ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

RUSMINI DENGAN
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER DENGAN HIPERTENSI
DI PANTI WREDA RUKUN IBU
KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 9 January 2015

Jam : 10.00 WIB
Nama Mahasiswa : Asep Somantri

A. Pengkajian
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama : Ny.Rusmini
Umur : 65 Tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
Alamat : Nanggeleng Rt.04 Rw.11 Kelurahan Nanggeleng
Kecamatan Citamiang Kota Sukabumi
Status Perkawinan : Janda

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 39 Tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Nanggeleng Rt.04 Rw.11 Kelurahan Nanggeleng
Kecamatan Citamiang Kota Sukabumi
Status Perkawinan : Menikah
Hub. Dengan Klien : Anak Kandung Klien
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dikaji klien mengeluh sering merasakan sakit kepala, leher kuduk
terasa berat dan kaku, sakit kepalanya datang sewaktu-waktu dan klien merasa
kebingungan bagaimana lagi cara mengatasi penyakitnya.

3. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di rumah sakit akibat hipertensi,
dan belum pernah mengalami sakit yang berat lainnya. Klien mengaku
mempunyai penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu. Tidak ada riwayat
kecelakaan yang berat, tidak ada riwayat alergi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan bawaan dalam
keluarganya.
 Genogram
   

    

    

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

5. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Klien masih bisa melakukan segala aktivitas dengan sendiri.
1) Status Gizi
BB : 46 Kg
TL : 45 cm
U : 65 tahun
TB dihitung dari tinggi lutut menurut rumus Chumlea / formula (Gibson,
RS;1993) :
TB wanita = 84,88 + (1,83xTL) – (0,24xU)
= 84,88 + (1,83x43) – (0,24x65)
= (84,88 + 78,6) – 15,6
= 163,4 – 15,6
= 147,8
= 148 cm

BBI = (TB – 100) ± 10% (TB – 100)

= (148 – 100) ± 10% (148 – 100)
= 48 ± 10% (48)
= 48 ± 4,8
= 43,2 s/d 52,8

IMT = BB
TB (m)x TB (m)
= 46
1,48x1,48
= 46
2,19
= 21

Standar IMT (Indeks Massa tubuh) :

1) Kategori kurus
a. <17,0 (kekurangan BB tingkat berat)
b. 17,0-18,4 (kekurangan BB tingkat ringan)
2) Kategori normal : (18,5-25,0)
 3) Kategori gemuk
a. 25,1-27,0 (kelebihan BB tingkat ringan)
b. >27,0 (kelebihan BB tingkat berat)
4) Batas ambang normal
a. Laki – laki : 20,1 – 25,0
b. Perempuan : 18,7 – 23,8
Interprestasi :
Jadi IMT klien ini termasuk dalam kategori BB NORMAL dengan nilai
21.

b. Tanda – tanda vital

TD : 160/95 mmHg
S : 36,90 C
N : 86 x/Menit
R : 20 x/Menit

c. Keadaan Umum
Kesadaraan compos mentis
1) Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera tidak ikterik,
distribusi bulu mata merata. Klien sudah tidak dapat melihat dengan
jelas, untuk dapat melihat dan membaca dengan jelas klien
menggunakan kacamata.
2) Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris, telinga bersih, tidak terdapat keluaran serumen,
tidak ada nyeri tekan, telinga kiri dan kanan dapat mendengar suara jam /
suara gesekan kertas.
3) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, kebersihan mulut bersih, mukosa bibir lembab,
lidah bersih, gigi rapih. Tidak ada nyeri saat menelan. Nyeri tekan pada
abdomen (-), BAB tidak ada keluhan.
4) Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk hidung simetris,
frekwensi nafas 20 x/menit, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler,
pengembangan dada simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat secret, dan tidak ada suara nafas tambahan.
5) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, warna bibir merah muda, TD : 160/95
MmHg, N : 86 x/menit, irama jantung teratur, tidak ada bunyi jantung
tambahan, CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada pembesaran JVP, tidak
ditemukan murmur.
6) Sistem Integumen
Kulit tampak kriput, kulit tampak bersih, pigmentasi kulit meraba, turgor
kulit < 3 detik, kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih, rambut
berwarna hitam penuh uban, kulit bersih tidak ada lesi, distribusi rambut
merata, rambut tidak rontok.
7) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : Bentuk kedua tangan simetris, tidak ada
oedem, akral hangat, kekuatan otot klien 5/5, reflek bisep dan trisep (+)
pada tangan kanan dan kiri.
Ekstremitas bawah : Bentuk kedua kaki simetris, kekuatan otot 4/4,
akral hangat, reflek patella (+), klien mengatakan kakinya kadang terasa
pegal-pegal dan nyeri, tidak ada oedem, tidak ada atrofi, tidak ada
krepitasi, deviasi (-).
8) Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksi, tidak
menderita keluhan apapun pada saat mulai menopause.
9) Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan pada
kandung kemih, tidak ada nyeri palpasi pada ginjal, tidak ada keluhan
pada saat BAK.
 10) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid dan kelenjar getah bening. Klien
mengaku memiliki riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu.
11) Sistem Persarafan ( KAJI NERVUS CRANIAL)
a. Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau dari minyak
kayu putih dan minyak parfum
b. Nervus II (Opticus) : Klien sudah tidak dapat melihat dengan jelas
tulisan dan benda yang kecil dari jauh, sehingga klien menggunakan
bantuan kacamata.
c. Nervus III , IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abdusen)
d. Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensori kulit wajah klien baik,
dapat merasakan sentuhan kapas di pipi kiri dan kanannya.
e. Nervus VII (Facialis) : Klien dapat menggerakan alis dan
mengerutkan dahi.
f. Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
g. Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
h. Nervus XI (Accesorius spinal) : Klien dapat menggerakan kedua
bahunya, punggung dan menggerakan kepalanya, namun klien
mengatakan terkadang terasa agak kaku.
i. Nervus XII (Hypoglosal): Klien dapat berbicara jelas dan lidah
berfungsi baik

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Klien mampu bersosialisasi dengan orang lain, klien mengatakan senang
ketika berkomunikasi dengan orang lain, klien sering mengikuti pengajian-
pengajian, posbindu dan senam lansia.
Identifikasi masalah emosional
No Pertanyaan Tahap I Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur? v
2 Apakah klien sering merasa gelisah? v
 Apakah klien sering murung/menangis
3 v
sendiri?
4 Apakah klien sering was-was? v
Jumlah 1 3

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu jawaban “Ya”.

Karena jawaban “Ya” hanya satu, maka praktikan tidak melanjutkan ke
pertanyaan tahap 2.
PERTANYAAN TAHAP 2
No Pertanyaan tahap 2 0 1
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
1
dalam 1 bulan?
2 Ada masalah atau banyak pikiran?
3 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
4 Menggunakan obat/penenang/anjuran dokter?
5 Cenderung mengurung diri?
Jumlah

Interpretasi hasil:
Setelah dilakukan pengkajian psikososial dengan mengidentifikasi
masalah emosional, klien tidak memiliki masalah emosional.

b. Spiritual
Klien beragama Islam, klien menyadari tentang kematian yang akan
dialami, klien ingin sehat dan berharap agar bisa beribadah dengan baik.

7. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks:
SKOR KRITERIA
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB&BAK),
A
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi tersebut
 C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi lagi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi
E
yang lain
Mandiri, kecuali berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu
F
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Interpretasi hasil:
Berdasarkan pengkajian fungsional KATZ Indeks, klien termasuk ke dalam
kategori A yaitu mandiri dalam makan, kontinensia (BAB&BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.

b. Modifikasi dan Barthel Indeks

Dg. Nilai
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Klien
Frek: 3-4x dan
1 Makan 5 10 10
diet DM
Frek: 3-5 gelas
2 Minum 5 10 10
air putih/teh
Berpindah dari kursi
3 roda ke tempat tidur, 5-10 15 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci
4 muka, menyisir 0 5 5
rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frek : 2x/hari
Jalan di permukaan 0 5 5
7
datar
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakian 5 10 10
 10 Kontrol bowel 5 10 10
Kontrol bladder 5 10 10
11
(BAK)
12 Olah raga/latihan 5 10 10 Jalan-jalan

5 10 10 Mengobrol /
13 Rekreasi
anjang sono
Jumlah 130
Standar Nilai :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil:
Berdasarkan pengkajian dari Barthel Indeks, klien termasuk ke dalam
kategori MANDIRI dengan skor 130.

8. Pengkajian Status Mental

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual sengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan Jawaban Klien
V 1 Tanggal berapa sekarang? Tidak tahu
V 2 Hari apa sekarang ini? Jumat
V 3 Apa nama tempat ini? Panti Rukun Ibu
V 4 Dimana alamat anda? Nanggeleng
V 5 Berapa umur anda? 65
V 6 Kapan anda lahir? 1949

V 7 Siapa presiden Indonesia Jokowi

sekarang?
V 8 Siapa presiden Indonesia SBY
sebelumnya?
V 9 Siapa nama ibu anda? Mimin
Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17,14,11,8
V 10 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun?
9 1
 Standar Nilai :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil :
Berdasarkan pengkajian SPMSQ klien termasuk kedalam kriteria Fungsi
intelektual utuh, dengan skor salah 1.

b. Teknik pengkajian aspek kognitif pada fungsi mental dengan

mengggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun 2015√
 Musim Hujan √
 Tanggal 9
 Hari jumat √
 Bulan January √
Dimana kita sekarang berada?
5 4
 Negara Indonesia√
 Provinsi Jawa barat√
 Kota Sukabumi√
 PSTW
 Panti Rukun Ibu√
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Meja √
 Bangku√
 Pintu√
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk mulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai lima tingkat
 93√
 86√
  79√
 72√
 65√
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk menyebutkan
kembali ketiga obyek no.2. bila
benar satu point untuk masing-
masing obyek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukan satu benda dan
tanyakan namanya pada klien:
 Balpoint√
 Kertas√
2 Minta klien untuk mengulang
kata berikut: “tak ada jika, dan
atau tetapi” bila benar nilai 1
point.
Pertanyaan benar 2 buah
(contoh: tak ada,tetapi)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah:
2 “Ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di meja”
 Ambil kertas di tangan
anda√
 Lipat dua
 Taruh di meja√
Perintahkan kepada klien untuk
2
hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “tutup mata” √
 Tuliskan kalimat “Saya
bahagia”
 Salin Gambar “Bola” √
Total nilai 27

Standar Nilai :
a. >23 : Aspek kognitif fungsi mental baik
b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. ≤17 :Terdapat kerusakan kognitif mental berat
 Interpretasi
Berdasarkan pengkajian aspek kognitif dan fungsi mental, klien termasuk ke
dalam kategori fungsi mental baik dengan nilai >23, yaitu 27.

9. Pengkajian Posisi atau Gerakan Keseimbangan, komponen Gaya atau

Gerakan Berjalan

No Perubahan Posisi dan Gerakkan Keseimbangan Bisa Tidak

1 Bangun dari kursi 

2 Duduk dari kursi 
3 Menahan dorongan dari sternum 
4 Mata tertutup 
5 Perputaran leher 
6 Gerakkan menggapai sesuatu 
7 Membungkuk 
8 Minta klien jalan ke tempat yang ditentukan 
9 Ketinggalan langkah kaki 
10 Kontinuitas langkah kaki 
11 Kesimetrisan langkah 
12 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 

13 Berbalik
Jumlah 9 4

Standar Nilai :
Skor tidak 0 – 5 : Resiko jatuh
Skor tidak 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
Skor tidak 11 – 13 : Resiko jatuh tinggi
Interpretasi :
Berdasarkan pengkajian keseimbangan, klien termasuk kedalam kategori
RESIKO JATUH dengan skor 4.
B. Analisa Data
No Data Penyebab/dampak Masalah
1 DS : Klien mengatakan nyeri Tekanan darah meningkat Nyeri
kepala dan leher/kuduk terasa
kaku Penurunan volume darah ke
DO : - Klien tampak meringis jantung
- TD : 160/95 mmHg
- N : 86x/menit Penuruan suplai suplai nutrisi
- Skala nyeri 2 dan O2 ke otak

Hipoxia

Merangsang saraf nyeri

Mengeluarkan bradikinin,
serotin, dan histamine

Ke sistem saraf pusat

Merangsang thalamus

Corteks serebri

Saraf perifer

Nyeri dipersepsikan
nyeri kepala
3 DS: Klien mengatakan kurang Tekanan darah 160/95 mmHg Kurang
begitu paham tentang pengetahuan
penyakitnya dan bagaimana Kurang informasi
mengatasi nyeri kepalanya.
Do: - Kurang pengetahuan klien Kurang pengetahuan
tentang konsep penyakit dan
mengatasi nyeri
- Kurangnya terpapar
informasi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
2. Kurang pengetahuan mengenai konsep penyakit dan manajemen nyeri
berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
D. Intervensi Keperawatan
Tanggal No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
09-01-2015 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Nyeri menyebabkan gelisah dan
keperawatan 3 hari nyeri meningkatkan tekanan darah
teratasi dengan criteria : 2. Kaji skala nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
- Klien tampak tenang yang dirasakan klien
- Nyeri berkurang 3. Ajarkan manajemen nyeri 3. Relaksasi dan distraksi dapat
dengan skala 1 dari 0-5 - Relaksasi mengurangi nyeri dan
- TTV dalam batas - Distraksi ketegangan otot, mengalihkan
normal 4. Posisikan klien dengan posisi rasa nyeri
nyaman 4. Posisi nyaman dapat
mengontrol terhadap nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter 5. Dapat mengurangi nyeri
09-01-2015 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan klien 1. Untuk mengetahui pengetahuan
keperawatan selama 1 hari tentang konsep penyakit dan klien tentang manajemen nyeri
peningkatan pengetahuan klien manajemen nyeri
tentang penyakitnya dengan 2. Berikan penkes tentang 2. Meningkatkan pemahaman
criteria hasil : konsep penyakit dan dalam penyembuhan dan
- Pasien mengutarakan manajemen nyeri mengurangi kambuhnya nyeri
pemahaman tentang konsep kepala
 penyakit, dan manajemen nyeri 3. Lakukan demontrasi 3. Agar klien bisa lebih
manajemen nyeri memahami dengan demontrasi
langsung
4. Anjurkan klien untuk 4. Melatih kemampuan klien agar
mempraktikan relaksasi dapat melakukan /
seperti yang sudah dijelaskan mempraktikan sendiri
5. Evaluasi klien setelah 5. Untuk mengetahui evaluasi
diberikan penkes akhir pemahaman klien.

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/ Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
waktu
1 09-01-2015 1. Mengobservasi TTV Asep S. 1. TD : 160/95 MmHg Asep S.
10.15 WIB N : 86 x/menit
S : 36,9 ºC
R : 20 x/menit
2. Mengkaji skala nyeri Asep S. 2. Klien masih mengeluhkan nyeri Asep S.
10.30 WIB dengan skala 2 (0-5)
 3. Mengkaji lokasi nyeri dan Asep S. 3. Klien menyatakan nyeri di Asep S.
10.45 WIB intensitasnya belakang kepala saat pagi dan
menjelang malam
4. Mengajarkan tehnik distraksi/ Asep S. 4. Klien nampak memahami Asep S.
10.50 WIB pengalihan perhatian
s/d 5. Mendorong tehnik manajemen Asep S. 5. Klien kurang bisa Asep S.
11.00 WIB stress mengekspresikan perasaannya,
hanya menjawab ketika ditanya
6. Meningkatkan periode tidur tanpa Asep S. 6. Klien menyatakan akan tidur Asep S.
gangguan lebih awal
7. Kolaborasi pemberian analgetik Asep S. 7. Klien mendapatkan obat penurun Asep S.
atau penurun tensi tensi

2 11.00 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien Asep S. 1. Klien menyatakan sudah . Asep S.
tentang hipertensi mengerti tentang penyakitya
11.05 WIB 2. Memberikan pendidikan kesehatan Asep S. 2. Klien tampak mengerti Asep S.
tentang cara mencegah dan
mengatasi hipertensi
11.30 WIB 3. Mengevaluasi tingkat pengetahuan Asep S. 3. Klien dapat mengevaluasi Asep S.
s/d klien setelah diberikan pendidikan kembali yang telah disampaikan
 11.45 WIB kesehatan

F. Catatan Perkembangan
Tanggal/waktu No Evaluasi Keperawatan TTD
10-01-2015 1 S : Klien mengatakan nyeri kepala berkurang Asep S.
O:- Skala nyeri 1
- Klien tampak lebih tenang
- TTV dalam batas normal
TD : 150/90mmHg
N : 84x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
10-01-2015 2 S : Klien mengatakan sesudah penkes mengerti bagaimana Asep S.
mengatasi nyeri dan faktor apa saja yang bisa mempengaruhi
nyeri
O:- Klien tampak mengerti sesudah diberikan penkes
- Klien bisa mendemontrasikan bagaimanan mengatasi
nyeri
 - Saat evaluasi klien bisa menjawab pertanyaan yg
ditanyakan
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
11-01-2015 1 S : Klien mengatakan nyeri kepala berkurang Asep S.
O: - Skala nyeri 2
- Klien tampak lebih tenang
- TTV dalam batas normal
TD : 140/90mmHg
N : 82x/menit
R: 20x/menit
S: 36,6°C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
12-01-2015 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri kepala Asep S.
O:
- Klien tampak lebih tenang
- TTV dalam batas normal
TD : 130/90mmHg
N : 80x/menit
 R: 20x/menit
S: 36,3°C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan