La reforma a la salud: una problematización psicoanalítica

Ricardo Aveggio

En los últimos años se ha venido implementando una reforma a la salud que transforma
radicalmente el contexto del ejercicio de la clínica “psi”. La reforma a la salud
implementada a través de sistema GES atraviesa el sector público y privado, por supuesto
con las diferencias que cada cual implica. La pregunta que me planteo es ¿Cómo afecta,
perturba, tensiona, esta reforma a la posición del analista? En primer lugar caracterizare la
reforma señalando que su espíritu central es la consideración de la salud como un derecho
humano. Al definir, por la ley, la salud como un derecho humano asistimos a la
cristalización de un ideal de salud que será puesto en función a través de una serie de
garantías explicitas en salud que la nueva ley viene asegurar. Estas garantías aseguran al
ciudadano acceso, oportunidad, financiamiento y calidad a las prestaciones necesarias para
conjunto de enfermedades. Dentro del conjunto de enfermedades se encuentran la depresión
y el primer brote de esquizofrenia. En consecuencia a quienes se encuentran deprimidos el
estado de Chile les asegura que serán atendidos de manera gratuita, rápida, igualitaria y
eficientemente porque ello hoy es un derecho. Este espíritu se ha visto acompañado por una
transformación en la administración y financiamiento de las instituciones de salud,
tendiendo a implementar en el sistema público una lógica liberal que resumiría en las frases
“prestación hecha prestación pagada” o “pago por prestación” en consecuencia las
instituciones de salud pública y privada no tienen su presupuesto asegurado, recibiendo
financiamiento de acuerdo a su rendimiento en la atención a patologías garantizadas por
ley. Tenemos un incentivo económico al diagnóstico de las enfermedades incluidas dentro
de la ley. Se materializa así una profunda contradicción de los gobiernos de la
Concertación, a saber, implementar una política de seguridad social con un modelo de
financiamiento neoliberal que a fin de cuentas persigue en el horizonte evitar y eludir la
pérdida económica, el gasto ya que el mandato súper yoico es la eficacia y eficiencia. En
consecuencia las depresiones las pagan pero bajo ciertas estándares. Actualmente 12
sesiones según las canastas del ministerio. Pero esto no es todo ya que la reforma trae
aparejada la creación de una serie de nuevos estratos de realidad como son los nuevos
marcos legales (leyes y decretos), las nuevas instituciones (superintendencia de salud y
agencias acreditadoras), los nuevos procesos (acreditación), los nuevos dispositivos
(registro nacional de profesionales), nuevas reglas y nuevas actores político-administrativo
(expertos, supervisores, acreditados). En este nuevo contexto que se organiza bajo una
lógica del “para todo”, es decir un universal-particular el psicoanalista puede encontrar su
lugar las instituciones públicas y privadas en las que se encuentra inserto. ¿Cómo
circunscribimos la posición del analista y su orientación ya sea en relación con el paciente,
la burocracia administrativa, los profesionales médicos y psicólogos entre otros? En primer
lugar podemos intentar precisar que la posición del analista señalando que su ella no es ni la
del ideal del yo ni la del objeto de goce. El analista no es vehículo de ideales en la cura, por
el contrario esperamos de él una conmoción de las identificaciones del sujeto en relación a
los ideales que provienen del Otro tal como lo señala Lacan al final del Seminario 11.
Respecto al lugar del objeto podemos precisar que si bien la orientación es a ser semblante
del objeto se esperaría que el analista al no realizar la satisfacción objetal posibilitase la
separación del objeto y la identificación. En síntesis la posición del analista se orienta a
producir, en el caso de la dirección de la cura de la neurosis, un desmontaje de la
articulación sintomática del significante y el goce. En otros casos y en la práctica
institucional evidentemente no se trata de la dirección de la cura en los mismos términos
pero si del mismo problema a saber el imposible encuentro absoluto entre significante y
goce que recibe también el nombre “no hay relación sexual”, en términos de Freud diría
que la libido no puede articularse en su totalidad con los representantes de la
representación. La posición del analista entonces se orienta siempre por esa hiancia entre
significante y goce. Pero en esa hiancia tenemos un producto fundamental: el síntoma como
función. En síntoma en tanto solución de anudamiento permite el empalme de lo real y lo
simbólico transformándose así en la ley singular que regula el goce del sujeto. La posición
del analista se orienta a conmover esa ley del síntoma que provoca malestar. Las nuevas
solicitudes terapéutico administrativas que ha impuesto la reforma no consideran el
problema del goce y su singularidad (no tendrían porque hacerlo señalo aquí una
contingencia), ya que a través de las guías clínicas y protocolos proponen un tratamiento
universal y estándar para todos los diagnosticados, suponiendo que el malestar “psi” puede
ser equivalente a la patología médica biológica, objetiva y realista. El panorama no es
crítico ya que si bien se podría suponer que no es éste el mejor lugar para el psicoanálisis
no ha tardado en manifestarse el fracaso de una política de la vida como la de la reforma. El
fracaso se manifiesta a través del retorno de la elección de goce, como consecuencia de su
rechazo. Por supuesto que en ocasiones esos retornos son profundamente dolorosos. Por
ejemplo los trastornos metabólicos asociados a los hábitos nocivos perturban notablemente
la planificación de los problemas en salud ya que si el control de la diabetes tiene atención
asegurada, el problema ahora es que se trata de enfermedad como ésta que se generan
precisamente por las costumbres, los modos de vida, los modos de goce de los sujetos. En
el contexto “psi” el retorno se produce por la “personalidad” que termina siendo el recurso
explicativo al fracaso farmacológico en los tratamientos de depresión. El sujeto y su
elección de goce puede ser rechazada, pero retorna y los analistas debemos estar atentos a
dicho retorno y ofrecer una respuesta posible, pero nunca ceder a la exclusión fálica con la
consecuente degradación del Otro. Por ejemplo requerimos de una política no disyuntiva
con la psiquiatría, no se trata de los psicofármacos o el análisis, sino de los psicofármacos y
el psicoanálisis, ya que de elegir la primera posición estaríamos proponiendo una
sustitución de uno por otro, ello sería ciertamente ubicarnos del lado del ideal y competir y
probablemente terminar excluyéndonos. No es lo mismo rebatir que agregar un comentario.
Así a la biopolìtica de la estadística los psicoanalistas podemos agregar nuestros
significantes a condición de que entendamos que no se trata de reemplazar los discursos
existentes ya que si lo hiciéramos estaríamos vociferando modos de vida ideales según
nuestra teoría. El analista opositor meramente identificado con un Lacan expulsado, o bien
vocifera desde el ideal o se ofrece como objeto rechazado del Otro. Esa no es nuestra
orientación esta mesa da cuenta de ello. Por el contrario se trata de apuntar a producir la
barradura en el campo del Otro, pero no para denunciar su impotencia o hacer existir una
demanda a la que responder de modo afanoso y obsesivo, sino para que esa falta, en esa
hiancia pueda servir de contingencia y posibilidad a la elaboración por parte de un parletre
de un saber sobre la repetición y el goce. Quisiera finalizar recordando una observación que
escuche a Eric Laurent hace algunos años en las jornadas de la EOL. Le preguntaron acerca
de que íbamos a hacer con la arremetida de los DSM y que como iba a haber lugar para
nosotros en un contexto así. Lo que Laurent respondió es para mí una orientación precisa:
tendrán que haber lacanianos construyendo el DSM V. Se trata entonces de saber-hacer con
lo Otro en tanto contingencia, esa puede ser también otra forma del deseo del analista.