FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA: NY.G
DENGAN DIAGNOSA MEDIS: VERTIGO
DI RUANGAN LANTAI 2 RS BHAYANGKARA DENPASAR
TANGGAL 9-11 AGUSTUS 2018

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Umur : 69 th
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Gn Rinjani
Tgl masuk : 9-8-2018
Tgl pengkajian : 9-8-2018
No. Register : 45228
Diagnosa medis : Vertigo

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Umur : 71 th
Hub. dengan klien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gn Rinjani
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan Saat ini)
Pasien mengatakan sakit pada seluruh bagian kepalanya, sakit yang
dirasakan apabila menunduk dan berkurang ketika berbaring. Sakit kepala
yang dirasakan seperti berputar- putar.
2) Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien mengeluh sakit kepala sejak pagi hari pada tanggal 08-08-2018.
Pasien mengatakan sempat melakukan pemeriksaan pada dokter.
Kemudian, pada tanggal 09-08-2018 pasien dating ke UGD RS
Bhayangkara Denpasar dengan keluhan sakit kepala, pusing berputar-
putar, mual, dan nyeri kepala. Pasien didiagnosa oleh dokter vertigo,
kemudian pasien disarankan untuk rawat inap di ruangan lantai 2.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan saat pasien sakit sempat dibawa ke dokter
terlebih dahulu dan kemudian di rawat inap di RS Bhayangkara Denpasar
lantai 2.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit DM 3th yang lalu
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah di rawat karena penyakit DM 3th yang lalu
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, alergi makanan maupun
zat allergen lainnya.
4) Kebiasaan (Merokok/Kopi/Alkohol, Dll)
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, tidak minum
kopi, tidak minum-minuman beralkohol.
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

d. Diagnosa Medis Dan Therapy

Diagnosa medis: Vertigo

No NamaObat Dosis Rute Indikasi Efek samping

1. Flunarizine 2x5 mg Oral Mengurangi sakit kepala -

2. Betahistine 3x6 mg Oral Mengobati penyakit -

miniere yang umumnya
menimbulkan gejala
vertigo

3. Pola kebutuhan Dasar( Data – Bio – psiko – sosio – kultural – spiritual )

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Pola Persepsi : Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting.
Sehat menurutnya ketika ia bisa beraktivitas seperti biasa
- Manajemen Kesehatan : Pasien mempunyai kebiasaan jalan-jalan di
sekitar rumah setiap sore dan sering mengonsumsi obat jika sakit
kepala atau kelelahan.

b. Pola Nutrisi Metabolik

 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bisa makan nasi ,daging, sayur 3x sehari 1
porsi
 Saat Sakit
Pasien mengatakan makan bubur 3x sehari habis 2 porsi
c. Pola Eleminasi
1) BAB
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB lancer, rutin 1x sehari dengan konsitensi
lembek, bauk khas feses,warna kuning.
 Saat Sakit
Pasien mengatkan biasa BAB 1x sehari
2) BAK
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK sekitar 5- 6 x / hari,dengan warna urine
kekuningan,bau khas urine
 Saat Sakit
Pasien mengatakan sudah 3x BAK sejak tadi pagi dengan urine
warna kekuningan,bau khas urine

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri

Makan dan Minum ν

Mandi ν

Toileting ν

Berpakaian ν

Berpindah ν

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergatung total
 2) Latihan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan
aktivitas dan latihan seperti biasa dengan mandiri
 Saat Sakit
Pasien mengatakan saat sakit tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya karena pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur
akibat kepalanya pusing

e. Pola Kognitif dan Persepsi

Pada saat pengkajian pasien dalam kondisi sadar, dapat berkomunikasi
dengan baik, dapat mendengar dan melihat secara normal.

f. Pola Persepsi dan Konsep Diri

- Identits diri : Pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan
- Peran : Pasien mengatakan berperan sebagai Ibu rumah tangga
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
- Citra tubuh : Pasien mengatakan selama sakit merasa kurang nyaman
- Hargadiri : Pasien mengatakan tidak pernah malu dengan penyakit
yang di alaminya

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pola tidur dan istirahat sebelum sakit tidur
selama 6-8 jam perhari pada pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00
tanpa ada gangguan tidur.
 Saat Sakit
Pasien mengatakan pola tidur dan istirahat pasien terganggu karena
sakit kepala, pasien kerab terbangun saat merasakan nyeri pada
bagian kepala.
 h. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan akur dengan keluarganya dan hubungan pasien dengan
keluarganya sangat baik

i. Pola Seksual dan Reproduksi

 Sebelum Sakit
Tidak dikaji
 Saat Sakit
Tidak dikaji

j. Pola Toleransi Stress dan Koping

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah akan bercerita kepada
keluarganya

k. Pola Nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama hindu

- Sebelum sakit : Pasien mengtakan setiap harinya selalu sembahyang

- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya bisa sembahyang di atas
tempat tidur

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaaan umum : Pasien terlihat lemas
Tingkat kesadaran : Komposmetis
GCS: Mata: 4 Motorik: 6 Verbal: 5
b. Tanda- tanda vital : Nadi= 95 x/menit Suhu=36 TD=160/80
RR=16x/menit
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher
1. Kepala
 I= Distribusi rambut merata, tidak terdapat benjolan, warna rambut
hitam, tidak ada ketombe
P= Tidak terdapat nyeri tekan dn benjolan
2. Mata
I= Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, reflek pupil baik
P= Tidak ada nyeri tekan pada mata
3. Hidung
I= Distribusi rambut hidung merata, tidak ada polip, tidak ada
sekret, keadaan bersih, tidak ada luka
P= Tidak ada nyeri tekan
4. Mulut
I= Mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil, gigi bersih,
tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada gusi berdarah
P= Tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
I= Telinga kanan dan kiri simetris, telinga bersih
P= Tidak ada nyeri tekan pada telinga
6. Leher
I= Leher simetris, tidak ada pembesaran limfe
P= Tidak ada nyeri saat dilakukan penekanan pada kelenjar limfe,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Dada
Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot
dada, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

 Paru
I= Bentuk thoraks simetris, tidak ada lesi
P= Vibrasi taktil fremitis simetris, tidak ada nyeri tekan
P= Suara paru sonor
A= Suara paru vasikuler.
  Jantung
I= Terlihat ictus cordis
P= Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra
P= Terdengar perkusi pekak pada ICS 3 ICS 5 sinistra
A= S1- S2 tunggal regular
c) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, dan tidak ada cairan yang keluar di areola
d) Abdomen
I= Tidak ada distensi abdomen, tidak ada luka, tidak ada acites
A= Peristaltik usus 8x/menit
P= Tidak ada nyeri tekan
P= bunyi thympani
e) Genetalia
Tidak dikaji
f) Integumen
Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka
g) Ekstermitas
 Atas
I= Tidak ada luka, kuku bersih, turgor kulit elastic
P= Tidak ada nyeri tekan, CRT kembali kurang dari 2 detik,
kekuatan otot kanan dan kiri (5), dapat melawan tahanan
pemeriksa dengan kekuatan penuh
 Bawah
I= Tidak ada luka, kuku bersih, turgor kulit elastic
P= Tidak ada nyeri tekan, CRT kembali kurang dari 2 detik,
kekuatan otot kanan dan kiri (5), dapat melawan tahanan
pemeriksa dengan kekuatan penuh
h) Neurologis
 Status mental dan emosi :
Keadaan umum pasien lemas, tingkat kesadaran komposmetis,
daya ingat baik
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dikaji
 Pemeriksaan refleks :
Tidak dikaji
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data

DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan
patofisiologi)

DS: Pasien mengatakan Adanya suhu kerusakan/ Resiko Jatuh

kepala pusing, gangguan pada telingga
tengah
berputar-putar
dan lemas.

DO: Pasien tampak

lemas dan
meringis
kesakitan. Mempengaruhi Kanalis
Seminalis

Sehingga timbul vertigo

Mempengaruhi
keseimbangan tubuh
menjadi berkurang

Mempengaruhi pola
aktivitas
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawata /Masalah Kolaboratif
Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

TERATASI
JAM
DITEMUKAN

1 9/8/2018 Resiko jatuh b.d Kerusakan 11/8/2018

keseimbangan ditandai dengan, pasien
Pk. 08.00 wita
mengatakan kepala pusing, berputar-
putar sejak pagi. Pasien tampak lemas
dan meringis kesakitan.
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tgl/ Dx Rencana Keperawatan
Waktu

Tindakan&Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi 1. klien mengalami

keperawatan selama 3x24 TTV masalah resiko jatuh
jam diharapkan pasien 2. observasi yang cenderung tidak
dengan masalah nyeri akut klien dalam bisa terkontrol
dapat teratasi dengan penggunaan sehinggan
kreteria hasil: side rail. mempengaruhi rasa
3. Ciptakan keamanan, sehingga
 Klien dapat
lingkungan dilakukan observasi
mempertahankan
yang aman TTV dan
keseimbangan
untuk pemasangan side
tubuhnya saat duduk.
pasien. rial.
 Klien dapat
4. Identifikasi 2. klien dengan
mengantisipasi resiko
kebutuhan masalah resiko jatuh
terjadinya jatuh pada
keamanan cenderung kurang
saat berjalan
pasien memperhatikan
 klien dapat
berdasarkan lingkungan disekitar
mempertahakan
tingkat fisik maka perlu
keseimbangan
dan fungsi diciptakannya
tubuhnya pada saat
kognitif dan likungan yang aman.
berdiri..
sejarah 3. Menentukan
b.
tingkah kebutuhan pasien
laku. terhadap keamanan
5. Jauhkan dan menentukan
objek intervensi yang tepat.
 berbahya 4. Mencegah pasien
dari mengalami resiko
lingkungan jatuh.
pasien. 5. Mengantisipasi dan
6. Ajarkan meminimalkan
penggunaan resiko jatuh.
alat-alat 6. klien mengalami
alternative masalah dengan
atau alat resiko jatuh sehingga
bantu untuk diperlukan
aktivitas kolaborasi untuk
klien. meminimalkam efek
7. berkolaboras samping dari
i dengan tim pengobatan yang
kesehatan berkontribusi pada
lain untuk kejadian jatuh.
meminimalk
am efek
samping dari
pengobatan
yang
berkontribus
i pada
kejadian
jatuh.
 D. Iplementasi Keperawatan
Hari/ Tgl No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
/ Jam Dx
Kamis, 1. Observasi TTV - DS: - (Dita)
9/8/2018 - DO:
Pk. 11.00 S : 360C
TD: 160/80 mmHg
N : 95x/menit
RR: 20x/menit

Pk. 11.20 2. Observasi - DS: - (Dita)

penggunaan side rial - DO:
side rial tampak terpasang
dengan baik.

Pk. 11.30 3. Menciptakan - DS: - (Dita)

lingkungan yang - DO:
aman untuk pasien. Lingkungan tampak aman.

Pk. 11.40 4. Mengidentifikasi - DS:

kebutuhan keamanan Pasien mengatakan lemas
pasien berdasarkan - DO:
tingkat fisik dan Pasien tampak lemah dan (Kusuma)
fungsi kognitif dan masih terbaring di atas
sejarah tingkah laku tempat tidur

5. Menjauhkan objek - DS: -

Pk. 12.00 (Kusuma)
berbahaya dari - DO:
 lingkungan pasien Tidak ada benda berbahaya
di lingkungan pasien

Pk. 12.20 6. Mengajarkan - DS: (Anggi)

penggunaan alat-alat Pasien mengatakan apabila

alternatif atau alat-alat melakukan aktivitas dibantu

bantu untuk aktivitas oleh keluarganya

klien - DO:
Pasin masih ketergantungan
untuk melakukan aktivitas
terhadap keluarganya

7. Observasi TTV
Pk. 16.00 - DS: - (Novita)
- DO:
S : 360C
TD: 130/70 mmHg
N : 76x/menit
RR: 20x/menit

Pk. 16.15 8. Observasi - DS: - (Nopita)

penggunaan side rial - DO:
side rial tampak terpasang
dengan baik.

Pk. 16.30 9. Memberikan obat

- DS:
Flunarizine 5 mg dan (Ayu)
Pasien mengatakan lebih
Betahistin 6 mg
baik
 - DO:
Obat sudah diminun, tidak
ada reaksi alergi

Pk. 24.00 10. Memberikan obat oral - DS: (ayu)

alprazolam 1+0,5 mg Pasien mengatakan tidak ada

keluhan
- DO:
Obat sudah diminum, tidak
ada reaksi alergi
 Kamis, 1 1. Observasi TTV - DS: - (Dita)
9/8/2018 - DO:
Pk. 11.00 S : 360C
TD: 160/80 mmHg
N : 95x/menit
RR: 20x/menit

Pk. 11.20 - DS: - (Dita)

2. Menciptakan
- DO:
lingkungan yang
Lingkungan pasien aman
aman untuk pasien

Pk. 11.40 3. Mengidentifikasi - DS: (Dita)

kebutuhan keamanan Pasien mengatakan lemas
pasien berdasarkan - DO:
tingkat fisik dan Pasien tampak lemah dan
fungsi kognitif dan masih terbaring di atas
sejarah tingkah laku tempat tidur

Pk. 12.00 4. Menjauhkan objek - DS: - (Kusuma)

berbahaya dari - DO:
lingkungan pasien Tidak ada benda berbahaya
di lingkungan pasien

5. Mengajarkan - DS:
Pk. 12.20 (Kusuma)
penggunaan alat-alat Pasien mengatakan apabila
alternatif atau alat-alat melakukan aktivitas dibantu
bantu untuk aktivitas oleh keluarganya
klien - DO:
 Pasin masih ketergantungan
untuk melakukan aktivitas
terhadap keluarganya

Pk. 16.00 6. Observasi TTV - DS: - (Anggi)

- DO:
S : 360C
TD: 130/70 mmHg
N : 76x/menit
RR: 20x/menit

Pk. 16.10 - DS: (Novita)

7. Memberikan obat Pasien mengatakan lebih
Flunarizine 5mg dan baik
Betahistin 6mg - DO:
Obat sudah diminun, tidak
ada reaksi alergi

Pk. 24.00 - DS: (Ayu)

8. Memberikan obat oral
Pasien mengatakan tidak ada
alprazolam 1+0,5 mg
keluhan
- DO:
Obat sudah diminum, tidak
ada reaksi alergi

Jumat, 1 1. Observasi TTV - S: - (Luhtu)

10/8/2018 - DO:
Pk. 06.00 S : 360C
 TD: 130/80 mmHg
N : 76x/menit
RR: 20x/menit

Pk. 08.00 - DS: (Yulistya)

2. Memberi obat Pasien mengatakan tidak ada
Flunarizine, keluhan
betahistin, dan - DO:
ondansentron Obat sudah diminum, tidak
ada reaksi alergi

Pk. 11.00 - DS: (Yulistya)

3. Memberi obat
Pasien mengatakan lebih
betahistin
baik
- DO:
Obat sudah diminum, tidak
ada reaksi alergi

Pk. 11.00 - DS: - (Kusuma)

4. Observasi TTV
- DO:
S : 360C
TD: 140/80 mmHg
N : 87x/menit
RR: 19x/menit
Pk. 11.20 (Kusuma)
5. Menciptakan
- DS:
lingkungan yang
Pasien mengatakan
aman untuk pasien
lingkungannya aman
- DO:
Lingkungan pasien terlihat
aman

Pk. 11.40 (Yulistya)

6. Mengidentifikasi
kebutuhan keamanan - DS:

pasien berdasarkan Pasien mengatakan masih

tingkat fisik dan sedikit lemas

fungsi kognitif dan - DO:

sejarah tingkah laku Pasien tampak sedikit lemas

dan masih terbaring di
tempat tidur

Pk. 12.00 (Yulistya)

7. Menjauhkan objek
- DS:
berbahaya dari
Pasien mengatakan tidak ada
lingkungan pasien
benda berbahaya
disekitarnya
- DO:
Tidak ada benda berbahaya
di lingkungan pasien
(Kusuma)
Pk. 12.20 8. Mengajarkan
penggunaan alat-alat - DS:
alternatif atau alat-alat Pasien mengatakan apabila
bantu untuk aktivitas melakukan aktivitas masih
 klien dibantu oleh keluarganya
- DO:
Pasien masih
ketergantungan untuk
melakukan aktivitas
terhadap keluarganya (Novita)
Pk. 16.00
9. Observasi TTV
- DS: -
- DO:
S: 360C
TD: 120/70 mmHg
N: 80x/menit
Pk. 17.00 RR: 20x/menit (Dita)
10. Memberikan obat
flunarizine, betahistin, - DS:
ondansentron Pasien mengatakan lebih
baik
- DO: (Luhtu)
Obat sudah diminum, tidak
ada reaksi alergi

Pk. 24.00 11. Memberikan

alprazolam 0,5 mg - DS:
Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
- DO:
Obat sudah masuk, tidak ada
reaksi alergi
 Sabtu, 1 (Anggi)
1. Observasi TTV - DS: -
11/8/2018
- DO:
Pk. 06.00
S: 360C
TD: 120/80 mmHg
N: 73x/menit
RR: 17x/menit

Pk. 06.15
2. Menciptakan - DS:
(Anggi)
lingkungan yang Pasien mengatakan sudah
aman untuk pasien merasa berada pada
lingkungan yang aman
- DO:
Lingkungan pasien terlihat
aman

Pk. 06.20
- DS:
3. Mengidentifikasi (Luhtu)
Pasien mengatakan sudah
kebutuhan keamanan
tidak lemas lagi
pasien berdasarkan
- DO:
tingkat fisik dan
Pasien terlihat sudah
fungsi kognitif dan
membaik dan tidak lemas
sejarah tingkah laku
lagi

Pk. 06.30 4. Menjauhkan objek (Luhtu)

- DS:
berbahaya dari
Pasien mengatakan tidak ada
lingkungan pasien
benda berbahaya
- DO:
Tidak ada benda berbahaya
 di lingkungan pasien

Pk. 06.45
5. Mengajarkan - DS: (Anggi)
penggunaan alat-alat Pasien mengatakan sudah
alternatif atau alat-alat bisa melakukan aktivitas
bantu untuk aktivitas dengan mandiri tanpa
klien bantuan dari keluarganya
- DO:
Pasien tampak sudah bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri

Pk. 07.00
6. Kolaborasi pemberian - DS: (Luhtu)
obat analgesik sesuai Pasien mengatakan nyeri
indikasi kepalanya sudah hilang
- DO:
Obat sudah diberikan
melalui oral
E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/tanggal/jam No dx Evaluasi Ttd

1 Sabtu 1 S : Pasien mengatakan (Luhtu)

11/8/2018 sudah bisa
07.30 melakukan
aktivitas dengan
mandiri tanpa
bantuan dari
keluarga
O : Pasien tampak sudah
bisa melakukan
aktivitas secara
mandiri.
TTV
TD : 120/80
mmhg
N : 73 x/menit
S : 360C
RR : 17 x/menit
A : Masalah dapat
teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien
LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

“Keamanan”

Oleh A-11 A

NI LUH DITA CANDRA ARISTYA DEWI (17.321.2689)

NI LUH GEDE DEVI YULISTIA DEWI (17.321.2690)
NI LUH KADE NOVITA WAHYUNINGRUM (17.321.2691)
NI LUH PUTU DEWI ASTUTI (17.321.2692)
NI LUH PUTU KUSUMA SARI DEWI (17.321.2693)
NI MADE ANGGI FEBRIANTI (17.321.2694)
NI MADE AYU PRIYASTINI (17.321.2695)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2018