Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P2002 39 MINGGU T/H LMR SC 2X
2. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : G3P2002 39 minggu T/H LMR SC 2 x.
Rencana Op : Pro section caesarea + steril
Jenis Anestesi : RA BSA
Keluhan Utama : Nyeri perut (+)
Saat MRS : Nyeri perut (+)
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri perut hilang timbul
Riwayat Penyakit :
Pasien mengatakan datang dengan rencana sc + steril pkl.08.00 Wita sakit perut (+),
gerak anak dirasakan aktif. Pasien juga mengatakan riwayat menarche umur 12 th
dengan volume 100 cc serta siklus haid teratur dengan lama 3-5 hari. Pasien
mengatakan sudah pernah melakukan sc di persalinan terdahulu yaitu pada tahun
2008 dan tahun 2010 saat melahirkan anak keduanya.
Pengkajian nyeri :
P= pasien mengatakan terasa nyeri pada bagian perut
Q= pasien mengatakan nyeri terasa tumpul
R=pasien mengatakan nyeri hanya terasa pada bagian perut saja
S= pasien mengatakan rasa nyerinya dengan skala 4
T= pasien mengatakan nyerinya hilang timbul ±10 menit
B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi ( Tahap Pre Operasi )
a. Pengkajian
1) Kelengkapan administrasi
NO KOMPONEN ADA TIDAK KETERANGAN/PENJELASAN
1 Form
Informed
Terisi dengan lengkap
consent
2 Form
persiapan
Terisi dengan lengkap
operasi
3 Form lain
b. Dx Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
c. Intervensi
Hari/tgl No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional TT
Dx D
Minggu , 1 Noc : Nic:
5/11/2017 -Pain level 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
-Pain control nyeri secara seberapa besar nyeri
-Comfort level komprehensif. yang dirasakan dan
Setelah dilakukan tindakan mengganggu tingkat
keperawatan selama 1x30 kenyamanan pasien.
menit diharapkan pasien 2. Ajarkan tentang 2. Teknik nonfarmakologi
tidak mengalami nyeri teknik dapat membantu
dengan kriteria hasil : nonfarmakologi mengurangi nyeri
a. Mampu mengontrol (napas dalam, pasien.
nyeri. relaksasi, distraksi)
b. Melaporkan nyeri sebelum operasi
berkurang dengan dimulai.
menggunakan 3. Monitor vital sign. 3. Untuk mengetahui
manajemen nyeri. respon pasien.
c. Tanda vital dalam 4. Kolaborasi : 4. Analgetik sangat
rentang normal. Berikan analgetik membantu untuk
d. Mampu mengenali nyeri. untuk mengurangi mengurangi rasa nyeri
nyeri pasien.
d. Implementasi
Hari/tgl No. Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Minggu , 1 Melakukan pengkajian nyeri secara Ds : pasien mengatakan nyeri
5/11/2017 komprehensif. pada perut & nyeri terasa
tumpul. Pasien juga
mengatakan nyeri hanya
dirasakan pada perut dengan
skala nyeri 4(0-10). Pasien
mengatakan nyeri terus
menerus ± 10 menit.
Do:
- Pasien tampak meringis
& sesekali memegangi
perutnya.
- Pasien tampak gelisah.
1 Memonitor vital sign Ds :-
Do :
- TD= 120/90 mmHg
- N= 84 x/mnt
- RR= 22 x/mnt
1 Mengajarkan pasien untuk melakukan Ds: pasien mengatakan sudah
teknik nonfarmakologi (relaksasi napas melakukan teknik relaksasi
dalam ) napas dalam & rasa nyerinya
sudah sedikit berkurang dengan
skala nyeri 3 (0-10)
Do:
- Pasien tampak mulai
tenang
- Pasien tampak sesekali
memegangi bagian
perutnya.
e. Evaluasi
Hari/tgl No.Dx Evaluasi TTD
Minggu, 1 S = Pasien mengatakan sudah melakukan teknik
5/11/2017 relaksasi napas dalam & rasa nyerinya sudah
sedikit berkurang dengan skala nyeri 3 (0-10).
O=
- Pasien tampak mulai tenang & sesekali
memegangi bagian perutnya.
- Pasien tampak melakukan relaksasi
napas dalam.
- TD= 120/90 mmHg, N= 84 x/mnt, RR=
22x/mnt.
A = Masalah belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif.
- Monitor vital sign.
- Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi.
Data tambahan :
Status fisik ASA=2
Penyulit pra anastesi= gravida.
Jumlah perdarahan = 400 cc
Bayi lahir pkl 08.55 Wita (laki-laki) langsung menangis.
Terdapat luka bekas operasi sc dan tubektomi di bagian perut
bawah.
Luka operasi tampak bersih dan tidak ada kemerahan.
2 S=-
O=
- Pasien tampak sudah diberikan antibiotik
ampicillin 2 gr pkl 07.00 Wita.
- Petugas tampak sudah menggunakan jas &
sarung tangan.
- Tampak alat-alat yang digunakan steril.
- Petugas tampak sudah melakukan cuci
tangan.
- TD= 110/68 mmHg, N= 67 x/mnt, RR= 14
x/mnt.
A= Masalah risiko infeksi tidak terjadi.
P= Pertahankan kondisi pasien.
3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )
a. Pengkajian
a) B1 ( breath ) Pernafasan
RR= 18 x/mnt, Pola napas : Spontan , Suara napas : Vesikuler, Alat bantu
pernapasan : Oksigen nasal kanule, Therapy oksigen : 3 ltr/mnt, Saturasi O2 :
99 %. Cuping hidung tidak ada, otot bantu pernapasan tidak ada, dan
pergerakan dada tampak simetris.
b) B2 ( blood ) Kardiovaskuler
Irama jantung : Reguler, Nyeri dada : tidak ada, Akral : Hangat, Tensi :
130/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, CRT : <2 detik.
c) B3 ( brain ) Saraf
Penglihatan (mata) : normal, Pendengaran ( telinga ) : normal, komunikasi :
normal, GCS : E3V4M6. Kesadaran : Composmentis.
d) B4 ( bladder ) Perkemihan
Kateter urine : ada (Fr 16), Tgl Pasang : 5/11-2017, Produksi urine : 300 cc,
waktu tampung sejak :08.30 Wita.
e) B5 ( bowel ) Pencernaan
Muntah : tidak ada, Kondisi mulut : tampak bersih , Mukosa : bibir tampak
kering, NGT : tidak ada, Abdomen : Asites tidak ada, lesi (-), bising usus : 10
x/mnt. Tidak terlihat adanya massa pada abdomen dan nyeri tekan (-), TFU 2
jari di bawah pusat, kontraksi uterus (+) perdarahan pervagina (+) normal.
f) B6 ( bone ) Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi : Lemah
Kondisi tubuh : Lemah
Tulang : Patah tulang (-), deformitas (-), lesi (-)
Otot :
5555 5555
5555 5555
Data Tambahan :
Pasien tampak terpasang gelang kuning.
Tampak siderail sudah dinaikan.
Tampak tempat tidur pasien sudah terkunci.
Pasien mengatakan badannya terasa lemas & kedua kakinya masih belum
terasa.
Pengkajian Nyeri :
P= Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah setelah operasi SC
dan steril dan bertambah saat bergerak.
Q= Pasien mengatakan nyeri terasa tumpul.
R= Pasien mengatakan nyeri hanya dirasakan pada perut bagian bawah
saja.
S= Pasien mengatakan nyerinya dengan skala 3 (0-10).
T= Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul ± 15 menit.
AS=8
b. Dx. Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi luka operasi ).
2. Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anestesi ( zat kimia ).
c. Intervensi
Hari/tgl No. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional TTD
Dx hasil
Minggu, 1 Noc : Nic:
5/11/2017 -Pain level 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
-Pain control nyeri secara seberapa besar nyeri yang
-Comfort level komprehensif. dirasakan dan
Setelah dilakukan mengganggu tingkat
tindakan keperawatan kenyamanan pasien.
selama 1x30 menit 2. Ajarkan tentang 2. Teknik nonfarmakologi
diharapkan pasien tidak teknik dapat membantu
mengalami nyeri dengan nonfarmakologi mengurangi nyeri pasien.
kriteria hasil : (napas dalam,
e. Mampu mengontrol relaksasi, distraksi)
nyeri. sebelum operasi
f. Melaporkan nyeri dimulai.
berkurang dengan 3. Monitor vital sign 3. Untuk mengetahui respon
menggunakan sebelum & sesudah pasien setelah diberikan
manajemen nyeri. pemberian analgetik analgetik.
g. Tanda vital dalam pertama kali.
rentang normal. 4. Kolaborasi : 4. Analgetik sangat
h. Mampu mengenali Berikan analgetik membantu untuk
nyeri. untuk mengurangi mengurangi rasa nyeri
nyeri pasien.
d. Implementasi
Hari/tgl No. Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Minggu, 1 Melakukan pengkajian nyeri secara Ds : pasien mengatakan nyeri
5/11/2017 komprehensif. pada luka operasi di perut
bagian bawah & bertambah
saat bergerak dan nyeri terasa
tumpul. Pasien juga
mengatakan nyeri hanya
dirasakan pada perut bagian
bawah dengan skala nyeri 3(0-
10). Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul ± 15 menit.
Do:
- Pasien tampak meringis
& sesekali mengerutkan
bagian dahinya.
- Pasien tampak sesekali
memegangi bagian
perutnya.
2 Menciptakan lingkungan yang aman untuk Ds=-
pasien. Do=
- Pasien tampak berada di
ruang RR.
- Tampak siderail pasien
dinaikkan.
- Pasien tampak tenang.
1 Mengajarkan pasien untuk melakukan DS : pasien mengatakan sudah
relaksasi napas dalam. mulai melakukan tarik napas
Kolaborasi : dalam & nyeri berkurang
Memberikan terapi analgetik ( pasien dengan skala nyeri 2 (0-10)
terpasang drip analgetik fentanyl 300 mcg DO :
+ narfos 8 mg = 2,1 cc/ jam ( syringe - Pasien tampak
pump) melakukan teknik napas
dalam.
Pasien tampak tenang.
2 Mengkunci tempat tidur pasien selama Ds= Pasien mengatakan sudah
berada di ruang RR nyaman dengan tempat
tidurnya.
Do=
- Pasien tampak tenang.
- Tampak bed pasien
sudah terkunci.
2 Memasang siderail pasien selama berada di Ds= Pasien mengatakan
ruang RR badannya lemas dan kedua
kakinya belum terasa.
Do=
- Tampak siderail kanan
& kiri sudah dinaikan.
- Pasien tampak dalam
posisi telentang &
kedua kakinya belum
bisa digerakkan.
e. Evaluasi
Hari/tgl No. Dx Evaluasi TTD
Minggu, 1 S = Pasien mengatakan sudah
5/11/2017 melakukan teknik relaksasi napas
dalam & rasa nyerinya sudah
berkurang dengan skala nyeri 2 (0-
10). Pasien mengatakan nyerinya
hanya dirasakan pada luka operasi di
perut bagian bawah & nyeri hilang
timbul ±15 menit.
- Pasien tampak tenang.
- Pasien tampak melakukan
relaksasi napas dalam.
- TD= 110/78 mmHg, N= 78
x/mnt, RR= 17x/mnt, S= 360C
A = Masalah sudah teratasi.
P = Pertahankan kondisi pasien.