Vous êtes sur la page 1sur 18

ASUHAN KEPERAWATAN

PERSONAL HYGINE

Oleh :
ATIK ROHANA

PROGAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN TUBERCULOSIS PARU DI RUANG GERIATRI
RSDK SEMARANG

1. IDENTITAS
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status Pernikahan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dx. Medis :
No RM :
Tanggal Masuk :
Identitas penanggung jawab
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubugan dengan pasien :
2. KELUHAN UTAMA
Pasien saat dikaji dapat memberikan respon verbal (pasien mengalami sesak
napas, batuk disertai dahak sudah lebih dari 2 minggu). Saat dikaji suhu pasien
:36oC, nadi:76/menit, TD baring: 130/90 mmHg, RR: 29x/menit dan terpasang O2
nasal kanul 3 liter. Pasien terpasang infuse RL 20 tetes/menit di ekstremitas atas
kiri.
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pernah masuk RS lebih dari 5x dengan keluhan yang sama
sesak napas dan batuk disertai dahak.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit tuberkulosis
seperti pasien. Istri pasien mempunyai riwayat hipertensi.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tinggal bersama dengan istrinya, tetapi pasien sudah tidak
bekerja, istri pasien juga sudah tidak bekerja, keseharian pasien hanya di rumah
saja, pasien mengatakan hanya bergantung dengan anak-anaknya, pasien
mengatakan anaknya memberi uang kadang-kadang 100 ribu, kadang juga
tidak dikasih, jadi pasien ini tidak mempunyai penghasilan tetap, kebutuhan
setiap hari hanya bergantung dari anak-anaknya yang hanya bekerja swasta.
Pasien mempunyai 5 anak yang semuanya laki-laki, anak pertama bekerja
sebagai pedagang, anak kedua ketiga keempat dan kelima semuanya bekerja
dibengkel, yang penghasilannya cukup untuk kehidupan sehari-hari.
D. Genogram
4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan sudah tahu penyakit yang dideritanya, dan jika
penyakitnya kambuh biasa pasien segera membawa ke RS.
b. Nutrisi pola metabolik
Frekuensi makan sebelum sakit 3-4x sehari, selama sakit 3x sehari, porsi yang
diberikan dari RS selalu habis, jenis makanan nasi.
c. Pola eliminasi
Pasien mengatakan selama dirumah sebelum sakit BAB 1-2x sehari, selama
sakit kadang-kadang 1x sehari bahkan terkadang tidak.
BAK sebelum sakit 5-6x sehari, selama sakit 5-6x sehari.
d. Aktivitas pola latihan
Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Berpakaian 
BAB/BAK 
Transfer dari TT 
Berjalan 
Naik tangga 
Kesimpulan : pasien merupakan pasien yang mandiri
Penilaian aktivitas :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan tongkat
4 : semua dengan bantuan

Penggunaan alat bantu :


Tidak perlu
Tongkat
Wolker
Komodo
Kursi roda
Kesimpulan : pasien tidak memerlukan penggunaan alat bantu
e. Pola istirahat tidur
Selama di rumah Tn. S biasa tidur jam 20.00- jam 05.00 WIB,tetapi sering
terbangun malam hari karena batuk, selama sakit pasien mengatakan sering
terbangun karena batuk, waktu tidur kurang puas.
f. Pola kognitif persepsi
Pasien menyatakan bahwa daya panca indera klien ( penciuman, perabaan,
rasa, penglihatan dan pendengaran) tidak mengalami gangguan baik selama
dirumah maupun dirumah sakit.
g. Persepsi diri/pola konsep diri
Pasien menyatakan bahwa dari sakit yang diderita oleh pasien tidak membuat
pasien malu atau minder, bahwa pasien dan keluarga sedang di coba atau di uji
kesabaranya oleh allah
h. Pola hubungan peran
Pasien menyatakan bahwa sakit yang diderita pasien tidak menggangu pasien
dalam bergaul dan berkomunikasi dengan keluarganya. pasien dan
keluarganya memahami saat ini pasien sedang sakit sehingga pasien dirawat
dan membutuhkan bantuan dari keluarga untuk membantu proses
penyembuhan sebelum maupun sesudah dirumah sakit.
i. Seksualitas
Pasien mengatakan selama sakit istrinya jarang menjenguk, sehingga pasien
sering di ruang perawatan sendiri.
j. Koping – pola toleransi stress
Pasien mengatakan khawatir terhadap penyakit yang diderita.
k. Nilai – pola keyakinan
Tn. S mempunyai keyakinan sesuai agamanya yaitu agama islam yang dianut
oleh kedua orangtuanya,Tn. S berdoa tetapi jarang melakukan sholat.
5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
GCS : E4,M6,V5
Tanda vital
TD : 130/90 mmHg
RR :29x/menit
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36oC.
2. Integumen
Pada kulit pasien sudah keriput. Rambut sudah mengalami perubahan yaitu
memutih. Kuku-kuku pasien cukup bersih dan terpotong rapi.
3. Hemopoitik
Pasien tidak tampak mengalami anemia, konjungtiva tidak anemis
4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut memutih tapi belum semua, lembab,
kotor, bau, tidak berkutu dan tidak berketombe.
5. Mata
kondisi mata pasien bersih. Sclera tidak ikterik, mata tidak kering, reflek
pupil positif, konjungtiva tidak anemis.
6. Telinga
Bersih tidak ada serumen. Pendengaran pasien baik terbukti saat pasien
dipanggil pasien memberikan respon dengan melihat dan saat dilakukan
pengkajian pasien menjawab dengan cepat tanpa mengulangi pertanyaan.
7. Hidung dan sinus
Bersih, tidak tampak adanya polip. bersih
8. Mulut dan tenggorok
Pasien mengatakan giginya sudah ada yang tanggal, pasien tidak kesulitan
untuk menelan. Bibir bersih dan kering
9. Leher
Tidak tampak/tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis.

10. Pernafasan
Pasien terlihat sesak nafas. Pasien terkadang terlihat kesulitan untuk
mengeluarkan dahak.hasil pemeriksaan:
Inspeksi : simetris, retraksi dada-, cuping hidung ada, pernapasan tidak
teratur, kedalaman dangkal
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : ronki+, wheezing-, hantaran kecil
11. Gastrointestinal
Pasien tidak terpasang NGT, diet nasi.
12. Perkemihan
Pasien mengatakan selama dirumah sebelum sakit BAB 1-2x sehari,
selama sakit kadang-kadang 1x sehari bahkan terkadang tidak. BAK
sebelum sakit 5-6x sehari, selama sakit 5-6x sehari.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. ANALISA DATA

TANG DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH TTD


GAL
11/04/2 DS: Sekresi mukus yang Bersihan jalan
011  klien mengatakan banyak napas tidak
sesak napas efektif
 klien mengatakan
sputum susah keluar
DO:
 RR 29x/menit
 Nadi: 76x/menit
 Suhu tubuh:36oC.
 Auskultasi : ronki-,
wheezing-, hantaran+.
 pasien terlihat sesak
nafas. pasien
terkadang terlihat
kesulitan untuk
mengeluarkan dahak
 adanya bunyi ronkhi

11/04/2 DS : penurunan Pola napas tidak


011  Pasien mengatakan ekspansi paru ( efektif
sesak napas nyeri dada)
 Pasien mengatakan
napas pendek
 Pasien mengatakan
cemas

DO :
 Napas cuping hidung
 Ekspirasi memanjang
 Dyspnea
 RR :29x/menit
 Nadi : 76x/menit

11/04/2 DS : Sesak napas Gangguan pola


011  Pasien mengatakan tidur
tidur tidak puas
 Pasien mengatakan
terbangun dimalam
hari
DO :
 Pasien tampak lemah

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus yang
banyak
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (
nyeri dada)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO WAKTU Tujuan keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Ttd


DP
1. 11/04/2011 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
keperawatan selama 3x24  Jaga kepatenan jalan nafas :
jam, jalan nafas menjadi buka jalan nafas, suction,
efektif.. fisioterapi dada sesuai
Kriteria hasil: indikasi
 Klien mampu  Identifikasi kebutuhan
mengidentifikasi dan insersi jalan nafas buatan
mencegah faktor yang  Monitor pemberian oksigen,
dapat menghambat jalan vital sign tiap 4 jam
nafas  Monitor status respirasi :
 Menunjukkan jalan nafas adanya suara nafas
yang paten : klien tidak tambahan.
merasa tercekik, tidak  Identifikasi sumber alergi :
terjadi aspirasi, frekuensi obat,makan an, dll, dan
pernafasan dalam rentang reaksi yang biasa terjadi
normal :  Ajarkan/ diskusikan dgn
Respirasi: 16-20/menit klien/keluraga untuk
 Tidak ada suara nafas menghindari alergen
abnormal  Ajarkan tehnik nafas dalam
 Mampu mengeluarkan dan batuk efektif
sputum dari jalan nafas  Pertahankan status hidrasi
 Tidak ada dyspnea dan untuk menurunkan
sianosis, mampu bernafas viskositas sekresi
dengan mudah  Kolaborasi dgn Tim medis :
 Menunjukkan ventilasi pemberian O2, obat
adekuat bronkhodilator, obat anti
Ekspansi dinding dada allergi, terapi nebulizer,
simetris, tidak ada : insersi jalan nafas, dan
penggunaan otot-otot nafas pemeriksaan laboratorium:
AGD
Pencegahan Aspirasi
 Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk, muntah dan
kemampuan menelan.
 Tinggikan posisi kepala
tempat tidur 30-45 derajad
setelah makan, untuk
mencegah aspirasi dan
mengurangi dispnea
2. 11/04/2011 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan selama 3x24 jam  Atur posisi tidur untuk
status pernapasan:ventilasi memaksimalkan ventilasi.
adekuat.  Jaga kepatenan jalan nafas:
Kriteria hasil: suction, batuk efektif
 Sesak nafas berkurang  Kaji TTV, dan adanya
sampai dengan hilang sianosis
 Ekspirasi dada simetris  Pertahankan pemberian
 Tidak ada penggunaan otot O2 sesuai kebutuhan
bantu pernafasan, tidak ada  Kaji adanya penurunan
nafas pendek ventilasi dan bunyi nafas
 Bunyi nafas tambahan tidak tambahan,
ada (wheezing, ronchi)  Tentukan lokasi dan
 Tidak ada nyeri dan cemas luasnya krepitasi di tulang
 TTV dalam batas normal; dada
- Suhu: 36,3-37,4 C  Kaji peningkatan
- Nadi: kegelisahan, ansietas dan
Laki2dewasa:60-70x/ tersengal-sengal
menit  Monitor pola pernafasan
Premp.dewasa:70-85x (Bradipnea, takipnea,
/mnt hiperventilasi): kecepatan,
Dewasa : 80-85x /menit irama, kedalaman, dan
- TD : usaha respirasi
Umur 40-60 th: 140/90  Monitor tipe pernafasan :
mmHg Kusmaul, Cheyne Stokes,
Umur > 60 th: 150/90 Biot
mmHg  Ajarkan teknik relaksasi
- Eupnoe (pernafasan kpd klien dan keluarga.
normal)  Kolaborasi Tim medis :
- Respirasi untuk program terapi,
Dewasa: 10-18 x/ mnt pemberian oksigen, obat
bronkhodilator, obat nyeri
cairan, nebulizer, tindakan/
pemeriksaan medis,
pemasangan alat bantu
nafas, dan fisioterapi
3. 11/04/2011 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan kualitas tidur
keperawatan sela 3x24 jam,  Kaji pola tidur klien
pasien dapat Tidur sesuai  Jelaskan pentingnya tidur
dengan pola kebiasaan, yang adekuat kepada klien
Kebutuhan istirahat cukup dan keluarga
dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab
 Klien dapat tidur sesuai gangguan tidur, Fisik:
dengan kebutuhan dan nyeri, sering Bak, sesak
usia: nafas, batuk, demam, mual
- Lansia: sekitar 6 jam dll.
 Klien mengutarakan  Psikis: cemas, stress,
merasa segar dan puas lingkungan dll.
 Istirahat dan tidur cukup  Fasilitasi klien untuk tidur
yang adekuat : rubah posisi
tidur sesuai kondisi,
berikan benda-benda yang
familier pada anak
Peningkatkan koping
 Diskusikan pilihan yang
realistis terhadap terapi/
tindakan yang akan
dilakukan
 Dorong klien untuk
memiliki harapan yg
realistis untuk mengatasi
perasaan putus asa
 Dorong klien untuk
mengidentifikasi kekuatan
dan kemampuan yang ada
pada diri klien.
 Libatkan dukungan dari
keluarga dan orang yang
terdekat.
 Ajurkan klien untuk berdoa
sesuai dengan kepercayaan
yang dianut.
Manajemen lingkungan:
kenyamanan
 Ciptakan lingkungan yang
tenang, bersih, nyaman
dan minimalkan gangguan
 Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat
tidur malam
 Hindari tindakan
keperawatan pada waktu
klien tidur
 Batasi jumlah pengunjung

D. IMPLEMENTASI
No DP Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

1 11/04/2011  Memonitor pemberian S : pasien mengatakan masih


08.00 oksigen, vital sign tiap 6 jam susah untuk mengeluarkan
 Memonitor status respirasi : dahak
adanya suara nafas O : pasien tampak lemah
tambahan.
 Mengajarkan tehnik nafas
dalam dan batuk efektif
 Kolaborasi dgn Tim medis :
pemberian O2, terapi
nebulizer

2 08.00  Mengatur posisi tidur untuk S : pasien mengatakan masih


memaksimalkan ventilasi. sesak
 mengkaji TTV, dan adanya O : pasien tampak gelisah
sianosis
 pemberian O2 sesuai
kebutuhan
 mengkaji adanya penurunan
ventilasi dan bunyi nafas
tambahan,
 mengkaji peningkatan
kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal
 Memonitor pola pernafasan
(Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
 Mengajarkan teknik
relaksasi kpd klien dan
keluarga.
3 08.00  mengkaji pola tidur klien S : pasien mengatakan susah
 memberikan lingkungan tidur karena batuk
yang tenang, bersih, nyaman O : pasien tampah lemas dan
dan minimalkan gangguan kelelahan
 mengindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
 menghindari tindakan
keperawatan pada waktu
klien tidur
 membatasi jumlah
pengunjung
 menganjurkan klien untuk
berdoa sesuai dengan
kepercayaan yang dianut.

No DP Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

1 12/04/2011  Memonitor pemberian S : pasien mengatakan masih


08.00 oksigen, vital sign tiap 6 jam susah untuk mengeluarkan
 Memonitor status respirasi : dahak
adanya suara nafas O : pasien tampak lemah
tambahan.
 Mengajarkan tehnik nafas
dalam dan batuk efektif
 Kolaborasi dgn Tim medis :
pemberian O2, terapi
nebulizer
2 08.00  Mengatur posisi tidur untuk S : pasien mengatakan masih
memaksimalkan ventilasi. sesak
 mengkaji TTV, dan adanya O : pasien tampak gelisah
sianosis
 pemberian O2 sesuai
kebutuhan
 mengkaji adanya penurunan
ventilasi dan bunyi nafas
tambahan,
 mengkaji peningkatan
kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal
 Memonitor pola pernafasan
(Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
 Mengajarkan teknik
relaksasi kpd klien dan
keluarga.
3 08.00  mengkaji pola tidur klien S : pasien mengatakan susah
 memberikan lingkungan tidur karena batuk
yang tenang, bersih, nyaman O : pasien tampah lemas dan
dan minimalkan gangguan kelelahan
 mengindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
 menghindari tindakan
keperawatan pada waktu
klien tidur
 membatasi jumlah
pengunjung
 menganjurkan klien untuk
berdoa sesuai dengan
kepercayaan yang dianut.

No DP Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

1 13/04/2011  Memonitor pemberian S : pasien mengatakan masih


08.00 oksigen, vital sign tiap 6 jam susah untuk mengeluarkan
 Memonitor status respirasi : dahak
adanya suara nafas O : pasien tampak lemah
tambahan.
 Mengajarkan tehnik nafas
dalam dan batuk efektif
 Kolaborasi dgn Tim medis :
pemberian O2, terapi
nebulizer
2 08.00  Mengatur posisi tidur untuk S : pasien mengatakan masih
memaksimalkan ventilasi. sesak
 mengkaji TTV, dan adanya O : pasien tampak gelisah
sianosis
 pemberian O2 sesuai
kebutuhan
 mengkaji adanya penurunan
ventilasi dan bunyi nafas
tambahan,
 mengkaji peningkatan
kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal
 Memonitor pola pernafasan
(Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
 Mengajarkan teknik
relaksasi kpd klien dan
keluarga.
3 08.00  mengkaji pola tidur klien S : pasien mengatakan susah
 memberikan lingkungan tidur karena batuk
yang tenang, bersih, nyaman O : pasien tampah lemas dan
dan minimalkan gangguan kelelahan
 mengindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
 menghindari tindakan
keperawatan pada waktu
klien tidur
 membatasi jumlah
pengunjung
 menganjurkan klien untuk
berdoa sesuai dengan
kepercayaan yang dianut.

E. EVALUASI

Waktu No DP Evaluasi TTD


11/04/2011 1 S : pasien mengatakan masih susah untuk mengeluarkan dahak
O : pasien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
Lakukan tekhnik napas dalam dan batuk efektif

2 S : pasien mengatakan masih sesak


O : pasien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi relaksasi

3 S : pasien mengatakan susah tidur karena batuk


O : pasien tampah lemas dan kelelahan
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi

Vous aimerez peut-être aussi

  • LP Menarik Diri
    LP Menarik Diri
    Document11 pages
    LP Menarik Diri
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Askep Sectio Caesarea
    Askep Sectio Caesarea
    Document22 pages
    Askep Sectio Caesarea
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • ASKEP Dyspnea
    ASKEP Dyspnea
    Document13 pages
    ASKEP Dyspnea
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Askep Sectio Caesarea
    Askep Sectio Caesarea
    Document22 pages
    Askep Sectio Caesarea
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Askep Gerontik Individu 1
    Askep Gerontik Individu 1
    Document23 pages
    Askep Gerontik Individu 1
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • LP DM
    LP DM
    Document15 pages
    LP DM
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Laporan Pendahuluan SNH
    Laporan Pendahuluan SNH
    Document23 pages
    Laporan Pendahuluan SNH
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Laporan Pendahuluan SNH
    Laporan Pendahuluan SNH
    Document23 pages
    Laporan Pendahuluan SNH
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Askep Kom DM KLP 2
    Askep Kom DM KLP 2
    Document6 pages
    Askep Kom DM KLP 2
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • ASKEP Dyspnea
    ASKEP Dyspnea
    Document13 pages
    ASKEP Dyspnea
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Askep Sectio Caesarea
    Askep Sectio Caesarea
    Document22 pages
    Askep Sectio Caesarea
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • ASKEP Dyspnea
    ASKEP Dyspnea
    Document22 pages
    ASKEP Dyspnea
    Muh Dian Juliansyah
    76% (17)
  • ASKEP Ab Imminen
    ASKEP Ab Imminen
    Document8 pages
    ASKEP Ab Imminen
    om_oLa
    Pas encore d'évaluation
  • Sap Revisian Yang Fix 2 Bermain Melati Rsud Ungaran
    Sap Revisian Yang Fix 2 Bermain Melati Rsud Ungaran
    Document18 pages
    Sap Revisian Yang Fix 2 Bermain Melati Rsud Ungaran
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • Dita
    Dita
    Document13 pages
    Dita
    Anita Riau Chandra
    Pas encore d'évaluation
  • ASKEP Sectio Caesarea
    ASKEP Sectio Caesarea
    Document8 pages
    ASKEP Sectio Caesarea
    MuhammadIstikhoriAbdullahMali
    Pas encore d'évaluation
  • LP Luka Bakar
    LP Luka Bakar
    Document26 pages
    LP Luka Bakar
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation
  • LP Luka Bakar
    LP Luka Bakar
    Document27 pages
    LP Luka Bakar
    Ryanboga70gmail.com Ryan
    Pas encore d'évaluation