NOTULEN WORKSHOP dan BIMBINGAN SNARS EDISI I

Wrok shop Hari : Rabu Tanggal 25 April 2018

Pembicara : Didin Syaefudin, S.Kp,MARS
Bimbingan Hari : Rabu- jum’at Tanggal 2-4 Mei 2018
Pembimbing : Gandauli panggabean, SKM.MARS
Notulen : Sri Kusniatun
Materi : PENGENDALIAN PENYAKIT INFEKSI (PPI)
Hasil :

PENGENDALIAN PENYAKIT INFEKSI

(PPI)

Standar No urut ELEMEN PENILAIAN RECOMENDASI BU GANDAULI RECOM PAK DIDIN

PMK PPI hasus disesuaikan ang terbaru

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan
pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai
4) pada maksud dan tujuan dan sesuai
PPI.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi
ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
2 pelayanan rumah sakit. (D,W)
yaitu PMK tahun 2017.
Siapkan penetapan SK Komite yang up date
dan siapkan Pedoman pengorganisasian
Komite atau Tim PPI
Harus ada pelatihan khusus tentang PPI
laksanakan koordinasi Bukti rapat dari Komite,
Tim PPIdan IPCN
 Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan
PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan
3 rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
(Infection Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
PPI.2 1 regulasi. (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat
penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention
and Control Link Nurse) dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan peraturan
PPI.3 1 perundang undangan (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk
PPI.4 1 menunjang pelaksanaan program PPI. (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk
2 menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)
Siapkan dokumen bukti pelaporan kegiataan
Komite kepada pimpinana RS 3 bulan sekali
dan Rapat insidentil.
Update SK IPCN dengan jumlah yang sesuai
dengan kualifikasi dan sesuai dengan jumlah
TT ( 3 orang IPCN )
Laksanakan supervisi oleh IPCN dan dok bukti
cek list monitoring sesuai program
Ada. Harus dibuat laporan per tiga
Sediakan bukti laporan kgiatan IPCN kepada bulan dan di evaluasi.
Ketua Komite
Up date SK IPCLN sesuai dengan jumlah Unit/
Ruangan
IPCN memonitoring mengambil data
dari IPCLN untuk dievaluasi dan
dianalisis oleh IPCN
Siapkan bukti pelaksanaan tugas IPCLN sesuai
dengan a) sampai f) pada maksud dan tujuan
Anggaran sudah ada
Di lengkapi yang belum ada
 Rumah sakit mempunyai sistem informasi
untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka Agar SIM RS dapat di koordinasikan dengan
3 infeksi. (D,O,W) program PPI untuk pengelohan data
Rumah sakit menyediakan sumber informasi
dan referensi terkini yang dapat diperoleh
dari a) sampai dengan f) pada maksud dan siapkan sumber Informasi sesuai dengan a) sp
4 tujuan. (D,O,W) f) pada maksud dan tujuan

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, Program sudah ada laksanakan dan
PPI.5 1 dan peraturan perundang-undangan. (R) dokumentaskan
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada
2 pasien. (D,O,W,S) Dokumen bukti pelaksanaan program PPI
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat
3 juga KKS 8.4). (D,O,W,S) Bukti pelaksanaan program PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilans meliputi butir a)
sampai dengan f), pada maksud dan tujuan.
PPI.6 1 (R) Up date kebijakan surveilans meliputi a) sp f)
 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data
dari butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas
2 untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian
4 di rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi
2 dan hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
PPI.6.2 1 terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
2 (D,W)
Lakukan analisa data survailans dan laporkan
kepada Ketua Komite PPI
Lakukan strategi penurunan pengendalian
Infeksi dari prioritas
Bandingkan hasil angka HAIs dengan RS lain
Waktu pelaksanaan out break apakah
sudah dilakukan cuci tangan ini
berkaitan dengan bagian mutu
Lakukan investigasi dan analisis resikoinfeksi
intgrasi dengan Komite PMKP
Setiap 3 bulan harus ada laporan
evaluasi program PPI ke direktur. Juga
Laksanakan rancang ulang penurunan infeksi kepada dokter, managemen dan
dari investigasi dari hasil analisis perawat.
Siapkan bukti pelaksanaan rancang ulang dari
tindak lanjut EP 2
Bukti di lakukan asesmen resiko infeksi HAIs (
ICRA ) berupa daftar resiko
Tindak lanjut EP 1 siapkan bukti strategi
penyusunan strategi

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk
PPI.7 1 menurunkan risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk
2 menurunkan risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi
serta strategi pencegahannya meliputi butir
a) sampai dengan e) pada maksud dan
PPI.7.1 1 tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
ICRA harus di pahami lebih baik lagi.
Icra berkaitan dengan managemen
lengkapi kebijakan ICRA pada prosedur asuhan
resiko.
Invasif misalnya pencampuran obat cairan
suntik, pemberian suntikan
Bukti daftar resiko infeksi pada prosedur dan
asuhan invasif dan bukti strategi
penurunannya
Tindak lanjut dari strategi penurunan resiko
pada prosedur asuhan invasif
Bukti pelaksanaan pelatihan untukuntuk
menurunkan infeksi pada proses kegiatan EP 3
Untuk kantin sebaiknya disuperfisi oleh
inst gizi
Up date kebijakan penetapan resiko pada
proses penunjang pelayanan antara lain Unit
CSSD, Linen/ Laundri, pengelolaan sampah,
penyediaan makanan, kamar jenazah
siapkan bukti daftar resiko dan strategi
penurunan infeksi pada proses CSSD/
Pelayanan Sterilisasi
siapkan bukti daftar resiko dan strategi
penurunan infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/ Laundri
 4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
4 pengelolaan sampah. (D,W)
5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
5 penyediaan makanan. (D,W)
6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
3 sterilisasi. (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)
siapkan bukti daftar resiko dan strategi
penurunan infeksi pada kegiaan pengelolaan
sampah
siapkan bukti daftar resiko dan strategi
penurunan infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan
siapkan bukti daftar resiko dan strategi
penurunan infeksi di kamar jenazah
Up date Regulasi pelayanan sterilisasi di RS
berupa kebijakan, Pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan SPO
Siapkan bukti denah/ alur di Pusat sterilisasi
dan daftar peralatan
TDD RS tidak mempunyai pelayanan sterilisasi
di Luar CSSD
Untuk pencucian piring makan pasien
di dapur. Harus direndam dengan
larutan disenfektan konsentrasi
rendah. Dg kondentrat 0.05% misalnya
bayclean dan air panas 80 derajat
Bukti supervisi sterilisasi ada ceklist dan celcius selama 5-10 menit kemudian di
laporan kegiatan bilas atau di cuci seperti biasa.

Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
PPI.7.2.1 1 tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan
2 tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab
pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
PPI.7.3 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di
luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi
mutu dan sesuai dengan peraturan
3 perundang undangan (O, W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai
PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Harus ada regulasi tentang batas
berapa kali bahan habis pakai itu bisa di
reuse. Bisa di lihat atau ditanyakan ke
Up date Kebijakan penetapan batas
vendornya.
kadaluarsa bahan medis habis pakai meliputi
butir a) sp g) padamaksud dan tujuan
Bukti monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut singel use di reuse
Unit kerja Linen londry lengkapi pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
SPO yang di update
Alur masuk linen kotor agar di upayakan tidak
meliwati Ruang Setrika
TDD
Up date pedoman pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan SPOPengelolaan Linen di RS
 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.
2 (O,W) Sudah ada
Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan
3 ketentuan. (O,W) Sudah ada
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar Bukti cek list dan bukti hasil supervisi dan
4 rumah sakit. (D,O,W) monitoring
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah
rumah sakit untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan Up date kebijakan PPI yang berisi tentang
PPI.7.4 1 e) pada maksud dan tujuan. (R) pengelolaan limbah RS
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. Implementasi dan monev pengelolaan limbah
2 (D,O,W) cairan tubuh infeksius
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan Implementasi dan monev penanganan darah
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga dan pembuangan darah serta komponen
3 tindak lanjutnya. (D,O,W) darah
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan Implementasi dan monev pengelolaam limbah
4 regulasi. (D,O,W) cair dan IPAL RS
 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, Bukti bila ada pajanan limbah infeksius dan
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) pengelolaanya
Ada bukti penanganan (handling) serta
pembuangan darah dan komponen darah Bukti penanganan pembuangan darah dan
sudah dikelola sesuai dengan peraturan komponen darah di lakukan dengan benar
6 perundang-undangan. (O,W) sesuai dengan Peraturan perundang-undangan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Siapkan bukti supervisi dan monitoring untuk
monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai kegiatan sesuai dengan a) sampai e) pada
7 dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) maksud dan tujuan

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh

pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4).
8 (D,O,W) RS tidak menggunakan pihak luar
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat Program sudah ada laksanakan dan
PPI.7.4.1 1 sesuai dengan regulasi. (D,O,W) dokumentaskan
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W) Bukti laporan kegiatan Kamar Jenazah

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) Bukti monev yang di lakukan IPCN
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada Buat Regulasi tentang pengelolaan benda
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R) tajam dan jarum

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W) Sudah sesuai

Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) sudah sesuai

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
4 (D,O,W) RS tidak menggunakan pihak luar

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) Bukti monev
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak ada bukti checklist dan supervisi pengelolaan
6 luar rumah sakit. (D,O,W) benda tajam dan jarum
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 1 tujuan. (R ) Bukti Monev IPCN
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang- Up date kebijakan ttg pelayanan makanan di
2 undangan. (O,W) RS dibuat di dalam kebijakan PPI

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan

makanan, bahan makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Sudah ada tempat penyimpanan dan
pengolahan makanan perlu pemeliharaan
yang konsisten
Penyimpanan makanan basah dan kering di
atur agar terjamin kebersihan, suhu,
pencahayaan, kelembaban, ventilasi untuk
mengurangi resiko infeksi
 Rumah sakit menetapkan regulasi
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan
2 engineering control). (D, O, W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang
PPI. minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6)
7.1.1 1 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan
2 regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami
PPI.8 1 imunitas rendah (immunocompromised). (R)
Up date kebijakan pengendalian mekanis dan
teknis fasilitas pada butir a) sampai e) pada
maksud dan tujuan
Bukti pemeliharaanalat-ala pelistrikan untuk
alat-alat Ventilasi bertekanan negatif,
biological safety cabinet, laminary Airflow
hood, termostat lemari pendingin, pemanas
air di Dapur dan tempatlainnya.
Up date kebijakan ICRA untuk renovasi dan
konstruksi bangunan minimal meliputi 1
sampai 6 sesuai maksud dan tujuan.
Bukti di lakukan pengendalian mekanis dan
teknis untuk fasilitas pada butir a) sampai e)
pada maksud dan tujuan.
Persiapkan apa bila ada pasien yang
membutuhkan.
Up date kebijakan tentang penempatan pasien
immunocompromised yaitu minimal
ditempatkan di ruangan tersendiri yang
tertutup
 Rumah sakit menyediakan ruangan untuk
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
3 pasien dengan immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat
PPI.8.1 1 dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
dan proses transfer pasien airborne diseases
2 wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien
3 secara rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
PPI.8.2 1 (ventilasi alamiah dan mekanik).(R)
Tersedia Ruangan untuk pasien dengan
imunocompromised
Bukti Supervisi dan monitoring penempatan
pasien pasien dengan Imuocompromised.
Untuk ruang isolasi harus ada ruang
dengan tekanan negative.
Penempatan dan tranfer pasien air borne
diseases sesuai dengan UU termasuk di IGD
Bukti Penempatan pasien dan transfer pasien
airborne diseases sesuai regulasi.
Bukti monev IPCN terhadap penempatan
pasien dan proses transfer pasien airborne
diseases.
Bukti MoU dengan RS jejaring Rujukan bila
tidak tesedia Ruangan berekanan Negatif
Up date kebijakan tentang penempatan psien
dengan infeksi air borne
 Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat Penempatan pasien infeksi airborne sesuai
2 dan ruang lainnya. (O,W) regulasi termasuk di Ruang Gawat darurat

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip Bukti monitoring IPCN tehadap penempatan
3 PPI. (D,O,W) pasien infeksi airborne.

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan
penyakit menular atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
4 (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
3 infeksi air borne. (D,W)
Lakukan Reedukasi kepada Staf tentanng
Pengelolaan penyakit infeksi dan siapkan
buktinya
Up date Kebijakan out break penyakit infeksi
belum terseia Ruangan bertekanan negatif
ataupun dengan HEPA, upayakan Ruangan
bertekanan negatif dan jejaring rujukan
dengan RS lain untuk pasien airborne
disesases.
Lakukan Reedukasi kepada Staf tentang
pengelolaan infeksius di RS
 Rumah sakit menetapkan regulasi hand
hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta Up date kebijakan Hand hygiene yang sudah
PPI.9 1 ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R) ada

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
2 tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan
3 baik. (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai termasuk
4 tenaga kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi
penggunaan alat pelindung diri, tempat yang
harus menyediakan alat pelindung diri, dan
PPI.9.1 1 pelatihan cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara
2 tepat dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan
penggunaan alat pelindung diri kepada
semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
4 (D,W)
Lengkapi tempat2 HH dengan sabun dan
disinfektan
Lengkapi dan Siapkan fasilitas HH di seluruh RS
Bukti pelaksanaan supaya di buat konsisten
minimal 1 tahun.
Up date Kebijakan penggunaan APD dan area
yang menggunakan APD di RS
Perlu di lakukan re edukasi kepada petugas
yang menggunakan APD
APD perlu di lengkapi terutamadi
KamarJenazah
Re edukasi pemakaian APD kepada petugas
yang menggunakan APD
 Ada regulasi sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI.10 1 indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis
untuk mendukung kegiatan PPI termasuk
data infeksi berdasar atas epidemiologik
penting dimonitor dan didokumentasikan
3 (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi kepada Komite PMKP
setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang
meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada
PPI.11 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk
semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi
dan praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan
2 TKRS 5.4). (D,W)
Buat Kebijakan Sistem manajemen data yang
terintegrasi data survailance dan data
Indikator mutu
Bukti pertemuan berkala Komite mutu dan
Keselamatan pasien dan Komite PPI untuk
membahas hasil survailance dan rancang
ulang perbaikan
Bukti data yang di analisis dan di monitor
secara berkala
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada komite mtu/PMKP stiap
3 bulan
Up date program pelatihan dan edukasi PPI
yang mencakup : sat orientasi, Staf klinis
secara berkala, Staf non Klinis, Pasien dan
keluarga, dan pengunjung.
Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan dan
Edukasi PPI
 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan
khusus (new/re-emerging diseases) data
3 infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program
4 PPI. (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan
dan data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian
5 dari edukasi berkala rumah sakit (D)
Bukti pelatihan bila ada perubahan Regulasi,
praktek program PPI, New/ re- emerging di
seases
Siapkan bukti edukasi untuk pasien, keluarga
dan pengunjung tentang PPI
Siapkan bukti penyampaian Informasi atau
temuan data berdasarkan kegiatan
pengukuran mutu/indikator mutu ke seluruh
RS.