BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedungurang, Gumelar
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tgl. Masuk RS : 18 Maret 2017
Tgl Periksa : 07 April 2017
Ruang : Mawar

II. ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Sesak nafas
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang telah sejak lama namun
dirasakan semakin memberat sebelum masuk IGD. Sesak nafas dirasakan
hingga mengganggu aktifitas. Sesak nafas dirasa seperti nafas memendek.
Keluhan dirasakan memberat jika pasien lelah saat melakukan aktifitas
Keluhan sesak berkurang jika pasien beristirahat. Pasien nyaman bila
tidur dengan bantal agak tinggi, dan akan sesak jika tidur terlentang tanpa
bantal.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah batuk berdahak, lemas,
dan sering merasa cepat lelah bila beraktifitas. Pasien mengaku rutin
kontrol ke poli klinik paru dan jantung RSMS.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan yang sama : diakui
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : diakui, CHF
 e. Riwayat penyakit paru : diakui, TB paru, telah sembuh
f. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
g. Riwayat alergi ` : disangkal
h. Riwayat sakit kuning : disangkal
i. Riwayat operasi : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat alergi ` : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani. Pasien juga memiliki kebiasaan
berkebun milik sendiri maupun milik pemerintah. Pasien merupakan
pasien BPJS PBI.
b. Keluarga
Pasien tinggal di rumah bersama istri 2 anaknya. Hubungan keluarga
dikatakan harmonis.
c. Diet
Pasien makan 3 kali sehari dengan makanan terdiri dari nasi, lauk
pauk seadanya terutama mendoan, dan sayur mayur.
d. Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan bertani dan banyak beraktifitas di luar
rumah. Riwayat merokok namun sudah berhenti lebih dari 3 tahun
yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 80/60 mmhg
 N : 84 x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit, pola nafas efektif
S : 36.60C

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 50 kg

IMT : 18.36 (normal)

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris, venektasi temporal (-)
Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok, distribusi
merata
2. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjunctiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor Ø 3 mm
3. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
4. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (+/+), deformitas (-/-), rinore
(-/-)
5. Pemeriksaan Mulut : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibirkering (-
), lidah kotor (-), tremor (-).
6. Pemeriksaan Leher
Trakea : Deviasi trakea (-)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kel. Limfonodi : Tidak membesar, nyeri tekan (-)
JVP : Normal (5+3 cm)
7. Pemeriksaan Dada
Paru-paru
Inspeksi : Hemithorax dextra = sinistra
Ketinggalan gerak (-)
 Palpasi : Vocal fremitus apex dextra = sinistra
Vocal fremitus basal dextra = sinistra
Perkusi : Batas paru hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Apex : SD vesikuler +/+
Basal : SD vesikuler +/+
Rbh +/+ pada basal; Rbk-/- ; Whz -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 1 jari lateral LMCS
P.Parasternal (-), P.Epigastrium (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 1 jari lateral LMCS,
kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas SIC II, 1 jari lateral LPSD
Kanan bawah SIC IV, 1 jari lateral LPSD
Kiri atas SIC II, 1 jari lateral LPSS
Kiri bawah SIC VI, 1 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1 > S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
8. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, supel
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Undulasi (-), Nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
9. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), edem (-/-), reflek
fisiologis(+/+) N, reflek patologis (-/-)
Inferior : Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), edem (+/+) minimal,
reflek fisiologis (+/+) N, reflek patologis (-/-)
10. Pemeriksaan Limphonodi : Tidak teraba
11. Pemeriksaan turgor kulit : < 1 detik
12. Pemeriksaan Akral : Hangat
IV. TALAK
Inj Furosemid 1x1
Digoxin 1x1 tab
Simarc 1x2 mg
Tabas syr 3x1cth
Nebulizer 2x1
Laxadine syr 1x2 C
Dorner 2x 20 mcg