VISITE DE CHANTIER

Ce formulaire contient un recto contradictoire entre les parties signataires. Il peut être complété par un verso non contradictoire sur lequel les parties sont libres de noter leurs observations. Les
éléments mentionnés au verso par une partie, qui seraient contraires à ceux mentionnés au recto, ne seront pas opposables.
1 – IDENTIFICATION
1.1. Localisation des travaux : 1.2. DT-DICT : 1.4. Nature des travaux effectués :
N°……………Voie…………………………........... Conjointes Publics Privés
Commune :………….…..……………..……… …. Séparées
Code Postal :…………....................................... 1.3. En cas de travaux particuliers :
Hors agglomération :………………….…………. Travaux dispensés de déclaration
Travaux urgents
Investigations complémentaires
1.5 RESPONSABLE DE PROJET 1.6. EXECUTANT DES TRAVAUX 1.7. EXPLOITANT
NOM : ………………………………………………… Entreprise Particulier NOM :………………………………………………..
Adresse ..:………………………………………….… NOM : …………………………………………………….. Adresse :…………………………….………………
……..………………………………………………….. Adresse :………………………………….….…………… ………………….. …………………………………..
Tél. : ………………………………………………….. …………………………………………………………….. Tél. : …………………………………………………
Fax : ………………………………………………….. Tél. : ……………………………………………………… Fax :…………………………………………………..
Courriel :…………………………........................... Fax : ………………………………………………………. Courriel :…….………………………………………
Courriel :…………………………………………………..
Représentant : Représentant : Représentant:
NOM :.…………………..…………………………… NOM :…………………………………………………….. NOM : ………………………………………………
Fonction : .…………………………………………… Fonction :….……………….……………………………. Fonction :…….……………………………………
2 – APPLICATION DES PROCEDURES Responsable du
Exécutant Exploitant
projet
2.1 DT
Envoi DT à l’exploitant O N O N
N°….…………...
2.2. Récépissé de
Réponse à DT envoyée au responsable projet : O N O N
DT - Respect des délais de réponse : O N O N
- Classe(s) de précision indiquée(s) : O N O N
- Fourniture d’un plan ou visite sur site: O N O N

Recommandations spécifiques : O N O N

Validité du récépissé de DT O N O N

Exactitude des informations du récépissé de DT O N O N
Si non, précisez ….……………………. ……………..……..
2.3 Investigations
Réalisation d’investigations complémentaires : O N O N O N
2.4 Informations
Récépissé de DT transmis à l’exécutant O N O N
transmises par le
Résultats investigations transmises à l’exécutant :
responsable de
Exactitude des informations transmises par le O N O N
projet responsable du projet à l’exécutant : O N O N
Si non, précisez …………………..… ………………..…
2.5 DICT
Envoi DICT à l’exploitant : O N O N
N°………………..
2.6 Récépissé de
Réponse à DICT envoyée à l’exécutant : O N O N
DICT - Respect des délais de réponse : O N O N
N° :……………... - Classe de précision indiquée par tronçon : O N O N
- Fourniture d’un plan coté : O N O N
Echelle Echelle……….… Echelle……….…
- Rendez vous sur site : O N O N
- Recommandations spécifiques: O N O N

Présence sur le chantier :
- Du récépissé de DT et/ou DICT : O N O N O N
- Des plans fournis par l’exploitant O N O N O N
- Des plans fournis par le responsable du projet O N O N O N
- Des recommandations spécifiques : O N O N O N

Validité du récépissé de DICT : O N O N

Exactitude des informations du récépissé de DICT : O N O N
- Découverte d’un réseau principal non signalé
- Découverte d’un branchement non signalé O N O N
- Non-conformité de la position réelle du tronçon O N O N
d’ouvrage O N O N
Si oui, précisez : …..…………….…. …..…………….……
2.7 Marquage
Marquage piquetage réalisé : O N O N O N
piquetage - Par l’exploitant O N O N O N
- Par le responsable du projet O N O N O N
2.8 Compétences
Autorisation d'intervention pour travaux urgents : O N O N O N

Certification pour investigations complémentaires : O N O N O N
2.9
Ecarts éventuels constatés par rapport au Guide O N O N O N
Recommandations technique
techniques Précisez : ….…………………. …………………….. ……………………..

Ecarts éventuels constatés par rapport aux O N O N O N
recommandations spécifiques :
Si oui, précisez : ….………………… …………………….. ……………………..
2.10 Organes de
Accessibilité aux organes de coupures mentionnés O N O N O N
coupures dans le récépissé de DT :
Observations Observations Observations

Fait à ………………………… Signature Signature Signature

Le ………………..