Secretaria de Salud

Centro de Salud Gustavo Vázquez Montes

Cañaverales 1417, Mirador de la Cumbre II, 28048 Colima, Col.

Fecha: 23 de Agosto de 2018

Afiliación: Seguro Popular _______
No. de Expediente: 032016631 ___
Tipo de interrogatorio.
Directo □ Indirecto X Mixto□

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: T.E.Z. ____________________________________________________ Edad: 5 meses _______
Género: Masculino X Femenino □ Fecha de nacimiento: 26 de Marzo del 2018 __________
Lugar de nacimiento: Don Tarcuato, Buenos Aires, Argentina. ______________________________
Nacionalidad: mexicana Otra: Argentina. ___________________________________________
Lugar de residencia: Villa de Álvarez, Colima. _____________________________________________
Domicilio Actual.
Calle y No.: Laguna de Jabalí #26 ______________________ Código postal: 28500 ___________
Colonia: Moctezuma.______________________________ Teléfono: 3079104 ___________________
Estado civil: Soltero[a] X Casado[a] □ Unión libre □ Viudo[a] □
CURP: ZET060602MCCR009 ___________ Escolaridad: _______________________________________
Profesión u ocupación: ____________________________ Religión: Católica ___________________
Ocupación: Empleado □ Pensionado□ Desempleado X Jubilado□
Persona responsable del paciente. Madre X Padre□ Tutor legal□ Otro: _________________
Nombre: A.G.H. _________________________________________________________________________
Dirección: Laguna de Jabalí #26, Moctezuma, Villa de Álvarez, Colima. ___________________
Teléfono: 3121036466 y 3951183 __________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Abuelo Paterno: Vivo, desconoce padecimientos. _______________________________________
 Abuela Paterna: Viva, desconoce padecimientos._______________________________________
 Abuelo Materno: Vivo, sano. ____________________________________________________________
 Abuela Materna: Viva, sana. ___________________________________________________________
 Padre: Finado, desconoce causas y padecimientos. ____________________________________
 Madre: Asmática desde los 5 años de edad, no recuerda tratamiento. __________________
 Hermanos: Ninguno. ____________________________________________________________________
 Hijos: Ninguno. _________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tipo Sanguíneo: RH B+ ____ Alimentación. Cantidad: 7 veces al día.
__________________________Frecuencia: 7 de 7 días a la semana. _

Número por
Tipo de Alimento Observaciones
Semana
Leche 7 de 7 Lactancia materna exclusiva.
Huevo 0 de 7
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Carne 0 de 7
Pollo 0 de 7
Pescado 0 de 7
Verduras 0 de 7
Frutas 0 de 7
Granos 0 de 7
Pan 0 de 7

Habitación.

Tipo de vivienda: jacal□ departamento□ vecindad□ casa sola X

¿el tipo de vivienda es? Casa propia X rentada □ prestada □

Distribución de vivienda.
Número de cuartos: 2 cuartos ____ Número de personas por habitación: Menciona
compartir cuarto madre e hijo, quedando un cuarto solo. _________________________________
Servicios: Cuenta con todos los servicios básicos como agua potable, luz eléctrica, drenaje.
Formada a base de ladrillos y concreto, techo firme de concreto, pintada por dentro y fuera,
con 2 baño, 1 cocina, patio con piso de cemento, con 6 ventanas. _______________________
Convivencia con animales. Tipo y número: Sí, un perro de raza chihuahua de 3 años de
edad. __________________________________________________________________________________
Higiene de la vivienda: iluminación X ventilación X piso firme X
Tipo de baño: interior □ extradomiciliario □ individual □ compartido X

Hábitos individuales (cantidad de veces al día).

 Aseo personal. Baño: 1 vez al día _____________________ Cambio de ropa: 3 veces al día__
Cambio de ropa de cama: 2 veces por semana. Lavado de manos:_____________________
Cepillado de dientes:___ __
 Ocupación (fecha y duración) Actual: __________________________________________________
Previo: _________________________________________________________________________________
Condiciones de trabajo: _________________________________________________________________
Horas que labora al día: _________ Higiene laboral:_______________________________________
Exposición a factores de riesgo laboral: Negados. ________________________________________
 Uso de tiempo libre. Horas de sueño: Aproximadamente 14 horas en 24 horas. ____________
Recreación o pasatiempos: ____
Deportes: Negados. _____________ Vacaciones: Negados. _________________________________
 Inmunizaciones: Presenta esquema de vacunación completa. ___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Infectocontagiosos: Síndrome bronquial-obstructivo recurrente desde los 2 meses. Sin
respuesta al tratamiento con salbutamol y corticoides, con síntomas persistentes. __________
Enfermedades exantemáticas: Negadas._________________________________________________
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Crónico degenerativas: Negadas. _______________________________________________________

Parásitos: Negadas. _____________________________________________________________________
Alergias: Lo desconoce. _________________________________________________________________
Cirugías: Negadas. ______________________________________________________________________
Traumáticos: Negados. __________________________________________________________________
Transfusiones (motivos): Negadas. _______________________________________________________
Fracturas: Negadas. _____________________________________________________________________
Enfermedades de la infancia: Negadas. _________________________________________________
Sarampión □ Paperas□ Rubéola□ Varicela□ Fiebre escarlatina□ Fiebre reumática□
Medicamentos: Negados. _______________________________________________________________
Convulsivos: Negados. ___________________________________________________________________
Adicciones (tabaquismo, alcoholismo y drogas): Negados. ________________________________
Medicamentos: Negados. _______________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquía: ___________ Ritmo: _________ Fecha de la última menstruación: _______________

Gestas: _______________ Partos: ________ Fechas de último parto: _________________________
Abortos: ______________ Cesáreas: _______ Edad de inicio de vida sexual activa: _________
Número de parejas sexuales: _____________ Fecha del último Papanicolau: _______________
Enfermedades de transmisión sexual. No □ Sí□ ¿Cuál (es)? ______________________________
_______________________
Uso de métodos anticonceptivos. No □ Sí□ ¿Cuál (es)? ___________________________________

ANTECENDENTES PERINATALES

Nacido de término (41 semanas). Peso adecuado para edad gestacional (2850gr.).
Embarazo controlado. Prueba de Pesquisa Neonatal normal (incluida tripsina
inmunorreactiva). Desarrollo neuromadurativo acorde a edad. APGAR 8,9. SILVERMAN 5. Sin
tratamiento preventivo para asma. ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta: Madre del paciente refiere “Fiebre y dificultad para respirar al comer o
dormir”. _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Padecimiento actual: El día 23 de Agosto del 2018, el paciente de 5 meses de edad, con
antecedente de sibilancias recurrentes desde los 2 meses de vida, consulta en el
departamento de Urgencias de este hospital por presentar dificultad respiratoria y síndrome
febril de 2 días de evolución (2 registros diarios entre 38,5°C y 39°C) le indican tratamiento con
nebulizaciones con salbutamol. Por persistencia de los síntomas reitera la consulta a las 24 hs,
se constata dificultad respiratoria e hipoxemia que persiste luego del tratamiento con
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broncodilatadores y corticoides, se decide su internación para control clínico, estudio y

tratamiento. ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Llega presentando fatiga, afebril y malestar general. Se encuentra paciente

masculino, intranquilo, consciente, fascies de dolor, orientado en tiempo-espacio.
Hidratación mucotegumentaria adecuada, piel ligeramente pálida.

Sistema nervioso y órganos de los sentidos. Piel: No refiere cambios en la piel. Sin cambios en
sensación, la escucha, visión, olfato y el gusto. Niega apraxia, paraplejia, polilalia o trastornos
psiquiátricos. ____________________________________________________________________________
Cabeza: Niega cefaleas o traumatismos recientes. _______________________________________

Ojos: Niega amaurosis, fotofobia, prurito, irritación ocular, diplopía, secreciones o cambios de
la visión recientes. _______________________________________________________________________
Oídos: Niega dolor, hipoacusia, acufenos, tinnitus, uso de auxiliares auditivos, secreciones. _
Nariz: Niega epistaxis, hiposmia, rinorraquia, irritación, obstrucción, coriza.

Boca y garganta: Niega gingivorragia, gingivitis, odinofagia, disfagia, ronquera. ageusia,

disgeusia, disfonía. ______________________________________________________________________
Cuello: Niega bocio, rigidez, cambios de coloración o temperatura, masas, dolor. _________

Aparato respiratorio. Tórax: Niega dolor de pecho, tos, disnea, esputo, hemoptisis. Refiere
taquipnea. _____________________________________________________________________________
Mamas: Niega, mastalgia, secreciones, masas. Niega autoexploración. ___________________
Aparato cardiovascular. Cardiaco: Niega dolor precordial, palpitaciones, disnea de ejercicio,
nocturna o paroxística, diaforesis, edema, ortopnea, espasmos, sincope, cianosis. _________
Vascular: Niega inflamación, úlceras, varices, hipertermia. ________________________________

Aparato digestivo (gastrointestinal): Niega pirosis, hemorroides, melena, diarrea,

hematoquesia, cólicos, estreñimiento, vómitos, cambios en color y tamaño de heces,
tenesmo, acolia. Refiere apetito normal. _________________________________________________

Sistema urinario: Niega nicturia, disuria, hematuria, hematuria, tenesmo, anuria, poliuria,
oliguria, poliaquiuria. ____________________________________________________________________

Aparato genital: Niega lesiones, secreciones, prurito, sangrado entre periodos, exantemas o
eritemas. _______________________________________________________________________________
Aparato locomotor: Niega artralgia, atrofia, rigidez, mialgias. ______________________________
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EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión arterial: 84/62_ mmHg. Temperatura. 36.6 °C Frecuencia respiratoria 64___ por
minuto
Frecuencia cardiaca: 152__ por minuto. Peso: 6,340_ kilogramos Talla: 0.63___metros

Otros pertinentes: Saturación 88% aire ambiente, corrige con oxígeno suplementario a 1 litro
por minuto. Perímetro cefálico de 43 centímetros y perímetro torácico de 40 cm. __
ANTROPOMETRIA

Circunferencia brazo: ______ centímetros. Perímetro abdominal: _____ centímetros.

Segmento cintura: _____ centímetros. Segmento cadera: ________ centímetros.

INSPECCIÓN GENERAL
Exploración por aparatos y sistemas

Cabeza: Normocéfalo con facies de acuerdo a la edad sin tics y simétrica, redonda sin acné
y de tez pálida, con implantación normal de cuero cabelludo sin tumoraciones palpables,
implantación del pabellón auricular normal, pupilas isocóricas y normoreflexicas con
movimientos oculares sin alteración y equidistantes, sin ptosis palpebral y protrusión o
depresión ocular. Mucosa oral hidratada, narinas permeables y simétricas, cejas y pestañas
con adecuada cantidad de vello.

Cuello: Forma cilíndrica, simétrico y corto, sin adenopatías de ningún tipo ni ingurgitación
yugular, con pulsos palpables, movimientos básicos flexión, extensión y rotación normales,
con coloración aparentemente normal.

Tórax: Normolíneo con diámetro anteroposterior y transversal semejantes. Amplexación y

amplexión normal, palpación de vibraciones presentes y normales. Campos pulmonares
permeables. Al inspeccionar área cardiaca no había lesiones. Regular mecánica ventilatoria,
con tiraje sub e intercostal, regular entrada de aire bilateral, abundantes estertores
subcrepitantes diseminados con sibilancias. Presenta 2 ruidos en 4 focos, soplo sistólico 2/6, a
predominio de mesocardio y foco pulmonar, pulsos presentes y simétricos, relleno capilar
menor a 2 segundos.

Abdomen: Blando, ligeramente distendido, depresible sin dolor a palpación superficial ni

profundo en ningún punto, n visceromegalias. No hay datos de irritación peritoneal con
peristaltismos presentes a 5 ruidos por minuto.

Extremidades superiores: Eutróficas, sin cambios en la pigmentación, sin limitaciones al

movimiento, hidratados y suaves, trofismo muscular normal con normoreflexia, vello en el
antebrazo sin fragilidad y flexible, pulso radial, cubital y braquial presentes, sin señales de
edema ni lesiones, normotérmicas.
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Extremidades inferiores: Eutróficas, piel hidratada, sin limitaciones al movimiento, sin cambios
de pigmentación, trofismo muscular normal con normorflexia, pulso poplíteo y pedio
presentes, si señales de edema o lesiones, normotérmicas.

Examen motor: Tono muscular aparentemente normal con movimientos espontáneos o

normales. Marcha y postura no se exploró. _______________________________________________

Pruebas de laboratorio o gabinete. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, QRS

indeterminado, sobrecarga de volumen de cavidades derechas (R´ mayor que R en
precordiales derechas), sin trastornos de la repolarización.

Ecocardiograma: Comunicación Interauricular (CIA) tipo ostium secundum con dos orificios,
con dilatación de cavidades derechas, septum interventricular paradojal, hiperflujo en venas
pulmonares y función de ventrículo izquierdo conservada.

Radiografía de tórax frente: signos de atrapamiento de aéreo (ventila 9 espacios

intercostales, aplanamiento de ambos hemidiafragmas, horizontalización de costillas).
Congestión de ambos hilios pulmonares.
Inmunofluorescencia indirecta de secreciones nasofaríngeas (IFI de SNF): negativo. ________

Impresión Diagnóstica: Planteos diagnósticos: Infección viral respiratoria recurrente,

hiperreactividad bronquial post-viral transitoria, Asma. Paciente evoluciona favorablemente,
afebril durante su internación, mejorando la dificultad respiratoria. Permanece con
requerimento de oxígeno sumplementario durante cuatro días. Por los antecedentes
personales de sibilancias recurrentes y madre asmática inicia tratamiento preventivo con
corticoides inhalados. Por presentar comunicación interauricular con cortocircuito de
izquierda a derecha, la cual genera dilatación de cavidades derechas e hiperflujo en
circulación pulmonar, se asume como causa de sus sibilancias recurrentes. Habiendo resuelto
la patología aguda, se indica seguimiento ambulatorio con pediatra de cabecera,
cardiólogo y neumonólogo infantil. Diagnóstico al egreso Síndrome bronquial-obstructivo
secundario a cardiopatía congénita con hiperflujo pulmonar.

En el caso de nuestro paciente encontramos: comienzo de los síntomas a una edad muy
temprana, persistencia del cuadro con muy cortos períodos asintomáticos, falta de respuesta
al tratamiento farmacológico, y los síntomas no siempre vinculados a infecciones de la vía
aérea superior. Por presentar soplo cardíaco y congestión de ambos hilios pulmonares (siendo
la congestión del izquierdo, en lactantes un signo muy sugestivo de hiperflujo pulmonar) en
la radiografia de tórax frente se solicita la valoración cardiológica y se realiza diagnóstico de
CIA tipo ostium secundum con hiperflujo pulmonar. Las cardiopatías más frecuentes que
producen sobrecarga de volumen son las que dan lugar a un cortocircuito de izquierda a
derecha: comunicación interauricular, comunicación interventricular, defectos del tabique
auriculoventricular y conducto arterioso persistente.

Esto provoca la derivación de sangre completamente oxigenada que vuelve a los pulmones
produciendo hiperflujo del circuito pulmonar. Este incremento del volumen de sangre en los
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pulmones provoca la disminución de la distensibilidad pulmonar y el aumento del trabajo

respiratorio. Se produce derrame de líquido al intersticio y los alvéolos, lo que ocasiona
edema pulmonar. El niño comienza a experimentar síntomas como taquipnea, retracción
torácica, aleteo nasal y sibilancias que no ceden con broncodilatadores. Los defectos de
tipo ostium secundum, localizados en la zona de la fosa oval, son las formas más frecuentes
de CIA y se asocian a válvulas auriculoventriculares normales. Pueden ser únicos o múltiples
y son frecuentes los diámetros mayores a dos centímetros en los niños sintomáticos.

Referencia: Sapia E. “Historia Clínica HNRG” Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014; 56(253):181-184.
Recuperado de:

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://revistapediatria.com.ar/wp
-content/uploads/2014/08/10-Historia-Clinica-N%25C2%25BA-
254.pdf&ved=2ahUKEwjyy4eQ6YTdAhVNnKwKHUeCBwcQFjAAegQIBBAB&usg=AOvVaw2ePS
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Pronóstico: Reservado a respuesta terapéutica. __________________________________________
Terapéutica empleada: Tratamiento farmacológico y no farmacológico. __________________

Indicación terapéutica. Tratamiento farmacológico: Nebulizaciones con salbutamol cada 4

horas. Meprednisona 1mg/kg/día. Oseltamivir 25 mg/12 horas. Oxígeno suplementario 1 litro
por minuto. _____________________________________________________________________________

Tratamiento no farmacológico: Se recomienda la cirugía o el cierre con dispositivo liberado

por catéter en los pacientes sintomáticos con una relación del flujo pulmonar: flujo sistémico
de al menos 2:1. Respecto de la utilización de fármacos (furosemida y espironolactona), la
misma tiene indicación en aquellos pacientes con cuadros respiratorios muy frecuentes,
secundarios al hiperflujo pulmonar, en quienes se debe realizar el tratamiento quirúrgico en
forma más precoz. ______________________________________________________________________