स्थानीय त स्तर�यवा�षर्क स्वास्समी�ा २०७४/७५

क) स्थानीय तहले प्रस्तुत गनुर्पन� प्रस्तुती

१. प्र�तवे िस्थ�त:
Type of Health Facility/Service Reporting Status (%)
Providers FY 2072/73 FY 2073/74 FY 2074/75
Govt Hospital
PHCC
HP (including SHP)
UHC/CHU
PHC Outreach Clinic
Immunization Clinic
FCHV
Other Non Public Health Facility

२. कायर्क्रमको प्रग�त :
कायर्क्रमको न: खोप कायर्क
तल उल्लेख ग�रएकोTemplate को नमन ू ा अनस
ु ार प्रत्येक कायर्क्रमसँग त मख
ु ्य सूचकको प्रस्त
तयार गन् ुर पन�छ आशा�तत प्रग�त हुन नसकेमा सो को कारण र सुधारका उपायहरू सको छोटो व्याख्य
गन्
ुर पन� ।
Health Facility Name Number of children Immunized with DPT-HepB-Hib 3
(Government/non government) FY 2072/73 FY 2073/74 FY 2074/75
Health Facility 1 30 38 43
Health Facility 2 45 55 60
Health Facility 3 53 43 41
.....
.....
.....
Total (person) 129 136 144
DPT-HepB-Hib 3 coverage ....% ....% ....%

३. बजेट र खचर्को अबस्

३.१. स्था�नय तहमा प्राप्त भएको अनद
ु ान
 कूल बजेट, खचर र खचर् प्र�
 तो�कएको �ेत्र भन्दा अन्य �ेत्रमा खचर् भएको भए सो को खचर
३.२. स्था�नय तह आफैले स्वास्थ्य �ेत्रमा �ब�नयोजन गरेक, खचर् र खचर् प्र
३.३. स्वास्थ्य �ेत्रको जम्मा बेरूजु ट
३.४. स्था�नय तको ला�ग �ब�नयोिजत ससतर् अनुदान बाहेक कूल बजेटबाट स्वास्थ्य �ेत् रमा छुट्
बजेटको प्र�त
४. स्वास्थ्य �ेत्रमा ग उत्कृष तथा न�बनतम अभ्या (Best practice, Innovation)
 के कृयाकलाप ग�रएको हो ?
 कहाँ ग�रएको हो ?
 ल��त समहू (लाभग्रा) को �थए?
 क�त लागत लाग्यो?
 उपलब्धी तथा �सकाइर् के के रहे

५. स्थानीय तहको स्वास्थ्य �ेत्रका सबल तथा सुधार गनुर्प

५.१.सबल प�हर
 सबल प�हरू के के हु न् र यसवाट अरूसंस्थाले के �सक्न सक?

५.२.समस्याहर
 संस्थाले कायर्सम्पादनका क्रममा आफुले समाधा नसकेका समस्य र सम्भा�वत कारण हरू के क
हुन ् ?
 समस्या समाधानका उपायहरू के हुन सक्छ?

५.३.समग्र सुधार गनुर्पन� प�ह

 स्वास्थ्य संस्थाले प्रभावकार� रूपमा कायर्सम्पादन गनर् सुधार गनुर्पन� प�ह?

स्वास्थ्य संस्थाले समी�ाको समयस्तुत गनुर्पन� �वष

१. उत्कृष तथा न�बनतम अभ्यास(Best practice, Innovation)

 के कृयाकलाप ग�रएको हो ?
 कहाँ ग�रएको हो ?
 ल��त समहू (लाभग्रा) को �थए?
 क�त लागत लाग्यो?
 उपलब्धी तथा �सकाइर् के के रह?
२. स्वास्थ्य संस्थाका सब, समस्य तथा सुधार गनुर्पन� प�ह
२.१ सबल प�हर
 सबल प�हरू के के हु न् र यसवाट अरूसंस्थाले के �सक्न सक?
२.२ समस्याहर
 संस्थाले कायर्सम्पादनका क्रममा आफुले समाधान गनर् नसकेका समस्या र सम्भा�वत कारण ह
हुन?
 समस्या समाधानका उपायहरू के हुन सक्छ?
२.३ समग सुधार गनु्पन� प�हरू
र
 स्वास्थ्य संस्थाले प्रभावकार� रूपमा कायर्सम्पादन गनर् सुधार गनुर्पन� प�ह?
 स्वास्थ्य संस्थाले समी�ामा सहभागी हुन आउँदा अ�नवायर् रूपमा �लइर् आउनुपन

स्वास्थ्य संस्थाको
महा/उपमहा/नगर/गाउँ पा�लकाः वडा नं.

१. मानव संशाधन
स्वीकृत दरवन्द कायर्र कै �फयत
पद पदपू�त र
संख्य स्थाय करार सेवा
मे�डकल अ�धकृत

हे.अ./�स.अ.हे.ब.

स्टाफ नस

अ.न.मी.

अ.हे.ब.

ल्य.अ./ल्य.टे .

का.स.

अन्

जम्म

२. उपकरण सम्बन्धी �वव

हालको अवस्थ (संख्य) �वग्रेको मध्ये ममर्त
उपकरणको नाम संख्य
संचालनमा �वग्रे प्रयोगमा ल्यास�कने (संख्य)

३. न्यूनतम सेवा प्रदान गआवश्यकथप उपकरणहर

उपकरणको नाम संख्य
४. स्वस्थ्य संस्थाको भौ�तक संरचनथा अन्य पवार्धारसम्बन्धी �वव
�स.नं. �बबरण अवस्थ
१ स्वास्थ्य संस्थाको स्वा�म(जग्गाधनी पूजा) रहेको जग्गा छ छै न
जग्गा भए �ेत्र(रोप�न/कठ्ठ)
२ स्वास्थ्य संस्थाको आफ्न छ छै न
३ भवनको �क�सम स्वास्थतथा जनसंख्यामन्त्रालयको मापदण्ड अन भएको नभएको
४ भवनको कोठाहरू पयार् भएको नभएको
५ सेवाग्राह� र सेवा प्रदायकहरूको ला�ग छुट्टा छुट्टै शौचालय भएको नभएको
६ खानेपानीको �नय�मत उपलब्धत भएको नभएको
७ टे�लफोनको उपलब्धता(Landline, Mobile) भएको नभएको
८ �बद्युतको उपलब्ध भएको नभएको
९ सोलार ब्याक भएको नभएको
१० इन्टरनेट सु�बध भएको नभएको
११ एम्वुलेन्ससेवाको उपलब् भएको नभएको
१२ मोटर जाने सडक दे�ख स्वास्थ्य संस्था सम्मको (�क.मी.)

५. गाउँ घर िक्ल�नकको �बबर

�स.न.ं गाउँ घर िक्ल�नकको ना स्वस्थ्यसंस्थाबाट पैद ल दू
(घण्टाम)

६. खोप िक्ल�नकको �बबर

�स.न.ं खोप िक्ल�नकको ना स्वास्थ्य संस्थाबाट पैदल द
(घण्टाम)
७. स्वास् संस्थामाआ.ब.२०७४/७५ को कुनै अब�धमा मौज्दात सुन्य भए औष�ध एवं अन्य सामागको
(स�ू चकृत मध्य) �ववरण
नाम (स्पे�स�फकेसन खुल्ने ग मौज्दात सुन्य रहेको अब
८. स्वास्थसच
ू कहरूको �वश्लेष

�ब�भन्न तहमा हुने समी�ा कायर्क्रम स्वास्थ्य संस्थाहरूले गरेको प्र�तवेदनमा नै आ�धरत हु
कायर्म सम्पन्न भए पश्चात प्र�तवेदन संशोधन गनर् न�मल्ने भएकोले समी�ा हुनुभन्द स्वास्थ
संस्थाहरू आ.ब. २०७४।७५ को श्रावणदे�ख आषाढ म�हनासम्म प्र�तवेदन गरेका सम्पुणर् सूचनाहरूल
(भ�र�फके सन) गर� बा�षर्क प्रग�त तयार गनुर्पदर्छ ।तथ्यांक रूकेप�छमात्र स्वास्थ्य संस्थाले
परय
ु ाउने ल��त जनसंख्यालाइर् आधार मानी समी�ाका ला� तल उल्ले�खत ता�लकामा �दइएका �ब�भन्
स्वास् कायर्क्रमसँग सम्बिन्धत स्वास्थ्य सतल ु नात्मक�वश्लेष गन्
ुर पदर्छ

स्थानीय तह (नगर/गाउँपा�लका) ले स्वास्थ्य कक्रमको समी�का ला�ग स्थानीय प�रवेश अनुस तल

उल्ले�खत सूचकहरू मध्ये प्राथ�मकता �दन सचकहर ू प�हचान/छनौट गर� सोह� सचकको ू (Tracer
Indicators) आधारमा मातहतका सबै �नकायको प्रग�त दे�खने गर� प्रस्तुती तयार गनुर्

Achievement/Analysis of Health Indicators

FY FY FY
INDICATORS Unit
2072/73 2073/74 2074/75
A. REPORTING STATUS
No. of monthly report of HF reporting No

% of PHC-ORC clinics reporting to Health Facility %

% of Immunization clinics reporting to Health Facility %

% of Female Community Health Volunteers (FCHVs)
%
reporting to Health Facility
Average number of People served by HF (Per day)** No

Average number of People served by PHCORC (Per clinic) No

Average number of People served by Immunization Clinic
No.
(Per clinic)
Average number of People served by FCHV per month
No.
(Per month per FCHV)
% of new clients attempt for health care services %

% of senior citizen (New) among total (New) client served %

Average visit of clients for health care services Times

B. CHILD HEALTH
IMMUNIZATION COVERAGE
% of children under one year immunized with BCG %
% of children under one year immunized with DPT-HepB-
%
Hib3
% of children under one year immunized with PCV 3 %
% of children under one year immunized with IPV %
% of children aged 9-11 months immunized with
%
Measles/Rubella 1st
% of children aged 12-23 months immunized with JE %
% of children aged 12-23 months immunized with
%
Measles/Rubella 2nd
% of Pregnant women immunized by TD2 and 2+ %

Dropout Rate BCG vs. Measles/Rubella 1st %

Dropout Rate DPT-HepB-Hib1 vs. DPT-HepB-Hib3 %

Wastage Rate of BCG %

Wastage Rate of DPT-HepB-Hib (Penta) %

Wastage Rate of Polio (OPV) %

Wastage Rate of PCV %

Wastage Rate of IPV %

Wastage Rate of MR %

Wastage Rate of JE %

Wastage Rate of TD %
NUTRITION
% of children aged 0-11 months registered for growth
%
monitoring (New visits)
% of children aged 0-23 months registered for growth
%
monitoring (New Visits)
Proportion of malnourished children as % of new growth
%
monitoring (0-23 months)
Average number of Growth Monitoring visits (0-23 months) %
% of children aged 0- 6 months registered for growth
%
monitoring, exclusively breastfed for the first six months
% of children aged 6–8 months registered for growth
%
monitoring received solid, semi-solid or soft foods
Vitamin A mass distribution coverage 1st Round %

Vitamin A mass distribution coverage 2nd Round %

Deworming tablet mass distribution coverage 1st Round %

Deworming tablet mass distribution coverage 2nd Round %

% of recovery rate of SAM cases %

% of defaulter rate of SAM cases %

% of death rate of SAM cases %

% of children aged 6-23 months who received at least one
%
cycle (60 Sachets) Baal Vita (MNP)
% of children aged 6-23 months who received 3 cycle
%
(180 Sachets) Baal Vita (MNP)
CB-IMNCI (Newborn Care)
% of newborns who had chlorhexidine ointment applied
%
immediately after birth

% of PSBI among registered 0-2 months infant (sick baby) %

% of infants aged 0-2 months with PSBI receiving a

%
complete dose of Gentamycin

Number of infants deaths aged 0-2 months No.

CB-IMNCI -ARI
Incidence of acute respiratory infection (ARI) per 1,000
/1000
children under five years (new cases)
Incidence of Pneumonia (Pneumonia + Severe
/1000
Pneumonia) per 1,000 U5 yrs Children (new cases)
Proportion of severe Pneumonia among registered new
%
ARI cases
% of Antibiotics treatment who suffered from pneumonia %

Number of Deaths due to ARI No.

DIARRHEA
Incidence of diarrhea per 1,000 under five years children
/1000
(new cases)
% of severe dehydration cases among children under five
%
years (new cases)
% of diarrheal cases treated with Zinc and ORS among
%
children under five years with diarrhea
Number of Deaths due to diarrhea No.
C. FAMILY HEALTH
SAFE MOTHERHOOD
% of pregnant women attending first ANC among
%
expected live births (Any times 1st Visit)
% of pregnant women who had four ANC checkups as per
%
protocol (4th, 6th, 8th and 9th month)
% of women who received a 180 day supply of iron folic
%
acid during pregnancy
% of institutional deliveries among expected live births %

% of deliveries attended by SBA (at HF and Home) among

%
expected live birth
% of vacuum, forceps and C/S deliveries among total
%
delivery (Health Facility)
% of women who had at least three postnatal care (PNC)
%
visit as per protocol among expected live birth
% of postpartum mothers who received Vitamin A
%
supplements among expected live birth
% of women receiving maternity incentives among total
%
institutional deliveries
% of women receiving ANC incentives among total
%
institutional deliveries
% of met need for emergency obstetric care service
%
(Target: 15% of estimated live birth)
Number of Neonatal death No
FAMILY PLANNING
FP new acceptors as % of WRA (all modern FP methods) %

FP new acceptors-IUCD No

FP new acceptors - Implant No

Contraceptive prevalence rate (CPR) (modern methods)
%
(unadjusted)
Current User at the end of FY – Condom No.

Current User at the end of FY - Pills No.

Current User at the end of FY - Depo No.

Current User at the end of FY - IUCD No.

Current User at the end of FY - Implant No.

FEMALE COMMUNITY HEALTH VOLUNTEERS (FCHV)
Total number of FCHVs (Including Urban FCHVs) No.

% of mothers group meeting held %

Number of women utilizing FCHV fund No

Total amount of FCHV fund at end of the fiscal year Rs.

Amount of money invested from the FCHV fund Rs

% of FCHV fund utilized (invested) %

D. MALARIA / KALA-AZAR
Registered KALA-AZAR Positive cases No
Total Number of Slides examined (Including RDT) No
Malaria Confirmed cases (PV, PF, P Mix) No
 Malaria Confirmed cases (Indigenous, Imported) No
E. LEPROSY
New case detection rate (NCDR) per 100,000 population /100000
Prevalence rate (PR) per 10,000 /10000
Number of Disability Grade 2 among new cases No
F. TUBERCULOSIS
Case Notification Rate all form of TB per 100000 population /100000
Case Notification Rate PBC new and relapse TB cases per
/100000
100000 population
Sputum conversion rate (All PBC) %

Treatment success rate (All PBC) %

Slide Positivity rate (from facility with laboratory only) %

G . HIV/AIDS
% of pregnant women who tested for HIV at an ANC
%
checkup.
H. CURATIVE SERVICES
Outpatient (OPD) new visits No.

% of outpatient (OPD) new visits among total population %

Proportion of female patients among total new OPD visits %

**To calculate average number of People served by HF (Per day), 24 working days in a month can be taken as a general standard
िजल्ला समन्वय स�म�तले समायोजनको ला�ग स्था तहबाट संकलन गनुर्पन �वषय

१. बजेट र खचर्को अबस्

१.१ स्था�नय तहमा प्राप्त भएको ससतर् अन

 कूल बजेट, खचर र खचर् प्र�
 तो�कएको �ेत्र भन्दा अन्य � खचर् भएको भए सो को खचर् र कार

१.२ स्था�नय तह आफैले स्वास्थ्य �ेत्रमा �ब�नयोजन गरेक, खचर् र खचर् प्र

१.३ स्वास्थ्य �ेत्रको जम्मा बेरूजु ट

१.४ स्था�नय तहको ला�ग �ब�नयोिजत ससतर् अनुदान बाहेक कूल बजेटबाट स्वास्थ्य �ेत्रमा छु
बजेटको प्र�त

२. उत्कृष्ठ तथा न�बनतअभ्यास(Best practice, Innovation)

 के कृयाकलाप ग�रएको हो ?
 कहाँ ग�रएको हो ?
 ल��त समह ू (लाभग्रा) को �थए?
 क�त लागत लाग्यो?
 उपलब्धी तथा �सकाइर् के के रहे

३. स्वास्थ्य संस्थाका सब, समस्यातथा सुधार गनु्पन

र प�हर

३.१ सबल प�हरू

• सबल प�हरू के के हु न् र यसवाट अरतहले के �सक्न सक्छन?

३.२ समस्याहर

• स्थनीय तहले कायर्सम्पादनक ा क्रममा आफुले समाधान गनर् नसकेका सम सम्भा�वत

कारण हरू के के हु न, समस्या समाधानका उपायहरू के हुन सक्छ?

३.३. समग्र सुर गनुर्पन� प�हर

• स्थनीय तहले प्रभावकार� रूपमा ायर्सम्पादन गनर्

क सुधार गनुर्पन� प�हरू क?
 प्रदेश तहकवा�षर्क स्वास्समी�ा २०७४/७५
प्रदेतहले तयार गनुर्पन प्रस्तुत नमूना
१. प्र�तवेदन ि�त :
Type of Health Facility/Service Provincial level Reporting Status (%)
Providers FY 2072/73 FY 2073/74 FY 2074/75
Govt Hospital
PHCC
HP (including SHP)
UHC/CHU
PHC Outreach Clinic
Immunization Clinic
FCHV
Other Non Public Health Facility

२. कायर्क्रमको प अबस्थ
कायर्क्रमको न: खोप कायर्क
तल उल्लेख ग�रएकोTemplate को नमन
ू ा अनस
ु ार प्रत्येक कायर्क्रमसँग सम्बिन्धत मुख्य सूचकक
तयार गन् ुर पन�छ आशा�तत प्रग�त हुन नसकेमा सो को कारण र सुधारका उपायहरू सको छोटो व्याख्य
गन्
ुर पन�

Districts Coverage of Measles/Rubella 2nd (%)

FY 2072/73 FY 2073/74 FY 2074/75
District 1 85 97 92
District 2 90 91 92
District 3 95 87 91
.....
.....
Provincial Total 91 92 92

३. प्रदेश�भत्र रहेका स्थानी(नगर/गाउँ पा�लका) लाइर् .ब. २०७४।७५ मा �नम्न सूचकहरू उपलिब्ध
अनुसार ४ �ब�भन्न क्याटेगोर�मा �वभाजन गर� प्रस्तुत(सके सम्मGIS Map) मा:
a. % of DPT-HepB-Hib 3 Coverage
b. % of cases treated with antibiotics (2-59 months) among pneumonia cases (HF and Outreach)
 c. % of institutional deliveries among expected live births
d. % of New Acceptor (all) as % of MWRA
e. % of outpatient (OPD) new visits among total population
Sample
Indicator List of Local Level (Palika) with coverage
Below 50% 50 to 60% 70 t0 90% 90% above
DPT-HepB-Hib 3 Coverage %

Total Number

४. बजेट र खचर्को अबस्

४.१. प्रद तहमा प्राप्त भएको ससतर् अनु
 कूल बजेट, खचर र खचर् प्र�
 तो�कएको �ेत्र भन्दा अन्य �ेत्रमा खचर् भएको भए सो को खचर
४.२. प्रद तह आफै ले स्वास्थ्य �े �ब�नयोजन गरेको बजेट, खचर् र खचर् प्र
४.३. स्वास्थ्य �ेत्रको जम्मा बेरूजु ट
४.४. प्रदेश तहको ला�ग �ब�नयोिजत ससतर् अनुदान बाहेक कूल बजेटबाट स्वास्थ्य �ेत्रमा छु
बजेटको प्र�त

५. उत्कृष्तथा न�बनतम अभ्यास(Best practice, Innovation)

 के कृयाकलाप ग�रएको हो ?
 कहाँ ग�रएको हो ?
 ल��त समहू (लाभग्रा) को �थए?
 क�त लागत लाग्यो?
 उपलब्धी तथा �सकाइर् के के रहे

६. प्रद तहको स्वास्थ्य �ेत्रक प�, समस्य तथा सुधार गनु्पन� प�ह
र
६.१. सबल प�हर
o सबल प�हरू के के हु न् र यसवा अरूप्रदेश वासले के �सक्न सक्छन?
६.२. समस्याहर
o प्रदेश ले कायर्सम्पादनक ा क्रममा समाधान गनर् नसकेका र सम्भा�वत कारण हर
के के हुन ् ?
o समस्या समाधानका उपायहरू के हुन सक्छ?
६.३. समग्र सुधार गनुर्पन� प�ह
o प्रदेश ले प्रभावकार� रूपकायर्सम्पादन गनर् सुधार गनुर्पन� प�हरू के क?