LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS DIABTES MELLITUS

DI HOLISTIC CARE
PROBOLINGGO

Oleh

Nama : Diyah Purwanti

Nim : 14901.04.17011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY
ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2018
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Alamat : Maron Probolinggo
Status Pernikahan : Menikah
No. RM :
Tgl. Masuk IRI : 21 Mei 2018
Tipe Masuk IRI :
Cara Masuk IRI : Mandiri
Asal :
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : Diiabete Melitus
2. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan kiri , terasa berat jika
berjalan , nyeri hilang timbul, skala nyeri 3
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Paliatif (penyebab) :
Hal hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien mengatakan saat sakit langsung berobat ke klinik pengobatan home
care.
b. Kuantitas dan kualitas
Bagaimana yang dirasakan : klien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa berat ,
dan mata sedikit rabun
Bagaimana dilihat : klien terlihat tampak sedikit pincang saat berjalan
c. Dimana lokasinya : kaki dan mata
d. Severity (mengganggu aktivitas) klien mengatakan mengganggu aktivitas sehari -
hari
 e. Time (kapan dan bagaimana terjadinya) : terjadi ketik berjalan
4. Riwayat Penyakit Masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengaakan pernah menglami gangren pada
kaki kanan ( diabetes melitus)
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
c. Imunisasi : lengkap
d. Kebiasaan : klien masih sedikit mengkonsumsi gula
e. Obat-obatan yang digunakan/pengobata/tindakan yang dilakukan :
f. Perah dirawat/dioperasi :
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Orang tua : klien megatakan orang tua mempunyai riwayat diabetes melitus
b. Saudara Kandung : klien mengatakan tida ada yang mempunyai riwayat diabetes
c. Penyakit keturunan yang ada : diabtes mlitus
d. Anggota keluarga yang meninggal : tidak ada
e. Penyebab meninggal : tidak ada
f. Genogram :

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
2. Pola Nutrisi metabolic
a. Makan Sebelum sakit Saat Sakit
Diet Klien makan nasi, lauk, Klien makan nasi, lauk
dan sayur dan sayur
Komposisi Sayur sayuran, daging Klien di anjurkan
makan yg cukup dan
rutin.
Frekuensi 2 centong nasi, lauk Klien makan nafsu
pauk dan sayur makan meningkat 4=5x
sehari
Selera makan baik baik
 Makanan pantangan
b. Minum Sebelum sakit Saat Sakit
Jenis Air putih, the hangat, Air putih dan the
kopi hangat
Jumlah perhari 7-8 gelas (2 liter) 7-8 gelas
Minuman yang disukai Air putih Air putih
Minuman pantangan Minuman manis Minuman manis
3. Pola eliminasi
BAK Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi Klien mengatakan 5-6 Klien mengatakan 7-8
x/menit x / menit
Jumlah 1000- 1500/24 jam 1500-2500/24 jam
Warna Kuning jerami Kuning jerami
Bau Khas Khas
Kelainan Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -
BAB Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
1x/hari 1x/hari
Jumlah
Konstensi Lembek Lembek
Warna Khas Khas
Bau Khas Khas
Kelainan - -
Lain-lain - -
Personal Hygiene Sebelum sakit Saat Sakit
Kebiasaan mandi Klien mengatakan Klien mengatakan
mandi 3x1 hari mandi 3x1 hari
memakai sabun memakai sabun
Pemeliharaan gigi dan Klien mengatakan Klien mengatakan
mulut sikat gigi 2x1 hari sikat gigi 2x1 hari
menggunakan menggunakan
pepsodent pepsodent
Pemeliharaa rambut Klien mengatakan Klien mengatakan
membersihkan membersihkan rambut
rambut 1x2 hari 1x2 hari
Pemeliharaan kuku Klien memotong kuku Klien memotong kuku
setiap seminggu setiap seminggu
sekali sekali
Masalah dalam Tidak ada Tidak ada
melaksanakan personal
hygiene
 4. Pola aktivitas dan latihan :
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mandi √
Mobilitas ditempat tidur √
Ambulasi/ROM √
Ket : 0:tregantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat,
4 :mandiri.
Oksigenasi :
5. Pola tidur dan istirahat
Tidur Sebelum sakit Saat Sakit
Kebiasaan tidur malam Klien mengatakan Klien mengatakan
tidur mulai jam 20.00 - sulit tidur malam
03.00 WIB ( sering terbangun )
Kebiasaan tidur siang Klien mengatakan Klien mengatakan
tidur mulai jam 10.00 - suka tidur siang
12.00
Kesulitan
Cara mengatasi Tidak bisa mengatasi
Istirahat Sebelum sakit Saat Sakit
6. Konsep diri
1. Gambaran diri: klien mengatakan memiliki kesulitan saat berjalan
2. Ideal diri : klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa kalau sedang
kambuh
3. Harga diri: Klien mengatakan harga dirinya baik, tidak di kucilkan di masyarakat
4. peran : klien mengatakan perannya di dalam keluarga terganggu

7. Pola seksualitas dan reproduksi :

1. Masalah dalam hubungan seksual: Tidak terkaji
2. upaya yang di lakukan : Tidak terkaji
8. Pola peran dan hubungan :
1. Peran dalam keluarga: sebagai istri dan ibu
2. System pendukung : Anak dan suami
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak mengalami kesulitan
4. Masalah tentang peran : Klien mengatakan peranya di dalam keluarga terganggu
karena klien sebagi seorang ibu
 5. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya: tidak ada
9. Pola manajemen-koping stress
1. Pengambilan keputusan : klien ( istri )
2. Masalah utama terkait dengan perawatan: klien merasa khawatir karena kakinya
terasa berat
3. Yang biasa di lakukan apabila stres/ mengalami masalah : Bercerita kepada
suaminya
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa sembuh agar bisa beraktifitas
klembali
5. Perubahan yang di rasa setelah sakit : Klien merasa enak tetapi kaki sering
kambuh dan merasa berat
10. Sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran kompomentis, kurang bersemagat
Tanda-tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
 RR : 22 x/ menit
S : 36,5 ° C
1. Muka :
Pucat: wajah klien tidak pucat
Kuning: wajah klien tidak berwarna kuning
Merah: wajah klien tidak merah
Hijau: wajah klien tidak berwarna hijau
Hitam: wajah klien tidak berwarna hitam
2. Mata :
 Bentuk : simetris
 Sklera : putih
 Konjungtiva : tidak anemis
Sedikit rabun mata
3. Mulut :
 Bibir :mukosa bibir kering
 Peradangan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Kebersihan : bersih
  Bau : tidak berbau
 Fungsi pengecapan : baik
 Kemampuan bicara : baik
 Menelan : baik
 Ujung lidah( tergolong jantung dan paru ) : tidak ada kelainan
Kedua sisi lidah (tergolong hati –empedu) : tidak ada kelainan
Daerah tengah lidah (limpa lambung) : tidak ada kelainan
Pangkal lidah: tidak ada kelainan
4. Ekstremitas :
 Atas :
klien mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya dan bebas di
gerakkan
 Bawah :
Rentang gerak : klien mengatakan kaki kanan dan kiri jika di buat berjalan terasa
berat
5. Neurologis :
a. Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : 4-5-6
6. Kulit dan kuku
a. Kulit : kulit kering,
b. Kuku : Crt < 2 detik
Gelombang : kuku tidak bergelombang
Lekukan: terdapat lekukan
Kuku warna gelap: tidak berwarna gelap
Bulan sabit: terdapat bulan sabit
Garis Putih: tidak ada garis putih

Keadaan focus yang dikeluhkan : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan kiri ,
terasa berat jika berjalan , nyeri hilang timbul, skala nyeri 3, dan klien mengatakan
sedikit rabun mata
V. Terapi
Klien pernah di lakukan akupuntur daerah mata, lutut dan mata kaki bagian dalam.
Dan pernah di bekam daerah lutut.