proximales y distales

⇒ temperatura de las extremidades
⇒ el relleno capilar son signos más orientadores así como la
⇒ palidez de las mucosas más que la cutánea, que también puede deberse a fenómenos
neurovegetativos desencadenados por el estrés

Por último, el cirujano, y como un elemento más de la valoración, deberá informarse del tipo
y volumen exacto de líquido que hasta el momento se le ha aportado al paciente; desconocer este
aspecto equivale a sacar conclusiones erróneas desde el inicio.

De acuerdo con los parámetros clínicos constados, se realizará una estimación del volumen de
pérdida sanguínea (cuadro 1). El volumen estimado de pérdida de volemia habla sobre la entidad de la lesión
y guiará la reposición de fluidos.
Cuadro 1. Estimación de la pérdida de volemia.

< 25% 25 - 35% > 40%

CV FC Aumentada Taquicardia Taq – Bradic
Hipotensión Hipotensión severa
Rell. cap. lento
Pulso débil
Pulso imperceptible
kg

Piel Tibia, sudorosa Cianosis Pálida, fría

Frialdad distal Marmórea

Irritable, confuso Letargia Coma

S.N.C. Alteración sensorio
Valor Ur. disminuido Oliguria Anuria
Diuresis Dens. aumentada

17 .
 Para estimar el volumen de las pérdidas y para calcular la reposición, es importante tener en
cuenta que la volemia varía con la edad del niño (cuadro 2).

Cuadro 2. Variación de la volemia según la edad

Volemia en ml/kg de peso % del peso

Prematuros 100 10
Lactantes 90 9
Preescolares
80 8
y escolares
Adolescentes 70 7
Pese a tener en cuenta todos estos aspectos y a no obviar ningún paso, en la valoración inicial
puede existir un margen no despreciable de error ya que, como mencionamos, otros factores pueden influir
e inducir al mismo. De manera que los primeros pasos a dar son calmar el dolor y no generarle al niño más
estrés del que ya tiene; deben evitarse gritos, corridas y movimientos bruscos.

Se debe intentar generar para el niño un ambiente lo más confortable posible. De esta forma
podremos aproximarnos en una segunda valoración, a conocer la verdadera situación hemodinámica.

Es importante recordar que cuanto más pequeño es el niño, mayor es la proporción superficie/
masa corporal, lo que aumenta los riesgos de hipotermia.

Por ello destacamos que desde el inicio se deben realizar los mayores esfuerzos por mantener Es importante recordar
la temperatura corporal del paciente mediante medidas físicas externas, así como la reposición de que cuanto más pequeño
volumen con soluciones precalentadas. es el niño, mayor es la
proporción superficie/
masa corporal, lo que
Como todo el manejo del niño politraumatizado, la hemodinamia debe de ser monitoreada en aumenta los riesgos de
forma permanente: hipotermia.

⇒ en el traumatizado abdominal evidente

⇒ en el que existe firme sospecha
⇒ en aquel que sin tener ningún estigma orientador, la magnitud del evento traumático o el
haber participado en uno donde hubo muertos o lesionados graves nos obliga a sospechar
la existencia de lesiones

Recordar que las lesiones ocultas, son una parte importante de la mortalidad evitable por trauma.

De lo antedicho se desprende que: la correcta valoración del traumatizado implica también

conocer la mayor cantidad posible de detalles del evento traumático.

La confección de la historia clínica del paciente traumatizado debe seguir una lógica de razonamiento La correcta valoración
y exposición que refleje la misma secuencia para abordar o encarar al paciente desde el momento en que se del traumatizado implica
lo recibe. Por ello tras consignar los datos correspondientes a la ficha patronímica se debe en primer lugar también conocer la
mayor cantidad posible
consignar el I.T.P.
de detalles del evento
traumático.
En forma inmediata se establecerá el mecanismo lesional con el objetivo de plasmar en forma
indirecta la cinemática del trauma, se consignan los antecedentes inmediatos, tipo y características del
traumatismo.

18 .
 Entre los datos relevantes se deberá consignar entre otros:

⇒ hora del accidente

⇒ tiempo transcurrido hasta la atención inicial
⇒ tipo de atención recibida (inmovilización, tipo de traslado, vías, reposición)
⇒ quién realizó la atención
⇒ síntomas desde el accidente
⇒ vómitos
⇒ dolor
⇒ disnea
⇒ micción espontánea post traumatismo

En el traumatismo cerrado de abdomen se consignará:

⇒ zona del impacto

⇒ magnitud
⇒ potencia del agente traumático
⇒ mecanismos actuantes

En el trauma penetrante se consignará:

⇒ características del mismo

⇒ tipo de arma
⇒ orificio de entrada y salida
⇒ posible trayecto
⇒ distancia
⇒ otros

Es importante recordar que frente a lesiones por arma blanca o arma de fuego es obligatorio Si se realiza un
comunicar el incidente a las autoridades correspondientes. (Según legislación de cada país). interrogatorio inteligente
y respetuoso se pueden
presumir trayectos,
Pero también es importante tener presente en todo momento que nuestra función es la de profundidad de las
médico tratante y no la de inspector de policía, de manera que “las sociales” del incidente no nos interesan lesiones, órganos
y no debemos interrogar acerca de estos aspectos. involucrados

Esto es muy importante cuando tratamos sobre todo con adolescentes que pueden haber participado
de un hecho delictivo o ser víctimas de algún familiar cercano, de los que obtendremos en la mayor parte de
los casos el silencio como única respuesta si se pretende conocer la parte morbosa del incidente.

Sin embargo si uno se gana la confianza y le aclara al paciente que no revelará nada ni a nadie lo
que le diga, es posible obtener datos muy valiosos con el interrogatorio sobre el tipo de arma, la forma, cómo
o la distancia desde la que fue agredido. Si se realiza un interrogatorio inteligente y respetuoso se pueden
presumir trayectos, profundidad de las lesiones, órganos involucrados.

En antecedentes interesa valorar:

⇒ Antecedentes inmediatos al accidente: establecer el estado de repleción gástrica y vesical

(ayuno, ingesta reciente, micción).

⇒ Antecedentes previos: patologías previas; medicación habitual; alergia a medicación (AMPLE

- allergies, medication, previous medical history, last meal, enviroments and events).

19 .
 Examen abdominal
Inspección

Debe realizarse con el niño totalmente desvestido (tomando precauciones para evitar hipotermia).

Queremos recordarle que en la valoración del trauma abdominal se tendrá en cuenta que el
examen físico no se limitará al examen de la pared antero lateral del abdomen exclusivamente ya que ello
podría llevar a omitir consignar lesiones potencialmente graves.

Como parte de la valoración completa del abdomen debe incluirse:

⇒ dorso
⇒ región tóraco abdominal (Fig. 12)
⇒ pelvis
⇒ periné

En la valoración del
trauma abdominal se
tendrá en cuenta que
el examen físico no se
limitará al examen de la
pared antero lateral del
abdomen exclusivamente
ya que ello podría llevar a
omitir consignar lesiones
potencialmente graves.

Fig. 12. Región tóraco – abdominal

Toda lesión en la zona rosada debe ser investigada sospechando lesiones abdominales.

Debe prestarse especial atención a la existencia de:

⇒ estigmas orientadores
⇒ erosiones
⇒ hematomas sufusiones hemorrágicas
⇒ heridas
⇒ número de heridas
⇒ topografía de las heridas,
⇒ extensión de las heridas
⇒ ¿las heridas recuerdan la forma de objetos?

Recuerde buscar asimetrías que orienten a compromiso de órganos.

Si ya se descartó compromiso raquimedular se observará directamente el dorso, de no ser así el

paciente deberá ser movilizado en bloque con la ayuda de por lo menos otros dos operadores.

El examen del dorso es parte ineludible de la valoración abdominal. La observación del mismo Recuerde buscar
puede evidenciar lesiones que pueden pasar inadvertidas. (Fig. 13, 14 y 15). asimetrías que orienten a
compromiso de órganos.

20 .
 Fig. 13, 14 y 15. Hematoma del mesocolon izquierdo. Obsérvese cómo en la inspección
normal no se ve la herida penetrante.

El periné debe de ser sistemáticamente inspeccionado; ningún sector de la superficie corporal

debe de escapar a la inspección ocular en el paciente traumatizado.

En las Figuras 16 y 17 mostramos el caso de un niño que es traído a la consulta por dolor en
hemiabdomen inferior.

El periné debe de
ser sistemáticamente
inspeccionado; ningún
sector de la superficie
corporal debe de escapar
a la inspección ocular en
el paciente traumatizado.

Fig. 16 y 17. Empalamiento. Lesión del trígono vesical.

En la inspección se evidencia el estigma que se observa en la figura; re interrogada la madre,

relata que el niño se había caído sentado sobre una varilla de hierro que sostenía una especie de banco de
madera. La exploración operatoria evidencia una lesión en cara anterior del recto, una lesión transficiante de
la vejiga y una peritonitis urinosa.

En el periné se buscará la presencia de:

⇒ heridas
⇒ hematomas
⇒ sangre o lesiones

Los signos mencionados se buscarán en el meato uretral, introito vaginal y ano.

La figura 18 pertenece a una niña que cae a horcajadas (mecanismo frecuente de observar), sobre
una barra de hierro sobre la cual estaba jugando.

21 .
 Fig. 18. Trauma de periné, nótese el coágulo en el interior de la vagina.

El abdomen debe de ser observado desde todos los ángulos y utilizando las distintas
incidencias de la luz. Se debe de mirar:

⇒
desde arriba
⇒
desde la cabecera de la cama
⇒
desde los pies de la misma
⇒
de ambos lados desde arriba y a la altura de la camilla

De esta forma, lo que impresiona a simple vista como un abdomen normal, en otras
incidencias nos puede revelar lesiones ocultas, como en el caso de las siguientes figuras (Fig. 19 y 20).

Fig. 19 y 20. Inspección abdominal aparentemente normal. Inspección lateral, nótese la elevación a nivel
umbilical y los estigmas en la pelvis.

Complementada la inspección con la palpación se sospechó una fractura pelviana con rotura de
uretra, las cuales se confirman con la Imagenología y la exploración operatoria (Fig. 21 y 22).

Fig. 21 y 22. Fractura de pelvis con rotura de uretra. Al día de hoy es muy probable que la vesicostomía la
realizáramos por vía percutánea guiada con ecografía.

22 .
 Como en este caso, la existencia de una distensión abdominal asimétrica puede orientarnos hacia
determinada patología.

La distensión del epigastrio se asocia habitualmente con una dilatación aguda gástrica que
frecuentemente acompaña al TEC y/o pacientes que requieren ARM desde el momento mismo de su recogida
en el lugar del incidente. Pero no siempre ocurre de esta manera ni es tan fácil asociarla con una patología
determinada; sobre todo cuando la distensión abdominal es difusa y uniforme. Esta situación puede deberse
a la existencia de un neumoperitoneo cuando hay lesiones gástricas y/o colónicas, a un hemoperitoneo
cuando hay lesiones graves de vísceras macizas, a simple distensión de las asas intestinales (ilio), que suele
acompañar a los traumatismos que involucran al retroperitoneo o como producto de la reposición desmedida
de líquidos I/V. Serán el resto de los signos y síntomas acompañantes los que nos orienten sobre el
origen de la misma.

Nos interesa destacar que (pese a que figura en todos los textos), la medida seriada del perímetro
abdominal no nos aporta elementos que nos obliguen a tomar decisiones terapéuticas.

A modo de ejemplo: si un paciente presenta una distensión abdominal uniforme y con el FAST
determinamos la existencia de un hemoperitoneo, el aumento del perímetro abdominal con las horas no
implica la existencia de sangrado activo y por ende no es indicador de una laparotomía; es muy probable que
dicha distensión sea debida al ilio generado por el trauma.

En definitiva la decisión de realizar un abordaje quirúrgico se toma en base a la hemodinamia del

paciente y no al incremento de su perímetro abdominal.

Proponemos a modo de sistematizar y ordenar el examen que se valoren en forma secuencial

continente y contenido.

El continente comprende:

⇒ planos superficiales (piel, celular)

⇒ componente óseo (columna, sector inferior de la parrilla costal, pelvis ósea)
⇒ componente muscular (músculos dorso lumbares, músculos de la pared antero lateral del abdomen
y diafragma y músculos del piso perineal).

Desde el punto de vista anatómico, se tendrá presente el contenido de la cavidad abdómino

pélvica como una unidad con sus dos clásicos compartimentos:

⇒ intraperitoneal
⇒ retroperitoneal

Cualquiera de los órganos allí alojados puede resultar lesionado en el curso del trauma
abdominal.

Inspección

El examen físico del abdomen debe realizarse con maniobras suaves, hablando y explicándole al
niño las mismas, de lo contrario será difícil la interpretación del dolor. Los resultados pueden ser engañosos
por lo que se debe ser muy cauto en la interpretación de los datos que surjan de este punto.

El dolor que usted constate durante la palpación puede ser motivado por la propia angustia
generada por el evento traumático y/o por la presencia de una contusión o hematomas superficiales sin que
existan lesiones intra abdominales.

23 .
 El dolor con defensa a la palpación profunda y la contractura parietal son signos de irritación
peritoneal y por lo general son la expresión de lesiones de víscera hueca.

No obstante es importante la revaloración clínica luego de la analgesia inicial y con el niño más
tranquilo. La exposición del paciente despojado de su ropa en un sitio frío o que ha estado durante un periodo
prolongado con sus ropas mojadas, lleva a un reacción de contracción de los músculos abdominales que
puede ser mal interpretada como propia de irritación peritoneal cuando esta no está presente. El dolor con defensa a
la palpación profunda y
Téngase presente que un examen abdominal normal al inicio no significa ausencia de lesiones y la contractura parietal
se deberá estar muy atento a la evolución ya que en el transcurso de las horas pueden aparecer elementos son signos de irritación
peritoneal y por lo
orientadores que nos pongan en la pista de una lesión de víscera hueca, por ejemplo. general son la expresión
de lesiones de víscera
Percusión hueca.

Es de valor relativo en la valoración inicial. Puede despertar dolor como manifestación de irritación
peritoneal o por la existencia de fracturas, por lo cual no aconsejamos su realización sobre la parrilla costal en
el sector tóraco abdominal, sobre todo en los pacientes politraumatizados.

El timpanismo epigástrico y de hipocondrio izquierdo acompaña la dilatación gástrica aguda.

La sonoridad pre hepática descripta clásicamente como de neumoperitoneo es un signo tardío y poco
frecuente.

Auscultación

En general los ruidos intestinales estarán disminuidos por el íleo. Esto puede deberse a la
presencia de sangre, orina o contenido gástrico o intestinal. También pueden estar disminuidos en los casos
evolucionados a la peritonitis por perforación de víscera hueca, o secundarios a lesiones extra abdominales
(hematomas retroperitoneales, fractura de pelvis, costillas o raquis).

Es una maniobra semiológica de escaso valor para el diagnóstico.

Tacto rectal

No debe omitirse en la valoración del politraumatizado. Se evaluará el tono del esfínter que puede
estar ausente o disminuido en lesiones medulares o en casos de abuso o maltrato. La presencia de sangre
orienta a lesión colo rectal. En fracturas pelvianas pueden encontrarse fragmentos óseos.

F.A.S.T.

Es indudable a esta altura que el FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma): ecografía
realizada por el cirujano en sala de emergencia, debe ser considerada como una maniobra semiológica más
en el examen del traumatizado; su objetivo es buscar la existencia de líquido libre en 4 sectores (las 4 P),
pericardio, peri hepático, peri esplénico y pelvis.

24 .
 Fig. 23. Las 4 P

Esto nos permite conocer rápidamente, sobre todo en aquellos pacientes en que se sospecha su
existencia, si un sangrado tiene su origen en el abdomen o si, por la inexistencia de líquido, o por su escasa
cantidad, debemos buscarlo en otro lugar de la anatomía.

Debemos de tener bien claro que el F.A.S.T. no sustituye a la ecografía convencional realizada
por técnicos imagenólogos. De manera que sea cual sea el resultado de nuestra investigación, deberemos
solicitar después el estudio convencional si el cuadro clínico del paciente lo amerita.

Dicha maniobra se debe de realizar durante la valoración inicial e investigará la presencia de

líquido libre intraperitoneal, buscándolo en las zonas más declives en posición decúbito dorsal:

⇒ fondo de saco de Douglas

⇒ fosa de Morrison
⇒ peri esplénico
⇒ goteras parietocólicas

Ver (Fig. 24 y 25).

Puede informar acerca de:

⇒ lesiones de víscera maciza (hígado, bazo o riñón)

⇒ entidad de la injuria
⇒ presencia de hematoma retroperitonal o pelviano

El F.A.S.T no resulta útil en el diagnóstico de lesión de víscera hueca. Las lesiones pancreáticas y
diafragmáticas son difíciles de evaluar en esta etapa en que el estudio lo realiza el cirujano.

Fig. 24 y 25. Líquido libre en la pelvis. Véase el anexo derecho flotando. Líquido inter hepato frénico.

25 .
 Debe tenerse en cuenta que el examen FAST puede ser negativo al inicio si el hemoperitoneo es
escaso.

En general (para los adultos) se admite que se detectaría un mínimo de 200 ml; por ello,
su repetición en el tiempo – si la situación del paciente lo admite - puede ser de utilidad. La precisión
diagnóstica del examen FAST si bien está también supeditada al grado de entrenamiento de quien
lo realiza, es independiente de la especialidad, siendo similar para radiólogos, cirujanos y
Nuestro consejo es que
emergencistas. el FAST se utilice en
todo paciente pediátrico
El examen FAST es considerado actualmente la modalidad diagnóstica inicial para excluir traumatizado como
hemoperitoneo; recomendación nivel I (5). culminación del examen
físico. Independientemente
de que exista sospecha o
Categorización no de trauma abdominal.

Concluida la valoración clínica corresponde categorizar al paciente. Como la mayoría de

los cirujanos infantiles, aconsejamos utilizar el Índice de Trauma Pediátrico (ITP) creado por Tepas
y col. en 1987 (Tabla 3). Es muy útil, rápido y fácil de realizar tanto por personal médico como no
médico.

Es un índice mixto (anatómico y fisiológico), que toma en cuenta 6 parámetros y que ha demostrado
ser un muy buen predictor pronóstico de muerte.

El puntaje va de – 6 a 12, con un punto de corte en 8, por encima del cual la mortalidad es 0%. A
medida que disminuye el score hay un aumento progresivo de la misma; por debajo de 0 es del 100%. Si bien
existen otras formas de categorizar a los pacientes pediátricos traumatizados, inicialmente preferimos utilizar
el ITP por ser el más utilizado en pediatría y por haber superado la prueba del tiempo sin que se le hayan
realizado modificaciones, lo cual habla per se de su utilidad. De todas maneras el cirujano debe conocer
las distintas formas de categorizar, por lo cual incluimos al final de este trabajo como anexo los scores y
clasificaciones más frecuentemente utilizadas.

Tabla 3. Índice de trauma pediátrico

2 1 -1

Peso >20 10-20 kg <10 kg

Vía aérea Normal Sostenible Insostenible

>90 mm Hg 90-50 mm Hg <50 mm Hg

P.A.S. Pulso radial + Pulso femoral + Pulsos ausentes

Obnubilado Coma
S.N.C. Despierto
P de C descerebrado

No Menor Mayor o
Herida penetrante

Fractura Expuesta o
No Cerrada
múltiple

26 .
 Diagnóstico clínico
Al concluir la valoración se deberá poder discernir si existe lesión intra abdominal y si esta tiene
indicación de laparotomía o de iniciar un Tratamiento No Operatorio (TNO), dividiendo de esta forma a los
pacientes en dos grandes categorías de inicio:

⇒ quirúrgicos
⇒ no quirúrgicos

Se deberá establecer si este traumatizado abdominal se encuentra con su hemodinamia estable

o inestable.

Una vez decidido si el paciente requiere o no cirugía, deberemos establecer si esta es de

emergencia y no admite ningún tipo de preparación preoperatoria (paciente exanguinado), o si existe
margen como para realizar medidas de reposición previa y analítica.

Por último hay un tercer grupo de pacientes en los que existe certeza o sospechas de lesión y
se debe de completar su evaluación con métodos auxiliares de diagnóstico.

Métodos auxiliares de diagnóstico

Laboratorio

No es necesario ningún examen para iniciar el tratamiento de reposición.

El primer gesto frente a un paciente traumatizado será colocar una Vía Venosa Periférica (VVP)
para comenzar la reposición y calmar el dolor, en el mismo acto se extraerá sangre.

La extracción de sangre se realiza para:

1. Clasificación de grupo sanguíneo y Rh

2. Hemograma: tiene valor relativo inicialmente. Recordar que el paciente con sangrado agudo,
pierde sangre total y en los primeros momentos cuando recién se ponen en marcha los mecanismos de la
homeostasis, el hematocrito puede parecerse mucho al normal; a medida que empieza a captar agua del
espacio extracelular y a su vez se lo está reponiendo con cristaloides, comienza a diluir y las cifras empiezan
a bajar. Su valor es importante en el seguimiento y debe realizarse en forma seriada.

3. Tenemos por norma también realizar en todo traumatismo de abdomen un examen de orina.
En el politraumatizado grave este se realiza al colocar la sonda vesical; de lo contrario se espera la micción
espontánea. Se solicita, para detectar la existencia de hematuria o microhematuria. Debemos destacar que
se debe dar valor a la presencia de más de 5 glóbulos rojos por campo de gran aumento en un examen de
orina y esto nos obliga a realizar una adecuada valoración imagenológica con el objetivo de identificar
lesión parenquimatosa y / o de la vía excretora.

En algunos pacientes se realiza para:

⇒ Amilasemia en el trauma cerrado del hemiabdomen superior ante sospecha de trauma duodeno
pancreático. Recordar que el niño tiene mayor incidencia que el adulto de lesiones pancreáticas y pancreatitis
traumática aun con iimpactos epigástricos en apariencia menores, que en un adulto carecen de importancia.
También es importante recordar que la amilasemia puede elevarse moderadamente sin que exista lesión

27 .
pancreática; cifras superiores a 800 UI/L son indicadores de afectación del órgano.

⇒ Crasis es un examen a realizar en aquellos pacientes que necesitan ser repuestos con volúmenes
importantes.
⇒ Gasometría: de indudable valor en el politraumatizado grave y en todos aquellos que requieren Tenga siempre
cirugía. Tenga siempre presente que: acidosis, coagulopatía e hipotermia constituyen lo que denominamos presente que: acidosis,
la tríada de la muerte; el cirujano tiene que ir siempre un paso adelante, si no lo hace puede perder muchos coagulopatía e hipotermia
pacientes. constituyen lo que
denominamos la tríada de
la muerte; el cirujano tiene
Imagenología que ir siempre un paso
adelante, si no lo hace
La indicación de solicitud de exámenes imagenológicos se adecuará a la situación clínica del puede perder muchos
paciente. pacientes.

Radiología

El estudio radiológico convencional en nuestra opinión sigue teniendo utilidad en el niño

traumatizado a pesar de que existe una tendencia a dejarlo de lado.

En las perforaciones de víscera hueca cuyo diagnóstico suele ser tardío puede objetivarse la
presencia de neumoperitoneo en forma precoz. El hecho de que el paciente no se pueda trasladar o parar
no excluye su utilización ya que se puede realizar con equipo portátil, en la camilla del paciente en decúbito
lateral (preferiblemente izquierdo) y utilizando rayos tangenciales.

Es importante que en el estudio de pie se observen correctamente las cúpulas diafragmáticas

porque neumoperitoneos pequeños pueden pasar desapercibidos (Fig. 26, 27 y 28).

Fig. 26, 27 y 28. TCA por manubrio de bicicleta. Ambas Rx pertenecen al mismo paciente con diferencia de 15´,
véase cómo en la de la izquierda, no se logra observar correctamente el neumoperitoneo, que es muy claro en
la del medio. A izq. los hallazgos operatorios.

Es clásico decir que las costillas de los niños son muy elásticas y es difícil observar fracturas
y que cuando estas se ven denotan un trauma violento con mucha trasmisión de energía. En el trauma
contuso pueden observarse fracturas costales y cuando estas asientan en el sector tóraco abdominal,
nos ponen en la pista de cuál es el órgano que puede estar lesionado (hígado o bazo). Es de gran
importancia cuando se sospechan fracturas en la pelvis.

Las heridas de arma de fuego con orificio de entrada pero no de salida, o de varios proyectiles,
perdigonada requieren la realización de un par radiológico frente y perfil que permita localizarlos, determinando
así el trayecto y las posibles lesiones viscerales que pueda haber causado.

28 .
 Ecografía abdominal

La ecografía convencional realizada por especialista médico radiólogo debe solicitarse siempre.
Es un método imagenológico no invasivo, de fácil realización, que no requiere traslados, repetible para el
seguimiento, y con alta sensibilidad y especificidad para la detección de líquido libre en la cavidad peritoneal
y de lesiones de órganos macizos.

Contrariamente a lo dicho más arriba, realizada por un técnico experimentado, con experiencia
en pediatría y sobre todo cuanto más pequeño es el niño, se pueden obtener datos (imágenes) casi tan
buenos como en la TC. Es así que se puede observar el pasaje de las vísceras al tórax por una brecha en el
diafragma u observar casi con la misma definición una fractura pancreática (Fig. 29 y 30).

Fig. 29 y 30. A izquierda la imagen tomográfica de la fractura pancreática entre el cuerpo y la cabeza del
órgano, a derecha la imagen ecográfica de la misma paciente 24 horas más tarde.

Tomografía axial computada

Es el gold stándard para el estudio del traumatizado. Con los equipos de los que actualmente se
dispone es un estudio muy rápido, en 40 a 45 segundos se obtienen imágenes de todo el cuerpo.

Tiene como inconvenientes:

⇒ irradia mucho al paciente, 1 TC equivale a unas 400 Rx convencionales

⇒ requiere que el paciente se traslade hacia donde está ubicado el equipo, por lo cual no es aconsejable
⇒ su realización en pacientes en los que aún no se ha logrado la estabilidad hemodinámica

Permite confirmar y estadificar las lesiones de víscera sólida: hígado, bazo, riñón. Es de elección
para valorar páncreas y retroperitoneo.

Se utiliza habitualmente la estatificación tomográfica OIS (Organ Injury Score), de la American

Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Ver anexo).

Se ha descrito también una estadificación tomográfica del hemoperitoneo, que toma en cuenta
número de espacios intraperitoneales que ocupa, y establece tres categorías.

Localización:

⇒ Peri esplénico
⇒ Peri hepática
⇒ Gotera parietocólica derecha, gotera parietocólica izquierda

29 .
 ⇒ Laterovesical
⇒ Líquido en pelvis por delante y por encima de la vejiga
⇒ Douglas.

Clasificación:

⇒ Escaso: ocupa un solo espacio

⇒ Moderado: dos o más espacios
⇒ Abundante: todos los espacios distendidos

La TC ha resultado de gran utilidad en el manejo conservador no operatorio de las lesiones de

víscera maciza sobre todo para establecer criterios de internación y duración de estadía hospitalaria (ver
Protocolo de tratamiento conservador no operatorio).

El estudio realizado con contraste i/v permite valorar la perfusión de los distintos órganos sólidos
y evidenciar zonas cuya captación es menor o ausente correspondientes a focos de contusión que en el
estudio convencional o con la ecografía serían imposibles de evidenciar (Fig. 31).

Fig. 31. Nótese la diferencia de captación del contraste entre ambos riñones; la
ecografía había sido informada como normal.

Laparoscopía

No se utiliza de rutina como método exclusivamente diagnóstico; con el desarrollo de la cirugía

video - asistida, cada día son más las publicaciones que informan acerca del uso de este método en el
diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados.

Como debe realizarse con anestesia general, en la práctica, frente al traumatismo cerrado de
abdomen se sustituye en general por los métodos imagenológicos.

Es útil en el manejo del paciente con herida abdominal. Es capaz de establecer si la herida ha sido
o no penetrante en la cavidad peritoneal y de esa forma se puede evitar una laparotomía innecesaria.

La bibliografía destaca su valor en la valoración del sector tóraco abdominal.

Nadie duda ya de su valor para el diagnóstico de las lesiones diafragmáticas que podrían pasar
desapercibidas a la exploración abdominal convencional y a los estudios imagenológicos (6; 7).

30 .
 Resulta útil en:

⇒ El paciente politraumatizado grave, que va a sala de operaciones por alguna otra causa (TEC,
lesión de miembros, etc.), en el que exista sospecha de lesión abdominal.
⇒ Sospecha de lesión de víscera hueca.
⇒ Herida de abdomen, en la que se quiera establecer si la misma es o no penetrante.
⇒ Heridas penetrantes en las que se quiera optar por manejo conservador (7).

Lavado peritoneal diagnóstico

Si se está en un centro que no cuenta con la posibilidad de un examen FAST, el lavado peritoneal
diagnóstico puede ayudar a identificar un sangrado intraperitoneal. En nuestra opinión, salvo en una
verdadera situación de emergencia (politraumatizado grave en shock por anemia aguda), no es un método
a recomendar ya que en la mayoría de los casos en los niños debe de ser realizado en el quirófano con
anestesia general.

En estas circunstancias la laparoscopía aporta mejores datos que la simple constatación de sangre
libre en el abdomen.

No obstante como pueden existir centros que carezcan de eco fast y de laparoscopía, es una
herramienta más a tener en cuenta.

Angiografía

La angiografía, en aquellos centros que disponen de ella, se ha convertido en un procedimiento

auxiliar de diagnóstico muy importante en determinado grupo de pacientes traumatizados.

Es el mejor método para estudiar los vasos arteriales y detectar en forma precisa los sitios de fuga;
a esto se suma la posibilidad de convertirse en herramienta terapéutica cuando por el mismo procedimiento
se realiza la angioembolización del vaso lesionado.

En nuestro hospital no contamos con esta tecnología. Los enfermos deben ser trasladados a otras
instituciones para realizarse el procedimiento, por lo cual nuestra experiencia es muy escasa, solo de un
paciente con trauma renal (Fig. 32 y 33). La literatura actualizada señala que el éxito del procedimiento no es
absoluto, con una tasa de fracasos elevada entre el 12 y 30%, lo cual no contraindica su realización ya que
evitaría por lo menos 7 de cada 10 laparotomías (8).

La literatura actualizada
señala que el éxito del
procedimiento no es
absoluto, con una tasa
de fracasos elevada
entre el 12 y 30%, lo
cual no contraindica
su realización ya que
evitaría por lo menos 7
Fig. 32 y 33. El mismo paciente de la figura anterior. de cada 10 laparotomías.
Las imágenes angiográficas muestran el trauma de la arteria renal derecha.

31 .
 En pacientes que pese a permanecer estables se sospecha de la persistencia de un sangrado
y este se confirma por la presencia del blush en la TC, son los indicados para utilizar el procedimiento.
A su vez en traumatismos hepáticos graves sometidos a cirugía de control de daños, previo a retirar el
packing, estaría indicado realizar un estudio angiográfico selectivo del árbol arterial hepático y embolizar los
puntos de fuga.

Desde hace varios años se recurre a la angioembolización en pacientes pediátricos traumatizados

que presentan fuga de contraste en traumatismo contuso de vísceras macizas corroborado por T.C. y que
se mantienen hemodinámicamente estables. Rara vez requieren cirugía luego de un procedimiento de
embolización arterial (EA) (9).

En los últimos años hay autores que no recomiendan realizar E.A. en pacientes estables con
laceración hepática y fuga de contraste, a menos que exista requerimiento continuo de transfusión o una
evidente acumulación de contraste intraperitoneal en el estudio tomográfico. Asimismo se sostiene que si el
paciente mantiene una inestabilidad hemodinámica pese a la administración de volumen, independientemente
de los hallazgos tomográficos, debe ser sometido a laparotomía como medida de control de daños más que
a un procedimiento de E.A. (9).

Existen evidencias documentadas de estudios en los que se mantuvo la conducta de TNO

lográndose pese a la extravasación de contraste la conservación del órgano sin tratamiento adicional, (10;
11). Con un seguimiento de dos años posterior al siniestro no se objetivaron complicaciones.

No obstante lo expuesto anteriormente se destaca (según los últimos trabajos revisados) que
la angiografía más embolización puede estar indicada en determinados pacientes que se presentan
con estabilidad hemodinámica con persistencia del sangrado objetivado por el requerimiento de
transfusiones. Su uso en casos
seleccionados tendería a
elevar la ya muy buena
En estos casos la terapia de E.A. es un procedimiento seguro y efectivo con bajo índice de tasa de respuesta al
complicaciones menores y sin complicaciones mayores, que se suma al arsenal de tratamiento de los tratamiento conservador
pacientes con lesiones de vísceras macizas en la edad pediátrica. en las lesiones de órganos
sólidos en el trauma
abdominal

Tratamiento
La mejor manera de no cometer errores en el manejo del traumatizado es no omitir ningún paso
en la secuencia de diagnóstico y tratamiento, de manera que el A, B, C, D, E debe de ser respetado siempre,
aun cuando parezca evidente que el paciente tiene un trauma abdominal aislado.

El traumatizado abdominal muere en las primeras horas a causa de sangrados. De manera que al
encarar su tratamiento se deben establecer dos categorías de pacientes tomando en cuenta su hemodinamia
(independientemente de que se trate de trauma abierto o cerrado y de si se trata de trauma abdominal
exclusivo o en el contexto de un politraumatizado). Estas son las categorías:

⇒ estables
⇒ inestables

Esta primera división determina dos líneas de acción. Mientras que los pacientes del primer grupo
podrán ser valorados en forma completa previo a decidir si deberán ser sometidos a cirugía, en los del
segundo la prioridad terapéutica será intentar su estabilización y los métodos auxiliares de diagnóstico (salvo
aquellos que no interfieran, FAST p.ej.) se deberán postergar.

32 .
 Los pacientes que desde su ingreso se presentan con un shock hipovolémico obligan a poner en
marcha y advertir a todo el equipo quirúrgico para una muy probable cirugía.

Aunque parezca superfluo o fuera de lugar para un curso de esta naturaleza, esta no es una
precaución menor. Quien haya realizado guardias en puerta de emergencia sabe que no es de extrañar
Los pacientes que
que cuando se toma la decisión de realizar una laparotomía el anestesista puede encontrarse cenando o el desde su ingreso se
hemoterapeuta colocando una transfusión en piso, entre otras eventualidades. presentan con un shock
hipovolémico obligan
De este grupo surgen otros dos: a poner en marcha y
advertir a todo el equipo
quirúrgico para una muy
⇒ pacientes en los que se puede lograr la estabilidad probable cirugía.
⇒ pacientes en los que no se puede lograr la estabilidad

En el segundo caso el paciente debe de ser trasladado de inmediato al quirófano y la

reanimación la continúa realizando el anestesista mientras el cirujano realiza la laparotomía para detener el
sangrado.

Pacientes hemodinámicamente inestables, descartados otros sitios de sangrado, que no responden

a las medidas de reposición inicial (con FAST + si es posible realizarlo), deben ser llevados sin demoras a
sala de operaciones para una laparotomía exploradora.

Para poder tomar correctamente estas decisiones, con muy poco margen de tiempo, es importante
que el cirujano sepa establecer correctamente el diagnóstico de shock hipovolémico y si su paciente
responde o no a la reanimación.

Para ello se valora (Fig. 34):

⇒ frecuencia cardíaca
⇒ pulso central y periférico
⇒ perfusión periférica
⇒ PA, respiración
⇒ nivel de conciencia
⇒ diuresis

De esta forma se pueden establecer 4 clases de shock. Según la categoría se establece

aproximadamente la pérdida estimada de la volemia (12).

⇒ Clase I. Pérdida < 15 %.

⇒ Clase II. Pérdida del 15-25%.
⇒ Clase III. Pérdida del 25-40%.
⇒ Clase IV. Pérdida > 40 %.

A modo de ejemplo cabe recordar que:

⇒ una fractura de tibia suele producir una hemorragia grado I

⇒ una fractura de fémur una de grado II-III
⇒ una fractura de pelvis una de grado III-IV
⇒ una lesión de víscera maciza puede producir cualquiera de las categorías

33 .
 Diagnóstico de shock hipovolémico

Fig 34. *El llanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y PAS, y alterar la valoración.
**La presencia de traumatismo torácico altera la valoración de la frecuencia respiratoria.
***La presencia de traumatismo craneal altera la valoración del nivel de conciencia.
PAS: presión arterial sistólica

Tomado de: An. Esp. Pediatr. 2002; 56: 527-550

En aquellos en los que se logró la estabilización se podrá continuar con su valoración o iniciar un
acto quirúrgico con mejores condiciones generales (Fig. 35)

Téngase presente que en el traumatizado abdominal, su situación hemodinámica es siempre la

que define el próximo paso a dar.

34 .
 Fig. 35. Manejo del trauma abdominal.

La reanimación hemodinámica comprenderá las siguientes etapas:

⇒ Control de sangrados externos evidentes.

Téngase presente que en
⇒ Obtención de dos vías venosas adecuadas: se optará en esta etapa por la vía venosa periférica el traumatizado abdominal,
con catéter corto y grueso adecuado a la edad y peso del paciente. su situación hemodinámica
⇒ Infusión de cristaloides (en bolos sucesivos) y sangre cuando sea necesario. es siempre la que define el
⇒ Analgesia. próximo paso a dar.
⇒ Oxigenoterapia. De capital importancia en la reanimación del paciente pediátrico traumatizado
para lograr mantener un buen grado de oxigenación cerebral.
⇒ Monitoreo cardíaco externo.
⇒ En pacientes con repercusión hemodinámica severa (presumiblemente quirúrgicos) y en los que
asocian estado confusional o coma se deberá colocar:

Sonda vesical (SV), que aparte de mantener la vejiga evacuada ante una eventual
laparotomía, su principal aporte es como control evolutivo de la reposición, permitiéndonos
monitorear en forma exacta la diuresis horaria.
Sonda nasogástrica (SNG) con el objetivo de evacuar el contenido del estómago
como forma de minimizar la posibilidad de aspiración y alivio de la distensión gástrica,
frecuente en niños traumatizados. En los casos de TEC y/o máxilo facial que pudieran
afectar fosas nasales y lámina cribosa (ojos de mapache), se introducirá por vía bucal.
Es frecuente de observar en los pacientes con TEC o en los que se implementan medidas
de reanimación de emergencia (intubación orotraqueal y otras), una distensión aguda
gástrica; este fenómeno interfiere con la valoración y el tratamiento del traumatizado,
produciendo dolor por la propia distensión, impidiendo el correcto examen abdominal
y elevando los diafragmas dificultando la ventilación. Por lo tanto: la descompresión
gástrica temprana en el niño politraumatizado facilita el examen físico, minimiza la
posibilidad de aspiración y reduce la hipoventilación.

35 .
 Este esquema de tratamiento es válido en todo paciente pediátrico traumatizado, independientemente
del sector injuriado, de manera que no volveremos a tratarlo en forma independiente cuando se analicen los
distintos tipos de trauma abdominal.

Al planificar el plan de reposición es fundamental conocer perfectamente las características propias

de la función circulatoria del niño.

La reposición de volumen se comenzará con bolos sucesivos de cristaloides. Pueden utilizarse

soluciones fisiológicas tipo suero Ringer Lactato que tiene la ventaja de contener acetato, lo que nos ayuda Al planificar el plan de
a corregir una acidosis incipiente. reposición es fundamental
conocer perfectamente
las características propias
Se inicia con un primer bolo de 20 cc/kg a pasar rápidamente (la velocidad de infusión depende del de la función circulatoria
estado hemodinámico inicial), reiterándolo si es necesario. Habitualmente una pérdida de 25% de la volemia del niño.
se repone bien con 60 ml/kg de cristaloides y 20 de coloides; hay que tener presente que cada unidad de
volumen sanguíneo perdido se repone con 3 de cristaloides.

Cuando el paciente se estabiliza, se suspende la reposición rápida y se continúa con un plan de

infusión de mantenimiento calculado de acuerdo con la edad y el peso del niño. Si no se logra, será necesario
transfundir al paciente (10 cc/kg) mientras se prepara el quirófano y se reúne al equipo ya que si con esta
medida no se estabiliza, el paciente debe de ser laparotomizado.

Actualmente se cuestiona esta secuencia de reposición de fluidos mediante una sustitución

limitada de aporte, previo a la estabilización del foco de sangrado (13). Se fundamenta este esquema
de tratamiento en contraposición al esquema clásico (3 bolos de 20 cc previo al aporte de hemoderivados
y/o coloides) en que esto produce alteraciones en las características del trombo aumentando la tasa de
sangrado (13). Es así que se propone realizar un aporte de cristaloides de 20 cc por kg de peso en bolo en
dos series dependiendo de la hemodinamia; de no lograrse la estabilidad, evidenciada por la persistencia de
elementos de hipoperfusión, se administrará un bolo de 10 cc por kg/peso de concentrado de glóbulos rojos
tipo específico u O negativo (14; 15) (Fig. 36).

Fig. 36. Algoritmo de reposición.

36 .
 A nuestro criterio no es aconsejable realizar reposiciones masivas para intentar estabilizar
al paciente.

Por un lado se logra que al aumentar la presión aumente el sangrado y por otro se generan las
complicaciones propias de este tipo de acciones terapéuticas:

⇒ hipotermia
⇒ síndrome compartimental abdominal

Es importante recordar que en todo momento la administración de fluidos debe ser efectuada, en la
medida de lo posible, con soluciones precalentadas con el objetivo de disminuir los riesgos de hipotermia.

También hay que tener siempre presente que las reposiciones masivas (transfusiones
incluidas), deben de ser proscriptas del manejo inicial del traumatizado ya que sus consecuencias
(hipotermia – coagulopatía y acidosis y/o síndrome compartimental abdominal) son más graves que sus
beneficios. De manera que no se debe dudar en indicar una laparotomía cuando la estabilidad no se alcanza
rápidamente.

Una vez decidida la cirugía, es importante tener presente que: hipotermia, coagulopatía y acidosis
generan un círculo vicioso en el cual cada entidad aumenta y exacerba a las otras, por lo que el/la cirujano/a
puede verse obligado/a a tener que interrumpir el procedimiento sin haber resuelto completamente el 100%
de las lesiones que presenta el paciente.

Debemos ir siempre un paso adelante y no dudar en suspender un procedimiento si hemos logrado

mitigar el sangrado.

Recordar que los pacientes traumatizados del abdomen mueren en las primeras horas por
hemorragia; todo lo demás puede ser diferido hasta haber logrado detener el sangrado.

En los pacientes estables podremos establecer distintas líneas de acción según el caso. El primer
elemento a tener en cuenta es si la estabilidad hemodinámica es debida a que el paciente siempre estuvo
estable o fue estabilizado.

En el primer caso puede tratarse de un trauma banal que incluso no requiera internación; en el
segundo estamos ante un paciente que seguramente tiene lesiones cuya cuantía y tratamiento deberemos
determinar.

Llegados a este punto, la diferencia entre trauma cerrado y penetrante cobra jerarquía y
analizaremos a ambos en forma separada.

Trauma abdominal cerrado

Se presentan varias situaciones clínicas:

⇒ Estable desde su ingreso, con examen clínico normal y FAST negativo. Se realizará durante
unas horas control clínico, analgesia y eventualmente ecográfico realizado por imagenólogo. Si no
aparecen lesiones, se otorga el alta.

⇒ Estable desde su ingreso, con examen clínico sospechoso y FAST negativo. En estos casos
es obligatorio, aparte de la analgesia, completar la valoración del paciente. Se deberá solicitar un
estudio ecográfico realizado por imagenólogo; si este es normal y no existe sospecha de lesión de
víscera hueca se concluye la investigación con imágenes. Si hay elementos peritoneales deberá

37 .
 realizarse un estudio radiológico convencional, de pie y acostado, buscando neumoperitoneo o
distensión gaseosa del delgado. Si todo es normal, podemos otorgar el alta a nuestro paciente
recomendando un control médico antes de las 24 horas.

⇒ Estable desde su ingreso, con FAST positivo. Independientemente del examen clínico y de
que todos los controles sean normales, este paciente debe de ser internado en observación.
Se le colocará una vía venosa, se extraerán muestras para analítica, se realizará analgesia, se
colocará una solución de cristaloides (aporte basal) y se le suspenderá la vía oral. La evaluación
se completará como en el ítem anterior y se añadirá una tomografía computada. Recordar: Trauma
abdominal con líquido en la cavidad = TC obligatoria. De sus resultados y de la evolución dependerá
el plan terapéutico a seguir, pero en ningún caso se otorgará el alta antes de las 24 horas.

⇒ Estable desde su ingreso, con FAST positivo que se inestabiliza. Se le aplicarán las medidas
de reanimación ya descritas y de su respuesta dependerá la conducta a seguir.

⇒ Inestable al ingreso, con FAST positivo que se estabiliza. Este paciente deberá estar ingresado
en una Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) o sala reanimación en el área de Emergencia, hasta
tener la certeza de que su estabilidad es definitiva.

⇒ Inestable al ingreso, con FAST negativo que se estabiliza. Aparte de la búsqueda de la fuente
del sangrado, valen las mismas consideraciones que para la situación anterior. Demás está decir
que la valoración con TC es obligatoria.

⇒ Inestable al ingreso, con FAST positivo que no se estabiliza. Laparotomía exploradora.

⇒ Inestable al ingreso, con FAST positivo que se estabiliza y en el curso de las horas se
inestabiliza nuevamente. Laparotomía exploradora.

⇒ Paciente exanguinado en shock clase IV. Altísima mortalidad. Estos pacientes deben ser
trasladados a quirófano de inmediato para intentar cohibir el sangrado; reposición y anestesia
comienzan en forma simultánea. En aquellos centros donde el quirófano no se encuentra vecino al
área del Servicio de Urgencias y la llegada al mismo implica traslados que consumen varios minutos
(largos pasillos, toma de ascensores, etc.), puede estar justificado realizar una toracotomía de
emergencia en Sala de Urgencia con el objetivo de clampear la aorta descendente; de esta forma
se logra disminuir el sangrado en el área esplácnica hasta un 10% de su valor normal, a la vez
que se incrementa el flujo a nivel encefálico. La toracotomía de emergencia tiene resultados muy
superiores cuando se realiza en el quirófano, por lo tanto el realizarla en sala de urgencias debe
ser la excepción y no la regla. Debe ser realizada como maniobra de salvataje exclusivamente
y ser seguida en forma inmediata por una laparotomía exploradora (seguramente una LCD),
para cohibir el sangrado abdominal tal como lo recomiendan Asensio y sus col. (16).

⇒ La toracotomía de emergencia fue iniciada hace muchos años para el tratamiento de las lesiones
cardíacas por trauma penetrante. Con el tiempo surgen otras aplicaciones, entre ellas el trauma
abdominal exanguinante; su principal indicación es en el trauma penetrante, donde se obtienen
los mejores resultados. Asencio J.A., et al publicó en Toracotomía de emergencia. Evaluación
crítica de la técnica, 4482 toracotomías por lesiones penetrantes de los cuales sobrevivieron
500 pacientes (11,1%) y un registro de 2.193 toracotomías realizadas en casos de traumatismos
contusos de los cuales sobrevivieron tan sólo 35 pacientes, lo que representa una tasa de
supervivencia del 1,6% y en base a estos datos concluye que no recomienda su uso en el trauma
contuso. Para los niños concluye que las recomendaciones son las mismas que para los adultos.
En cuatro series analizadas con un total de 142 pacientes sobrevivieron 9 (6,33%). De 47 por
trauma penetrante sobrebrevivieron 7 (14,89%) y de trauma contuso 2 (2,35%) de 85.

38 .
 ⇒ Trauma abdominal cerrado con síndrome de irritación peritoneal. Debe sospecharse firmemente
la probable lesión de víscera hueca y debe intentarse su confirmación desde el inicio; recordar que
en el traumatismo abdominal romo las lesiones intestinales se diagnostican tardíamente en
gran parte de los casos.
Existe un grupo de pacientes donde los signos de irritación peritoneal pueden aparecer en forma
diferida (2 o 3 días). En estos casos el primer estudio a solicitar es la radiografía simple de abdomen
que puede mostrar neumoperitoneo. Si luego de la valoración clínica y radiológica persisten dudas
acerca la posibilidad de lesión de asa intestinal, se solicitará una TC de abdomen con contraste I/V
y V/O. Puede mostrar signos sugestivos de lesión:

⇒ Neumoperitoneo.
⇒ Extravasación de contraste a través del orificio parietal (poco frecuente).
⇒ Pequeñas cantidades de líquido libre.
⇒ Engrosamiento de la pared intestinal.
⇒ Infiltración de la grasa mesentérica.(55)

Hechas todas estas consideraciones previas, luego de la reposición hemodinámica podrán surgir
dos eventualidades:

a. El niño permanece hemodinámicamente inestable.

b. El niño permanece hemodinámicamente estable.

En el segundo caso su destino será el quirófano.

En el caso de los pacientes estables con lesión esplénica, hepática o renal y en ausencia de lesión
de víscera hueca se incluirá el paciente en protocolo de manejo no operatorio.

Actualmente 90 a 95% de los niños con traumatismo abdominal y lesión de hígado o bazo
responden bien al manejo conservador no operatorio y no requieren cirugía (Fig. 37).

Fig. 37. Algoritmo sugerido para el manejo del trauma abdominal cerrado.
(Tomado de Duarte S. y Juambeltz C. Trauma abdominal. Cap. 76 Pag.959 – 976 en “Pediatría Urgencias y
Emergencias” de Bello, Sheabiague, Prego, de Leonardis; 3ª Edición Biblio Médica Enero 2009. Montevideo ROU)

39 .
 Protocolo de manejo conservador no operatorio
“La inclusión en este protocolo exige que se cumplan algunos requisitos que se dividen en
aquellos que dependen de la infraestructura del lugar donde se asiste el traumatizado, y aquellos propios del
paciente. Finalmente exige la realización de controles estrictos dirigidos a evaluar la respuesta al tratamiento
y eventuales cambios evolutivos.

Requisitos del lugar de asistencia

Debe contar con un centro de cuidado intermedio o eventualmente cuidado intensivo (si el paciente
lo requiere por lesión asociada). Estos niños requieren un seguimiento estricto y sistematizado desde el punto
de vista clínico que no puede realizarse en sala general.*
1. Deberá haber disponibilidad de sangre tipo específica suficiente para el caso fuese
necesaria en la evolución.
2. Disponibilidad de sala de operaciones
3. Disponibilidad de equipo anestésico quirúrgico las 24 horas
4. Disponibilidad de Tomografía Computada que permita evaluar correctamente las lesiones
sufridas

Requisitos del paciente

1. Debe tratarse de un paciente hemodinámicamente estable al ingreso o que se estabilice
post reposición hemodinámica bien conducida.
2. No debe requerir transfusiones sanguíneas excesivas. No se incluirán en manejo no operatorio
niños en los que se logre mantener la hemodinamia a expensas de transfusiones masivas………..
3. No debe existir lesión de víscera hueca asociada.
4. El paciente no debe tener lesiones asociadas graves que requieran cirugía o traslado.

Controles evolutivos
Una vez iniciado el manejo no operatorio se controlará estrictamente al niño del punto de vista
clínico.
Se controlará hemodinamia y abdomen. De presentar inestabilidad en la evolución se realizará
laparotomía. Ningún examen complementario sustituye una correcta valoración hemodinámica. No deben
tomarse decisiones quirúrgicas en base al grado de injuria tomográfica.
El estado hemodinámico es el indicador de mayor valor pronóstico a la hora de decidir la
laparotomía. Se controlará pulso, PA, conciencia, temperatura y coloración cutánea, relleno capilar, diuresis,
examen abdominal con medición de perímetro abdominal.
El laboratorio se debe adaptar al estado del paciente, reiterando el hemograma y en ocasiones
crasis u otro de ser necesario.
No se deben indicar transfusiones innecesarias si el paciente se encuentra hemodinámicamente
estable.”(17).

*Esto es válido para aquellos centros que no cuentan con los recursos adecuados para realizar en
piso los controles seriados que requieren estos pacientes.

Para establecer la estadía hospitalaria y el lugar de internación de los niños sometidos a TNO
con lesiones hepáticas o esplénicas sugerimos seguir lo establecido por Stylianos en el 2000 (18). Esto es
posible solo si el centro asistencial cuenta con los recursos humanos (enfermería, etc.), necesarios
para realizar un control adecuado del paciente.

Stylianos realiza su plan de internación, estadía hospitalaria, y restricción de deportes de

competencia y full contact en base a los grados de injuria tomográfica (OIS) (18) de la siguiente manera:

40 .
 ⇒ Pacientes con lesiones Gº I: Stylianos realiza su
No requieren internación en UCI. plan de internación,
Dos días de internación. estadía hospitalaria, y
Tres semanas de restricción de actividad deportiva. restricción de deportes de
competencia y full contact
⇒ Pacientes con lesiones Gº II: en base a los grados de
No requieren internación en UCI. injuria tomográfica.
Tres días de internación.
Cuatro semanas de restricción de actividad deportiva.
⇒ Pacientes con lesiones Gº III:
No requieren internación en UCI.
Cuatro días de internación.
Cinco semanas de restricción de actividad deportiva.
⇒ Pacientes con lesiones Gº IV:
Un día internación en UCI.
Cinco días de internación.
Seis semanas de restricción de actividad deportiva.

En ningún caso, independientemente del grado de lesión, realiza controles imagenológicos previo
al alta ni después del alta. Nosotros realizamos una ecografía de control en todos los pacientes previo al alta
y en las lesiones Gº III y IV un nuevo control a los 30 días del egreso.

Este esquema muy sencillo de aplicar: se suma al Gº un día de internación y dos semanas de
restricción. Nosotros aún no hemos podido ponerlo en práctica, ya que la carencia de personal de enfermería,
sobre todo en los turnos vespertinos y nocturnos, es tal que en oportunidades queda una sola auxiliar de
enfermería para todo un piso.

Nuestros pacientes portadores de traumatismos hepáticos, esplénicos y renales, independientemente

del grado de lesión, ingresan a la UCI por lo menos durante las primeras 24 horas. Pensamos que cada
centro debe evaluar sus posibilidades para tratar a estos niños.

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

Decíamos al inicio de este trabajo que las lesiones penetrantes se dividen en:

⇒ Por arma de fuego.

⇒ Por arma blanca.
⇒ Otros objetos (rejas, palos, etc.).
⇒ Iatrogénicas. Por lo general son perforaciones de vísceras huecas; menos frecuentes son las
lesiones vasculares.

El tratamiento ha variado en los últimos años; lo que hasta hace poco significaba laparotomía
obligatoria, actualmente admite distintas posibilidades en su manejo. Como en todas las lesiones penetrantes,
la experiencia en cirugía de adultos es infinitamente superior a la de los cirujanos de niños.

En estos, prácticamente no hay series significativas como para sacar conclusiones válidas, de
manera que debemos de seguir los pasos de los cirujanos de adultos en esta materia, siempre que no sea
incompatible su aplicación con la edad pediátrica.

Comenzando por el último punto, las heridas iatrogénicas son producidas generalmente por
estudios endoscópicos o por cirugía videoasistida. Salvo excepciones estas heridas son: pequeñas, puntiformes,
producidas por la pinza de biopsia o por la entrada de uno de los trócares de la cirugía video asistida.

41 .
 Las lesiones de vísceras durante un procedimiento de cirugía video asistida, producidas en general
por los instrumentos tienen la característica de que por lo general son diagnosticadas cuando se producen y
muchas reparadas en el mismo acto sin necesidad de una laparotomía. Las perforaciones de adentro hacia afuera
producidas por procedimientos endoscópicos pueden ser reparadas indistintamente por vía convencional o laparoscópica.

El problema principal se produce cuando la lesión no es advertida en el momento, y los síntomas

de la misma en las primeras horas se enmascaran con las molestias comunes del posoperatorio.

Lamentablemente, en estos casos el diagnóstico tardío hace que los pacientes se operen cuando ya
son portadores de una peritonitis difusa aguda y lo que era un problema de fácil resolución se transforma
en una patología grave.

Es importante en estos pacientes establecer la sospecha en forma precoz y dar importancia a

todos aquellos síntomas que van más allá de los de un posoperatorio común. Recordar que la búsqueda con
la radiología del neumoperitoneo carece de valor en los pacientes que fueron sometidos a una cirugía video
asistida; examen que sí nos aporta el diagnóstico cuando de lesiones endoscópicas se trata.

Su tratamiento consiste en el cierre primario de la perforación. En los casos evolucionados el

tratamiento es el de la peritonitis. Sobre el tratamiento de la víscera perforada: el estómago se sutura y, el intestino
delgado y el colon admiten dos formas de tratamiento, su exteriorización u ostomía (cada vez más en desuso)
o el cierre primario.

Las heridas por arma blanca u otro tipo de objetos por ser de características similares las trataremos
en forma conjunta.

Es muy importante observar la/s zona/s de la/s herida/s a la vez que conocer las características del
agente agresor para poder tener noción del daño producido. Particularmente en los pacientes que fueron víctimas
de una agresión (violencia civil). Es aquí donde cobra jerarquía el ganarse la confianza del paciente.

Investigaremos entre otros aspectos sobre:

Es muy importante
⇒ características propias del objeto observar la/s zona/s
⇒ largo de la hoja y espesor de la misma de la/s herida/s a la
vez que conocer las
⇒ profundidad de la penetración características del agente
⇒ forma en que fue agredido agresor para poder
⇒ mano izquierda o derecha tener noción del daño
⇒ trayecto horizontal, hacia arriba, hacia abajo, oblicuo, de frente o de costado producido.

Actualmente se admite que en aquellos pacientes que como único signo o síntoma presentan la
herida puede adoptarse un manejo conservador, observando la evolución clínica del paciente internado (17).

Las lesiones penetrantes, independientemente del agente que las produzca, tienen indicación de
laparotomía cuando existe un abdomen peritoneal y la incisión universal para su abordaje es la mediana,
centrándola de acuerdo a la topografía de la lesión.

El uso de la laparoscopía se ha visto incrementado en los pacientes con trauma penetrante a

medida que se ha tenido un mayor dominio de la cirugía videoasistida, a tal punto que hay autores que recomiendan
frente la sospecha de penetración realizar la exploración por este método (19).

Nosotros seguimos operando a estos pacientes por vía convencional.

A continuación les proponemos un algoritmo sencillo que habitualmente seguimos para el manejo
de estos pacientes (Fig. 38).

42 .
 Fig. 38. Algoritmo para trauma penetrante.

Con las heridas por arma de fuego la indicación de laparotomía exploradora parece indiscutible
aún al día de hoy; sin embargo como veremos, aun en estas lesiones es posible en algunos casos establecer
en principio un tratamiento conservador.

Es necesario aclarar, a pesar de ser reiterativos, que la inestabilidad hemodinámica es indicación

de cirugía.

Al igual que con las heridas de arma blanca se deberá observar:

⇒ número de heridas
⇒ zona de las mismas

Se deberá interrogar sobre:

⇒ forma en que fue agredido

⇒ tipo de arma, distancia
⇒ número de disparos
⇒ tiempo transcurrido desde la agresión

Es muy importante observar las características de los orificios (entrada y salida) y saber diferenciar
uno del otro por los estigmas en la piel ya que de otra manera podemos sacar conclusiones erróneas en
cuanto al número de disparos, sobre todo en nuestro medio donde las heridas, mayoritariamente, son con
proyectiles de baja velocidad y en gran parte de las veces no tienen orificio de salida.

La zona y el probable trayecto (orificio de entrada y salida) son claves para seleccionar a aquellos
pacientes que pueden ser tratados en forma conservadora.

Pueden ser manejadas en forma conservadora previa confirmación con radiológica convencional
y/o con TC:

43 .
 ⇒ heridas con alto índice de sospecha de no ser penetrantes, con orificio de entrada y salida muy Todas las demás heridas
próximos (tangenciales), sin signos peritoneales con estabilidad hemodinámica deben de ser exploradas
quirúrgicamente por una
⇒ herida con orificio de entrada y salida cuyo trayecto sugiera que pueda haber transficciado el incisión mediana.
parénquima hepático (zona 5 Fig. 39), sin signos de inestabilidad hemodinámica ni sospecha de
⇒ lesión de víscera hueca (vía biliar accesoria, colon, estómago o duodeno)
⇒ heridas sin orificio de salida (sobre todo a nivel dorsal) sospechosas de estar alojadas en la masa
muscular

Todas las demás heridas deben de ser exploradas quirúrgicamente por una incisión mediana.

HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

Fig. 39

Como ya lo expresamos anteriormente, deben ser operados independientemente del cuadro inicial
los pacientes con heridas por carga múltiple (perdigonada) que presenten múltiples lesiones (concentración)
en el abdomen, lo que sugiere distancia lo suficientemente cercana como para penetrar.

Si las lesiones son escasas y separadas pueden realizarse estudios radiológicos; la TC con cortes
finos puede confirmar la penetración o descartarla.

Los siguientes algoritmos muestran cómo realizamos el manejo de las heridas por arma de fuego
(Fig. 40 y 41).

44 .
 Fig. 40

Hasta hace poco tiempo utilizábamos este algoritmo y su vigencia se mantiene para aquellos
lugares en los que no se disponga de tomografía computada.

Actualmente hemos avanzado un paso más, según lo graficado en la Figura 41.

Fig. 41

45 .
 A modo de ejemplo, la Figura 42 nos muestra un caso de un paciente de 17 años que ingresa en
la madrugada al servicio de emergencia de un hospital de adultos de Montevideo, presentando el siguiente
cuadro:

⇒ herido de bala con orificio único de entrada y salida

⇒ hemodinámicamente estable
⇒ sin signos peritoneales

La TC muestra el trayecto completo del proyectil atravesando el parénquima hepático sin

compromiso de la vesícula biliar y un hemoperitoneo leve, motivo por el cual, el paciente fue tratado en forma
conservadora y dado de alta a las 72 horas del ingreso.

Fig. 42

Toda herida penetrante que deba ser explorada quirúrgicamente, excepto que sea de
emergencia, requiere una preparación preoperatorio, que generalmente es similar para todos los pacientes:

⇒ Suspensión de vía oral.

⇒ VVP.
⇒ Analgesia.
⇒ Reposición hidro - electrolítica.
⇒ Antibióticos (ATB). Nosotros utilizamos ampicilina sulbactam 50 mg / kg I/V, pero existe una
multiplicidad de fármacos igualmente útiles por lo que se sugiere utilizar los fármacos o la
asociación que se estile en cada centro. Lo importante es que su espectro de acción cubra toda
la flora entérica. Según las lesiones encontradas y el grado de contaminación peritoneal será
el tiempo que se administrará la medicación en el posoperatorio. La penicilina se utiliza solo en
aquellos pacientes en los que fue necesario realizar una esplenectomía.
⇒ Sonda nasogástrica (SNG).
⇒ Sonda vesical (SV).

46 .
 Los contenidos de esta Unidad Temática corresponden a la primera parte del abordaje del Trauma
Abdominal, el cual se completará en una próxima Unidad que incluirá Lesiones Organo-específicas, Score en
Trauma y Síndrome Compartimental.

“Niños son, en su mayoría, los pobres; y pobres son, en su mayoría, los niños. Y entre todos los
rehenes del sistema, ellos son los que peor la pasan. La sociedad los exprime, los vigila, los castiga, a veces
los mata: casi nunca los escucha, jamás los comprende.”
Eduardo Galeano

Se menciona al Dr. Santiago Piñeiro Guerra, Asistente de Clínica Quirúrgica Pediátrica – Facultad
de Medicina – Universidad de la República. Montevideo – República Oriental del Uruguay (ROU) como
Colaborador en la realización de la presente unidad temática.

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