PENDAHULUAN

Moore

The cardiovascular system is an elaborate transport system

whose major function is the supply of oxygen to metabolizing tissues.
Macrocirculatory function is tightly controlled to ensure
that bulk oxygen delivery is matched to the metabolic demands
of the whole organism. Systemic perfusion pressure is a key
element of the macrocirculatory system but is strongly influenced
by vascular tone within the microcirculation. Individual
organs adjust their microcirculatory perfusion to regulate
the local supply of oxygen in order to meet their metabolic
needs. In times of pathological and physiological stress, the
microcirculation is likely to be a key player in the development
of critical illness.

Sistem kardiovaskular merupakan sistem transportasi yang rumit

dengan fungsi utamanya adalah menyuplai oksigen ke jaringan yang
bermetabolisme.
Fungsi sirkulasi makro dikontrol ketat untuk memastikan
bahwa pengiriman oksigen massal disesuaikan dengan kebutuhan metabolik
dari seluruh organisme. Tekanan perfusi sistemik merupakan elemen kunci
dari sistem sirkulasi makro akan tetapi sistem sirkulasi makro sangat kuat
dipengaruhi
oleh tonus vaskuler di dalam sistem sirkulasi mikro. Masing-masing organ
menyesuaikan perfusi mikrosirkulasi mereka untuk mengatur
pasokan oksigen lokal guna memenuhi kebutuhan metabolisme mereka. Pada saat
terjadi stres patologis dan fisiologis,
mikrosirkulasi kemungkinan besar akan memegang peranan utama dalam penyakit
atau kondisi kritis.

LEGRAND

Microcirculatory shock can be defined as the condition whereby

its primary function of transporting oxygen to the tissue
cells is no longer adequate to meet the metabolic and
oxygen needs of the cells. Its causes, however, are many
fold and thus need defining and refining. This is important
because one needs to identify the type of microcirculatory
shock before appropriate resuscitation is administered to fix the particular type of microcirculatory
function. In this manner a drug meant to improve
a parameter thought to be associated with macrocirculatory
shock may not be effective in improving oxygen
transport in the microcirculation

Syok mikrosirkulasi dapat didefinisikan sebagai kondisi di mana

fungsi utamanya sebagai pengangkut oksigen ke sel-sel jaringan tidak lagi
memadai untuk memenuhi metabolisme dan kebutuhan oksigen sel. Hal ini dapat
disebabkan oleh begitu banyak faktor sehingga penyebabnya masih perlu terus
disempurnakan. Hal tersebut menjadi penting
karena seorang dokter perlu mengidentifikasi jenis syok mikrosirkulasi
yang terjadi sebelum memberikan resusitasi karena untuk memberikan resusitasi
yang tepat perlu diberikan dengan menyesuaikan jenis fungsi mikrosirkulasi.
Dalam keadaan tersebut, obat yang dimaksudkan untuk memperbaiki
parameter yang terkait dengan syok makrosirkulasi mungkin akan menjadi tidak
efektif dalam meningkatkan transport oksigen dalam mikrosirkulasi

ISI

Purpose and structure of the microcirculation

The microcirculation and its endothelium represent the largest
organ in the body. It comprises functional units of vessels
<100–150 μm in diameter, namely arterioles, venules, and capillaries
(Fig. 1). The arteriolar network develops from a terminal artery
via a series of bifurcations. The nomenclature of each
arteriole corresponds to the generation number of the immediately
distal bifurcation; thus, the A1 arteriole precedes the first
bifurcation after the terminal arteriole. This form of branching
is the most common, although arteriolar branch length and
number vary within and between organs. The specific functional
requirements of the kidney, gut, and liver result in unique microcirculatory
architecture within these individual organs.

Mikrosirkulasi dan endoteliumnya merupakan organ yang terbesar

dalam tubuh. Terdiri dari unit fungsional pembuluh-pembuluh
<100-150 μm diameter, yaitu arteriol, venula, dan kapiler
(Gbr. 1). Jaringan arteriolar berkembang dari arteri terminal
melalui serangkaian bifurkasi. Nomenklatur masing-masing
arteriole sesuai dengan nomor generasi dari
bifurkasi distal masing-masing; dengan demikian, arteriole A1 merupakan
bifurkasi yang pertama setelah arteriole terminal. Bentuk percabangan ini
adalah yang paling umum, meskipun arteriolar panjang dan panjang
jumlah bervariasi di dalam dan di antara organ. Kebutuhan fungsional khusus
ginjal, usus, dan hati menghasilkan suatu sistem sirkulasi mikro yang unik
dalam masing-masing organ tersebut.

Microcirculatory perfusion is subject to myogenic, metabolic,

and neurohumoral mechanisms that control locoregional blood
flow (Fig. 2). Myogenic autoregulation is the intrinsic ability of a
blood vessel to constrict or dilate in response to a change in intraluminal
pressure and is tempered by shear stress-induced release
of nitric oxide (NO).4 Myogenic responses, mediated by
changes in vascular smooth muscle contractility, serve to regulate
capillary pressure and flow across a wide range of systemic
perfusion pressures. These responses, combined with neurogenic
and temperature factors, not only provide a basal level of tone
but also interact with other vascular control mechanisms to
influence locoregional perfusion.4

Perfusi mikrosirkulasi bergantung pada miogenik, metabolik,

dan mekanisme neurohumoral yang mengontrol aliran darah lokal dan regional.
Autoregulasi myogenik adalah kemampuan intrinsik
pembuluh darah untuk berkontriksi atau berdilatasi sebagai respons terhadap
perubahan tekanan intraluminal dan ditempa oleh pelepasan nitrit oksida yang
diinduksi oleh tekanan. Respon myogenic, dimediasi oleh
perubahan kontraktilitas otot polos pembuluh darah, berfungsi untuk mengatur
tekanan kapiler dan mengalir melintasi berbagai sistemik
tekanan perfusi. Respon tersebut, dikombinasikan dengan faktor neurogenik
dan suhu, tidak hanya menyediakan tingkat basal dari tonus
tetapi juga berinteraksi dengan mekanisme kontrol vaskular lainnya untuk
memengaruhi perfusi lokal dan regional.

Monitoring the microcirculation

Several techniques are available to assess microcirculatory perfusion;
these incorporate a range of different indices and are
comprehensively reviewed by De Backer and colleagues.22 The
ideal technique would allow quantification of vascular recruitment
and the magnitude, heterogeneity, responsiveness, and efficiency
of oxygen transfer to the tissues. Hand-held sidestream
dark-field imaging produces high-resolution video of the microcirculation
and can be used non-invasively on the sublingual mucosa
or invasively on a wide variety of tissues. The indices of
microcirculatory perfusion generated with this technique provide
an estimate of capillary density, magnitude of blood flow,
and heterogeneity of perfusion.23 Moreover, impaired perfusion
as defined by these indices is correlated with poor clinical outcomes.
24 Sidestream dark-field imaging remains semi-quantitative;
at present, analysis is only partly automated and needs to be
performed offline. The technique is susceptible to movement
and pressure artefact, although this may be less with newer generations
of device. It also lacks a means to assess vascular responsiveness
and reserve dynamically, such as has been
developed for other monitoring techniques. For example, transient
forearm vascular occlusion with a pneumatic cuff allows assessment
of the return of vascular flow on release of occlusion
that can be quantified by laser Doppler flowmetry.25 An adequate
restoration of blood supply requires a microcirculation that is
functional enough to recruit vascular beds in response to metabolic
need after mild ischaemia. Laser Doppler flowmetry, however,
provides no measurement of flow in individual vessels or
of vascular heterogeneity

Beberapa teknik tersedia untuk menilai perfusi mikrosirkulasi;

ini menggabungkan berbagai indeks yang berbeda dan
dikaji secara komprehensif oleh De Backer dan rekan-rekannya.22 The
teknik ideal akan memungkinkan kuantifikasi perekrutan vaskular
dan besarnya, heterogenitas, responsif, dan efisiensi
transfer oksigen ke jaringan. Hand-held sidestream
pencitraan medan gelap menghasilkan video resolusi tinggi dari mikrosirkulasi
dan dapat digunakan secara non-invasif pada mukosa sublingual
atau invasif pada berbagai jaringan. Indeks dari
perfusi mikrosirkulasi yang dihasilkan dengan teknik ini
perkiraan kepadatan kapiler, besarnya aliran darah,
dan heterogenitas perfusi.23 Selain itu, gangguan perfusi
sebagaimana didefinisikan oleh indeks ini berkorelasi dengan hasil klinis
yang buruk.
24 Pencitraan bidang gelap bidang melintang tetap semi-kuantitatif;
saat ini, analisis hanya sebagian otomatis dan perlu
dilakukan secara offline. Teknik ini rentan terhadap gerakan
dan menekan artefak, meskipun ini mungkin kurang dengan generasi yang lebih
baru
perangkat. Ini juga tidak memiliki sarana untuk menilai responsif vaskular
dan cadangan secara dinamis, seperti telah
dikembangkan untuk teknik pemantauan lainnya. Misalnya, sementara
lengan bawah oklusi vaskular dengan manset pneumatik memungkinkan penilaian
kembalinya aliran vaskular pada pelepasan oklusi
yang dapat diukur dengan laser Doppler flowmetry.25 Yang memadai
pemulihan suplai darah membutuhkan mikrosirkulasi
cukup fungsional untuk merekrut tempat tidur vaskular sebagai respons
terhadap metabolisme
butuhkan setelah iskemia ringan. Laser Doppler flowmetry, bagaimanapun,
tidak memberikan pengukuran aliran pada masing-masing kapal atau
heterogenitas vaskular

Near-infrared spectroscopy26 is a non-invasive technique that

assesses the redox state of microcirculatory haemoglobin; the
use of a similar forearm occlusion test allows quantification of
the rate of decay of microcirculatory oxygen saturation, thus
representing the metabolic status of the underlying tissue.
The rate of return of normal microcirculatory saturation is hypothesized
to represent microcirculatory reserve. Microvascular
oxygenation as assessed by near-infrared spectroscopy is dominated
by the oxygen status of the venous system; the oxygen tension
of underlying tissues can only be inferred. In contrast,
transcutaneous oxygen probes allow for direct assessment of interstitial oxygen tension reflective
of the oxygen supply–
demand balance at the local tissue level. If combined with an
oxygen challenge test, this not only assesses the ability of the
microcirculation to transduce an increased blood oxygen tension
to the tissues but may also offer some insight into the underlying
tissue metabolic state

Near-infrared spectroscopy26 adalah teknik non-invasif

menilai keadaan redoks hemoglobin mikrosirkulasi; itu
penggunaan tes oklusi lengan bawah yang sama memungkinkan kuantifikasi
tingkat peluruhan saturasi oksigen mikrosirkulasi, dengan demikian
mewakili status metabolik dari jaringan di bawahnya.
Tingkat pengembalian saturasi mikrosirkulasi normal dihipotesiskan
untuk mewakili cadangan mikrosirkulasi. Mikrovaskuler
oksigenasi yang dinilai oleh spektroskopi inframerah dekat didominasi
oleh status oksigen dari sistem vena; ketegangan oksigen
jaringan di bawahnya hanya dapat disimpulkan. Sebaliknya,
probe oksigen transkutan memungkinkan untuk penilaian langsung dari
ketegangan oksigen interstisial yang mencerminkan pasokan oksigen -
keseimbangan permintaan di tingkat jaringan lokal. Jika digabungkan dengan
tes tantangan oksigen, ini tidak hanya menilai kemampuan
mikrosirkulasi untuk mentransduksi tekanan oksigen darah yang meningkat
ke jaringan tetapi mungkin juga menawarkan beberapa wawasan ke dalam yang
mendasarinya
kondisi metabolisme jaringan

LEGRAND

Essentially four types of microcirculatory states of

shock can be identified each with a specific cause in need
of specific resuscitation strategies: distributive, anemic,
obstructive, and hypoperfused. Their causes can be macrocirculatory induced (e.g., reduction in
cardiac output
due to loss of contractility or volume) but can also be
purely due to dysfunction of the constituent cell types of
the microcirculation. This has to be kept in mind since
resuscitation will have to target functional data relating
to the microcirculation, since as mentioned simply correcting
systemic hemodynamic variables does not always
lead to a parallel improvement in the microcirculation.
That is why an integrative and combined monitoring of
the macro- and microcirculation is required. Since conditions
of inflammation, hypoperfusion, anemia, and
reperfusion injury can cause a loss in the oxygen carrying
capacity of the microcirculation, resuscitation of
this condition of microcirculatory shock requires different
approaches than that of the macrocirculation. This is
because left ventricular filling and vasoplegia requiring
fluids and vasoactive compounds used in resuscitation
procedures directed at the macrocirculation level may
not be beneficial in resuscitating the microcirculation.
The pathophysiology of microcirculatory shock requires
the cellular constituents of the microcirculation, e.g., red
and white blood cells, endothelial cells, and the parenchymal
cells, to be targeted.

Pada dasarnya empat jenis keadaan mikrosirkulasi

shock dapat diidentifikasi masing-masing dengan penyebab spesifik yang
membutuhkan
strategi resusitasi spesifik: distributif, anemia,
obstruktif, dan hipoperfusi. Penyebabnya dapat menginduksi macrocirculatory
(misalnya, penurunan output jantung
karena kehilangan kontraktilitas atau volume) tetapi juga bisa
murni karena disfungsi dari jenis sel konstituen
mikrosirkulasi. Ini harus diingat sejak
resusitasi harus menargetkan data fungsional terkait
ke mikrosirkulasi, karena seperti yang disebutkan hanya mengoreksi
variabel hemodinamik sistemik tidak selalu
menyebabkan perbaikan paralel dalam mikrosirkulasi.
Itulah mengapa pemantauan integratif dan gabungan dari
makro dan mikrosirkulasi diperlukan. Karena kondisi
peradangan, hipoperfusi, anemia, dan
cedera reperfusi dapat menyebabkan hilangnya oksigen yang dibawa
kapasitas mikrosirkulasi, resusitasi
kondisi syok mikrosirkulasi ini membutuhkan perbedaan
pendekatan dibandingkan dengan macrocirculation. Ini adalah
karena pengisian ventrikel kiri dan vasoplegia yang membutuhkan
cairan dan senyawa vasoaktif yang digunakan dalam resusitasi
prosedur yang diarahkan pada tingkat macrocirculation mungkin
tidak bermanfaat dalam menyadarkan mikrosirkulasi.
Patofisiologi syok mikrosirkulasi membutuhkan
konstituen seluler dari mikrosirkulasi, mis., merah
dan sel darah putih, sel endotel, dan parenkim
sel, untuk ditargetkan.

Each type of microcirculatory shock has its own pathology

and the intervention needs to be based on the understanding
of what is wrong [11]. To this end, cells which
are sick need to be identified and resuscitation focused
on their well-being [12, 13]. If microcirculatory hypoperfusion
is the cause then vasodilators can be considered
[14]. Dysfunctioning endothelial cells or parenchymal
cells may require tissue protective agents (TPA) such as
anti-inflammatories, specific treatments [15], or even
tissue regenerative compounds currently under development
can be considered. On the other hand, if a low
vascular density with normal flow (diffusion limitation) is
observed, it would indicate hemodilution, requiring diuretics
or red blood cell transfusion. Under such extreme
conditions of course where true damage has been done to
the parenchymal cells resulting in loss of organ function,
mechanical assist devices can be considered and adjunct
therapies administered to allow regeneration of damaged
organs

Setiap jenis syok mikrosirkulasi memiliki patologi sendiri

dan intervensi perlu didasarkan pada pemahaman
dari apa yang salah [11]. Untuk tujuan ini, sel-sel yang
perlu sakit untuk diidentifikasi dan fokus resusitasi
pada kesejahteraan mereka [12, 13]. Jika hipoperfusi mikrosirkulasi
penyebabnya maka vasodilator dapat dipertimbangkan
[14]. Disfungsi sel-sel endotel atau parenkim
sel-sel mungkin memerlukan agen pelindung jaringan (TPA) seperti
anti-peradangan, perawatan khusus [15], atau bahkan
Senyawa regeneratif jaringan saat ini sedang dikembangkan
dapat dipertimbangkan. Di sisi lain, jika rendah
kepadatan vaskular dengan aliran normal (pembatasan difusi)
diamati, itu akan menunjukkan hemodilusi, membutuhkan diuretik
atau transfusi sel darah merah. Di bawah ekstrim seperti itu
kondisi tentu saja di mana kerusakan benar telah dilakukan
sel-sel parenkim yang mengakibatkan hilangnya fungsi organ,
alat bantu mekanis dapat dipertimbangkan dan ditambahkan
terapi diberikan untuk memungkinkan regenerasi rusak
organ

NIHMS41338

What information is needed to study oxygen transport in the microcirculation? First, one
must know the level of oxygen at several key sites along the pathway. In the blood
knowledge of the oxygen tension or PO2 is needed, along with the degree to which the
hemoglobin binding sites are saturated with oxygen (hemoglobin oxygen saturation, SO2).
The interstitial fluid (ISF) represents the interface between the vascular system which
supplies oxygen and the parenchymal cells which consume it. The PO2 in the ISF can be
thought of as reporting the balance between oxygen supply and oxygen demand. Thus, when
PO2 in the ISF increases, this indicates that the oxygen supply has increased relative to its
demand and vice versa. While it would be useful to know the PO2 within the parenchymal
cells, currently there are no microcirculatory techniques to provide that key piece of
information in real time. However, a recent development is the capability to determine PO2
in the mitochondria, the end user of oxygen for cellular metabolism. Detailed descriptions of
these methods and how they work are presented in a subsequent section on how oxygen is
measured in the microcirculation.

Informasi apa yang diperlukan untuk mempelajari transportasi oksigen dalam

mikrosirkulasi? Pertama
harus mengetahui tingkat oksigen di beberapa situs utama di sepanjang jalur.
Di dalam darah
pengetahuan tentang tekanan oksigen atau PO2 diperlukan, bersama dengan
sejauh mana
situs pengikatan hemoglobin jenuh dengan oksigen (saturasi oksigen
hemoglobin, SO2).
Cairan interstitial (ISF) mewakili antarmuka antara sistem vaskular yang
memasok oksigen dan sel-sel parenkim yang mengkonsumsinya. PO2 di ISF bisa
dianggap sebagai pelaporan keseimbangan antara pasokan oksigen dan permintaan
oksigen. Jadi, kapan
PO2 dalam ISF meningkat, ini menunjukkan bahwa pasokan oksigen telah
meningkat relatif terhadapnya
permintaan dan sebaliknya. Sementara itu akan berguna untuk mengetahui PO2
dalam parenkim
sel, saat ini tidak ada teknik mikrosirkulasi untuk memberikan potongan kunci
tersebut
informasi secara real time. Namun, perkembangan terakhir adalah kemampuan
untuk menentukan PO2
di mitokondria, pengguna akhir oksigen untuk metabolisme seluler. Deskripsi
terperinci tentang
metode-metode ini dan bagaimana cara kerjanya disajikan dalam bagian
selanjutnya tentang bagaimana oksigen itu
diukur dalam mikrosirkulasi.

In addition to information on oxygen levels in and around the microvessels, there are other
key data needed for a more complete understanding of oxygen transport. Detailed
information about the geometry (i.e., diameter, length and luminal shape) of microvascular
networks, as well as their angioarchitecture (i.e., the connections or topology within and between
the networks), are needed. Data on microvascular hemodynamics, including RBC
velocity, blood flow and hematocrit, are also critical elements in understanding the delivery
of oxygen by the blood. Although the individual data mentioned above are interesting and
useful in and of themselves, by incorporating these various types of data into a mathematical
model of oxygen transport, much more powerful conclusions can be drawn regarding the
integrative nature of the oxygen transport system

Selain informasi tentang kadar oksigen di dalam dan di sekitar microvessels,

ada yang lain
data kunci yang diperlukan untuk pemahaman yang lebih lengkap tentang
transportasi oksigen. Terperinci
informasi tentang geometri (yaitu diameter, panjang dan bentuk luminal) dari
mikrovaskuler
jaringan, serta arsitektur angioarsitektur mereka (yaitu koneksi atau
topologi di dalam dan di antara jaringan), diperlukan. Data hemodinamik
mikrovaskuler, termasuk RBC
kecepatan, aliran darah dan hematokrit, juga merupakan elemen penting dalam
memahami persalinan
oksigen oleh darah. Meskipun data individu yang disebutkan di atas menarik
dan
berguna dalam dan dari diri mereka sendiri, dengan memasukkan berbagai jenis
data ke dalam matematika
model transportasi oksigen, kesimpulan yang jauh lebih kuat dapat ditarik
mengenai
sifat integratif dari sistem transportasi oksigen

JACOB

Microvascular perfusion and oxygen uptake—what do we

know?
What happens when vital organs are cut off partly or
completely from oxygen can be observed in the context
of the development of shock organs [12]. As deducible
from Eq. 4, this might be related to impaired macrohemodynamics,
e.g., due to massive bleeding in trauma,
acute heart failure, or excessive vasodilatation due to
anaphylaxis or inflammation. Such conditions can easily
be identified by the routine monitoring we apply nowadays to critically ill patients. However, in
septic patients we
occasionally observe the development of shock organs
despite seemingly intact macrohemodynamics, indicating
a problem with circulatory collapse and/or dysregulation
of the local blood flow as described above, for which we
are still blind. Obviously, mitochondrial dysfunction, a deficit
in using the globally provided oxygen, can diminish
ATP production despite high intracellular pO2 levels, a
condition termed cytopathic or toxic hypoxia [13]. Beyond
that, maldistributive shock resulting from a problem with
directing the blood flow towards the tissues with high
metabolic levels might also contribute to the clinically well
known oxygen extraction deficit [14]. A case to point out
is the condition known as vascular steal. In the myocardium
especially, excessive additional dilatation of “healthy”
arteriolar vessels can drain blood supply from atherosclerotic
coronary vessels, where near maximal poststenotic
dilatation was hitherto keeping oxygen supply to the
dependent myocardial tissue at a satisfactory level. Therefore,
it is possible that tissues might suffer from severe
hypoxia, despite an absolutely adequate level of global
DO2.
Apa yang terjadi ketika organ vital terputus sebagian atau
sepenuhnya dari oksigen dapat diamati dalam konteksnya
perkembangan organ syok [12]. Sebagai deduksi
dari Persamaan. 4, ini mungkin terkait dengan makroeminamika yang rusak,
mis., karena perdarahan masif dalam trauma,
gagal jantung akut, atau vasodilatasi berlebihan karena
anafilaksis atau peradangan. Kondisi semacam itu bisa dengan mudah
diidentifikasi oleh pemantauan rutin yang kami terapkan saat ini untuk pasien
yang sakit kritis. Namun, pada pasien sepsis kami
sesekali amati perkembangan organ syok
meskipun makroheminamika tampaknya utuh, menunjukkan
masalah dengan kolaps sirkulasi dan / atau disregulasi
dari aliran darah lokal seperti yang dijelaskan di atas, untuk yang kita
masih buta. Tentunya, disfungsi mitokondria, defisit
dalam menggunakan oksigen yang disediakan secara global, dapat berkurang
Produksi ATP meskipun kadar pO2 intraseluler tinggi, a
kondisi yang disebut cytopathic atau toxic hypoxia [13]. Luar
itu, syok maldistributif yang dihasilkan dari masalah dengan
mengarahkan aliran darah menuju jaringan dengan tinggi
tingkat metabolisme mungkin juga berkontribusi secara klinis dengan baik
dikenal defisit ekstraksi oksigen [14]. Sebuah kasus untuk ditunjukkan
adalah kondisi yang dikenal sebagai mencuri vaskular. Di miokardium
terutama, dilatasi tambahan yang berlebihan dari "sehat"
pembuluh arteriolar dapat mengalirkan suplai darah dari aterosklerotik
pembuluh koroner, di mana dekat poststenotic maksimal
dilatasi sampai saat ini menjaga pasokan oksigen ke
bergantung pada jaringan miokard pada level yang memuaskan. Karena itu,
Ada kemungkinan bahwa jaringan mungkin menderita parah
hipoksia, meskipun tingkat global benar-benar memadai
DO2.

In line with this, it has recently been found that the

venous-to-arterial difference in the partial pressure of
carbon dioxide (pv-aCO2) reflects microcirculatory alterations
in patients with septic shock, even when global venous
O2 saturation and cardiac output look normal [15].
Principally, in order to maintain tissue oxygenation,
the microcirculation has to handle two major problems:
1) maintain global blood flow, i.e., DO2, to the tissues
even in the face of a drop in central blood pressure
(within an acceptable range); and 2) direct an adequate
blood flow to tissue regions with higher metabolic needs
[7]. This has been addressed by defining two distinct
functional aspects of the microcirculatory section, these
being “resistance” and “exchange” [16]. It appears reasonable
that, based on adequate macrohemodynamics,
some kind of local (auto)regulation should care for this
local fine tuning. Ample experimental work from around
the 1970s addressed the question of the underlying
models and mechanisms [17].
Sejalan dengan ini, baru - baru ini ditemukan bahwa
perbedaan vena-ke-arteri pada tekanan parsial
karbon dioksida (pv-aCO2) mencerminkan perubahan mikrosirkulasi
pada pasien dengan syok septik, bahkan ketika vena global
O2 saturasi dan output jantung terlihat normal [15].
Pada prinsipnya, untuk menjaga oksigenasi jaringan,
mikrosirkulasi harus menangani dua masalah utama:
1) pertahankan aliran darah global, yaitu, DO2, ke jaringan
bahkan dalam menghadapi penurunan tekanan darah sentral
(dalam rentang yang dapat diterima); dan 2) mengarahkan yang memadai
aliran darah ke daerah jaringan dengan kebutuhan metabolik yang lebih tinggi
[7]. Ini telah diatasi dengan mendefinisikan dua hal berbeda
aspek fungsional dari bagian mikrosirkulasi, ini
menjadi "perlawanan" dan "pertukaran" [16]. Tampaknya masuk akal
itu, berdasarkan macrohemodynamics yang memadai,
semacam peraturan lokal (otomatis) harus memperhatikan hal ini
fine tuning lokal. Pekerjaan eksperimental cukup dari sekitar
tahun 1970-an membahas masalah yang mendasarinya
model dan mekanisme

There are functionally differentiated sections of the

vascular bed to coordinate net external heart work with
intravascular blood pressure, with cardiac preload and
afterload being important parameters. This coordination
serves to maintain suitable levels of DO2 for all the different
organs [16]. Beyond an adaptation of total body
flow resistance to maintain blood flow over a wide range
of blood pressures, there is obviously also a variability of
flow distribution to variable numbers and regions of
exchange vessels, so as to maintain tissue pO2 above a
critical level even in the face of local metabolic stress.
The mechanism developed to achieve this goal is the
coupling of vascular smooth muscle tone to metabolic
activity of the subserved parenchym.
Ada bagian yang terdiferensiasi secara fungsional
tempat tidur vaskular untuk mengkoordinasikan kerja jantung eksternal bersih
dengan
tekanan darah intravaskular, dengan preload jantung dan
afterload menjadi parameter penting. Koordinasi ini
berfungsi untuk mempertahankan level DO2 yang cocok untuk semua yang berbeda
organ [16]. Lebih dari sekedar adaptasi dari total tubuh
aliran tahan untuk mempertahankan aliran darah dalam rentang yang luas
tekanan darah, jelas ada juga variabilitas
distribusi aliran ke nomor variabel dan wilayah
bertukar pembuluh, sehingga dapat mempertahankan jaringan pO2 di atas a
tingkat kritis bahkan dalam menghadapi tekanan metabolik lokal.
Mekanisme yang dikembangkan untuk mencapai tujuan ini adalah
kopling nada otot polos pembuluh darah untuk metabolisme
aktivitas parenkim subservatif.

It is crucial to understand that regional tissue pO2 is a

function of regional tissue blood flow and flow distribution.
Regional tissue blood pressure in feed arteries is
only instrumental for achieving an adequate regional
tissue blood flow, reacting to regional microvascular
flow resistance which, in turn, is generally regulated by
vascular smooth muscle tone. The lower the regional
resistance, the lower the regional blood pressure required
to reach the same regional blood flow as before
microvascular relaxation, i.e., to attain the same level of
oxygenation at a given metabolic rate and, thus, to ensure
tissue oxygenation [18]. Nevertheless, totally relinquishing microvascular resistance
is not a physiologically viable option, because this
would mean foregoing regulatory flexibility. In addition,
maximal dilatation of all peripheral vessels would place an
enormous demand of about 50 l/min CO on the pumping
capacity of the heart. Therefore, an intermediate level of
vascular smooth muscle tone is generally established,
allowing for regulatory responses in either direction: vascular
constriction or relaxation. Also, organs differ in their
perfusion pressure demands. For example, working skeletal,
cardiac, and gastro-intestinal muscles all need a high
pressure head to ensure perfusion. This requires a cardiac
pump principally able to satisfy the global demand and a
vascular system able to direct the blood flow according to
the local tissue needs.

Sangat penting untuk memahami bahwa jaringan regional pO2 adalah a

fungsi aliran darah jaringan regional dan distribusi aliran.
Tekanan darah jaringan regional di arteri pakan adalah
hanya instrumental untuk mencapai regional yang memadai
aliran darah jaringan, bereaksi terhadap mikrovaskuler regional
hambatan aliran yang, pada gilirannya, umumnya diatur oleh
tonus otot polos pembuluh darah. Semakin rendah regional
resistensi, semakin rendah tekanan darah regional yang diperlukan
untuk mencapai aliran darah regional yang sama seperti sebelumnya
relaksasi mikrovaskular, yaitu, untuk mencapai tingkat yang sama
oksigenasi pada tingkat metabolisme yang diberikan dan, dengan demikian,
untuk memastikan
oksigenasi jaringan [18]. Namun demikian, benar-benar melepaskan resistensi
mikrovaskuler
bukan pilihan yang layak secara fisiologis, karena ini
akan berarti di atas fleksibilitas regulasi. Sebagai tambahan,
dilatasi maksimal dari semua pembuluh perifer akan menempatkan
permintaan besar sekitar 50 l / menit CO pada pemompaan
kapasitas jantung. Oleh karena itu, tingkat intermediate dari
tonus otot polos pembuluh darah umumnya didirikan,
memungkinkan untuk respon regulasi di kedua arah: vaskular
penyempitan atau relaksasi. Juga, organ berbeda dalam mereka
tuntutan tekanan perfusi. Misalnya, kerangka kerja,
otot jantung, dan gastro-intestinal semua membutuhkan yang tinggi
kepala tekanan untuk memastikan perfusi. Ini membutuhkan kardiak
pompa terutama mampu memenuhi permintaan global dan
sistem vaskular yang dapat mengarahkan aliran darah menurut
kebutuhan jaringan lokal.

KET GAMBAR 2

The conceptual research strategy for integrative resuscitation of the macrocirculation followed by the resuscitation of microcirculation.
Macrocirculatory resuscitation initially targets goal-directed hypovolemia, low perfusion pressure, and low cardiac output by fluid therapy,
vasopressors, and inotropes if cardiac dysfunction is detected. If there is hemodynamic coherence between the macro- and microcirculation
then resuscitation is complete. If, however, microcirculation alterations persist, microcirculatory targeted resuscitation may be initiated. Signs
of hypoperfusion in the presence of normalized macrocirculatory variables require possibly vasodilator agents, heterogeneous follow indicating
the presence of inflammation and endothelial dysfunction requiring tissue protective agents (TPA) such as anti-inflammatory or anti-apoptotic
agents and anemic microcirculatory shock identified by a small amount of capillaries filled with red blood cells would require red blood cell
transfusion (BTx) or a newly developed Hb-based oxygen carrier. By analyzing the type of microcirculatory alterations the intervention might be
tailored. A low vascular density with normal flow (diffusion limitation) would indicate hemodilution, requiring diuretics or red blood cell
transfusion. On the other hand a normal density with low flow can indicate heart failure (convection limitation) where as a therapy the heart
could be supported, e.g., with a cardiac assist device. Of course, although the above concept makes physiologically sense, it remains highly
theoretical and would have to be tested in clinical trials with suitable diagnostics and therapeutic modalities
KET GAMBAR 1

Schematic diagram illustrating interactions between factors involved in regulation of blood flow. Blunt-ended
lines denote negative effects. Bold lines and
arrows show the primary effects in the system. Vertical arrows show the effects of increasing metabolic
demand on the indicated quantities in the presence of
metabolic, shear-dependent, and myogenic responses. Pathway A shows the vasodilatory effect of the
metabolic response resulting from increased metabolic
demand. Pathway B highlights the increase in tone attributable to net reduction in shear stress in the system
because of an increased vascular diameter. This
effect is partly opposed by the simultaneous increase in blood flow. Pathway C shows the vasoconstriction
caused by increased diameter and vessel wall
tension. (Adapted from Arciero and colleagues,3 with permission from The American Physiological Society.)