1.

DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos:

b) Sexo

c) Edad : .

d) Fecha de Nacimiento: .

e) Lugar de Nacimiento : .

f) Procedencia :

g) Grado de Instrucción: .

h) Estado Civil : .

i) Ocupación : .

j) Religión :

k) Informantes : .

l) Fechas de Evaluación: .

m) Lugar de Evaluación :

n) Evaluador :

2. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente recurre a consulta por el motivo que en los últimos meses ha

sentido que oye la voz de su madre que falleció hace 2 años, que en

momentos la ha escuchado y por esa razón se pone mal, llora mucho y tiene

constantes dolores de cabeza. No quiere salir de su casa ni participar de

actividades.
3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Hace un poco más de dos años la paciente refiere que perdió a su madre por

una enfermedad grave y desde ese momento ha tenido sentimientos de culpa

ya que en el momento del fallecimiento no pudo estar con ella, luego de ello

empezó a sentir que su madre estaba presente aun en casa sentía su aroma y

a veces su respiración, y lo tomaba normal porque según ella recién había

partido, pero hace ya unos 6 meses atrás las cosas han ido empeorando

porque ha empezado a escuchar voces y siente la presencia de su madre lo

cual le pro duce estados de pena y en muchos momentos se encierra en su

habitación y no habla con nadie, llora mucho y no quiere comer ni salir de allí.

Dice que sus hijos no la entienden, que siente que no pudo arreglar las cosas

con su madre y que no pudo perdonarse con ella y es por eso que aún está en

su casa y que no puede descansar en paz.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) ETAPA PRENATAL:

Es producto de una relación matrimonial, es la segunda hija de cuatro hijos,

tiene tres hermanos varones, no fue una hija planificada por los padres. La

madre en este periodo no recibió atención médica por ser una persona de bajos

recursos económicos y también por vivir en el campo donde no tenía acceso a

la atención.
b) ETAPA NATAL:

No refiere mucho del tema por no tener conocimiento, lo único que le conto su

mama es que nació en el campo con la ayuda de una partera.

c) ETAPA POST NATAL:

No tiene mucho conocimiento de la etapa, refiere que su desarrollo fue normal,

se alimentó con productos del campo, no tenían muchos recursos para la

alimentación su madre se encargó de su cuidado en algunas oportunidades las

dejaban con otros familiares

d) ETAPA ESCOLAR:

Recuerda que su educación fue normal asistió al PRONOI en el campo en

chupa, la educación primaria la desarrollo en la ciudad de juliaca manifiesta que

era buena estudiante pero carecía de recursos, la secundaria la desarrollo con

normalidad hasta el cuarto año donde tuvo que dejarlo para dedicarse a

trabajar, sus relaciones sociales fueron buenas tenia amistades pero también

manifiesta que la maltrataban por ser una persona de bajos recursos y estar

desarreglada por lo cual le pusieron el apelativo de “GRINGA”.

Su rendimiento escolar fue regular, refiere que le gustaba la lectura y que tenía

problemas en el área de matemática, no tuvo problemas para aprender ni

retener información.

e) DESARROLLO Y FUNCIÓN SEXUAL:

La paciente manifiesta que reconoció su sexualidad con normalidad, la

menarquia apareció a los 11 años. Su vida sexual la inicio a temprana edad,

manifiesta que sufrió de abuso sexual por parte de un familiar desde muy

pequeña, a la edad de 15 años tuvo a su primera hija con una persona 20 años
mayor que ella a la cual según lo referido su madre la entrego, con esta

persona tuvo 2 hijas, la segunda a la edad de 17 años, posterior mente se

separó por que no se sentía bien y según refiere quería conocer lo que era

enamorarse le atraían los jóvenes de su edad, no tuvo pareja por un largo

periodo ya que se sentía fea y poco atractiva para el sexo opuesto, a la edad de

25 años tuvo a su tercer hijo y a los 28 al cuarto mantuvo una relación con su

pareja por un periodo de 18 años después de los cuales se separó, en la

actualidad no tiene pareja porque según refiere no le atrae el sexo, no desea

tener intimidad con nadie se siente bien como esta.

f) HÁBITOS E INTERESES:

Consume 2 alimentos al día el desayuno y el almuerzo, no cena por las noches

porque le hace mal, consume más verduras y frutas evita el consumo de carnes

y de almidones como arroz, papa y fideos, tiene dificultad para conciliar el

sueño durante la noche pero durante el día duerme bastante. No consume

bebidas alcohólicas nunca ha consumido drogas, siente afición por la lectura.

g) ACTIVIDAD LABORAL:

Empezó a trabajar desde muy niña para ayudar en casa y poder tener que

comer, vendía en las calles cualquier alimento que podía, posteriormente

aprendió, el oficio de modista en el cual se desempeñó hasta hace 2 unos años

atrás, en la actualidad se dedica a su hogar.

h) RELIGIÓN:
Es católica, pero no cree en la religión, y no participa tampoco de actividades

religiosas.

i) HISTORIA DE LA RECREACIÓN Y LA VIDA:

La señora tuvo una infancia difícil en la cual fue víctima de distintos tipos de

maltrato, ha tenido muchos problemas económicos durante su vida. No es

sociable, tiene algunas amistades de las cuales en la actualidad se ha aislado y

no comparte con nadie, permanece la mayoría del tiempo en casa sola.

j) ENFERMEDADES Y ACCIDENTES:

La paciente fue diagnosticada con cáncer a la cérvix en nivel 2 hace 12 años,

sufrió de varias operaciones por ello y recibió tratamiento en la ciudad de Lima

(quimioterapia, braquiterapia) recibió algunos medicamentos pero en la

actualidad no consume ninguno, va a sus controles periódicamente.

k) PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:

la paciente durante la mayor parte de su vida ha tenido un comportamiento

adecuado, ha mostrado un carácter explosivo, reniega mucho, no participa

mucho de actividades, hace 2 años perdió a su madre y esto la sumo en un

estado de tristeza e inicio con el aislamiento de las demás personas, pero hace

unos 6 meses esta actitud se ha ido incrementado y dice escuchar la voz de su

madre, pero le habla solo algunas palabras como “hija” o la llama por su

nombre, también que ha empezado a sentir su presencia y respiración cerca de

ella.
Muestra una actitud de incomodidad al escuchar que sus hijos le dicen que

está mal, se molesta fácilmente si le dan la contraria.

l) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composición Familiar:

La familia es extensa ya que vive ella con sus cuatro hijos y sus dos yernos y

dos nietos la mayor marina de 38 años secretaria, Guido de 39 años

administrador, Roxana de 35 ama de casa, Leo de 41 ingeniero, Luis de 28

docente y Ángel de 25 ingeniero, su nietos Mari de 9 y Lían de 5.

Dinámica Familiar:

La dinámica familiar transcurría en medio de discusiones, no conversa con sus

hijos y parientes, no le agrada compartir con las demás personas se molesta si

alguien le da la contraria, quiere mucho a sus nietos y los apoya cada vez que

puede.

Condición Socioeconómica:

La economía familiar actualmente es estable, los hijos menores aportan en

casa, viven en una casa propia de material noble, cuentan con los servicios

básicos necesarios, tienen inquilinos, ya que la señora alquila su casa para

percibir un ingreso propio.

Antecedentes Patológicos:

No existen antecedentes de enfermedades ni de accidentes familiares.

5. EXAMEN MENTAL

5.1. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO:

A. APARIENCIA FÍSICA:

Colabora, su apariencia es ordenada e higiénica, de contextura gruesa y se

nota predispuesta a la entrevista, su expresión facial es de preocupación,

aparenta su edad cronológica, tez blanca, mide 1. 55 metros y pesa 80

kilogramos aproximadamente, su tono de voz es fuerte, su lenguaje es

coherente, su postura es recta, su marcha adecuada.

B. MOLESTIA GENERAL Y MANERA DE EXPRESARLA:

Manifiesta sentirse triste y preocupada por lo que está pasando, además

culpable por la muerte de su madre y hechos pasados anteriormente.

Expresa sus emociones con momentos de cólera, gritos y llanto manifiesta que

así se desfoga.

C. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR Y HACIA EL EXAMEN:

Durante la entrevista y evaluación la paciente se mostró colaborativa y atenta a

responder las preguntas que se le realizaban

5.2. ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN:

 Atención:
Establece y focaliza su atención a los estímulos que se le presentan por cortos

periodos, muestra cierta fatiga y cansancio al esforzarse, se distrae fácilmente

ante algún estimulo externo.

 Conciencia:

Muestra lucidez, posee un estado de alerta adecuado, es conciente de sus

dificultades.

 Orientación:

Se encuentra orientado en persona, espacio y lugar, identifica su entorno lo que

la rodea.

5.3. LENGUAJE:

Su tono de voz es grueso y su pronunciación es fluída, su lenguaje tanto

expresivo como comprensivo se encuentran conservados.

5.4. PENSAMIENTO:

Su pensamiento concreto y conceptual es adecuado para su edad. Su

pensamiento es organizado puesto que asocia ideas; su curso es inalterado;

presenta coherencia en su significación, muestra fluidez en su velocidad.

5.5. PERCEPCIÓN:

Percibe debidamente los objetos que le rodean, distingue e integra sus

sensaciones.
 5.6. MEMORIA:

Su memoria a corto y a mediano plazo se encuentra conservada con algunos

episodios de dificultad para recordar, procesa adecuadamente información.

Su memoria a largo plazo se encuentra disminuida porque presenta dificultad

para evocar vivencias pasadas, no rememora detalles adecuadamente debido a

que sucesos desagradables perturban el recuerdo de lo acontecido.

5.7. INTELIGENCIA:

Su inteligencia es adecuada conforme a su desarrollo y maduración, además

analiza y sintetiza información diversa.

5.8. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS:

Su estado de ánimo se encuentra disminuido, puesto que muestra

desmotivación, desgano para realizar sus obligaciones en su hogar, lo que

refleja que posee emociones y sentimientos negativos y variables, que le

preocupan, y no le permiten reconocer o controlar sus conductas ni sus

impulsos.

6. COMPRENSIÓN Y GRADO DE INCAPACIDAD DE LA ENFERMEDAD:

La paciente reconoce que debido a los últimos sucesos ocurridos se ha alejado

de las demás personas y ha disminuido sus relaciones interpersonales, además

de que le irrita los lugares concurridos y esto le hace mucho daño le pone muy

triste.
7. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

Sus funciones psíquicas superiores se encuentran conservadas, tales como su

atención, conciencia, lenguaje, percepción, inteligencia, pensamiento, memoria

a corto plazo; a excepción de su memoria a largo plazo y sus afectos, los cuales

se encuentran levemente disminuidos, debido a que ha olvidado los

acontecimientos que fueron desagradables para ella.