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Hematospermia
P. Chiron, X. Durand
EMC - Urología 1
Volume 50 > n◦ 1 > marzo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(17)87905-6
E – 18-602-A-10 Hematospermia
Cuadro 1. 3,5% de los casos [3, 8] . El tumor puede afectar a todos los
Contribución relativa, en porcentaje, de las diferentes estructuras órganos del tracto urogenital implicados en la eyacula-
eyaculatorias. ción.
Estructura Contribución relativa (%) Aunque la asociación entre hematospermia y cáncer de
próstata es la que se describe más frecuentemente, con una
Testículos 1-3 frecuencia próxima al 1-2% en la literatura [9, 10] , la rela-
Epidídimo 1-3 ción entre estas dos afecciones aún está por precisar. Los
Glándulas de Cowper 5-10 cánceres de la zona transicional parecen causar hematos-
Glándulas periuretrales 0,5-1
permia con más frecuencia que los de la zona periférica [11] .
Rubinowicz et al han descrito también el caso particular
Próstata 20-25
de una hematospermia secundaria a un carcinoma intra-
Vesículas seminales 60-80 ductal de próstata [12] .
La asociación con una afección tumoral de las vesículas
40 años y los que presenten episodios recidivantes o per- seminales parece más lógica, debido a su mayor impli-
sistentes, requieren un estudio más exhaustivo y pueden cación en la composición del eyaculado, aunque sigue
requerir un tratamiento especializado. siendo rarísima: en la serie más extensa de adenocarci-
nomas de las vesículas seminales publicada por Benson
et al [13] , estos tumores se manifestaban por una hema-
Reseña anatómica tospermia sólo en el 16% de los casos. El pronóstico es
desfavorable, con un 95% de mortalidad a los 3 años,
Para que se produzca la hematospermia, el paciente relacionada con un retraso frecuente del diagnóstico [14] .
debe presentar una función eyaculatoria intacta [4] . Varias Se pueden encontrar otros subtipos histológicos: locali-
estructuras contribuyen a la eyaculación y cada una de zación secundaria seminal de un tumor del saco vitelino
ellas puede causar hematospermia (Cuadro 1). La produc- según Gill et al [15] o un melanoma según Papoutsoglou et
ción de espermatozoides comienza en los testículos, tras al [16] .
lo que se dirigen al epidídimo, el conducto deferente y los La asociación entre hematospermia y cáncer de vejiga
conductos eyaculadores. Las secreciones de las vesículas es aún más rara y se han descrito dos casos por Hennes-
seminales, las de la próstata y de las glándulas de Cowper, sey et al [17] o por Fletcher et al [18] . Además, el mismo
se mezclan a continuación con el esperma para formar el autor ha descrito un solo caso de cáncer de uretra. Por
eyaculado que, al final, se expulsa por la uretra. último, se han descrito asociaciones entre hematospermia
y seminomas testiculares [19] .
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Hematospermia E – 18-602-A-10
Cuadro 2.
Etiologías de la hematospermia y su cuadro clínico típico.
Etiologías Cuadro clínico típico
Conductual
Actividad sexual excesiva o masturbación Hematospermia aislada, episodio desencadenado en un contexto de
Coitus interruptus actividad sexual particular
Abstinencia prolongada
Infecciones
Esquistosomiasis Síntomas urinarios irritativos
Uropatógenos CG+ y CG– Leucocituria en el ECBO
Pruebas microbiológicas positivas
Mycobacterium tuberculosis
ITS: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VHS 1 y 2, VPH
Inflamatoria
Epididimitis Síntomas urinarios irritativos
Cistitis intersticial Leucocituria en el ECBO
Pruebas microbiológicas negativas
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Neoplásica
Tumor benigno o maligno de vejiga, de la uretra, de la próstata, de Resultados anormales de la exploración física o de las pruebas de
las vesículas seminales, del cordón espermático, del epidídimo y de imagen
los testículos
Estructural
Tejido prostático ectópico o pólipo prostático Trastornos de la fase miccional
Persistencia de estructuras müllerianas intraprostáticas
Litiasis prostática, quiste, HBP
Estenosis uretral, fístula, divertículo
Sistémica
Amiloidosis Hematospermia asociada con una enfermedad sistémica, sin otra
Trastornos de la coagulación explicación
Insuficiencia hepática crónica
Hipertensión grave no controlada.
Traumática/iatrogénica
Esclerosis hemorroidal Hematospermia simultánea a un traumatismo/intervención
Inyección intracavernosa
Biopsias de próstata, radioterapia, braquiterapia, RTUP
Maniobra endouretral
Migración de endoprótesis uretral
Vascular
Malformación arteriovenosa Hematospermia aislada o hematospermia asociada a hematuria
Variz del cuello vesical o de la próstata
Hemorragia submucosa, hemangioma, telangiectasias
ITS: infección de transmisión sexual; CG+: cocos grampositivos; CG–: cocos gramnegativos; VHS: virus herpes simple; VPH: virus del papiloma
humano; ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; HBP: hipertrofia benigna de próstata; RTUP: resección transuretral de próstata.
En menos ocasiones, puede tratarse de malformaciones a la amiloidosis de las vesículas seminales [31] , y Kurkar
arteriovenosas [25] o de hemangiomas de la próstata o de et al han establecido una relación directa con la hiperuri-
las vesículas seminales [26] . Wang et al han descrito cinco cemia [32] .
casos de hematospermia masiva de origen arterial, aso-
ciada a hematuria: se relacionaban con una hemorragia
procedente de la arteria pudenda interna [27] . Hematospermia y afecciones quísticas
Las dilataciones quísticas de los vestigios de los conduc-
tos de Müller, o incluso de los quistes de los conductos
Hematospermia y enfermedades eyaculadores pueden causar fenómenos obstructivos y
sistémicas producir hematospermia. Se supone que la obstrucción
provocada por estos quistes provoca una hiperpresión en
Todas las enfermedades sistémicas causantes de la microcirculación, lo que ocasiona una necrosis focal.
hemorragia pueden provocar la aparición de una hema- Durante la eyaculación, la disminución de la presión pro-
tospermia. vocaría una hematospermia según el mismo mecanismo
Puede tratarse de trastornos de la coagulación, congé- que la hematuria a vacuo tras una retención aguda de
nitos (hemofilia, déficit de factor V o VIII [28] , enfermedad orina [20] .
de Willebrand [29] ) o adquiridos, en particular en el marco La ecografía endorrectal suele mostrar una imagen
de patologías hepáticas. Puede estar presente en distintas característica, hipoecogénica, en la línea media, asociada
hemopatías, como los linfomas [30] . con frecuencia a un aspecto congestivo de las vesícu-
La hematospermia puede deberse a hipertensión arte- las seminales [7] . Asimismo, la hematospermia se asocia
rial. Por último, Vandwalle et al también han implicado a un volumen escaso del eyaculado, e incluso a una
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Hematospermia iatrogénica
o traumática
Pruebas complementarias
La utilización de algunos fármacos antiagregantes
plaquetarios o anticoagulantes se ha implicado en la apa- Pruebas de laboratorio
rición de hematospermia [33, 34] . En menos ocasiones, se
ha sugerido un síndrome de reperfusión al interrumpir Se solicita sistemáticamente un estudio bacteriológico.
fármacos inhibidores de los receptores del factor de creci- Debe constar, en primer lugar, de un estudio citobac-
miento epidérmico [35] . teriológico de la orina (ECBO) con antibiograma si es
La realización de biopsias prostáticas por vía endorrec- preciso.
tal constituye en la actualidad la causa más frecuente También es necesario, en los individuos jóvenes, descar-
de hematospermia iatrogénica, debido en particular al tar la responsabilidad de una enfermedad de transmisión
desarrollo de la detección sistemática del cáncer de prós- sexual. Se toma una muestra uretral con búsqueda de
tata [20] . Manoharan et al han descrito, en el 84% de los microorganismos comunes. El estudio de referencia para
pacientes en quienes se realizaron biopsias ecoguiadas de la búsqueda de C. trachomatis y de Mycoplasma genitalium
la próstata, una hematospermia persistente un promedio es la reacción en cadena de la polimerasa en el primer
de 24 días, sin que se correlacionase con ningún resultado chorro de orina (cultivo difícil, serodiagnóstico poco sen-
de la propia biopsia [36] . Según Naughton et al, la apari- sible y poco específico).
ción de una hematospermia parece correlacionarse con el Además, dependiendo de las circunstancias y de un
número de biopsias realizadas. Se observa en el 71% de los antecedente de viaje reciente al extranjero, se solicita una
casos con un protocolo de 6 biopsias, frente al 89% con búsqueda de huevos de bilharzias o de bacilo de Koch en
12 biopsias [37] . Sin embargo, esta hematospermia podría la orina o el esperma.
solucionarse tras un promedio de seis eyaculaciones [38] . También debe realizarse un estudio sanguíneo.
También se ha descrito una hematospermia en el 17% Se efectúan pruebas de hemostasia de forma sistemá-
de los pacientes que recibieron braquiterapia por cáncer tica.
de próstata [39] . Dependiendo de los factores de riesgo o de los sínto-
Por último, algunas hematospermias pueden produ- mas asociados, la evaluación puede completarse con un
cirse después de traumatismos del periné o de los órganos estudio citológico del esperma, un cultivo de esperma,
genitales externos o incluso tras relaciones sexuales des- citologías urinarias o una determinación de la concen-
pués de un período de abstinencia prolongada. tración del antígeno prostático específico (PSA) total a
partir de los 50 años. Cuando el contexto hace que se
sospechen ciertas causas sistémicas, debe solicitarse un
estudio hepático o una electroforesis de las proteínas
Diagnóstico clínico séricas.
Según algunos autores, las pruebas más invasivas pare-
La exploración física no suele aportar mucha informa- cen inútiles en los pacientes jóvenes, sin factores de riesgo
ción, pero puede orientar el diagnóstico. y que hayan presentado un episodio aislado de hematos-
La anamnesis suele bastar para descartar una posible permia: estos pacientes podrían tranquilizarse y someterse
« falsa hematospermia » (Cuadro 3). La hematospermia a una simple vigilancia [40] . En todos los demás casos, la
puede aparecer de forma aislada o asociada a otros signos realización de pruebas complementarias más detalladas es
que orientan con más facilidad el diagnóstico (hematuria útil para el diagnóstico etiológico.
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Hematospermia E – 18-602-A-10
No Si
Edad < 40 años: Edad > 40 años:
descartar un cáncer descartar un cáncer
de testículo de próstata Consulta urológica Tranquilizar
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E – 18-602-A-10 Hematospermia
Cuadro 4.
Evaluación y tratamiento inicial de la hematospermia aislada.
Orientación diagnóstica Pruebas complementarias Tratamiento inicial
Primer episodio de hematospermia (sangre en menos de 10 eyaculaciones consecutivas o durante menos de 12 semanas
Actividad sexual excesiva o masturbación ECBO Tranquilizar, educar
Coitus interruptus, abstinencia prolongada
ITS Serologías y detección sistemática Tratamiento antiinfeccioso, educación
Infección urinaria ECBO Tratamiento antiinfeccioso, educación
HBP TR Seguimiento o tratamiento médico
Flujomería
RPM
Cáncer de próstata (mayores de 40 años) TR, PSA Según resultados, biopsias de próstata
Hematospermia persistente, recidivante o abundante
Vascular (várices prostáticas o uretrales, hemangioma) ECBO Electrocoagulación
Tumores (vejiga, uretra, próstata, vesícula seminal, ECBO Tratamiento especializado
cordón espermático, epidídimo, testículo) Citologías
PSA según orientación
Trastornos de la coagulación TP Tratamiento según la etiología
TTPA
Plaquetas
Estudio de coagulación completo
ITS: infecciones de transmisión sexual; ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; HBP: hipertrofia benigna de próstata; TR: tacto rectal; RPM:
residuo posmiccional; PSA: antígeno prostático específico; TP: tiempo de protrombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada.
etiológico, la causa más frecuente es la hipótesis infec- vesical. La obstrucción de los conductos eyaculatorios
ciosa o inflamatoria. En tal caso, se propone un estudio de y su dilatación pueden tratarse por vía endouretral (p.
infección de transmisión sexual con toma de una mues- ej., por cateterismo retrógrado endoscópico, dilatación o
tra uretral y se puede instaurar una antibioticoterapia resección).
empírica, consistente en azitromicina, doxiciclina o una La hematospermia masiva, relacionada con una mal-
quinolona en función de los perfiles de resistencia regio- formación arteriovenosa uretral o prostática, es rara. En
nales. Una infección por VHS requiere un tratamiento caso de anomalía vascular, las varicosidades de la uretra
antiviral. prostática o las lesiones polipoides pueden justificar un
El seguimiento se basa en la exploración urogenital. Se tratamiento endourológico que oscile de la simple fulgu-
debe realizar la detección sistemática de las parejas y han ración a la resección endoscópica de ciertas lesiones. Si
de ofrecerse consejos sobre la prevención de la transmi- esto fracasa, se puede proponer una embolización selec-
sión. tiva de la arteria pudenda interna.
Si el estudio infeccioso es negativo y la hematospermia Ante la ansiedad que presentan los pacientes o sus
persiste, Maheshkumar et al [44] han sugerido que debe rea- parejas sexuales, una buena comunicación y un estudio
lizarse una ecografía escrotal para descartar una patología exhaustivo permiten en la mayoría de los casos tranqui-
testicular como etiología subyacente. Aunque los tumo- lizar al paciente. Sin embargo, en ocasiones puede estar
res testiculares sean raros, ocupan el primer puesto de los justificado el apoyo psicológico.
tumores en varones de 20-24 años, con una prevalencia
estimada de 10/100.000. Esta exploración es indispen-
sable en particular si la exploración física escrotal es En caso de signos asociados (Cuadro 5)
anormal.
En los pacientes infértiles, debe realizarse un espermio- En al caso particular de la hematospermia de ori-
grama, pues la existencia de una azoospermia se asocia a gen iatrogénico, en particular tras biopsias de próstata
una incidencia mayor de tumor testicular. o maniobras endouretrales traumáticas, la abstención
En los pacientes mayores de 40 años y en quienes terapéutica parece justificada, con una evolución espon-
presentan una hematospermia recidivante o abundante, táneamente favorable.
deben realizarse pruebas complementarias. Si coexisten otros signos de alarma, el diagnóstico etio-
La determinación de la concentración de PSA puede lógico es más sencillo. La resolución de la hematospermia
permitir detectar un adenocarcinoma prostático subclí- se correlaciona directamente con el tratamiento de la
nico. patología encontrada y su pronóstico se relaciona con esta
La ecografía endorrectal de la próstata y de las vesícu- etiología.
las seminales permite buscar lesiones quísticas. En este Las etiologías infecciosas, microbianas o parasitarias
caso, la regresión, incluso la desaparición de las hema- justifican un tratamiento antiinfeccioso adecuado, que
tospermias, es corriente, y suele justificar una simple puede ser una antibioticoterapia (adaptada si es posible
vigilancia, en particular para los quistes mediales del utrí- al cultivo de orina o de esperma) o un tratamiento anti-
culo. Por el contrario, si persiste la hematospermia, estos parasitario en función de la afección causal.
quistes pueden requerir un tratamiento específico y pun- También puede realizarse un tratamiento laparoscópico
cionarse/aspirarse bajo control ecográfico, lo que suele en algunas etiologías que afecten a las vesículas seminales,
resolver la hematospermia. La ecografía puede mostrar que pueden llevar a proponer una vesiculectomía.
también una litiasis ductal, que puede tratarse eficaz-
mente mediante láser [45] .
Si la ecografía es negativa, debe seguirse de una RM con Hematospermia persistente con estudio
antena endorrectal. etiológico negativo
También se debe realizar una uretrocistoscopia para
visualizar directamente los conductos prostáticos y eyacu- El tratamiento de una hematospermia persistente en la
latorios (masaje simultáneo de la glándula prostática y de que no se encuentra una causa puede ser difícil. Recien-
las vesículas seminales [46] ) y para descartar una neoplasia temente, se han descrito nuevos tratamientos, invasivos
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Cuadro 5.
Evaluación y tratamiento de la hematospermia asociada a otros síntomas o a un contexto sugestivo.
Contexto o síntomas asociados Pruebas complementarias Tratamiento inicial
Traumatismo
Abrasión ECBO Endoscopia
Cuerpo extraño Ecografía Doppler
Fístula arteriovenosa
Traumatismo ECBO AINE
Inflamación o infección Tratamiento antiinfeccioso
Tratamiento especializado
Infección o inflamación
Infección urinaria, ITS ECBO Tratamiento según la etiología
Estudio de ITS
Prostatitis crónica Cultivo de esperma
Epididimitis ECBO
Ecografía Doppler
Síntomas de la fase de vaciamiento
HBP TR Alfabloqueante ± I5AR
Flujomería
RPM
Disfunción del cuello ECBO Alfabloqueante
Cáncer de próstata PSA Tratamiento especializado
Estenosis de la uretra ECBO
RPM
Cistitis intersticial ECBO
Dolor perieyaculatorio
Prostatitis crónica Cultivo de esperma Tratamiento según la etiología
Obstrucción de los conductos eyaculatorios Ecografía endorrectal
(litiasis, estenosis, pólipo, quiste, tumor)
Signos sistémicos
HTA Medición de la presión arterial, creatininemia, Tratamiento según la etiología
proteinuria, ECBO
Trastornos de la coagulación TP
TTPA
Plaquetas
Estudio de coagulación
Hemopatía (leucemia, linfoma). HC
VIH Serología
Inmunodepresión Inmunoelectroforesis
Insuficiencia hepática crónica Estudio hepático
Serología de las hepatitis
Viajes o exposición a riesgo
Tuberculosis ECBO Tratamiento especializado
QuantiFERON
RT
Esquistosomiasis Uro-TC
ECBO con búsqueda de huevos
Cultivo de esperma
ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; ITS: infección de transmisión sexual; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBP: hipertrofia benigna de
próstata; TR: tacto rectal; RPM: residuo posmiccional; I5AR: inhibidores de la 5-alfa reductasa; PSA: antígeno prostático específico; TP: tiempo de pro-
trombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada; HTA: hipertensión arterial; HC: hemograma completo; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana; RT: radiografía de tórax; TC: tomografía computarizada.
o no, pero se requieren estudios complementarios para con irrigación continua mediante antibióticos ha permi-
confirmar su interés e inocuidad. tido resolver el 90% de las hematospermias persistentes
Por ejemplo, varios estudios han demostrado el interés en otra serie de 63 varones [50] .
potencial de los fármacos alfabloqueantes o inhibidores
de la 5-alfa reductasa, en particular en caso de hipertrofia
benigna de próstata asociada. Badawy et al recomiendan
el uso empírico de la finasterida en caso de hematospermia Conclusión
refractaria, si no se encuentra una etiología [47] .
Una opción más invasiva es la utilización de campos La hematospermia puede ser un síntoma causante
magnéticos rotatorios transrectales, que ha permitido una de ansiedad. En los varones menores de 40 años, en la
tasa de curación del 81% en 68 casos de hematosper- mayoría de los casos tiene un origen benigno, se resuelve
mia persistente de la serie de Jin et al [48] . Los ensayos de espontáneamente y pocas veces corresponde a una pato-
inyección directa de productos esclerosantes en las vesícu- logía maligna. Por tanto, la mayoría de los varones de esta
las seminales dilatadas mediante control ecográfico han edad sólo requieren que se les tranquilice o, en ocasiones,
mostrado respuestas menos favorables [49] , mientras que una antibioticoterapia. Por el contrario, la posibilidad de
la punción bilateral de las vesículas seminales ecoguiada una etiología maligna justifica un estudio más exhaustivo
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en los varones mayores de 40 años. La aportación de [13] Benson RC, Clark WR, Farrow GM. Carcinoma of the semi-
unas pruebas de imagen recientes más eficaces (ecografía nal vesicle. J Urol 1984;132:483–5.
endorrectal y RM) ha permitido identificar en la mayoría [14] Eken A, Izol V, Aridogan IA, Erdogan S, Acıkalın A,
de los casos un factor causal, pero sin que haya habido Tansug Z. An unusual cause of hematospermia: primary
una modificación importante del tratamiento, pues la adenocarcinoma of the seminal vesicle. Can Urol Assoc J
mayoría de estas causas identificadas son benignas: un 2012;6:E259–62.
tratamiento específico sólo se propone si este síntoma [15] Gill JD, Bhattarai S, Patel CN, Paul AB. Yolk sac tumor of the
persiste de forma suficientemente prolongada. seminal vesicles: a rare malignant cause of hematospermia.
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Hematospermia and cloacogenic transitional cell carci-
• La hematospermia es un síntoma causante de noma: a twist on significance and meaning. Case Rep Urol
ansiedad en los pacientes y se encuentra con fre- 2016;2016:8050459.
cuencia en la práctica clínica. [18] Fletcher MS, Herzberg Z, Pryor JP. The aetiology and inves-
tigation of haemospermia. Br J Urol 1981;53:669–71.
• Aunque la mayoría de los casos tienen un origen
[19] Beji S, Hoejgaard M, Lyngdorf P. Seminoma in the tes-
benigno y se resuelven de forma espontánea, en tis presenting as hemospermia. Case Rep Nephrol Urol
ocasiones puede ser el síntoma inaugural de una 2012;2:135–7.
patología maligna, en particular prostática, lo que [20] Leocádio DE, Stein BS. Hematospermia: etiologi-
justifica una actitud diagnóstica sistematizada. cal and management considerations. Int Urol Nephrol
• Algunos signos asociados a la hematospermia, 2009;41:77–83.
que se identifican durante la exploración física o [21] Bamberger E, Madeb R, Steinberg J, Paz A, Satinger I, Kra-
Oz Z, et al. Detection of sexually transmitted pathogens
las pruebas complementarias, permiten distinguir in patients with hematospermia. Isr Med Assoc J 2005;7:
la hematospermia inofensiva de la que necesita 224–7.
recurrir a un especialista. Se trata, en particular, [22] Saracoglu M, Ozturk H, Duran A, Atalay S. Effect of microor-
de la edad del paciente (mayor o igual a 40 años), ganisms on etiology of hematospermia. Arch Ital Urol Androl
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la existencia de factores de riesgo de cáncer de [23] Lee G. Chronic prostatitis: a possible cause of hematosper-
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próstata (p. ej., antecedentes familiares y origen
[24] Pastore AL, Palleschi G, Fuschi A, Porta N, Cerbelli B, Di
africano), o de síntomas sistémicos como pérdida Cristofano C, et al. Hematospermia and xanthogranuloma-
de peso, anorexia o dolor óseo. tous prostatitis: an unusual onset of a rare diagnosis. Can
• El tratamiento de la hematospermia depende Urol Assoc J 2013;7:E820–2.
de la etiología subyacente. Si no se encuentra [25] Avargues A, Rogel R, Sánchez-Nevárez I, Luján S.
ninguna causa y la hematospermia es un fenó- Long-standing hemospermia in a patient with megacava
meno aislado, lo único necesario es tranquilizar al associated to a circumaortic renal vein. Urol Ann 2015;7:
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paciente.
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P. Chiron (paul.chiron@yahoo.com).
X. Durand.
Service d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Chiron P, Durand X. Hematospermia. EMC - Urología 2018;50(1):1-9
[Artículo E – 18-602-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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