del dominio

Puntuación

Puntuación

Puntuación
del Item
Escala numérica para cada Ítem

del Dominio
1 2 3 4 5

bruta

bruta

Promedio
En los ultimos 30 dias, ¿Cuánta dificultad a tenido para:
Comunicación y comprensión
¿Concentrarse en hacer
Extrema o no
D1.1 algo en diez minutos? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
¿Recordar las c osas importantes Extrema
D1.2 que tiene que hacer? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
¿Analizar y encontrar soluciones Extrema o no
D1.3 a los problemas de la vida diaria? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
¿Aprender una nueva tarea, Extrema
D1.4 por ejemplo llegar a un lugar nuevo? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D1.5 ¿Entender en general lo que dice la gente? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
30 5
D1.6 ¿Iniciar o mantener una conversación? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Capacidad para moverse en su alrededor(entorno)
¿Estar de pie durante largos periodos de
tiempo Extrema o no
D2.1 , como por ejemplo 20 minutos? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D2.2 ¿Ponerse de pie cuando estaba sentado(a)? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D2.3 ¿Moverse dentro de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D2.4 ¿Salir de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
¿Andar largas distancias, Extrema o no
25 5
D2.5 como un kilómetro (o algo equivalente)? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Cuidado personal
Extrema o no
D3.1 ¿Lavarse todo el cuerpo (Bañarse)? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D3.2 ¿Vestirse? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D3.3 ¿Comer? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
20 5
D3.4 ¿Estar solo(a) durante unos dias? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo

Relacionarse con otras personas

Extrema o no
D4.1 ¿Relacionarse con personas que no conoce? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D4.2 ¿Mantener una amistad? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
¿Llevarse bien con personas Extrema o no
D4.3 cercanas a usted? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
D4.4 ¿Hacer nuevos amigos? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
25 5
D4.5 ¿Tener relaciones sexuales? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Escala númerica para cada Item 1 2 3 4 5

promedio del
Puntuación

Puntuación

Puntuación
bruta del

bruta del

Dominio
dominio
item
En los últimos 30 días,¿cuánta dificultad ha tenido para:
actividades de la vida diaria
cumplir con sus quehaceres Extrema o no
D5.1
de la casa Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo

D5.2 ¿Realizar bien sus quehaceres de la casa más Extrema o no

importantes? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
¿Acabar todo el trabajo que tenía que hacer? Extrema o no
D5.3
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo

D5.4 ¿Acabar sus quehaceres de la casa Extrema o no

tan rápido como era necesario? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Trabajo y actividades escolares
Si la "persona" trabaja (renumerando, sin paga, autoempleado)o va a la escuela complete las preguntas
D5.5-D5.8 De lo contrario vaya al dominio 6.1
Debido a su condición de salud en los ultimos 30 días, ¿cuánta dificultad a tenido para:

¿Llevar a cabo su trabajo diario o Extrema o no

D5.5 las actividades escolares? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
D5.6 ¿Realizar bien las tareas más importantes de Extrema o no
su trabajo o de la escuela? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo

¿Acabar todo el trabajo que necesitaba Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no
D5.7 hacer? puede hacerlo
¿Acabar su trabajo tan rápido Extrema o no
D5.8 como era necesario? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Participacón en la sociedad
En los últimos 30 días
Cuánta dificultad ha tenido para participar Extrema o no
D6.1 al mismo nivel que el resto de las personas en Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
actividades de la comunidad(por ejemplo, fiestas
actividades religiosas u otras)

¿Cuánta dificultad ha tenido debido a barreras u Extrema o no

D6.2 obstáculos existentes en su alrededor (entorno)? Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo

Cuánta dificultad ha tenido para vivir con dignidad

(o respeto) debido a las actitudes y acciones de
D6.3 otras personas?
¿Cuánto tiempo ha dedicado a su
<<condición de salud>> o a las consecuencias de
D6.4 las mismas?
Cuánto le ha afectado emocionalmente
D6.5 su condición de salud?
¿Qué impacto económico ha tenido usted
D6.6 o su familia debido a su condición de salud?
¿Cuánta dificultad ha tenido usted o su familia
D6.7. debido a su condición de salud?
¿Cuánta dificultad ha tenido
para realizar cosas que le ayuden a relajarse o
D6.8 disfrutar?
Extrema o no
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
Extrema o no
Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo

Puntuación general de la discapacidad(Total)

H1 En los últimos 30 días, durante ¿cuántos días ha tenido esas dificultades?
En los últimos 30 dias cuántos dias fue no puedo realizar
H2 nada de sus actividades habituales o en el trabajo debido a su condición de salud?
En los últimos días, sin contar los dias que no puedo realizar nada de sus actividades habituales cuántos días
H3 tuvo que recortar o reducir sus actividades habituales o en el trabajo, debido a su condición de salud?