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Article in EMC - Oto-rhino-laryngologie · July 2013

DOI: 10.1016/S1632-3475(07)70323-5

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¶ 20-258-A-10 Anatomie du nerf facial M. Hitier, E. Edy, E. Salame, S. Moreau Le

20-258-A-10

Anatomie du nerf facial

M. Hitier, E. Edy, E. Salame, S. Moreau

Le nerf facial occupe une place prépondérante en otorhinolaryngologie, tant au niveau médical que chirurgical. Les auteurs décrivent l’embryologie du nerf, de son ébauche dès la 3 e semaine in utero jusqu’à sa maturation postnatale. L’anatomie topographique détaille le trajet et les rapports du nerf : son origine à partir de cinq noyaux bulboprotubérantiels ; son passage dans l’angle pontocérébelleux ; sa traversée du rocher avec ses trois portions et enfin sa division extracrânienne jusqu’aux muscles peauciers du visage. Durant ce trajet, le nerf facial donne cinq collatérales intrapétreuses et cinq collatérales extrapétreuses. L’anatomie fonctionnelle resitue le nerf dans ses quatre rôles : moteur au niveau de la face et du muscle stapédien ; sensitif au niveau de la zone de Ramsay-Hunt ; gustatif au niveau des deux tiers antérieurs de la langue ; et végétatif en stimulant la sécrétion lacrymale et salivaire. Enfin le nerf facial est sujet à de nombreuses variations anatomiques, indispensables à prendre en compte pour le chirurgien.

© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Nerf facial ; Corde du tympan ; Anatomie ; Embryologie ; Variations anatomiques

Plan

Embryologie et développement Primordium acousticofacial Quatrième semaine Cinquième semaine Septième semaine (embryon 18 mm) Huitième semaine Douzième semaine Vingt et unième semaine Trajet et développement postnatal

Noyaux et origine réelle du nerf facial Noyau moteur principal du nerf facial Noyau végétatif Noyau sensitivosensoriel

Trajet et rapports Intracrânien Intrapétreux Nerf facial extracrânien

Collatérales Collatérales intrapétreuses Collatérales extrapétreuses

Anatomie fonctionnelle Nerf facial moteur Nerf facial sécréteur parasympathique Nerf facial sensitif Nerf facial gustatif

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Embryologie et développement [1]

Primordium acousticofacial

Le primordium (ou ébauche) acousticofacial apparaît dès la 3 e semaine embryonnaire, naissant du rhombencéphale et se

développant rostralement à la placode otique. Le nerf facial va devenir le nerf branchial du deuxième arc branchial dont il innervera tous les éléments. Les arcs branchiaux sont des renflements de l’extrémité céphalique embryonnaire, s’organi- sant autour de l’intestin primitif. Chaque arc est constitué à partir des trois feuillets embryologiques (entoblaste, mésoblaste et ectoblaste) qui seront à l’origine des éléments osseux, musculaire, vasculaire, viscéral ou glandulaire. Le deuxième arc donnera ainsi naissance à l’étrier, aux muscles de la face, au ventre postérieur du muscle digastrique, au ligament et muscle stylohyoïdien, à l’artère stapédienne, et au nerf facial.

Quatrième semaine

La première branche du nerf facial apparaît rostralement durant la 4 e semaine (embryon de 4,8 mm) et deviendra la corde du tympan. Celle-ci rejoindra le premier arc branchial (arc mandibulaire) où elle s’unira au nerf lingual (branche du nerf trijumeau, nerf du premier arc) durant la 7 e semaine.

Cinquième semaine

Le ganglion géniculé s’ébauche à la 5 e semaine (embryon de 7 mm) et donnera naissance au muscle grand pétreux superficiel qui est clairement structuré au stade 14 mm de l’embryon. Le nerf intermédiaire apparaît également durant la 5 e semaine et se distinguera comme un nerf indépendant à partir de la 7 e semaine. Au milieu de la 5 e semaine (embryon de 10 mm) apparaît la branche destinée à l’ébauche du ventre postérieur du muscle digastrique.

Septième semaine (embryon 18 mm)

Le nerf auriculaire postérieur est individualisable en aval de l’émergence de la corde du tympan. Le nerf stapédien est visible à la fin de la 7 e semaine. À ce stade, le bourgeon parotidien se développe comme une évagination latérale de la cavité orale. Au

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

20-258-A-10 ¶ Anatomie du nerf facial Figure 1. Émergence extracrânienne du nerf facial chez le nouveau-né

Figure 1. Émergence extracrânienne du nerf facial chez le nouveau-né ; en gros plan : nais- sance extracrânienne de la corde du tympan, qui pénètre ensuite la fissure pétrotympanique postérieure : vue latérale. 1. Scissure pétrotym- panale postérieure ; 2. corde du tympan ; 3. arcade zygomatique ; 4. écaille du temporal ; 5. tympan ; 6. tissu cutané ; 7. apophyse sty- loïde ; 8. nerf facial ; 9. os tympanal.

milieu de la 7 e semaine (embryon de 22 mm), le tronc du nerf facial bifurque, donnant une branche temporofaciale et une branche cervicofaciale. Dès la fin de la 7 e semaine (embryon de

26 mm), on distingue de petits fascicules qui traversent les

régions temporale, zygomatique, buccale, mandibulaire et cervicale. Des anastomoses se créent alors avec des branches sous-orbitaires, buccale, auriculotemporale et mentonnière du nerf trijumeau.

Huitième semaine

La capsule cartilagineuse de la vésicule otique se creuse d’un profond sulcus autour du nerf facial, de l’artère stapédienne et du muscle de l’étrier. Ce sulcus deviendra le canal facial (canal de Fallope). Lors de la 8 e semaine, le bourgeon parotidien se développe de part et d’autre du nerf facial définissant ainsi un lobe parotidien exofacial (superficiel) et un lobe endofacial (profond).

Douzième semaine

Tous les muscles de la face sont identifiables, avec leur innervation par une branche du nerf facial. Si cette innervation est absente, les fibres musculaires subissent une involution graisseuse comme dans le syndrome de Moebius [2] .

Vingt et unième semaine

Début d’ossification de la capsule otique : l’ossification du canal facial débute par sa face profonde et ne sera complétée qu’après mise en place de toutes les branches collatérales du nerf et involution de l’artère stapédienne [2] . En pratique, l’ossification complète du canal facial se termine durant la

petite enfance. Il n’est cependant pas rare qu’elle reste incom- plète, avec une déhiscence du canal facial retrouvée chez 55 à

74 % des adultes, principalement au niveau de la portion

tympanique [1] .

Trajet et développement postnatal

Le trajet du nerf facial est déterminé par la croissance de ses rapports anatomiques, en particulier le tronc cérébral et l’os pétreux. Le nerf est initialement rectiligne en partant des crêtes neurales. Une première coudure apparaît à la 6 e semaine embryologique, liée à la croissance du mésencéphale, et devien- dra le genou du nerf facial. Une deuxième coudure, qui devien- dra le coude du nerf facial, apparaît au 4 e mois in utero en rapport avec le développement de la cavité tympanique à partir de la première poche branchiale. À la naissance, l’os tympanal et le processus mastoïde sont ébauchés mais non encore développés [3] . La troisième portion intrapétreuse est donc inexistante et la deuxième portion émerge directement au niveau du foramen stylomastoïdien, juste après son coude. La corde du tympan naît en aval du foramen stylomastoïdien, croise l’apophyse styloïde en avant pour gagner la caisse du tympan en traversant la scissure pétrotympanale postérieure qui est élargie ( Fig. 1 ). La troisième portion intrapétreuse apparaîtra par accolement de l’os tympanal à la mastoïde et se développera ensuite proportionnellement à celle-ci. Jusqu’à l’âge de 2 ans, le trou stylomastoïdien est très latéral. À son émergence, le nerf facial est donc directement sous la peau et particulièrement vulnérable. Son trajet deviendra plus profond entre 2 et 4 ans avec l’élargissement du tympanal et le développement de la pointe de la mastoïde.

Noyaux et origine réelle du nerf facial

Les trois contingents du nerf facial, moteur, végétatif et sensitivosensoriel, possèdent chacun une origine différente : les deux premiers naissent de noyaux du tronc cérébral, le contin- gent sensitivosensoriel naissant du ganglion géniculé (Fig. 2).

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

1

2

3

Ht Av
Ht
Av

Noyau végétatif

Le nerf facial possède deux noyaux végétatifs qui appartien- nent au système parasympathique : le noyau lacrymo-muco- nasal et le noyau salivaire supérieur.

6 Noyau lacrymo-muco-nasal

Il se situe en arrière du noyau moteur du V. La majorité de ses fibres rejoignent les fibres du nerf facial moteur après son genou interne. Ses fibres sont destinées aux glandes lacrymales et à la muqueuse nasale via le nerf grand pétreux superficiel.

Noyau salivaire supérieur

7 Il est formé d’un ensemble de cellules disséminées dans la

8 protubérance et s’étendant du noyau masticateur du trijumeau

9 (V) au noyau moteur du VII. Ses fibres rejoignent le nerf intermédiaire (VIIbis). Elles assurent l’innervation sécrétrice des

10 glandes sous-maxillaires et sublinguale via la corde du tympan

11 puis le nerf lingual.

Noyau sensitivosensoriel

Le noyau de la voie sensorielle du nerf facial se situe dans le ganglion géniculé, au niveau du genou du nerf facial intrapé- treux qui sépare la portion labyrinthique de la portion tympa-

nique du nerf facial. Les fibres cellulipètes sont les dendrites des cellules du ganglion géniculé. Elles sont, soit gustatives prove- nant des deux tiers antérieurs de la langue via le nerf lingual et

la corde du tympan ; soit sensitives provenant de la zone de

Ramsay-Hunt via le rameau sensitif du méat acoustique externe,

ou du cuir chevelu via le rameau auriculaire postérieur.

Les fibres cellulifuges constituent le nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis) qui se projette sur le tiers supérieur du faisceau solitaire dans la protubérance (le tiers moyen correspondant au

IX et le tiers inférieur au X) et sur le noyau spinotrigéminal.

4

5

Figure 2. Noyaux du nerf facial dans le tronc cérébral : coupe sagittale en vue médiale. 1. Noyau mésencéphalique du trijumeau ; 2. noyau moteur du trijumeau ; 3. noyau lacrymo-muco-nasal ; 4. faisceau soli- taire ; 5. noyau spinotrigéminal ; 6. nerf trijumeau sensitif et moteur (V) ; 7. nerf facial (VII) ; 8. nerf intermédiaire (VIIbis) ; 9. nerf abducens ; 10. noyau moteur du facial ; 11. noyau salivaire supérieur.

Noyau moteur principal du nerf facial

Localisation

Le noyau moteur du nerf facial se situe dans la protubérance, au niveau de la substance réticulaire grise du plancher du

IV e ventricule.

Structure

Le noyau est composé d’environ 7 000 neurones répartis en deux principaux groupes : un groupe ventral dont les fibres sont destinées à la motricité du territoire supérieur de la face ; et un groupe dorsal dont les fibres sont destinées à la motricité du territoire inférieur de la face et du cou.

Rapports

Le noyau moteur du facial est en rapport avec le noyau masticateur au-dessus, le noyau ambigu en dessous, et le noyau du nerf abducens (VI) en dedans et en arrière.

Afférences

Le noyau moteur du facial reçoit des projections du cortex moteur (aire 4 de Brodmann), plus précisément au niveau de l’opercule frontal situé au pied du gyrus préfrontal. Ces projec- tions corticales se font via le tractus corticonucléaire (ou faisceau géniculé). Le groupe dorsal (destiné à la zone inférieure

de la face) reçoit des afférences du cortex moteur controlatéral. Le groupe ventral (destiné à la zone supérieure de la face) reçoit des afférences des cortex moteurs homo- et controlatéraux. Le noyau moteur reçoit également des afférences cérébelleuses

et des connexions avec d’autres noyaux du tronc cérébral.

Émergence

Les fibres issues de ces noyaux se groupent en fascicules et partent en arrière, en haut et en dedans, contourner le noyau

du nerf abducens (VI) par l’intérieur. Cette courbure autour du noyau est appelée genou interne du facial. Les fibres motrices repartent ensuite en avant, en bas et en dehors pour atteindre

le sillon bulboprotubérantiel.

Trajet et rapports

Intracrânien

Émergence

La racine motrice émerge à la partie moyenne du sillon bulbopontique. Le nerf intermédiaire émerge plus latéralement,

an niveau de la fossette latérale du bulbe, et se situe entre la

racine motrice du VII et le nerf cochléovestibulaire (VIII). Les autres rapports des racines du nerf facial sont représentés

par ( Fig. 3) :

• le nerf abducens (VI) en dedans : à la partie médiane du sillon bulbopontique ;

• le nerf trijumeau (V) qui émerge 1 cm au-dessus et latérale- ment au niveau du pont ;

• les nerfs mixtes (IX, X, XI) en dessous, au niveau de la face latérale du bulbe.

Espace pontocérébelleux

Le nerf facial s’oriente en haut, en avant et en dehors pour rejoindre le méat auditif interne, après un trajet de 23 à 24 mm environ [4] .

Paquet acousticofacial

Le nerf facial est accompagné du nerf cochléovestibulaire

(VIII) ; ils forment ensemble le paquet acousticofacial. Au centre

de l’espace pontocérébelleux, le nerf facial croise le bord

antérieur du nerf cochléaire et vient reposer au-dessus de lui. Le nerf intermédiaire, initialement latéral au nerf facial, vient s’interposer entre celui-ci (au-dessus) et le nerf cochléaire (en

dessous), d’où son nom. Les nerfs vestibulaires sont accolés au bord postérolatéral du nerf facial, à partir du tiers externe de

l’espace pontocérébelleux. Chaque nerf du pédicule acoustico- facial est entouré d’un manchon arachnoïdien qui repose sur la face supérieure du VII, mais reste à distance de la face inférieure

du VIII [5] .

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

20-258-A-10 ¶ Anatomie du nerf facial Figure 3. Vue postérieure de l’angle pontocérébelleux droit. 1. Nerf

Figure 3. Vue postérieure de l’angle pontocérébelleux droit. 1. Nerf trijumeau (V) ; 2. protubérance ; 3. nerf cochléovestibulaire (VIII) ; 4. nerf facial (VII) ; 5. cervelet ; 6. artère cérébelleuse antéro-inférieure ; 7. nerf accessoire (XI) ; 8. nerf vague (X) ; 9. nerf glossopharyngien (IX) ; 10. artère labyrinthique ; 11. nerf abducens (VI).

Rapport avec les parois de la citerne pontocérébelleuse

• En dedans : le bulbe, le pont, le pédoncule cérébelleux moyen.

• En dehors : l’hémisphère cérébelleux, le flocculus, le tiers moyen de la face postérieure du rocher.

• En haut : l’hémisphère cérébelleux, qui surplombe avec la tente du cervelet.

• En bas : le sommet du tubercule occipital se situe à quelques millimètres et constitue un repère chirurgical. La suture pétro- occipitale où chemine le nerf pétreux inférieur est croisée par le nerf facial.

Rapport avec les éléments de l’angle pontocérébelleux

• En haut et en dedans : la racine du nerf trijumeau (V) qui rejoint en avant l’incisure trijéminale du bord supérieur du rocher.

• En bas :

C

les nerfs mixtes (IX, X, XI) qui se dirigent horizontalement vers le foramen jugulaire ;

C

l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA des Anglo- Saxons) décrit une courbe à concavité postéro-interne dont le sommet est proche du méat auditif interne. Elle croise, soit la face inférieure du VII (passant entre le VII et le VIII), soit la face inférieure du VIII (nombreuses variations anatomiques). Elle se dirige ensuite en arrière, donne l’artère subarcuata et finit au niveau du flocculus où elle se divise en réseau ;

C

l’artère labyrinthique naît de l’artère cérébelleuse antéro- inférieure, un peu avant son croisement avec le paquet acousticofacial. Elle vascularise celui-ci grâce à des branches en T, et l’accompagne dans le conduit auditif externe en longeant la face supérieure du VIII ( Fig. 3 ), ou parfois sa face inférieure (10 %) [6] .

Intrapétreux

Méat acoustique interne

Méat

Il est situé sur la face endocrânienne du rocher, à l’union tiers moyen – tiers antérieur, un peu plus près du bord supérieur que du bord inférieur. Son diamètre mesure 5 mm pour 10 mm de profondeur.

Son diamètre mesure 5 mm pour 10 mm de profondeur. Figure 4. Vue supérieure du rocher

Figure 4. Vue supérieure du rocher droit après dissection ouvrant le canal facial, et réclinant le VII en avant (visualisation du VIIbis). 1. Face supérieure de l’incus ; 2. tête du malleus ; 3. artère pétreuse vascularisant le genou ; 4. nerf grand pétreux superficiel ; 5. carotide interne ; 6. cochlée ; 7. portion labyrinthique du VII ; 8. VIIbis ; 9. angle pontocéré- belleux ; 10. nerf vestibulaire inférieur ; 11. nerf vestibulaire supérieur.

Paquet acousticofacial

Le VII est situé dans le quadrant antérosupérieur du méat dont il occupe 12 à 19 % de la lumière [7] . En s’enfonçant dans le méat, le nerf facial se rapproche de la paroi antérieure de celui-ci. Le VIIbis est situé à la partie postérieure et inférieure du VII et devient plus antérieur au cours de son trajet vers le ganglion géniculé [6] . Le nerf facial est en rapport avec le nerf cochléovestibulaire en bas, qui forme une véritable gouttière dans laquelle le VII repose. Le VIIbis échange des fibres avec le VII en avant et le nerf vestibulaire supérieur en arrière, rendant difficile la dissection de ces nerfs [8] .

Vascularisation

Le pédicule acousticofacial est accompagné et vascularisé par l’artère labyrinthique, simple ou double dans plus de 50 % des cas, et le plus souvent issue de l’AICA [6] . Dans près de 10 % des cas, l’AICA peut pénétrer dans le méat auditif interne, effectuant sa boucle entre le VIIbis et le VIII, ou entre le VIII et le bord inférieur du méat. Le plus souvent, cette boucle méatale reste dans le tiers proximal du conduit mais peut parfois atteindre le fond du méat [6] . Le drainage veineux du méat est réalisé par les veines accompagnant l’artère labyrinthique [6] .

Méninge

La paroi du méat est tapissée de dure-mère. Le paquet acousticofacial est entouré d’une gaine arachnoïdienne com- mune, pouvant s’étendre jusqu’au fond du méat, expliquant la possibilité de liquide céphalorachidien (LCR) jusqu’à proximité du ganglion géniculé. Chaque nerf est entouré d’une gaine de pie-mère propre.

Fond du méat acoustique interne

Le fond du méat acoustique interne est divisé en deux étages par une crête osseuse horizontale : la crête transverse ou crête falciforme. L’étage supérieur est séparé par une crête verticale nommée Bill’s bar . Le secteur antérosupérieur ainsi délimité est appelé aire du nerf facial et contient le VII et le VIIbis. Le secteur postérosupérieur est l’aire vestibulaire supérieure et contient les nerfs ampullaires latéral et antérieur et le nerf utriculaire. Le secteur situé sous la crête transverse contient en avant le nerf cochléaire (aire cochléaire) et en arrière les nerfs sacculaire et ampulaire postérieur (aire vestibulaire inférieure) sans cloisonnement net entre ces deux secteurs (Fig. 4).

Figure 5. Vue latérale du rocher droit après dissection du conduit auditif externe et ablation

Figure 5. Vue latérale du rocher droit après dissection du conduit auditif externe et ablation du tympan et du malleus. 1. Canal semi- circulaire antérieur ; 2. canal semi-circulaire latéral ; 3. portion mastoï- dienne du VII ; 4. conduit auditif externe ; 5. portion tympanique du VII ; 6. branche descendante de l’incus ; 7. nerf grand pétreux superficiel ; 8. portion labyrinthique du VII.

Canal facial

L’aire faciale, au fond du méat auditif interne, se prolonge par le canal facial : ce canal osseux entoure le nerf facial durant tout son trajet intrapétreux jusqu’à l’émergence du nerf au niveau du foramen stylomastoïdien. Il mesure 28 à 30 mm de long et a une forme en Z définissant trois segments succes- sifs ( Fig. 5 ) :

• une première portion : portion labyrinthique s’étendant du fond du méat auditif jusqu’au ganglion géniculé. Au niveau de ce ganglion, le VII tourne de 75° et s’oriente vers l’arrière réalisant le genou du nerf facial ;

• une deuxième portion ou portion tympanique qui s’étend du genou du nerf facial jusqu’à une deuxième angulation en arrière appelée coude du nerf facial ;

• une troisième portion ou portion mastoïdienne s’étend du coude du facial jusqu’au foramen stylomastoïdien où le nerf quitte le rocher.

Portion labyrinthique (première portion)

Canal facial. Le canal s’oriente transversalement, légèrement oblique en haut et en avant. Il est étroit avec un diamètre de 0,68 mm à l’entrée et 1 mm de diamètre moyen. C’est le plus court segment du canal facial avec une longueur d e 3 à 5 mm. Nerf facial. Les fibres nerveuses occupent 83 % de l’espace du canal [7] , représenté par le VII et le VIIbis qui chemine sous lui et qui se place à son bord antérieur en se rapprochant du ganglion géniculé [6] . Vascularisation. La vascularisation de la première portion est pauvre, via de fines artères sinueuses provenant du méat acoustique interne ou de l’artère méningée moyenne [9] via l’artère pétreuse ( Fig. 4). Méninge. La dure-mère fusionne avec le périoste qui la remplace. Le canal peut parfois contenir des prolongements arachnoïdiens et du LCR. Le nerf facial possède une gaine épineurale très fine contenant quelques vaisseaux. Rapport .

• En avant : le premier tour de la cochlée situé à 1 mm.

• En arrière : le vestibule avec l’ampoule du canal semi- circulaire antérieur situé à 1 mm.

• En haut : le bord supérieur du rocher dont la corticale s’amincit de dedans en dehors.

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

dedans en dehors. Anatomie du nerf facial ¶ 20-258-A-10 Figure 6. Vue supérieure du rocher droit

Figure 6. Vue supérieure du rocher droit après dissection ouvrant le tegmen tympani et découvrant la loge du ganglion géniculé. 1. Bouton du stapes ; 2. corps de l’incus ; 3. tête du malleus ; 4. portion tympanique

du VII ; 5. ganglion géniculé et sa loge ; 6. nerf petit pétreux superficiel ;

7. nerf grand pétreux superficiel ; 8. projection de la portion labyrinthique

du VII ; 9. éminence arcuata.

de la portion labyrinthique du VII ; 9. éminence arcuata. Figure 7. Vue supérieure du rocher

Figure 7. Vue supérieure du rocher droit visualisant le genou du nerf

facial, le ganglion géniculé étant récliné latéralement. 1. Tête du stapes ;

2. face supérieure de l’incus ; 3. tête du malleus ; 4. portion tympanique

du VII ; 5. ganglion géniculé (récliné en dehors) ; 6. nerf petit pétreux ; 7. nerf grand pétreux superficiel ; 8. carotide interne ; 9. genou ; 10. bran-

che de l’artère labyrinthique ; 11. VII intraméatal ; 12. méat auditif in- terne.

Genou du facial et loge du ganglion géniculé

À la fin de la portion tympanique, le canal facial réalise son genou en effectuant un virage à 75° vers l’arrière, au niveau de la loge du ganglion géniculé. Loge du ganglion géniculé. Elle se situe à la partie superfi- cielle de l’os pétreux, sous la fosse cérébrale moyenne, et constitue le point culminant du canal facial. Chez 15 % des adultes et chez la plupart des nouveau-nés, la loge ne possède pas de paroi supérieure et se trouve donc directement au contact de la dure-mère. Elle a une forme triangulaire dont les côtés mesuren t 2 à 3 mm, avec un angle médian, un angle antérieur et un angle latéral (Fig. 6 ). Ganglion géniculé. Le ganglion géniculé a également une forme triangulaire qui épouse la forme de la loge. Il coiffe le genou du nerf facial qui se situe dans la partie postérieure de la loge ( Fig. 7 ). Il reçoit au niveau de son angle médian le nerf

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

20-258-A-10 ¶ Anatomie du nerf facial Figure 8. Vue latérale du genou du ganglion géniculé, après

Figure 8. Vue latérale du genou du ganglion géniculé, après ablation du malleus, le VIIbis ayant été déplacé vers le haut pour être visualisé. 1. Canal semi-circulaire antérieur ; 2. canal semi-circulaire latéral ; 3. portion tympanique du nerf facial ; 4. processus cochléariforme ; 5. nerf petit pétreux ; 6. nerf grand pétreux ; 7. ganglion géniculé ; 8. VIIbis ; 9. dure-mère du lobe temporal.

VIIbis qui véhicule les fibres végétatives parasympathiques et le contingent sensitivosensoriel du nerf facial. En avant, le ganglion géniculé donne naissance à deux nerfs :

• le nerf grand pétreux superficiel, qui naît de l’angle antérieur du ganglion et se dirige en avant vers le bord latéral de la carotide intrapétreuse. Il se destine à l’innervation sécrétrice des glandes lacrymales et de la muqueuse nasale ;

• le nerf petit pétreux superficiel, qui naît de l’angle latéral du ganglion et dont le trajet initial est parallèle à celui du nerf grand pétreux superficiel. Le ganglion géniculé contient le noyau sensitivosensoriel du nerf facial dont les afférences proviennent de la deuxième portion du VII et les efférentes empruntent le VIIbis jusqu’au tractus solitaire. Vascularisation. La loge et son contenu reçoivent une vascularisation abondante de l’artère pétreuse superficielle (branche de l’artère méningée moyenne) qui suit le nerf grand pétreux superficiel ( Fig. 4). Elle est accompagnée de ses veines satellites. Cette abondante vascularisation explique la couleur rougeâtre du ganglion géniculé (Fig. 6). Rapport de la loge géniculée ( Fig. 8 ).

• En dehors : la paroi médiale de l’attique, en avant du processus cochléiforme ; et la paroi postérieure du récessus épitympanique (fossette sus-tubaire).

• En dedans : le fond du méat auditif interne.

• En dedans et en avant : les deuxième et troisième tours de la cochlée.

• En bas et médialement : le tour basal de la cochlée.

• En haut : la fosse cérébrale moyenne.

• En arrière : l’angle antérolatéral du vestibule.

Portion tympanique (deuxième portion)

Après son genou, le nerf facial s’oriente en arrière et légère- ment en dehors et en bas. Sa direction est alors parallèle au plan du canal semi-circulaire latéral ou forme avec lui un angle de 0 à 6° (dans le plan sagittal) [10] ( Fig. 5 ). Cette deuxième portion mesur e 8 à 11 mm de long pour 1,5 mm de diamè- tre [11] et les fibres du nerf occupent 73 % du canal facial [7] . Le nerf facial chemine à travers la paroi médiale de la caisse du tympan où le canal facial est profondément enchâssé dans son tiers antérieur, siégeant au-dessus du processus cochléariforme. Il se superficialise progressivement dans sa partie postérieure où il bombe dans la caisse sur une longueur d’environ 7 mm [12] .

la caisse sur une longueur d’environ 7 mm [ 1 2 ] . Figure 9. Vue

Figure 9. Vue latérale de la caisse du tympan droite, exposant la portion tympanique du nerf facial, après dissection du tympan et ablation du malleus. 1. Portion tympanique du nerf facial ; 2. coude ; 3. tympan ; 4. tendon du muscle tenseur du marteau ; 5. processus cochléariforme ; 6. genou.

du marteau ; 5. processus cochléariforme ; 6. genou. Figure 10. Vue postérosupérieure de la caisse

Figure 10. Vue postérosupérieure de la caisse du tympan droite. 1. Canal semi-circulaire latéral ; 2. portion tympanique du nerf facial ; 3. platine et fenêtre du vestibule ; 4. pyramide et muscle de l’étrier ; 5. tympan ; 6. corde ; 7. col du marteau ; 8. corps de l’enclume.

Cette proéminence du facial sépare ainsi la caisse en deux parties : l’attique au-dessus de lui et l’atrium en dessous. La paroi du canal facial au niveau de la deuxième portion est fine et souvent le siège de déhiscence (55 à 74 % chez l’adulte)

( Fig. 9 ). Rapport de la portion tympanique (Fig. 10 ).

• En dehors : la caisse du tympan, avec d’avant en arrière : la paroi médiale de l’attique, le col du malleus, la corde du tympan et la branche descendante de l’incus.

• En haut : le canal semi-circulaire latéral qui est incliné de 0 à 6° en haut et en avant par rapport au canal facial.

• En dedans : le vestibule.

• En bas : la fenêtre du vestibule et l’étrier, situés 3 mm sous le canal facial [12] .

Coude du nerf facial (portion pyramidale)

Il débute en arrière de la fenêtre vestibulaire, réalise un angle de 90 à 125° et finit au niveau de la base de la pyramide. Il mesur e 2 à 6 mm de long ( Fig. 11 ). Rapport du coude du facial .

• Au-dessus et en dehors (d’arrière en avant) : l’aditus ad antrum, la fossa uncudis et la branche courte de l’uncus.

Figure 11. Vue latéropostérieure de la caisse du tympan droite, après dissection de la membrane

Figure 11. Vue latéropostérieure de la caisse du tympan droite, après dissection de la membrane tympanique. 1. Corps de l’enclume ; 2. portion tympanique du nerf facial ; 3. coude ; 4. portion mastoïdienne du nerf facial ; 5. tympan ; 6. corde du tympan ; 7. processus cochléari- forme ; 8. manche du marteau.

Cette dernière est un des repères fondamentaux du nerf facial dans la chirurgie otologique : elle se trouve toujours 2 à 3 mm au-dessus et en dehors du canal facial.

• En dehors : le récessus facial, limité latéralement par le sillon tympanique et la corde du tympan. En chirurgie, il corres- pond au site de réalisation de la tympanotomie postérieure.

• En dedans : l’ampoule du canal semi-circulaire postérieur à 2-5 mm. Entre l’ampoule et le facial se trouve parfois la partie supérieure du sinus tympani (rocher très pneumatisé).

Portion mastoïdienne (troisième portion)

La troisième portion du facial intrapétreux s’étend de la pyramide jusqu’au trou stylomastoïdien. Le facial adopte un trajet vertical, légèrement externe et convexe en arrière. Cette portion mesur e 9 à 12 mm de long pour un diamètre moyen identique à celui de la deuxième portion (1,5 mm). Les fibres nerveuses occupent 64 % du canal osseux et sont entourées d’une gaine épineurale qui fusionne avec le périoste au niveau du foramen stylomastoïdien.

Dans sa portion mastoïdienne, le canal facial est englobé dans un bloc osseux appelé « mur du facial » ou « massif de Gellé », qui constitue en grande partie la paroi postérieure de la caisse puis du conduit auditif externe (Fig. 12 ). Principales branches. Durant sa portion mastoïdienne, le nerf facial donne deux principales branches :

• en haut : le nerf stapédien traverse le canal de la pyramide pour innerver le muscle stapédien ;

• en bas : la corde du tympan naî t 1 à 3 mm au-dessus du foramen stylomastoïdien ; elle suit un trajet récurrent en haut et en avant à travers le canal postérieur de la corde. Celui-ci rejoint la caisse du tympan au niveau de l’ostium introitus d’où la corde émerge en passant entre la couche fibreuse et la couche muqueuse du tympan (Fig. 13). Vascularisation. La portion mastoïdienne du facial et ses branches sont vascularisées par le rameau pétreux de l’artère méningée moyenne et par l’artère stylomastoïdienne. Cette artère stylomastoïdienne naît de l’artère auriculaire postérieure (70 %) ou de l’artère occipitale (20 %), voire directement de la carotide externe (10 %) [13] . Le plus souvent l’artère chemine médialement au nerf (63 %) mais peut aussi être latérale (37 %), surtout lorsque l’artère est volumineuse [13] . Rapports. En avant (de haut en bas).

• La paroi postérieure de la caisse du tympan avec la pyramide et les fossettes qui l’entourent :

C

sinus tympani (en dedans) ;

C

fossette sus-pyramidale (en haut) ;

C

cavité prépyramidale (en bas).

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

(en bas). Anatomie du nerf facial ¶ 20-258-A-10 Figure 12. Vue latérale en position opératoire après

Figure 12. Vue latérale en position opératoire après mastoïdectomie, tympanotomie postérieure et parotidectomie superficielle gauche. 1. Rameau buccal supérieur ; 2. rameau buccal inférieur ; 3. rameau men- tonnier ; 4. épinèvre fusionnant au périoste dans le foramen stylomastoï- dien ; 5. sinus sigmoïde ; 6. portion mastoïdienne du nerf facial ; 7. corps de l’incus ; 8. branche descendante de l’incus ; 9. conduit auditif externe osseux ; 10. parotide endofaciale ; 11. parotide exofaciale.

osseux ; 10. parotide endofaciale ; 11. parotide exofaciale. Figure 13. Vue postérosupérieure de l’attique droit,

Figure 13. Vue postérosupérieure de l’attique droit, de la portion mastoïdienne du canal facial et de la corde du tympan. 1. Canal semi- circulaire latéral ; 2. fossa incudis ; 3. coude ; 4. pyramide ; 5. portion mastoïdienne du canal facial ; 6. corde du tympan dans son canal posté- rieur ; 7. tympan ; 8. corde ; 9. col du marteau.

Ces fossettes représentent des niches électives pour certains phénomènes pathologiques (infectieux et cholestéatomateux en particulier), qui peuvent ainsi atteindre le nerf facial.

• La paroi postérieure du conduit auditif externe que le VII approche à 3 mm.

• La corne postérieure du tympanal qui se trouv e à 9 mm du

VII.

En arrière (de haut en bas).

• L’antre, les cellules intersinusofaciales et la crête du digastri-

que.

• Le sinus sigmoïde est typiquement assez postérieur, distant de 7 à 10 mm du VII, mais les variations anatomiques sont fréquentes ( Fig. 14 G). En dedans . La partie profonde de la mastoïde avec la fosse jugulaire qui reste éloignée du VII (environ 10 mm). En dehors . La partie superficielle de la mastoïde. C’est la voie d’abord chirurgicale : le facial se situe à environ 17 mm de la corticale dans sa partie supérieure, et 13 mm dans sa partie inférieure.

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

20-258-A-10 ¶ Anatomie du nerf facial Figure 14. A. Anatomie normale. 1. Canal latéral ; 2.

Figure 14.

A. Anatomie normale. 1. Canal latéral ; 2. VII ; 3. fenêtre de la cochlée ; 4. carotide ; 5. promontoire.

B. Nerf facial longeant le bord supérieur du canal semi-circulaire latéral.

C. Nerf facial bifurquant en amont de la fenêtre du vestibule.

D. Nerf facial masquant la fenêtre du vestibule.

E. Nerf facial passant entre les branches du stapes.

F. Nerf facial passant entre la fenêtre du vestibule et la fenêtre de la cochlée.

G. Nerf facial longeant le promontoire ; le sillon du canal facial (6) demeurant en position normale.

H. Portion mastoïdienne anormalement postérieure et latérale (7. sinus sigmoïde).

I. Trifurcation de la portion mastoïdienne.

J. Hypoplasie de la portion mastoïdienne.

K. Artère stapédienne persistante (8).

L. Veine capitale latérale persistante (9).

Variations anatomiques et anomalies du canal facial (inspiré de [14] ).

Variations anatomiques et anomalies du canal facial

Fondamentales à connaître pour leurs retentissements patho- logiques, et surtout pour le chirurgien otologique, ces anomalies sont, soit des déhiscences du canal, soit des anomalies de trajet, soit des vaisseaux embryologiques persistants. Déhiscence du canal facial . Les déhiscences sont des ruptures de continuité osseuse du canal facial, découvrant ainsi le nerf facial. Certains auteurs distinguent les microdéhiscences qui sont des déhiscences osseuses de petite taille avec persis- tance de tissu conjonctif recouvrant le nerf [15] . Les déhiscences du canal facial sont importantes, tant par leur fréquence que par leur implication dans la survenue de paralysie faciale lors de pathologie (en particulier inflammatoire) ou de chirurgie otologique. La prévalence de ces déhiscences est retrouvée chez plus de 50 % de la population (56 % dans la série de Moreano de 1 000 rochers) [15] . Elles sont bilatérales dans plus de 75 % des cas et sont alors souvent symétriques en taille et en localisation [14] , probablement en rapport avec des facteurs héréditaires [15] . Elles prédominent au niveau du segment tympanique du canal facial, principalement dans la région de la fenêtre vestibulaire (73 %), plus rarement dans la région du processus cochléariforme (12 %). Le reste de la portion tympanique peut exceptionnellement être atteint (1,4 %), mais aussi le coude (12 %) et la portion mastoïdienne (2 %) [15] . Ces déhiscences sont plus fréquentes chez l’enfant, en particulier avant 2 ans où le canal facial finit sa maturation [15] . Les déhiscences semblent moins nombreuses et moins étendues lorsque les rochers sont bien pneumatisés [14] . Anomalies de trajet. Bien que rares, d’importantes anomalies de trajet du nerf facial intrapétreux ont été décrites : plus fréquentes dans les malformations reconnues de l’os temporal (aplasie mineure ou majeure de l’oreille), elles peuvent néan- moins être observées sur des rochers strictement normaux par ailleurs. À l’opposé, certaines malformations craniofaciales importan- tes ont peu de conséquences sur le trajet du facial. Ainsi dans les dysostoses mandibulofaciales (syndrome autosomique dominant), la portion mastoïdienne du nerf est plus latérale (de 2 mm en moyenne) et plus postérieure (de 3 mm) que la normale. Le trajet du nerf n’est cependant pas modifié par le degré de sévérité de la microtie ou la déformation de l’oreille moyenne [16] . Méat auditif interne. De rares cas sont décrits de pénétration du nerf facial, non pas au niveau du méat auditif interne, mais au niveau de la fosse subarcuata. Le facial passe alors au centre du canal semi-circulaire supérieur pour rejoindre directement le foramen stylomastoïdien. Des cas exceptionnels de bifurcation du VII à l’intérieur du conduit auditif interne sont également décrits [14] . Segment labyrinthique. Rares cas de bifurcation au niveau du segment labyrinthique [14] . Segment tympanique. Les anomalies à ce niveau sont plus nombreuses et peuvent être classées en sept catégories :

• nerf facial longeant le bord supérieur du canal semi-circulaire latéral ( Fig. 14B) ;

• nerf facial bifurquant en amont de la fenêtre du vesti- bule ( Fig. 14C) ;

• nerf facial masquant la fenêtre du vestibule (Fig. 14D) ;

• nerf facial passant entre les branches du stapes (Fig. 14 E) ;

• nerf facial passant entre la fenêtre du vestibule et la fenêtre de la cochlée (Fig. 14F) ;

• nerf facial sous la fenêtre de la cochlée ;

• nerf facial quittant le ganglion géniculé en passant entre le manche du malleus et l’incus et gagnant le foramen stylo- mastoïdien en longeant le promontoire ; le sillon du canal facial demeurant en position normale (Fig. 14 G). Les anomalies de trajet de la portion tympanique sont souvent associées à des dysplasies du stapes, des défauts de différenciation ou des agénésies de la fenêtre ovale [14] . Segment mastoïdien. Elles sont moins nombreuses et classables en trois catégories [14] :

• trajet anormalement postérieur, antérieur ou latéral : chez le nouveau-né et le jeune enfant, le coude du facial s’étend

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

facial s’étend Anatomie du nerf facial ¶ 20-258-A-10 Figure 15. Rameau temporal du nerf facial cheminant

Figure 15. Rameau temporal du nerf facial cheminant sous le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS). 1. Tissu sous-cutané ; 2. face externe du tissu cutané ; 3. SMAS ; 4. rameau temporal du VII cheminant sous le SMAS ; 5. artère temporale superficielle.

souvent vers l’arrière, réalisant une sorte de boucle. La persistance de cette configuration chez l’adulte est considérée comme une anomalie de trajet [17] . Ces boucles postérieures peuvent s’étendre jusqu’au sinus sigmoïde et sont associées à un trajet anormalement latéral du nerf [14] ( Fig. 14H) ;

• bifurcation ou trifurcation du nerf ( Fig. 14 I) ;

• hypoplasie du nerf ( Fig. 14J) : les plus graves étant retrouvées dans les embryopathies au thalidomide. Artère et veine anormales. Artère stapédienne persistante. Cette artère du deuxième arc branchial traverse l’ébauche du stapes et forme ainsi l’arche stapédienne en régressant lors de l’embryogenèse. Elle peut néanmoins persister à l’âge adulte dans près de 0,5 % et reste typiquement unilatérale [15] . Elle naît alors de la carotide interne, traverse le plancher de l’hypotympanum, remonte le long du promontoire, passe entre les branches du stapes et pénètre le canal facial au-dessus de la fenêtre du vestibule. Elle remonte le canal facial jusqu’au ganglion géniculé et vient vasculariser la dure-mère, tout comme l’artère méningée moyenne. La persistance de l’artère stapédienne favorise les déhiscences du canal facial en particulier près de la fenêtre du vestibule (Fig. 14 K). Veine capitale latérale persistante. Cette veine embryonnaire draine la région antérieure et moyenne de l’encéphale, et régresse lorsque les veines cérébrales antérieures et moyennes commencent à se drainer dans la veine cérébrale postérieure. La persistance de cette veine capitale est beaucoup plus rare que celle de l’artère stapédienne. Elle pénètre alors le canal facial au niveau du ganglion géniculé et accompagne le nerf jusqu’à son émergence par le foramen stylomastoïdien. (Fig. 14 L).

Nerf facial extracrânien

Le nerf facial quitte le rocher par le trou stylomastoïdien, traverse l’espace rétrostylien, la loge parotidienne puis chemine sous le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) jusqu’aux muscles de la face ( Fig. 15). Durant ce trajet, le nerf facial se divise progressivement pour donner toutes ses branches terminales. Le nerf se structure alors en fascicules limités chacun par une gaine de périnèvre. L’ensemble des fascicules reste entouré d’une gaine épineurale.

Foramen stylomastoïdien

Il est tapissé de périoste qui fusionne avec l’épinèvre entou- rant le nerf facial (Fig. 12 ).

Rapport du trou stylomastoïdien

• En dedans et en avant : l’apophyse styloïde.

• En dedans : la fosse jugulaire.

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

20-258-A-10 ¶ Anatomie du nerf facial Figure 16. Vue latérale (en position opératoire) du tronc du

Figure 16. Vue latérale (en position opératoire) du tronc du nerf facial dans l’espace rétrostylien et la loge parotidienne. 1. Branche temporofa- ciale ; 2. branche cervicofaciale ; 3. rameau du stylohyoïdien ; 4. rameau du digastrique ; 5. ventre postérieur du digastrique ; 6. sterno-cléido- mastoïdien ; 7. lobule ; 8. cartilage digitiforme ; 9. tragus.

; 7. lobule ; 8. cartilage digitiforme ; 9. tragus. Figure 17. Vue latérale (en position

Figure 17. Vue latérale (en position opératoire) de l’émergence du nerf facial dans l’espace rétrostylien. 1. Glande parotide ; 2. apophyse sty- loïde ; 3. apophyse digitiforme du cartilage tragal ; 4. artère stylomastoï- dienne pénétrant dans le foramen stylomastoïdien ; 5. rameau du digas- trique ; 6. ventre postérieur du digastrique ; 7. tronc du nerf facial ; 8. branche temporofaciale du VII.

• En dehors : le processus mastoïde.

• En dehors et en avant : le sillon tympanomastoïdien.

Particularité du nouveau-né

Chez l’adulte, l’émergence du nerf facial est profonde : à plus de 2 cm de la surface cutanée. Chez le nouveau-né, en revan- che, le foramen stylomastoïdien se situe à la partie latérale de l’os temporal et le facial surgit directement dans le tissu sous- cutané ( Fig. 1 ). Il longe alors la paroi inférieure du conduit cartilagineux en décrivant une courbe à concavité supérieure [18] .

Espace rétrostylien

Le trajet du nerf facial y est très court. Il traverse rapidement le rideau stylien entre le ventre postérieur du digastrique (en dehors) et le muscle stylohyoïdien (en dedans), en innervant ces deux muscles ( Fig. 16 ). C’est en avant du rideau stylien, avant sa pénétration dans la parotide, que le tronc du nerf facial est repéré chirurgicalement : il se situe en dedans du ventre postérieur du digastrique, en dessous de la scissure tympano- mastoïdienne et 7,5 mm (± 2,5) en avant et en dedans de l’apophyse digitiforme du cartilage tragal qui le « montre du doigt » (Fig. 17 ). Son axe se projette sur une ligne passant par l’insertion du lobule de l’oreille et la base de l’aile du nez [19] .

l’oreille et la base de l’aile du nez [ 1 9 ] . Figure 18. Vue

Figure 18. Vue latérale (en position opératoire) des collatérales extra- crâniennes du nerf facial. 1. Apophyse styloïde ; 2. rameau anastomotique du vague ; 3. artère stylomastoïdienne ; 4. foramen stylomastoïdien ; 5. rameau sensitif du méat acoustique externe ; 6. rameau auriculaire pos- térieur ; 7. rameau du digastrique ; 8. muscle digastrique ; 9. tronc du VII ; 10. rameau lingual du VII.

Rameaux du facial dans l’espace rétrostylien (Fig. 18)

Avant de pénétrer dans la parotide, le nerf facial donne plusieurs collatérales :

• le rameau sensitif du méat acoustique externe qui innerve la zone de Ramsay-Hunt ;

• le rameau auriculaire postérieur qui innerve les muscles auriculaires postérieur et occipital ;

• le rameau du digastrique (ventre postérieur) et du muscle stylohyoïdien ;

• le rameau lingual : inconstant, destiné aux muscles stylo- glosse et palatoglosse.

Loge parotidienne

C’est après avoir pénétré dans la glande parotide que le tronc du nerf facial va bifurquer en moyenne 13 mm après sa sortie du foramen stylomastoïdien [20] , à hauteur d’une ligne horizon- tale passant par le milieu de la branche montante de la mandi- bule [19] . Cette bifurcation donne naissance à une branche temporofaciale ascendante et une branche cervicofaciale descendante. Ces branches vont poursuivre leurs divisions au sein de la glande parotide, en restant dans un plan vertical légèrement oblique en dehors. Ce plan divise artificiellement la glande parotide en un lobe superficiel (ou exofacial) et un lobe profond (ou endofacial) (Fig. 19 ).

Rapport dans la glande parotide

• Le plexus veineux intraparotidien qui comprend les veines temporales superficielles, maxillaires, auriculaires postérieures et occipitales et d’où naissent la veine jugulaire externe et la veine rétromandibulaire (ou veine communicante intraparo- tidienne) [21] .

• L’artère carotide externe médiale par rapport aux veines, et sa branche terminale : l’artère temporale superficielle (en haut).

• Le nerf auriculotemporal en haut, qui présente des anasto- moses avec les rameaux supérieurs du nerf facial [20] .

Branches terminales (Fig. 20)

Branches temporofaciales [22]

C’est la branche la plus volumineuse. Typiquement, elle se dirige en haut et en avant, vers le col du condyle mandibulaire où elle s’anastomose au nerf auriculotemporal par deux rameaux. Elle se divise en quatre à cinq branches destinées aux muscles peauciers de la partie antérieure du crâne et de la face situés au-dessus de l’orifice buccal.

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

Anatomie du nerf facial ¶ 20-258-A-10 Figure 19. Vue latérale (en position opératoire) de la loge

Figure 19. Vue latérale (en position opératoire) de la loge parotidienne après parotidectomie exofaciale. 1. Branche montante de la mandibule ; 2. rameau mentonnier ; 3. rameau cervical ; 4. branche cervicale trans- verse du plexus cervical superficiel ; 5. parotide endofaciale ; 6. branche cervicofaciale ; 7. tronc du VII ; 8. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 9. lobe de l’oreille ; 10. branche temporofaciale ; 11. artère et veine tempo- rales superficielles ; 12. rameau temporal ; 13. rameau frontal ; 14. ra- meau sous-orbitaire ; 15. rameau buccal supérieur ; 16. rameaux buccaux inférieurs.

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Figure 20. Vue latérale des branches terminales du nerf facial et des muscles peauciers. Muscles : 1. muscle auriculaire supérieur ; 2. muscle auriculaire antérieur ; 3. muscle orbiculaire de l’œil ; 4. muscle frontal ; 5. muscle releveur (commun) de l’aile du nez et de la lèvre supérieure ; 6. muscle pyramidal du nez ; 7. muscle transverse du nez ; 8. muscle releveur (propre) de la lèvre supérieure ; 9. muscle petit zygomatique ; 10. muscle canin ; 11. muscle grand zygomatique ; 12. muscle orbiculaire des lèvres ;

13.

muscle risorius ; 14. muscle buccinateur ; 15. muscle carré du menton ;

16.

muscle de la houppe du menton ; 17. muscle triangulaire des lèvres ; 18.

muscle peaucier du cou (platysma) ; 19. rameau auriculaire postérieur ; 20. rameaux des muscles digastrique et stylohyoïdien ; 21. anastomose avec le nerf auriculotemporal ; 22. branche temporofaciale ; 23. branche cervico- faciale ; 24. rameau cervical ; 25. rameaux buccaux inférieurs ; 26. rameau

mentonnier ; 27. rameau buccal supérieur ; 28. rameau sous-orbitaire ; 29. rameau zygomatique ; 30. rameaux palpébraux ; 31. faisceau orbitaire de l’orbiculaire des paupières ; 32. faisceau palpébral de l’orbiculaire des paupières ; 33. rameau frontal ; 34. rameau temporal ; 35. masséter (in- nervé par le trijumeau). Branches terminales du nerf facial.

par le trijumeau). Branches terminales du nerf facial. Figure 21. Vue latérale des rameaux frontaux et

Figure 21. Vue latérale des rameaux frontaux et de leurs repères. 1. Angle supéroexterne du front ; 2. bord latéral du sourcil ; 3. arcade zygomatique ; 4. rameaux frontaux du nerf facial ; 5. lobe de l’oreille ; 6. rameau temporal du nerf facial ; 7. artère temporale superficielle.

Rameau temporal. Il croise le zygoma en avant du tragus et de l’artère temporale. Il innerve le muscle auriculaire antérieur. Il peut être accompagné d’un deuxième rameau temporal, plus antérieur, qui innerve le muscle frontal. Rameaux frontaux. Les deux rameaux frontaux croisent l’arcade zygomatique au niveau de son tiers médian, le rameau antérieur se situant à environ 2 cm du bord antérieur de l’arcade [23] . Le rameau antérieur innerve l’orbiculaire des paupières. Le rameau postérieur passe à moins de 2 cm au-dessus du sourcil et innerve le muscle frontal [23] . Les rameaux frontaux possèdent des anastomoses avec le nerf sus- orbitaire (V1). Chirurgicalement, les rameaux frontaux et temporaux sont particulièrement vulnérables car ils cheminent dans une région où le SMAS est très fin et directement sous-cutané [24] . Cette

5 région de vulnérabilité peut être schématisée par le triangle

6 formé par : le lobe de l’oreille, le bord externe du sourcil et

7 l’angle supéroexterne du front [2] ( Fig. 21 ).

8 Rameaux palpébraux. Il croise le zygoma en avant des rameaux frontaux. Il innerve le muscle orbiculaire (en particu-

9 lier sa partie palpébrale) et les muscles sourciliers. Rameaux sous-orbitaires. Ces deux rameaux longent le bord
10

supérieur du canal de Sténon, passent sous le grand et le petit

11 zygomatique, puis au-dessus du muscle canin pour traverser le

12 muscle releveur de la lèvre supérieure et finir au niveau des

13 muscles myrtiformes et transverse du nez. Ils innervent tous ces muscles et s’anastomosent avec les dernières ramifications du

14 nerf sous-orbitaire (V2). Les rameaux palpébraux et sous-

15 orbitaires sont parfois nommés rameaux zygomatiques.

16 Rameaux buccaux supérieurs. Ces deux rameaux longent le bord inférieur du canal de Sténon. Ils innervent le muscle buccinateur (faisceau supérieur) et le muscle orbiculaire des lèvres. Ils s’anastomosent en profondeur avec le nerf buccal (branche du nerf temporobuccal appartenant au V3).

Branche cervicofaciale

Elle se dirige en bas et légèrement en avant. Elle s’anastomose avec le nerf auriculaire principal du plexus cervical. Elle se divise généralement au-dessus de l’angle mandibulaire pour donner trois groupes de rameaux destinés aux muscles peauciers du cou et de la face sous-jacente à l’orifice buccal. Rameau(x) buccal inférieur. Il longe la face inférieure du masséter puis innerve les muscles risorius, buccinateur (faisceau inférieur) et le muscle orbiculaire des lèvres. Il s’anastomose avec le nerf buccal (V3). Rameaux mentonniers . Rameau(x). Le rameau mentonnier se divise en deux rameaux dans plus de 50 % des cas ou peut rester unique. Rarement, les rameaux mentonniers sont plus nombreux, avec jusqu’à six branches décrites [25] ( Fig. 22 ). Limite inférieure. Chez le nouveau-né, les rameaux longent le bord latéral de la mandibule [2] . Chez l’adulte, ils descendent souvent sous l’angle mandibulaire et cheminent à environ

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

20-258-A-10 ¶ Anatomie du nerf facial Figure 22. Vue latérale de la loge sous-maxillaire et des

Figure 22. Vue latérale de la loge sous-maxillaire et des rameaux mentonniers du nerf facial. 1. Commissure labiale ; 2. rameau mentonnier inférieur ; 3. artère faciale ; 4. glande sous-maxillaire ; 5. nerf lingual (V + VII) ; 6. veine faciale ; 7. rameau cervical du VII ; 8. muscle sterno-cléido- mastoïdien ; 9. ventre postérieur du digastrique ; 10. branche cervicofa- ciale du VII ; 11. masséter et angle mandibulaire ; 12. rameau mentonnier supérieur ; 13. boule de Bichat.

1,5 cm (en moyenne) sous le bord inférieur de la mandibule en position opératoire [25] ; cependant, certains rameaux peuvent descendre jusqu’à 3 cm sous la mandibule. Croisement du pédicule facial. Durant son trajet, le rameau mentonnier croise la veine et l’artère faciale. Ce croisement s’effectue en moyenne à 24 mm du bord postérieur de l’angle mandibulaire. À ce niveau, le rameau mentonnier est unique dans 80 % des cas et croise les vaisseaux latéralement. Cepen- dant, des cas de croisement du nerf médialement à la veine et latéralement à l’artère faciale sont décrits (< 1 %) ou latéral à la veine et médial à l’artère (< 1 %) [25] . Terminaison. Ils innervent le muscle triangulaire des lèvres, le muscle de la houppe du menton et le carré du menton. Dans sa partie terminale, ils se superficialisent et deviennent donc plus vulnérables en pénétrant dans la zone situé e à 2 cm de la commissure labiale [26] . Ils possèdent des anastomoses avec le nerf mentonnier (V3). Rameaux cervicaux. Ils innervent le muscle peaucier du cou (platysma) puis rejoignent la région sus-hyoïdienne où ils s’anastomosent avec la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel. Une section des rameaux cervicaux entraîne une paralysie du platysma et parfois aussi une chute de la commissure labiale, car le peaucier du cou joue un rôle dans la mimique de la face [19] .

Anastomoses et vascularisation des branches terminales Les branches terminales du nerf facial s’anastomosent entre elles au sein de la parotide formant le plexus parotidien. Plusieurs types d’anastomoses sont possibles et ont fait l’objet d’une classification [2] . La vascularisation des branches du VII est assurée par l’artère temporale superficielle (au-dessus de l’arcade zygomatique) ( Fig. 21 ), l’artère transverse de la face (au-dessous de l’arcade zygomatique) ou l’artère faciale (pour les rameaux cervicaux) [27] (Fig. 22 ).

Collatérales

Le nerf facial donne dix collatérales : cinq intrapétreuses et cinq extrapétreuses.

Collatérales intrapétreuses

Nerf grand pétreux superficiel

Canal du nerf grand pétreux Il naît du genou du nerf facial et s’unit au ganglion géniculé jusqu’à son angle antérieur [28] . Il traverse le rocher vers l’avant

et en dedans en empruntant le canal du nerf grand pétreux. Ce canal passe au-dessus de la spire basale de la cochlée et émerge dans la fosse cérébrale moyenne à la face antérosupérieure du rocher, au niveau de l’hiatus de Fallope. À sa sortie de l’hiatus, le nerf grand pétreux est sous la dure-mère qui le sépare du ganglion trigéminal (V) ou du nerf mandibulaire (V3) [27]

( Fig. 6, 8 ).

Anastomose

Il s’unit alors au nerf grand péteux profond, issu du nerf de Jacobson (IX) qui émerge du rocher sous l’hiatus de Fallope.

Foramen lacerum

Il se dirige ensuite vers le foramen lacerum (trou déchiré antérieur) et reçoit une branche du plexus sympathique périca- rotidien (en amont ou en aval du foramen lacerum). Il traverse le foramen latéralement à la carotide et quitte ainsi le crâne.

Canal ptérygoïdien

Il prend alors le nom de « nerf du canal ptérygoïdien » (ou nerf vidien) et se dirige en avant à travers le canal ptérygoïdien (canal vidien) jusqu’au ganglion sphénopalatin de Meckel.

Terminaison

À partir de ce ganglion, il se distribue à la glande lacrymale et à la muqueuse buco-naso-pharyngée. Le nerf grand pétreux superficiel véhicule des fibres afférentes gustatives issues du voile du palais, et des fibres efférentes parasympathiques issues du noyau muco-lacrymo-nasal protubérantiel qui ont un rôle sécrétoire sur les glandes lacrymales et vasomotrices sur la muqueuse nasale.

Nerf petit pétreux superficiel

Il naît de l’angle latéral du ganglion géniculé et traverse le rocher dans un canal propre, parallèle au canal du nerf grand pétreux superficiel. Il émerge à la face antérieure du rocher au niveau d’un hiatus accessoire, en dessous et en dehors de l’hiatus de Fallope. Il s’anastomose alors avec le nerf petit pétreux profond, branche du nerf tympanique de Jacobson (IX). Il reçoit ensuite une anastomose du plexus qui entoure l’artère méningée moyenne. Il quitte le crâne, soit à travers le canal du ganglion otique (canal innominé d’Arnold), soit par le foramen lacerum, soit par la fissure sphénopétreuse [29] . Il gagne alors le ganglion otique. Le rôle du nerf petit pétreux est probablement sécrétoire et vasomoteur [28] (Fig. 6, 8 ).

Nerf du muscle stapédien

Il naît de la portion mastoïdienne du facial, à la face anté- rieure de son segment moyen. Il chemine dans un court canal qui lui est propre et aboutit dans l’éminence pyramidale où il innerve le muscle stapédien (Fig. 10 ).

Corde du tympan

Elle réalise une anastomose entre le nerf du premier arc embryonnaire (nerf trijumeau) et le nerf du deuxième arc (nerf facial).

Origine

La corde du tympan naît de la portion mastoïdienne du facial, typiquemen t 1 à 5 mm au-dessus du foramen stylomas- toïdien (67 % des cas) ; plus rarement, elle naît à hauteur ou en dessous de la courte apophyse de l’enclume (20 %), plus exceptionnellement en dessous du foramen stylomastoïdien, dans l’espace rétrostylien (13 %) et pénètre alors le rocher par un canal propre [27] .

Canal postérieur

Après son origine, la corde du tympan suit un trajet rétro- grade en haut, en avant et latéralement à travers le canalicule tympanique (ou canal postérieur) qui se situe dans la scissure pétrotympanale postérieure ( Fig. 13 ).

Caisse du tympan

À sa sortie du canal, elle s’insinue entre la couche muqueuse

et la couche fibreuse de la membrane tympanique (Fig. 10). Elle traverse ensuite la caisse du tympan comme une corde suspen- due passant entre la branche descendante de l’enclume (en dedans) et le col du marteau (en dehors) (Fig. 11 ) puis longe le processus antérieur et le ligament antérieur du marteau.

Canal antérieur

La corde quitte la caisse du tympan en pénétrant le canal antérieur de la corde (canal de Huguier) dont l’origine se situe

à la partie latérale et supérieure de la paroi antérieure de la

caisse du tympan. Ce canal chemine dans la scissure pétrotym- panique antérieure (scissure de Glaser), sur toute sa longueur,

pour émerger près de l’épine du sphénoïde. Parfois le canal croise la scissure obliquement, pour émerger plus latéralement,

à sa partie moyenne.

Fosse infratemporale

À sa sortie du canal antérieur, la corde du tympan traverse la

fosse infratemporale en s’orientant en bas et en avant, croise médialement les nerfs auriculotemporal et alvéolaire, et s’anas- tomose avec le nerf lingual à son bord postérieur.

Nerf lingual

Via le nerf lingual, les fibres de la corde du tympan assurent deux fonctions :

• innervation des glandes sous-maxillaires et sublinguales, après un relais au niveau des ganglions submandibulaires et sublinguaux ;

• sensitivité gustative des deux tiers antérieurs de la langue.

Rameau anastomotique du vague

On le nomme également rameau anastomotique de la fosse jugulaire ou nerf d’Arnold. C’est un rameau inconstant qui naît 4 à 5 mm a u-dessus du foramen stylomastoïdien. Il rejoint la fosse jugulaire via un petit canal osseux qui traverse le rocher en arrière et en dedans. Il émerge dans la fosse jugulaire par le foramen introitus, longe sa paroi antérieure et contourne le golf de la jugulaire pour aller s’anastomoser avec le ganglion supérieur du nerf vague (ganglion d’Ehrenritter). La fonction de ce rameau serait de transmettre des fibres motrices du nerf facial (VII) au voile du palais via le nerf vague (X). Pour d’autres, le nerf d’Arnold serait issu du X et se continuerait avec le rameau sensitif du méat acoustique externe (branche collatérale du nerf facial : cf. infra) [27] (Fig. 18 ).

Collatérales extrapétreuses

Rameau sensitif du méat acoustique externe

Il se détache du nerf facial à hauteur ou un peu en dessous du foramen stylomastoïdien. Il contourne le bord antérieur du processus mastoïde puis chemine dans le sillon tympanomas- toïdien. Il se divise en rameaux qui perforent le conduit cartilagineux et innervent la zone de Ramsay-Hunt : moitié postérieure du tympan, partie postérieure du conduit auditif externe, méat auditif externe, auricule (conque, tragus, antitra- gus, anthélix, lobule). Les fibres de ce rameau ont leur noyau au niveau du ganglion géniculé et se projettent sur le faisceau solitaire via le VIIbis. Ainsi, le zona du ganglion géniculé entraînera une éruption dans la zone de Ramsay-Hunt (Fig. 18 ).

Rameau communiquant avec le nerf glossopharyngien (anse de Haller)

Rameau grêle et inconstant, il naît sous le foramen stylomas- toïdien, dans l’espace rétroparotidien postérieur. Il contourne la

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

veine jugulaire interne en avant et latéralement, formant l’anse de Haller. Il s’anastomose au nerf glossopharyngien (IX) en dessous de son ganglion inférieur (ganglion d’Andersch). Lorsqu’elle est absente, l’anse de Haller semblerait remplacée par des anastomoses du nerf glossopharyngien avec le rameau du digastrique [29] et le rameau lingual du facial [27] .

Rameau auriculaire postérieur

Il naît un peu en aval des rameaux précédents, se dirige latéralement et croise le bord antérieur du ventre postérieur du digastrique. Il longe ensuite le bord antérieur de l’apophyse mastoïde vers le haut et arrive dans la région d’insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il reçoit à ce niveau une anastomose du rameau auriculaire du plexus cervical superficiel et du nerf auriculotemporal. Il se divise finalement en deux filets :

• un filet ascendant, en arrière du pavillon de l’oreille, innerve le muscle auriculaire postérieur, le muscle auriculaire supé- rieur et la peau de la région mastoïdienne ;

• un filet horizontal et postérieur, qui longe la ligne nuchale supérieure (courbe occipitale supérieure) et innerve le ventre occipital du muscle occipitofrontal. Il s’anastomose avec le nerf grand occipital d’Arnold. Il envoie également des fibres aux téguments de la région pariétale inférieure (Fig. 18 ).

Rameau du digastrique et du muscle stylohyoïdien

Il naît environ 1 cm sous le foramen stylomastoïdien . Il se porte en arrière et en dehors sur un trajet de 5 mm puis se divise en deux filets (Fig. 16 ) :

• le nerf stylohyoïdien se dirige en avant et innerve le muscle stylohyoïdien ;

• le nerf du digastrique se dirige en arrière et innerve le ventre postérieur du muscle digastrique (le ventre antérieur étant innervé par une branche du trijumeau). Le nerf du digastri- que peut s’anastomoser avec le nerf glossopharyngien et remplace alors le « rameau communiquant avec le nerf glossopharyngien » (anse de Haller) [29] . Parfois, les nerfs stylohyoïdien et digastrique peuvent naître chacun séparément du nerf facial (Fig. 18 ).

Rameau lingual [30]

Rameau inconstant, il semble remplacer l’anse de Haller lorsque celle-ci est absente [27] . Il naît au-dessous du rameau du digastrique, se dirige en dedans et contourne la base de l’apo- physe styloïde. Il longe le bord antérieur du muscle stylopha- ryngien et reçoit des anastomoses du nerf glossopharyngien. Il traverse ensuite le muscle constricteur supérieur du pharynx et passe entre l’amygdale et le pilier antérieur du voile. Il se termine à la base de la langue (en avant du muscle palatoglosse) en donnant deux types de filets :

• des filets muqueux destinés à l’innervation sensitive du bord antérieur de l’amygdale, du pilier antérieur du voile et de la muqueuse linguale ;

• des filets musculaires destinés aux muscles styloglosse et palatoglosse ( Fig. 18 ).

Anatomie fonctionnelle

Le nerf facial réalise quatre fonctions : via ses fibres efférentes, il a un rôle moteur et sécréteur ; via ses fibres afférentes, il a un rôle sensitif et gustatif (Fig. 23 ).

Nerf facial moteur

C’est le rôle principal du nerf facial, permettant la motricité des muscles peauciers de la face et du cou, mais aussi du muscle de l’étrier, du muscle stylohyoïdien et du ventre postérieur du muscle digastrique.

20-258-A-10 Anatomie du nerf facial

Muscle stapédien Muscles peauciers r ual g n Pont u VII i l LMN f
Muscle stapédien
Muscles peauciers
r
ual
g
n
Pont
u
VII
i
l
LMN
f
r
e
ST
Digastrique et
F S
stylohyoïdien
Bulbe
e
SS
VII bis
t
Trijumeau
Corde
N
o
Sensitif
Nerf grand pétreux
Ramsay Hunt
m
GG sphénopalatin
GG sous-max
Salivaire
x
e
t
G
r
.
o
g
é
C
n
i
c
u
l
é

Lacrymal

Muconasal

Gustatif

Figure 23. Anatomie fonctionnelle du nerf facial : en rouge : VII moteur, en bleu : VII sensitif ; en vert VII végétatif ; en jaune VII gustatif ; LMN : noyau lacrymo-muco-nasal ; FS : faisceau solitaire ; SS : noyau salivaire supérieur ; VII : noyau moteur du VII ; GG sous-max : ganglion sous-maxillaire ; G. géniculé :

ganglion géniculé ; GG sphénopalatin : ganglion sphénopalatin.

Afférences du nerf facial moteur

Le noyau moteur du nerf facial reçoit des afférences d’origine corticale et sous-corticale.

Afférences corticales

Cortex moteur primaire . Localisation. Le cortex moteur primaire correspond au cortex préfrontal situé dans la partie postérieure du cortex frontal, en avant de la scissure centrale de Rolando. Il correspond à l’aire 4 de Brodmann. Voie corticonucléaire. Le cortex moteur se projette sur le noyau du nerf facial controlatéral via le faisceau corticonucléaire ou faisceau géniculé (voie pyramidale passant par le genou de la capsule interne). Le noyau ventral du facial, destiné à la motricité supérieure de la face (front, paupière), reçoit une projection corticale bilatérale. Le noyau dorsal destiné à la motricité inférieure de la face reçoit uniquement des projections du cortex controlatéral. Certaines fibres corticonucléaires font relais au niveau de la substance réticulée avant de se projeter sur le noyau facial (faisceau corticonucléaire indirect) [27] . Somatotopie. Le cortex moteur primaire possède une organisa- tion somatotopique décrite par l’homonculus de Penfield. Le territoire correspondant à la zone motrice du nerf facial y occupe une place importante située au niveau de l’opercule frontal. La persistance d’une organisation somatotopique au

sein du nerf facial est discutée : décrite par certains auteurs [2] , elle a été contredite par d’autres qui considèrent que les fibres du nerf facial sont distribuées au hasard jusqu’aux premières divisions des branches terminales [31] . Afférences du cortex moteur [27] . Le cortex moteur primaire est responsable de la motricité volontaire. Il reçoit des afférences du cortex frontal via l’aire prémotrice et l’aire motrice supplémentaire. Cortex limbique. Le cortex limbique orbitofrontal, cingulaire et amygdalien se projette sur l’hypothalamus et les centres moteurs [27] . Ces projections expliquent la persistance d’une motricité faciale automatique lors des paralysies faciales centrales (dissociation automaticovolontaire).

Système extrapyramidal sous-cortical [27]

Il est complexe faisant intervenir plusieurs ganglions de la base :

striatum, pallidum et substance noire reticulata (nigrum strié) se projettent sur le thalamus et le cortex. L’atteinte la plus fré- quente de ce système est responsable du syndrome parkinsonien. Le noyau rouge, relié au cervelet et au thalamus, intervient également sur les fibres faciales supranucléaires.

Efférences motrices

Elles empruntent le tronc du nerf facial en suivant ses trois portions intrapétreuses. Le nerf du muscle stapédien est la

première branche motrice et se détache de la portion mastoï- dienne du nerf facial. Il est responsable du réflexe stapédien. Les autres branches motrices sont exocrâniennes :

• le nerf du stylohyoïdien et du ventre postérieur du digastri- que sont élévateurs de l’os hyoïde ;

• les branches motrices terminales assurent la motricité des muscles peauciers de la face et du cou.

Réflexes moteurs impliquant le nerf facial

Réflexe de clignement

Son afférence principale est sensitive, an niveau de la face, via le nerf trijumeau et son noyau pontique (V). D’autres afférences jouent également un rôle : les stimulations auditives, visuelles ou corticales. L’efférence est réalisée par les motoneurones destinés au muscle orbiculaire des paupières principalement.

Réflexe stapédien

L’afférence est auditive via le nerf cochléaire jusqu’au noyau cochléaire ventrale. Celui-ci se projette de façon bilatérale sur le noyau olivaire supérieur médial, qui se projette sur le noyau moteur du facial.

Réflexe de succion

Présent essentiellement chez le nourrisson, ses afférences se font par le nerf mandibulaire (V3) qui véhicule la sensibilité labiale et buccale. Un relais au niveau du noyau du trijumeau permet la stimulation du noyau facial, et des motoneurones à destinée péribuccale.

Nerf facial sécréteur parasympathique

Système lacrymo-muco-nasal

Il assure le larmoiement des glandes lacrymales et la sécrétion des muqueuses nasales. Il naît du noyau lacrymo-muco-nasal, emprunte le tronc du nerf facial jusqu’au ganglion géniculé, puis le nerf grand pétreux superficiel jusqu’au ganglion sphénopalatin.

Système salivaire

Il stimule la sécrétion des glandes salivaires sous-maxillaires et sublinguales. Il naît du noyau salivaire supérieur, empreinte le VIIbis jusqu’au ganglion géniculé, puis la deuxième et la troisième portion du facial intrapétreux jusqu’à la corde du tympan. Celle-ci, via le nerf lingual, vient innerver les glandes salivaires.

Réflexe et afférences

Le nerf facial sécréteur est impliqué dans des arcs réflexes simples, avec des afférences sensitives issues des régions oculaire, nasale ou buccale (via le nerf trijumeau). Il reçoit également des afférences plus complexes, par des stimulations sensorielles visuelles, olfactives et gustatives, ou encore émotionnelles via des réseaux corticaux ou sous-corticaux.

Nerf facial sensitif

Il correspond à la zone de Ramsay-Hunt, en empruntant le rameau sensitif du conduit auditif externe puis le tronc du nerf facial intrapétreux jusqu’au ganglion géniculé. Il emprunte ensuite le VIIbis jusqu’au faisceau solitaire et la partie dorsale du noyau spinotrigéminal. Ces informations sensorielles se projet- tent ensuite sur le cortex sensitif primaire (en arrière de la scissure centrale) via le thalamus.

Nerf facial gustatif [27]

Il véhicule la gustation issue des bourgeons du goût des deux tiers antérieurs de la langue. Il emprunte le nerf lingual et le

Anatomie du nerf facial 20-258-A-10

VIIbis (en sens inverse du nerf facial salivaire) jusqu’au tiers supérieur du faisceau solitaire. À ce niveau, il est rejoint par des branches du nerf glossopharyngien (IX) véhiculant la gustation du tiers postérieur de la langue. Les fibres gustatives se projet- tent ensuite sur le thalamus via le lemnisque médian. Elles atteignent finalement les aires gustatives situées à la partie inférieure de la circonvolution pariétale ascendante (se superpo- sant à l’aire somesthésique de la langue) et au niveau de l’aire operculo-insulaire.

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M. Hitier, Interne des Hôpitaux (mart1_hit@yahoo.fr).

E. Edy, Chef de clinique Assistant.

Service d’otorhinolaryngologie et chirurgie cervicofaciale, Centre hospitalo-universitaire de Caen, 14 033, Caen Côte-de-Nacre, France.

E. Salame, Professeur des Universités, praticien hospitalier.

Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine, 14 033 Caen Côte-de-Nacre, France.

S. Moreau, Professeur des universités, praticien hospitalier.

Service d’otorhinolaryngologie et chirurgie cervicofaciale, Centre hospitalo-universitaire de Caen, 14 033, Caen Côte-de-Nacre, France. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine, 14 033 Caen Côte-de-Nacre, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hitier M., Edy E., Salame E., Moreau S. Anatomie du nerf facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-258-A-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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