BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 3 April 1942
Usia : 75 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :-
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bunga Kumis Kucing no 20 Malang
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal Periksa : Sabtu, 22 Juli 2017
Tanggal Operasi : Minggu, 23 Juli 2017
No RM : 19.19.19

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri panggul kiri
Keluhan Penyerta : terdapat bengkak pada daerah nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSI pada hari Sabtu 22 Juli 2017
pukul 13.45 dengan keluhan nyeri panggul kiri sampai paha. Ny.S mengatakan
telah terjatuh dari kursi pada posisi duduk . Di daerah sekitar panggul terasa nyeri,
cekot-cekot, nyeri ketika digerakkan dan nyeri tidak hilang saat digunakan
istirahat, presentasi nyeri dari angka 1-5 pasien mengatakan 4. Keluhan lain:
ditemukan bengkak pada daerah nyeri dan tidak ditemukan demam, mual, muntah,
luka lecet, perdarahan, nyeri kepala, lupa saat kejadian.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat penyakit serupa : pernah terjatuh saat memakai sandal dan
terjatuh pada posisi yang sama dan dilakukan operasi pada tanggal 3
Juni 2017

3
 4

- Riwayat Diabetes Mellitus:DM tipe 2 yang diketahui 1,5 tahun

- Riwayat penyakit jantung:disangkal
- Riwayat penyakit paru :disangkal
- Riwayat Hipertensi :disangkal
- Riwayat alergi obat :disangkal
- Riwayat alergi makanan :disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada
Riwayat Pengobatan: pada tanggal 3 Juni 2017 melakukan operasi ditempat
yang sama, Obat DM metformin
Riwayat Gizi: Tidak ada keterangan
Riwayat Kebiasaan: suka makan manis-manis
Riwayat Sosial Ekonomi: Tidak ada keterangan

Anamnesis Sistem
1. Kulit
Perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit kering (-), perubahan kuku (-)
2. Kepala
Sakit kepala (-), pusing (-), rambut mudah rontok (-), luka pada kepala (-),
benjolan pada kepala (-)
3. Mata
Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-/-), penglihatan ganda
(-/-), kemerahan (-/-), silau (-), air mata berlebihan (-/-)
4. Hidung
Sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-/-), mimisan (-/-)
5. Telinga
Pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-/-), keluar cairan (-/-)
6. Mulut
Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-), gusi mudah berdarah (-)
7. Tenggorokan
Sakit menelan (-), serak (-)
8. Leher
Benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
9. Pernafasan
 5

Batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-)
10. Kardiovaskuler
Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
11. Gastrointestinal
Sensasi penuh pada perut bagian atas (-), nafsu makan menurun (-), mual (-),
muntah (-), diare (-), nyeri perut kanan bawah (-)
12. Genitourinaria
BAK lancar, warna kuning jernih
13. Neurologik
Kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
14. Muskuloskeletal
Otot terasa capek (+), kaku sendi (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+)
15. Ekstremitas
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (+), sakit (+), luka (+)
2.3 Pemeriksaan Fisik
Early management:
Airway : tidak ada hambatan
Breathing : nafas normal
Circulation : tensi normal
Disability : GCS 456
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis (GCS 456)
Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmHg Nadi : 82 x/ menit
RR : 20 x/ menit Suhu : 36 o C
BB : 47 kg
Kulit : Warna kulit normal, kulit lembab, turgor kulit <2 detik,
ikterik (-). pucat (-), gatal (-)
 6

Kepala : Bentuk normosephalic, tidak ada luka, rambut tidak mudah

dicabut, makula (-), papula (-), nodul (-), pusing (-), cedera
kepala (-), sakit kepala (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+),mata cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-), lakrimasi
(+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas
(-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),gusi berda-
rah (-), tonsil (T0/T0)
Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang
(-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
nyeri telan (-), nyeri telan (-).
Payudara : Payudara membesar (-), benjolan (-), nyeri atau rasa tidak
nyaman (-)
Toraks : Bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi subkostal
(-).
Cor : Inspeki : Iktus kordis terlihat (-)
Palpasi : Tangan pemeriksa di iktus kordis tidak terangkat
Perkusi : Batas kiri ICS V linia midklavikula sinistra
Batas kanan ICS III-TV parasternal dectra
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada simetris, benjolan (-), luka (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
(-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler di semua lapang paru.
wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : Inspeksi : luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 7

Perkusi : Hepatomegali (-), timpani

Ekstremitas : Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri (-/-), luka (-/-),
deformitas (-/-), krepitasi (-/-), abratios (-/-), nadi (+/+)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/-), nyeri (+/-), luka
(-/-), deformitas (+/-), krepitasi (+/-), abratios (-/-)
Neurologi : Kejang (-), lumpuh (-)
Muskuloskeletal : Kaku sendi (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+)
Status Lokalis : Predileksi : Regio femur 1/3 proksimal
Inspeksi (Look) : panjang kaki tidak simetris lebih panjang kiri,
deformitas (+),
Palpasi (Feel) : krepitasi (+), nyeri tekan (+)
Pergerakan (Move) : gerakan pasif kaki sebelah kiri, adanya
gerakan abnormal
2.4 Diagnosis banding
1 Closed Fracture Femur 1/3 proksimal
2 Closed Fracture Femur 1/3 medial
3 Closed Fracture Femur 1/3 distal
4 Closed Fracture Regio Pelvis
2.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap (22/07/17)
ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Jumlah sel darah
Hb 9,9 11,5 ~ 15.5 g/dL
Hematokrit 29,1 35 ~ 45 %
Leukosit 4,20 4.5 ~ 13.5 ribu/uL
Trombosit 413 150 ~ 440 ribu/uL
Eritrosit 4,09 4.88 ~ 6.16 juta/uL
PDW 9,0 9 ~ 13 fL
RDW-CV 18,4 11.5 ~ 14.5 %
MPV 6,6 7.2 ~ 11.1 fL
PCT 0.3 %

Index
MCV 71,0 77 ~ 95 fL
MCH 24.1 25 ~ 33 pg
MCHC 33.8 31 ~ 37 %

Differential
Basofil 0,7 0~1 %
 8

Eusinofil 2,8 1~6 %

Limfosit 43,3 30 ~ 45 %
Monosit 6,1 2~8 %
Netrofil 47,1 50 ~ 70 %
Large Imm Cell 0,2 %
Atyp. Limfosit 0,0 %

LED Tidak cukup

sample

2. Hapusan Darah Tepi 22/7/2017

Erytrosit : mikrosit (+), cigar cells (+), fragmentosit (+), sel muda (-)
Leukosit : kesan jumlah dan morfologi diatas batas normal
Trombosit : diatas batas normal
Lain-lain : Hb 9,9 gram/dl
Faal hemostasis diatas batas normal
Kesimpulan : anemia hipokrom mikrositer
Fe defisiensi
Insufisiensi intake nutrional/ perdarahan kronik
Diusulkan pemeriksaan status iron (SI dan TIBC)
3. Faal Hemostasis – Spesimen : Darah 22/07/2017
Waktu perdarahan : 2 menit 30 detik n.m (1-3 menit )
Waktu pembekuan : 15 menit n.m (9-15 menit)
K. darah biosystem A15-spesimen : darah
GDS : 163 n.m (<200)
AST/SGOT : 12 n.m (<32)
ALT/SGPT :8 n.m (<33)
Serologi-spesimen : darah
HBsAg -
4. Radiologi 22/07/2017
Pre op Foto AP : ditemukan fraktur collumna femur sinistra
Foto AP control post op didapatkan : 24/07/17
Corpus vertebrae dan pedicles normal
Intravertebral space normal
Alignment baik
 9

Spasme m paravertebralis
Tampak prothese caput femoris sinistra
Stand and aposisi cukup

5. GDA 23/07/2017 jam 06.00 165

Jam 10.00 205
2.6 Resume

Pasien datang ke RSI pada hari Sabtu 22 Juli 2017 pukul 13.45 dengan
keluhan nyeri panggul kiri sampai paha. Nn.S mengatakan telah terjatuh dari kursi
pada posisi duduk . Di daerah sekitar panggul terasa nyeri, cekot-cekot, nyeri saat
digerakkan dan nyeri tidak hilang saat digunakan istirahat, presentasi nyeri dari
angka 1-5 pasien mengatakan 4. Keluhan lain: demam (-), mual (-), muntah (-),
luka lecet (-), bengkak (+), perdarahan (-), nyeri kepala (-), lupa saat kejadian (-).
Muskuloskeletal terdapat kaku sendi (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+).
Extremitas bawah : akral hangat (+/+), edema (+/-), nyeri (+/-), luka (-/-),
deformitas (+/-), krepitasi (+/-), abratios (-/-). Status Lokalis: Predileksi : Regio
femur 1/3 proksimal. Inspeksi (Look) : panjang kaki tidak simetris lebih panjang
kiri, deformitas (+), palpasi (Feel) : krepitasi (+), nyeri tekan (+), pergerakan
(Move): gerakan pasif kaki sebelah kiri, adanya gerakan abnormal. Radiologi pre
op Foto AP : ditemukan fraktur collumna femur sinistra

2.7 Diagnosa Kerja

Closed fraktur collumna femur sinistra

 10

2.8 Penatalaksanaan
1. Balut Bidai
2. Pembedahan : pro hemiarthroplasty hip
3. Pre op:
a. Infus Ringer Laktat
47 x 50 cc Kg/BB = 2350 cc/24 jam
2350 cc X 20
60 X 24
= 47000 cc = 32 tpm
1440

b. Ranitidin 25 mg
c. Injeksi Cefazolin 1gram IV (60 menit sebelum prosedur op)
d. Injeksi Ketorolac 10 mg (bila perlu)
e. Tranfusi set PCR
11,5-9,9 x 47 x 3 = 225,6 ml/kgBB
f. Pasien dipuasakan
4. Medikamentosa post operasi :
Post operatif : Infus Ringer Laktat 20 tpm
Injeksi Cefazolin 3x1 gram IV (tiap 8jam)
Injeksi Ketorolac 10 mg
5. Nonmedikamentosa post operasi:
1. Makan tinggi protein
2. Istirahat cukup
3. Pemasangan Gips untuk imobilisasi
4. Kontrol teratur
5. Edukasi tentang fraktur dan rehabilitasi
2.9 Follow Up
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
22/07/17 Nyeri KU: cukup Ddx: Balut bidai
19.00 panggul kiri Kesadaran: CM Closed Fracture Femur Pembedahan : pro
(+) GCS: 456 1/3 proksimal hemiarthroplasty
TD: 140/90 mmHg Closed Fracture Femur hip
Nyeri saat
N: 82 x/menit 1/3 medial Pre op:
digerakkan RR: 20 x/ menit Closed Fracture Femur Infus RL 32tpm
(+) Suhu: 360C GDA : 1/3 distal Ranitidin 25 mg
 11

Bengkak (+) 159 mg/dl Closed Fracture region Injeksi Ketorolac

Deformitas dan pelvis 10 mg
krepitasi region Dilanjutkan obat
femur 1/3 proksimal DM pemberian
Inspeksi (Look) : dari dokter
panjang kaki tidak sebelumnya
simetris lebih panjang Pasien dipuasakan
kiri, deformitas (+), Wdx: Closed fraktur Batasi aktifitas
palpasi (Feel) : collumna femur sinistra pasien, berikan
krepitasi (+), nyeri posisi nyaman,
tekan (+), pergerakan ajarkan teknik
(Move): gerakan distraksi dan
pasif kaki sebelah relaksasi, obs. ttv
kiri, adanya gerakan Lab :DL, hapusan
abnormal. darah tepi, faal
homeostasis,
GDA, radiologi
AP pelvis

19.50 Nyeri Balut bidai

KU: cukup
panggul kiri Pembedahan : pro
Kesadaran: CM Ddx: hemiarthroplasty
(+)
GCS: 456 Closed Fracture Femur hip
Nyeri saat
TD: 140/80 mmHg 1/3 proksimal Pre op:
digerakkan Closed Fracture Femur
N: 82 x/menit Infus RL 32tpm
(+) 1/3 medial Ranitidin 25 mg
RR: 20 x/ menit
Bengkak (+) Closed Fracture Femur Injeksi Cefazolin
Suhu: 360C
1/3 distal 1gram IV
GDA : 159 mg/dl Closed Fracture region Injeksi Ketorolac
Deformitas dan pelvis
10 mg (bila nyeri)
krepitasi region
Dilanjutkan obat
femur 1/3 proksimal
Wdx: Closed fraktur DM pemberian
Inspeksi (Look) :
collumna femur sinistra dari dokter
panjang kaki tidak
sebelumnya
simetris lebih panjang
Pasien dipuasakan
kiri, deformitas (+),
Batasi aktifitas
palpasi (Feel) :
krepitasi (+), nyeri pasien, berikan
tekan (+), pergerakan posisi nyaman,
(Move): gerakan ajarkan teknik
pasif kaki sebelah distraksi dan
kiri, adanya gerakan relaksasi, obs.
abnormal. Ttv, obs GDA
Radiologi : fraktur
collumna femur
sinistra

23/07/17. Nyeri KU: cukup Wdx: Closed fraktur Pembedahan :

08.00 panggul kiri Kesadaran: CM collumna femur sinistra fraktur neck
(+) GCS: 456 femur pro
hemiarthroplasty
Nyeri saat TD: 130/80 mmHg
hip sinistra
digerakkan N: 84 x/menit Pre op:
(+) RR: 20 x/ menit Infus RL 32tpm
Bengkak (+) Suhu: 360C Ranitidin 25 mg
GD I : 165 mg/dl GD Injeksi Cefazolin
 12

II : 205 mg/dl 1gram IV (60

DC (+) menit sebelum
Deformitas dan prosedur op)
krepitasi region Tranfusi set PCR
femur 1/3 proksimal 1 set
Inspeksi (Look) : Injeksi Ketorolac
panjang kaki tidak 10 mg (bila nyeri)
simetris lebih panjang Persiapkan untuk
kiri, deformitas (+), operasi tidak
palpasi (Feel) : perlu obat DM
krepitasi (+), nyeri Pasien dipuasakan
tekan (+), pergerakan obs. Ttv, obs
(Move): gerakan GDA
pasif kaki sebelah
kiri, adanya gerakan
abnormal.
Radiologi : fraktur
collumna femur
sinistra

KU: cukup Post op fraktur neck

15.00 Nyeri post Infus Ringer
Kesadaran: CM femur pro
op (+) Laktat 20 tpm
GCS: 456 hemiarthroplasty hip Injeksi Cefazolin
Mual sinistra
TD: 120/80 mmHg 3x1 gram IV (tiap
muntah (-) 8jam)
N: 80 x/menit
Pusing (-) Injeksi Ketorolac
RR: 20 x/ menit
10 mg (bila nyeri)
Suhu: 360C
obs ttv, obs
DC (+) perdarahan, obs
GDA : 176 mg/dl GDA
Nonmedikamento
sa :
Makan tinggi
protein
Istirahat cukup
Pemasangan Gips
untuk imobilisasi
Kontrol teratur
Edukasi tentang
fraktur dan
rehabilitasi

KU: cukup Post op <24 jam fraktur

24/07/17 Nyeri post Infus Ringer
Kesadaran: CM neck femur pro
08.00 op (+) Laktat 20 tpm
GCS: 456 hemiarthroplasty hip Injeksi Cefazolin
Mual sinistra
TD: 120/80 mmHg 3x1 gram IV (tiap
muntah (-) 8jam)
N: 80 x/menit
Pusing (-) Injeksi Ketorolac
RR: 20 x/ menit
10 mg (bila nyeri)
Suhu: 360C
Dilanjutkan obat
DC (+) DM pemberian
GDA : 176 mg/dl dari dokter
sebelumnya
Diit 1800 kal
obs ttv, obs
 13

perdarahan, obs
GDA
Kontrol Foto AP
pelvis
Nonmedikamento
sa :
Makan tinggi
protein
Istirahat cukup
Pemasangan Gips
untuk imobilisasi
Beri posisi
nyaman
Kontrol teratur
Edukasi tentang
fraktur dan
rehabilitasi
Nyeri post KU: cukup Post op 2 hari fraktur
25/7/17 Infus Ringer
op (+) Kesadaran: CM neck femur pro
08.00 Laktat 20 tpm
Mual GCS: 456 hemiarthroplasty hip
Injeksi Cefazolin
muntah (-) TD: 110/70 mmHg sinistra 3x1 gram IV (tiap
Pusing (-) N: 70 x/menit 8jam)
Nyeri waktu RR: 20 x/ menit Injeksi Ketorolac
digerakkan Suhu: 360C 10 mg
(+) DC (+) Dilanjutkan obat
DM pemberian
GDA : 162 mg/dl
dari dokter
sebelumnya
Diit 1800 kal
obs ttv, obs
perdarahan, obs
GDA
Nonmedikamento
sa :
Makan tinggi
protein
Istirahat cukup
Pemasangan Gips
untuk imobilisasi
Beri posisi
nyaman
Kontrol teratur
Edukasi tentang
fraktur dan
rehabilitasi

Nyeri post KU: cukup Post op 3 hari fraktur Infus Ringer

26/7/17 op (-) Kesadaran: CM neck femur pro Laktat 20 tpm
Injeksi Cefazolin
Mual GCS: 456 hemiarthroplasty hip
3x1 gram IV (tiap
muntah (-) TD: 110/70 mmHg sinistra 8jam)
Pusing (-) N: 70 x/menit Dilanjutkan obat
Nyeri waktu RR: 20 x/ menit DM pemberian
digerakkan Suhu: 360C dari dokter
(-) DC (+) sebelumnya
GDA : 162 mg/dl Diit 1800 kal
obs ttv, obs
 14

perdarahan, obs
GDA
Nonmedikamento
sa :
Makan tinggi
protein
Istirahat cukup
Pemasangan Gips
untuk imobilisasi
Beri posisi
nyaman
Kontrol teratur
Edukasi tentang
fraktur dan
rehabilitasi
I
n
j
e
k

2.10 Prognosis
Prognosis umumnya bonam, namun quo ad fungsionamnya adalah dubia ad
bonam. Hal ini bergantung kepada kecepatan dan ketepatan tindakan yang
dilakukan.