Vous êtes sur la page 1sur 3
Fax. 025608705 Yet 0214254744/253919/¢2600507 il t PENGWAJBN AWAL PASIEN RAWAT JALAN { - | Asesmen Wepersmatan i [ere Tet & jam tome 018 pn: Ba tp: 25 2 Umum | ©.bseie | Ray Pskososa can Bone! 2 Anak Hubungan pasien Géngan pecans | 9 Bedah Psikologis = 5 “emas o Sedih 0 Tegang o Marah 1 Deprest | © Peoyate Dalam chee oTHr Pekerjaan orang tua/Ps : ‘© Swasta gPensiuran oun | 5 Wiraswasta wlain__ Pendidikan :0.8im sekolah OSD OSUP osita D Akademi c Sarjane 2 Pasca 2 Rehab Medik ‘onaean | Kelamin fon | oliwa GBs | 2 Gig Mule 2 Giai i Se a (ee le A aati PAkupantur’ be ions UIs cae ee | Fertiitas i nad. [9 Tumbun ae em ik: om | ieee te Sealine ntteetie omen | | ©Srart Crst Tih | 0 Onkologi LP aoe . Dibantu i | DLainlain | | —— | 7. Shrining bisrist Dewasa | berdasarkan NutritionalMisk Screening / NRS — 2802 ) r No | Keiteria 1 Penurunan 88 sebesar > 59:10 Tidak a Va, jka ya dalam kuran.wakta > | bulan terakhit ( skor 1), 2:bulan (shor 2}, 1 bulan { skor 3 ) 2 ATAU ada penurunan asupan makan dari Kebutuhan dalam seminggu | terakhir : © Tidak o Ya , ka ya sebesar : penurunan 25% { skor 1) , 50% ( skor2 ), 75% ( skor 3) |__| Bila ada indicast Kedtwanye ph shor tertingg! |S | Ads penyalit penyerta kabutahian sus :0 Tako Vay 4] Usis pasien < 70 taken (seorO 2 70 whan (skariT Total skor i ‘le Naa ea [Teal stor 3 tak (Toaster 2 anata Real AIG \ Anak Redaswlan STON) | No ‘Aspek Yang di Nital Tidak | Ya] 1 | Apakah pasien tampak kurus ° met f zy Penurunan 86 Selama i bulan teralhir { berdasarican penlalan obyelil data ° 58 bila ada/ penilalan subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayl < 1 ‘ahun 88 tidak naik selama 3 bin terakhir) 3 Apakah terdapat kondis siah satu dlare 5 kali /harl, muntah 33 Gal hat 1 : 2supan makan berkurang selama 1 minggu terakhir Aaah penyabit / Readaan yang mengakibation pasien beriako mengalanal 0 2 malnutrisi? || Total skor eS L He a saa panaah (Tease Oc Sedng [oil dine 3 J ing Total Sora ey | 8: Risk atu Scoring Up And Go > Tdak beri a Bb tidak dketemukes | 0 Risiko rendah diketemukan salah satu a/b 1 Ristko tinggi adanb 10. Asesmen nyeri :@akeada ala, Dabied et pane Provokes :0Benturan aTindaan- 0 Prosas penyakit’ Glaiviain, © | Quality 1a Sepertiterusuk bénda tajam /tumpul cBerdenyut cTerbakar aTeriris | i OTertindin bend berat ta Diremas —_Terplintir | : Region 20 Lokasi :// OMemeber: OTWak ova Severity HOFLACSS,Score:__ co Wang Baker FacesScore:__ SVASANRS Score: BPS, Score: Time/ durasi myer : 2 | | a | CS ‘Nye tang ca £6 Mioum obat co istahat 0 Mendengartan mask o Mengubah posi iailin _ # hi ‘

Vous aimerez peut-être aussi