A A importância da avaliação nutricional em crianças internadas na enfermaria pediátrica em hospitais municipais de São Paulo

Artigo Original

A importância da avaliação nutricional em

crianças internadas na enfermaria pediátrica em
hospitais municipais de São Paulo
The importance of nutritional assessment of pediatric patients admitted in hospitals in São Paulo

RESUMO
Eliene Novais Oliveira1
Larissa Nayla Satomi Nishimura1 Introdução: A avaliação nutricional de crianças internadas é fundamental para uma melhor
Lene Garcia Barbosa2 condução do tratamento clínico e nutricional. Este estudo verificou a existência ou não da
avaliação nutricional em dois hospitais municipais de São Paulo, sendo um deles ligado ao
ensino e o outro não. Além disso, também foi alvo desse estudo o profissional de saúde que
realizou essa avaliação nutricional e os resultados da mesma. Assim, enfatizou-se a importância
do acompanhamento nutricional durante o período de internação e, principalmente, no aten-
dimento pediátrico. Método: Avaliação de prontuários de pacientes de ambos os sexos, entre
zero e 12 anos, internados na enfermaria pediátrica de dois hospitais municipais de São Paulo,
atendidos pelos médicos dessas Instituições no período de 1 a 31 de março de 2012. Resultados:
Verificamos que apenas 76 pacientes dos 207 avaliados, o que equivale a 36,71%, possuíam
alguma forma de avaliação do estado nutricional durante a internação e que 50% destas foram
realizadas por nutricionistas. Conclusões: Apesar da avaliação nutricional ser obrigatória de
qualquer avaliação pediátrica segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, infelizmente, ao
final desse estudo, concluímos que ela está sendo negligenciada nos dois hospitais municipais
de São Paulo que participaram da pesquisa.

ABSTRACT
Unitermos:
Introduction: Nutritional assessment of hospitalized children is fundamental to better conduct the
Avaliação nutricional. Criança. Hospitais.
clinical and nutritional treatment. This study verified the existence or not of nutritional assessment
in two municipal hospitals of São Paulo, one linked to education and the other not. Furthermore,
Keywords:
this study was also targeted the health professional who performed this nutritional assessment and
Nutritional assessment. Child. Hospitals.
the results of it. Thus emphasized the importance of nutritional counseling during the hospital stay
Endereço para correspondência: and especially in pediatric care. Check whether or not the nutritional assessment, the professional
Lene Garcia Barbosa who conducted and the result of children hospitalized in the ward of two municipal hospitals of
Universidade Anhembi Morumbi – São Paulo - Brasil São Paulo, one linked to education and other not, thus emphasizing the importance of nutritional
Rua Dr. Almeida Lima, 1.134 – Mooca – São Paulo, counseling during hospitalization, especially in pediatric care. Methods: Assessment records
SP, Brasil – CEP: 03164-000. of patients of both sexes, between zero and 12 years old, hospitalized in the pediatric ward of
E-mail: lenegb@anhembimorumbi.edu.br two municipal hospitals of São Paulo, attended by doctors of these institutions in the period of 1
March 1 to March 31 of 2012. Results: We found that only 76 of the 207 patients assessed, which
Submissão: equals 36.71% had some form of assessment of nutritional status during hospitalization and that
17 de janeiro de 2015 50% of these assessments was made by nutritionists. Conclusions: Despite the nutritional asses-
sment is mandatory for any pediatric examination according to the Brazilian Society of Pediatrics,
Aceito para publicação: unfortunately, at the end of this study, we conclude that it is being neglected in the two municipal
21 de fevereiro de 2015 hospitals of São Paulo in the survey.

1. Médica formada pela Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.
2. Mestre em Biotecnologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, médica pediatra e endocrinologista da disciplina
de endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM); Docente do curso de Medicina da
Universidade Anhembi Morumbi; Professora convidada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP, Brasil.

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INTRODUÇÃO
Desde o nascimento de uma criança, a consulta de
puericultura é realizada com atenção em focos como: desen-
volvimento neuropsicomotor, social e afetivo, vacinação,
identificação de maus-tratos, segurança e proteção contra
acidentes, mas, principalmente, crescimento físico e nutrição.
A avaliação e diagnóstico do estado nutricional da criança
fazem parte da análise realizada pelo pediatra e as curvas
de crescimento segundo estatura por idade e sexo estão da
Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde1,2.
Durante o período de internação, a avaliação nutricional
não seria menos importante: é obrigatória a realização da
avaliação nutricional do paciente pediátrico hospitalizado, de
acordo com o Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira
de Pediatria, principalmente após a Sociedade Brasileira
de Nutrição Parenteral e Enteral ter promovido o Inquérito
Brasileiro de Avaliação Hospitalar - IBRANUTRI, em 1996
e identificado dados alarmantes: 48,1% de desnutridos em
pacientes de hospitais públicos brasileiros, sendo 12,6%
desnutridos graves e 35,5% desnutridos moderados. Apesar
de todos os alertas, o IBRANUTRI realizado 5 anos após
(2003) ainda acusou 50% de desnutridos em pacientes hospi-
talizados nos hospitais públicos brasileiros, demonstrando
que, infelizmente, para os profissionais da saúde, a manu-
tenção e recuperação do estado nutricional dos pacientes
ainda parece não fazer parte da terapêutica.
A desnutrição proteico-calórica (DPC) em crianças
menores de 5 anos de idade, apesar de sua redução progres-
siva global, continua sendo um importante problema de
saúde pública dos países em desenvolvimento. Trata-se de
um termo que descreve uma classe de distúrbios clínicos que
variam em graus e combinações de deficiência de proteínas
e energia e tem origem multifatorial. Essa doença é a asso-
ciação de fatores como processos infecciosos, pobreza, baixa
ingestão calórica e proteica1.
Atualmente, verificamos o aumento mundial do sobre-
peso/obesidade. Quando estudamos a obesidade, podemos
notar que sua causa não tem um fator único e sim, fatores
múltiplos e heterogêneos (ambientais, desordens endocri-
nológicas, fatores psicológicos, genéticos, etc) que resultam
nesse fenótipo.
Dentre as complicações mais comuns da obesidade,
podemos encontrar casos de discriminações por seus pares,
bullying, menor aceitação no ambiente escolar, isolamento,
menarca precoce, pseudotumor cerebral, hipertrofia
cardíaca, morte súbita, doença coronariana isquêmica,
deslizamento epifisário da cabeça do fêmur, resistência à
insulina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, gota,
esteatose hepática, doença do ovário policístico2.
Em relação ao sistema respiratório, os obesos têm
maior tendência à hipoxia crônica devido ao aumento da
demanda ventilatória, do esforço respiratório, da diminuição
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da eficácia muscular e da reserva funcional levando à
insuficiência respiratória2.
A triagem e avaliação nutricional são processos sistemá-
ticos que, por meio da anamnese nutricional, exame físico,
história dietética e exames laboratoriais, representam o
primeiro passo para uma assistência nutricional adequada.
Reconhecida pelo Ministério da Saúde, foi exigida a implan-
tação de protocolos para pacientes internado no Serviço
Único de Saúde (SUS) e, a cada 10 dias de internação, uma
nova avaliação nutricional deve ser realizada3.
As avaliações nutricionais não visam apenas determinar
aquelas crianças que já apresentam alguma alteração nutri-
cional, mas sim, as que apresentam risco nutricional elevado
para tal. O risco nutricional é avaliado pela combinação
do estado nutricional atual e da gravidade da doença e
está relacionado com o aumento da morbimortalidade.
Quanto mais precocemente identificado o risco nutricional,
mais precocemente será realizada a intervenção nutricional
primária, evitando, assim, a instalação definitiva da desnu-
trição e suas consequências4.
Mesmo com a existência de inúmeros estudos, como o
IBRANUTRI de 1996 e 2001, “Avaliação e Triagem Nutricional”
(Projeto Diretrizes) de 2011, demonstrando o valor e a impor-
tância da triagem e avaliação nutricional durante a admissão
e o período de internação hospitalar, em muitos serviços, elas
são negligenciadas, podendo levar ao desenvolvimento de
complicações durante a internação, períodos prolongados de
permanência hospitalar e aumento da morbimortalidade. O
comprometimento do estado nutricional é conhecido por ter um
impacto importante sobre o curso de doenças subjacentes5,6.
Períodos prolongados de permanência hospitalar estão
associados a doenças mais graves e complexas e, consequen-
temente, a maior exposição à má nutrição intra-hospitalar
e a bactérias intra-hospitalares multirresistentes, piorando
cada vez mais o prognóstico do paciente e aumentando sua
morbimortalidade7.
Tanto a desnutrição quanto a obesidade podem ser
diagnosticadas pelas medidas antropométricas, como, por
exemplo, pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC).
Os valores pediátricos do IMC devem ser colocados na curva
de IMC e avaliados de acordo com os Z escore8.
As curvas de avaliação do estado nutricional atualmente
foram padronizadas pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), em 2006, e têm como parâmetros: o comprimento ou
estatura, peso, IMC, circunferência braquial, circunferência
craniana, dobra tricipital, dobra subescapular, peso/estatura
(WHO, 2006)9.
Além das curvas padronizadas pela OMS, existem as
avaliações subjetivas que podem ser aplicadas por qualquer
membro da equipe de saúde. Estas têm como indicadores
nutricionais, interpretação de sinais e sintomas clínicos e
exame físico do paciente.
 A importância da avaliação nutricional em crianças internadas na enfermaria pediátrica em hospitais municipais de São Paulo

Este estudo teve como objetivo verificar a existência ou Tabela 1 – Principais resultados referentes ao levantamento dos
não da avaliação nutricional nas primeiras 48-72 horas prontuários.
pós-admissão em 2 hospitais do município de São Paulo, Variável Hospital A Hospital B Total
analisar as possíveis intervenções feitas para correção no Sexo
déficit nutricional e verificar qual profissional realiza essa Feminino 60 (46,51%) 37 (47,43%) 97 (46,85%)
avaliação nutricional nas crianças internadas na enfermaria Masculino 69 (53,48%) 41 (52,56%) 110 (53,14%)
pediátrica.
Idade
Recém-nascido 3 (2,32%) ___ 3 (1,44%)
MÉTODO Lactente 89 (68,99%) 53 (67,94%) 142 (68,59%)
Trata-se de um estudo transversal, realizado por meio de Pré-escolar 26 (20,25%) 17 (21,79%) 43 (20,77%)
revisão padronizada dos prontuários médicos de pacientes de Escolar 11 (8,52%) 5 (6,41%) 16 (7,72%)
ambos os sexos, entre 0 e 12 anos, internados na enfermaria Adolescente ___ 3 (3,84%) 3 (1,44%)
pediátrica de dois hospitais municipais de São Paulo (A - Avaliação Nutricional
“não ligado ao ensino”, B - “ligado ao ensino”), atendidos Sim 5 (3,87%) 71 (91,02%) 76 (36,71%)
pelos médicos dessas instituições no período de 1/3/2012 Não 124 (96,12%) 7 (8,90%) 131 (63,28%)
a 31/3/2012. Resultado da Avaliação
Foram verificados nos prontuários o sexo dos pacientes, < Escore-z -2 ___ 5 (7,04%) 5 (6,57%)
a idade, o motivo de internação, se houve ou não avaliação ≥ Escore-z -2 e
nutricional, se sim, por quem foi realizada, o resultado dessa ≤ Escore-z +1 4 (80%) 52 (73,23%) 56 (73,68%)
avaliação nutricional, se houve alguma intercorrência durante ≥ Escore-z +1 1 (20%) 12 (16,90%) 13 (17,10%)
a internação, data de entrada, data da alta e quantos dias Z entre +2 e 0 ___ 2 (2,81%) 2 (2,63%)
cada paciente ficou hospitalizado. Os prontuários foram
verificados manualmente e foram buscadas, variantes como
peso, altura, a relação entre elas, classificação nutricional classificadas em outra parte – 6,69%, asma – 3,34%),
e curvas de crescimento. Foram excluídos do trabalho, seguidas pelas doenças do sistema digestório (diarreia e
pacientes com internação anterior à 1/3/2012 e que não gastroenterite de origem infecciosa presumível – 6,69%),
receberam alta hospitalar até 31/3/12, internados na UTI pelas doenças do sistema geniturinário (infecção do trato
durante o tratamento, cuja terapêutica foi cirúrgica e alimen- urinário – 2,39%) e por outras afecções – 2,92%. Nenhuma
tação por outra via que não a oral. criança apresentou desnutrição ou obesidade como causa
A coleta de dados foi realizada pelas análises, compa- principal de internação.
rações, discussões e conclusões: obtidas do levantamento Apesar de todo o conhecimento em relação à impor-
dos prontuários e das literaturas publicadas sobre o temário: tância da avaliação nutricional, no hospital A, apenas 4
avaliação nutricional em crianças internadas na enfermaria dos 130 pacientes hospitalizados tinham avaliação nutri-
pediátrica de Hospitais Municipais de São Paulo, resultando cional. Já no hospital B, 72 pacientes dos 79 possuíam
em discussão dos resultados. avaliação nutricional. No total, entre os dois hospitais,
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa apenas 36,4% dos pacientes tiveram avaliação nutricional.
(CEP) das Instituições pesquisadas e pelo CEP da Universi- Dessas 76 avaliações nutricionais nos dois hospitais, 38
dade Anhembi Morumbi. foram realizadas por nutricionistas, 37 por médicos e 1
por ambos.
A altura dos pacientes não constava em muitos dos pron-
Resultados
tuários avaliados. Devido a isto, levamos em consideração
Foram avaliados 207 pacientes, sendo 129 destes inter- que o diagnóstico nutricional destes foi realizado avaliando-
nados pelo Hospital A e 78 pelo Hospital B (Tabela 1). Na se o peso para idade, o que sabidamente não é o índice
população avaliada, em ambos os hospitais, predominou o antropométrico mais recomendável para a avaliação do
sexo masculino (Hospital A – 53,48%, Hospital B – 52,56%); excesso de peso entre crianças. Verificamos que, no Hospital
a mediana de idade foi de 54,5 meses. Quanto ao tempo A, 80% das crianças que receberam avaliação nutricional,
de internação hospitalar, este foi de 5,5 dias, em ambos os ou seja, 4 pacientes apresentavam peso adequado para a
hospitais. Os diagnósticos mais frequentes à admissão, em idade e 20%, o que representa apenas 1 criança, teve o
ambos os hospitais, foram as doenças do sistema respira- diagnóstico de peso elevado. Já, no Hospital B, 5 dos 71
tório inferior (broncopneumonia – 28,7%, broncoespasmo (6,41%) pacientes avaliados apresentavam baixo peso, 55
- 17,70%, bronquiolite – 14,35%, pneumonia – 8,61%, (70,5%) peso adequado para a idade e 11 (14,1%), peso
bronquite – 8,61%, outras doenças dos brônquios não elevado para a idade (Figura 1).
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Figura 1 – Resultado da avaliação nutricional segundo a classificação da OMS, 2006.
DISCUSSÃO
No presente estudo, o diagnóstico clínico mais encontrado
à admissão foi de doenças do sistema respiratório (88%), com
resultado semelhante ao encontrado na literatura. As doenças
agudas do sistema respiratório são de fundamental impor-
tância nas taxas de morbimortalidade na faixa pediátrica em
nosso País, e sua incidência varia de acordo com as estações
do ano, região e faixa etária. Alterações no estado nutricional
sejam para desnutrição ou sobrepeso/obesidade influenciam
na magnitude das doenças respiratórias, tanto na sua forma
aguda como na forma crônica, o que evidencia a importância
da avaliação nutricional de todo paciente, seja criança, adultos
ou idosos, principalmente quando hospitalizados1.
A identificação do risco nutricional e a monitoração
contínua e bem realizada do crescimento e do ganho de
peso fazem da avaliação nutricional um instrumento essencial
para que os profissionais da área conheçam as condições
de saúde dos pacientes pediátricos. Ao realizar essa moni-
toração, podemos identificar o padrão de crescimento,
instrumento importante na prevenção e no diagnóstico de
distúrbios nutricionais e, assim, melhorar o prognóstico de
outras doenças associadas ou não.
Apesar de um dos hospitais (B) ter anotado pelos médicos
a avaliação nutricional de seus pacientes pediátricos, veri-
ficamos que os mesmos apenas apresentavam o peso do
paciente, o que nos faz questionar como essa avaliação
era realizada. Já nas avaliações nutricionais realizadas por
nutricionistas, essas eram mais completas, com anamnese
nutricional com história alimentar, comprimento/estatura
e peso do paciente. Não podemos afirmar com certeza
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(pois analisamos apenas dois hospitais), mas a grande
diferença do número de avaliações nutricionais realizadas
entre os hospitais A e B nos faz acreditar que, no hospital
acadêmico, como existe o dever em se passar aos futuros
médicos a importância da avaliação nutricional, ela é reali-
zada com mais frequência. De maneira correta ou não, ela
está presente mais frequentemente nos prontuários.
Não verificamos que tenha ocorrido um maior tempo de
internação por falta da avaliação nutricional nesses hospitais,
porém não se pode descartar a realização da avaliação
nutricional em toda criança hospitalizada, seja pelo risco da
desnutrição, sobrepeso/obesidade acarretar maior morbi-
dade, seja pela oportunidade social do paciente ter acesso
a essa avaliação e orientação caso esta esteja alterada. A
modificação do padrão alimentar e do estilo de vida, ainda
na infância, diminuirão o aparecimento de possíveis doenças
relacionadas intimamente com a desnutrição, sobrepeso/
obesidade, na vida adulta.
O acompanhamento e as orientações necessárias a um
crescimento e desenvolvimento saudáveis das crianças é
uma das atribuições do médico pediatra. Na análise dos
prontuários para a realização do presente trabalho, verifi-
camos que poucas avaliações e intervenções nutricionais são
realizadas durante as internações nas enfermarias infantis.
Em muitos prontuários há apenas o peso do paciente e este
não é, em muitos casos, relacionado a outros parâmetros
antropométricos, como a altura e nem classificado segundo
as curvas padronizadas pela OMS em 2006.
Segundo a Resolução RDC 63, de 6 de Julho de 2000,
página 5, é dever do médico indicar e prescrever a terapia
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nutricional, assegurar a via de acesso para a terapia nutricional
indicada e registrar a evolução médica e os procedimentos
médicos. Já aos nutricionistas cabe realizar a avaliação nutri-
cional do paciente com base em protocolo preestabelecido,
avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de
nutrientes e acompanhar a evolução nutricional do paciente
em terapia nutricional, em conjunto com os médicos10-13.
Apesar da atribuição médica, muitas das crianças estu-
dadas neste trabalho foram avaliadas por nutricionistas e não
por pediatras, havendo, em um dos casos, diferença entre a
avaliação nutricional realizada pelo médico e pela nutricionista.
Não houve caso de internação devido a desnutrição ou
obesidade, porém, durante a avaliação, percebeu-se que
diversas crianças apresentaram risco nutricional. Em nenhum
desses casos foi descrito, em prontuário, que durante a
internação houve algum tipo de modificação ou orientação
dietética e que na alta tenha havido alguma orientação
ao responsável ou encaminhamento dessas crianças para
acompanhamento específico. É interessante ressaltar que
os riscos nutricionais apresentados pelas crianças, sejam
eles desvios da normalidade para mais ou para menos,
foram notados pela avaliação da equipe de nutricionistas. A
triagem e a avaliação nutricional não visam apenas avaliar
aquelas crianças que já apresentam desnutrição, mas sim,
aquelas que apresentam risco nutricional elevado para tal.
Quanto mais precocemente identificado o risco nutricional,
mais precocemente será realizada a intervenção nutricional
primária, evitando, assim, a instalação definitiva da desnu-
trição e suas consequências.
Quanto às complicações, poucas foram as relatadas
nos prontuários avaliados; porém, um dos pacientes classi-
ficado como desnutrido apresentou uma descompensação
respiratória importante. Não necessariamente são fatos
correlatos. Sabemos, entretanto, que crianças com certo
grau de desnutrição podem apresentar comprometimento
pulmonar, assim como são mais suscetíveis a infecções,
principalmente septicemias, pneumonias e gastroenterites,
por conta, principalmente da deficiência da vitamina A e
do zinco, fatos importantes para a disfunção imunológica e
aumento da morbimortalidade.
Concluímos então que, a avaliação nutricional que deve
ser realizada até o segundo dia após a internação (tanto pelo
médico pediatra como pela nutricionista) e que tem como prin-
cipal objetivo estabelecer atitudes de intervenção adequada,
apresentando extrema importância para a manutenção da
saúde, está sendo negligenciada e mal utilizada pelos médicos
nos dois hospitais deste trabalho. Não conseguimos verificar
maior tempo de internação por conta de falta da avaliação
Local de realização do trabalho: Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.
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nutricional nesses hospitais, porém este trabalho visa alertar,
principalmente os médicos pediatras, quanto à importância
de uma avaliação nutricional adequada visando ao bem-estar
e ao crescimento saudável de seus pacientes, ou seja, toda a
equipe, médicos e nutricionistas devem estar empenhados em
realizar a avaliação nutricional dos pacientes pediátricos inter-
nados, compreender as alterações nutricionais que possam ser
detectadas precocemente e, consequentemente, proporcionar
a restauração da saúde desses pacientes.
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