HISTORIA CLÍNICA Nº 02

ANAMNESIS
Una estudiante universitario de 19 años fue admitido en el Hospital con historia de fiebre
intermitente llegando hasta los 39 grados C. Ella refería tener la garganta inflamada desde
hace algunos días, acompañado de fiebre, escalofríos y mialgia.
Su médico general le indico amoxicilina, y ella posteriormente desarrolló un rash macular
en las muñecas, espalda y piernas, asociados a los picos febriles.
Los síntomas persistieron por tres semanas, por lo que fue referida al Servicio de
reumatología?
Había viajado a Tingo María recientemente y en la extensión de la historia admitió que
había sido picada por mosquitos. No tiene historia de uso de drogas o contacto sexual
tampoco estaba tomando algún medicamento en forma regular.

EXAMEN FISICO
Al examen inicial presentaba taquicardia (100 x’) y febril (37.7°C) con P.A. de 108/68. El
examen de cavidad oral y sistema respiratorio, cardiovascular, nervioso y abdomen eran
normales. No presentaba linfoadenopatías.
Presentaba algo de dolor a la palpación de la rodilla derecha pero no presentaba
hinchazón de ninguna articulación.

EXAMENES AUXILIARES
La radiografía del tórax y la ecografía abdominal no mostraban anormalidades.
Los siguientes fueron los resultados de laboratorio:
Leucocitos 16 900 x mm³ (VN: 4-11mil) con predominio de neutrófilos
Proteína C Reactiva: 326 mg/L (normal 0 a 10)
TGP 50 UI/L (VN 0-40)
Gamma Glutamil Transpeptidasa: 227 UI/L (VN:12-43)
Fosfatasa alcalina:127 UI/L (V.N: 30-115)
Títulos de Antiestreptolisinas: Normales
Gota Gruesa: Negativo
Resultados negativos para las siguientes pruebas:
Prueba rápida para mononucleosis (Monotest)
IGM para Virus de Ebstein Barr
PCR para citomegalovirus
Chlamidia
Aglutinaciones de antigenos febriles: Tífico H 1/40. Resto negativo
Detección de auto-anticuerpos negativo (factor reumatoideo, anticuerpos anti-nucleares,
DNA de doble cadena, anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos)
Complemento:
C3 0.38 g/L(V.N: 0,8 – 2)
C4 0,10 g/L (V.N: 0,16 – 0,4)
Criogolobulinas : Negativo
CUESTIONARIO:

¿Qué diagnósticos diferenciales consideraría?

Consideraría:
● Lupus
● Vasculitis
● Brucelosis
● Cáncer3
● Osteomelitis

¿Qué investigaciones subsiguientes deben realizarse?

Debería realizarse:
- Prueba de coombs directo e indirecto.
- Prueba de aglutinación Rosa de bengala
- AAN(anticuerpo antinucleares)
- Factor Reumatoideo
- ALT(alaminoamino transferasa)

¿Qué le diría Ud. al paciente y familiares en vista que las pruebas no han revelado
un claro diagnóstico en esta etapa?
Les diria que el paciente todavia tiene que permanecer en el hospital a la vista que se
tienen que realizar examenes complementarios para que sea diagnosticado y tratar la
enfermedad adecuadamente , que permanescan a la espera de los resultadoa que
estamos haciendo todo lo posible para que se pueda recuperar.

EVOLUCION POSTERIOR
Se tomó una muestra para hemocultivo y se le inició Cefuroxima parenteral.
Los hemocultivos preliminares arrojaron sospecha de microorganismos Gram positivos
Posteriormente estos cultivos correspondieron a Estafilococo coagulasa negativo, por lo
que en esta etapa se le prescribió gentamicina.
Al día siguiente se comprobó que el estafilococo era un germen contaminante.
Los cultivos de faringe, hemocultivos para hongos, hemocultivos seriados y gotas gruesa
seriadas, todos dieron negativo.
Se indicó un Mielocultivo y estudio de la Médula Ósea
Los ecocardiogramas fueron normales
El diagnóstico quedo incompleto y el paciente y sus parientes quedaron frustrados, en
espera del resultado del mielocultivo que arrojó brucella luego de 10 días.

Nota. Si el resultado del mielocultivo arrojo Brucella, entonces el diagnostico seria

Brucelosis.