PERMOHONAN

Hal : Permohonan Penilaian Disertasi

Lampiran : Surat kesanggupan Tim Penilai

Kepada : Yth. Ketua Jurusan IKE

Fakultas MIPA
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,

Bersama ini kami serahkan laporan disertasi dengan judul

“…………………………………………………………….……………………..
……………..”, yang disusun oleh :

Nama : …………………………..
Nomor Mhs : …………………………..
Program : …………………………..
Program Studi : …………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………......
Angkatan : ………………………......
Asal Instansi : ………………………......
siap dinilai.

Adapun susunan Tim Penilai yang kami usulkan adalah:

1. ………………………......
2. ………………………......
3. ………………………......
yang disertai surat penyataan kesanggupannya (terlampir).

Demikian permohonan ini, mohon agar dapat diproses lebih lanjut. Atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ……………….. 20.....

Mengetahui Promotor
Ketua Prodi S2/S3 ...........

Syarat Proses Penilaian :

- Berstatus aktif/sudah her-registrasi di semester berjalan (copy slip pembayaran SPP untuk semester
berjalan)
- Disertasi (cover biru tua & sudah ditandatangani tim Promotor) = 5 atau 6 eksemplar
 PERMOHONAN

Hal : Permohonan sebagai Tim Penilai Disertasi

Lampiran : Form Surat kesanggupan

Kepada : Yth. …………………….............

Fakultas ..................................
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi Anggota Tim Penilai desertasi
dengan judul : “…………………………………………………….
…………………………………………....”, yang disusun oleh :

Nama : …………………………..
Nomor Mhs : …………………………..
Program : …………………………..
Program Studi : …………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………......
Angkatan : ………………………......
Asal Instansi : ………………………......

Untuk itu kami mohon untuk mengisi Surat Kesanggupan sebagai anggota tim penilai terlampir
dalam surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ……………….. 20.....

Mengetahui Promotor
Ketua Prodi S2/S3 ...........

Syarat Proses Penilaian :

- Berstatus aktif/sudah her-registrasi di semester berjalan (copy slip pembayaran SPP untuk semester
berjalan)
- Disertasi (cover biru tua & sudah ditandatangani tim Promotor) = 5 atau 6 eksemplar
 SURAT KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………......
NIP : ………………………......
Pangkat/Golongan : ………………………......
Jabatan : ………………………......

menyatakan bersedia untuk menjadi Tim Penilai Disertasi dengan judul

“………………………………………………………….......................................................
…..”, yang disusun oleh :

Nama : …………………………..
Nomor Mhs : …………………………..
Program : …………………………..
Bidang Ilmu : …………………………..

Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, .................................20.....
Yang menyatakan,