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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 167-A-10

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Gynécologie psychosomatique

167-A-10 167-A-10 Gynécologie psychosomatique S Mimoun Résumé. – Dans cet article, nous avons voulu

S Mimoun

Résumé. Dans cet article, nous avons voulu donner divers éclairages des aspects psychosomatiques qui traversent le champ gynécologique. Il ne prétend pas être exhaustif. Plutôt que de nous focaliser sur la théorie, nous avons préféré donner la parole à la clinique, en particulier dans les situations chroniques ou répétitives, dans lesquelles l’approche psychosomatique a un intérêt incontestable. La sexualité a émaillé différentes parties de l’article, puisque quand la femme a des difficultés sexuelles, elle s’adresse au spécialiste de la partie génitale qu’est le gynécologue et, si celui-ci est sensibilisé aux interrelations existant entre la psyché et la sphère gynécologique, il va de fait prendre en compte la sexualité.

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Mots-clés : gynécologie psychosomatique, sexualité, chronicité, troubles répétitifs.

Introduction

L’approche psychosomatique en gynécologie n’est pas un idéal humaniste, mais une réalité, une nécessité pratique, d’autant plus essentielle que l’hypertechnicité de la médecine actuelle risque d’induire une dépersonnalisation du rapport médecin-malade. Rappelons-nous que la tâche du médecin consiste à guérir le malade et non la maladie. Le champ de la gynécologie psychosomatique est celui de la recherche multidisciplinaire tant sur le plan théorique que clinique.

Qu’est-ce que l’approche psychosomatique ?

Il s’agit d’une écoute qui, avec l’examen clinique, peut aider la patiente à devenir « sujet » de sa demande. Par le biais de cette approche, nous pouvons rencontrer des patientes qui se plaignent de n’importe quel trouble gynécologique sans spécificité, bien que cette approche soit plus particulièrement utile quand les troubles ont tendance à se « chroniciser », ou quand ils sont associés à un vécu anxieux et/ou dépressif, à moins que celui-ci ne soit induit par eux. La plainte du patient, surtout si elle est répétitive, est une souffrance corporelle, qui témoigne cependant dans bien des cas, d’un mal-être existentiel ou relationnel. Et quand un malade « offre » au médecin la liste de ses symptômes, ils sont « enveloppés » dans sa subjectivité. Il nous faut en tenir compte.

TEMPS DE LA MALADIE, TEMPS DU MALADE

Dans les consultations à sensibilité psychosomatique nous interrogeons, examinons, et nous nous servons des moyens thérapeutiques que la médecine met à notre disposition, comme tout médecin.

la médecine met à notre disposition, comme tout médecin. Sylvain Mimoun : Gynécologue, psychiatre, responsable de

Sylvain Mimoun : Gynécologue, psychiatre, responsable de l’« unité de gynécologie psychosomatique », service de gynécologie-obstétrique, hôpital Robert Debré (professeur JF Oury), 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.

Dans l’interrogatoire, nous tenons compte de ce que nous entendons, mais aussi ce que nous voyons. Les attitudes, les gestes sont importants à noter. Mais c’est souvent la parole qui donne sens à ces signaux. Pour se développer, la parole de la malade a besoin d’un espace et d’un temps. Quand la parole sort, il faut savoir l’entendre, c’est-à-dire la comprendre, dans son manque et dans ses failles. Nous avons conscience que tout patient ne souhaite pas toujours, ou n’est pas prêt à ce qu’on lui laisse un espace afin qu’il l’occupe par sa parole. Il nous paraît important cependant d’être attentif à ce qu’il cherche à exprimer. En fait, malades et médecins parlent de la maladie et croient se comprendre. Mais il s’agit d’un « dialogue de sourds ». Le temps de la maladie n’a pas été intégré par la malade. Aussi, lors des premières consultations, pour éviter de rompre la relation, nous partons du symptôme et nous tournons autour en « spirale », afin de connaître le vécu de la patiente, son histoire, ses émotions. Lors de l’examen clinique, il n’est pas rare que le discours change quand on passe du bureau à la salle d’examen.

TROUBLE FONCTIONNELS

Du fait même de sa position de médecin, le gynécologue psychosomaticien est à la bonne place pour appréhender les malades qui ont des lésions somatiques chroniques et peut-être plus spécifiquement encore les malades dits fonctionnels. En partant du symptôme mis en avant par la patiente, nous la laissons parler de ce symptôme et de ce qu’elle perçoit autour de lui. Chemin faisant le temps de la maladie prend un autre sens et un autre vécu pour elle. Elle comprend mieux nos interventions, elle y participe, elle se met moins en dehors de la consultation, en attente passive et irresponsable de tout ce qu’on peut lui proposer. Lors de ces rencontres avec la patiente, nous préférons les questions plus générales qui laissent le champ libre aux associations, qui laissent un espace et un temps d’élaboration, plutôt que les questions trop précises réductrices. Indépendamment de la connaissance de l’effet pharmacologique de telle ou telle molécule, nous essayons de privilégier les interactions

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entre ce qui est prescrit et le soutien psychothérapique. La prescription peut n’être faite que de conseils à suivre. Dans les cas organiques chroniques, la prescription médicamenteuse n’est pas utilisée dans le seul but de supprimer les symptômes, mais aussi et surtout pour mobiliser l’économie psychique de la patiente. Nous pouvons la guider en fonction de ce qu’elle nous dit, des effets bénéfiques ou néfastes qu’elle ressent au cours du déroulement thérapeutique, mais nous ne pourrions pas grand-chose, même avec nos médicaments, si nous restions seuls contre la maladie. Progressivement alors, elle prend parfois du recul par rapport à ses symptômes pour devenir un allié thérapeutique contre son trouble. Ce soutien psychothérapique l’aide à dédramatiser la situation, à réduire ses angoisses et à se sentir moins débordée par la maladie. Le rôle du gynécologue sensible à l’abord psychologique, pourrait être :

– d’éviter les surenchères médicales tant diagnostiques que thérapeutiques, ainsi que le risque iatrogène ;

– d’écouter la plainte et de contenir l’angoisse ;

– de pouvoir assurer l’accompagnement psychologique des malades organiques.

Symptômes et plaintes chroniques

Pour illustrer des aspects pratiques des consultations de gynécologie psychosomatique, nous allons aborder quelques symptômes et quelques plaintes chroniques ou répétitives : les douleurs pelviennes, vulvaires chroniques, l’infertilité, la contraception et son ambivalence, les cancers du sein, la ménopause et enfin les multiples aspects de la plainte sexuelle.

DOULEURS GYNÉCOLOGIQUES CHRONIQUES

La prise en charge des douleurs gynécologiques chroniques (trouble durant depuis plus de 6 mois) est sans doute un des meilleurs exemples de la mise en pratique de l’approche psychosomatique. Du côté de la femme, la sphère gynécologique se meut dans une tonalité affective et émotionnelle qui n’abordent pas les causes médicales.

Importance des causes psychologiques

Quand elle touche la zone génitale, la part relationnelle de l’algie est souvent au premier plan. L’agressivité vis-à-vis du partenaire, le refus, voire la culpabilité vis-à-vis du plaisir sexuel, sont fréquemment les premières causes apparentes de ces douleurs. Même si l’angoisse n’a pas participé à l’installation de la douleur, il est évident qu’elle est un des facteurs importants du maintien de sa chronicité. Si une femme n’a pas de lésion organique et qu’elle manifeste son mal-être par des douleurs physiques, c’est sur ce terrain qu’il sera plus facile de l’accompagner. Et si elle a des lésions organiques, cela ne signifie pas qu’il ne puisse pas y avoir une implication psychologique de cette douleur dans son histoire. E Ferragut distingue deux types de population de patientes [17] :

– celles ayant des douleurs « centrifuges » (la douleur est destinée à

autrui, à l’environnement, à la famille

– celles dont les douleurs centripètes viennent focaliser la souffrance indicible d’un manque à être. De ce fait elles aident à survivre. Dans un but didactique, nous aborderons successivement les pelvialgies, puis les vulvodynies et nous dirons quelques mots de la prise en charge thérapeutique dans ce contexte spécifique.

) ;

Douleurs pelviennes chroniques

Pour beaucoup d’auteurs, la douleur pelvienne est a priori considérée comme ayant une origine organique, ce qui induit un

grand nombre d’actes chirurgicaux [10] . D’après la méta-analyse d’Howard citée par Dellenbach [15] 40 % des cœlioscopies et 12 % des 600 000 hystérectomies annuelles réalisées aux États-Unis sont faites pour des douleurs pelviennes chroniques. La douleur pelvienne peut être associée à des dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels) dans 4 à 28 % des cas [33] .

Recherche des causes médicales On recherchera dans l’arbre diagnostique : une infection génitale chronique accompagnée de séquelles adhérentielles et de dysfonctionnement ovarien, une dystrophie ovarienne ou des kystes fonctionnels ou organiques de l’ovaire, une endométriose, des varices pelviennes, les complications des fibromes en nécrobiose, un cancer génital infecté ou à un stade avancé. Les rétroversions utérines sont classiquement décrites, mais elles sont rarement en cause. Le syndrome de Masters et Allen lié à la déchirure obstétricale de la face postérieure du ligament large entraîne des dyspareunies paroxystiques. Dans la zone pelvienne, il peut y avoir aussi des lésions d’organes non gynécologiques (douleurs vésicales, digestives, ou rhumatologiques). Pour la femme, ce symptôme a peut-être un autre sens (conscient ou inconscient), surtout si la douleur persiste depuis plusieurs mois ou plusieurs années [13] .

Vulvodynies chroniques

Les vulvodynies sont des douleurs de la vulve, ou de l’entrée du

vagin, à type de brûlure, d’irritation, picotement,

pouvant être

permanentes, donc même en dehors des rapports sexuels (à la différence des dyspareunies). Ce symptôme fait souvent évoquer à tort une mycose d’autant que dans ces cas, les femmes s’automédiquent par des antifongiques locaux. La zone vulvaire est un lieu d’une sensibilité intense tant pour le plaisir que pour la gêne ou la douleur. Quand celle-ci devient obsédante, récalcitrante, la répercussion sur le psychisme est obligatoire et ce, même si des causes organiques existent [4] . Citons très partiellement les causes organiques : il y a les causes

infectieuses (vulvovaginites mycosiques bactériennes ou parasitaires, les causes iatrogènes (toilettes ou irrigations vaginales répétées, utilisation intempestive de tampons périodiques en dehors des périodes de menstruation, les hypotenseurs et neuroleptiques, les suites opératoires de lésions vulvovaginales, les causes générales

(diabète, dépressions, certaines affections neurologiques)

les

, causes hormonales (avec essentiellement les carences œstrogéniques). La plupart du temps, quand une femme vient nous consulter, elle

parle de mycose à répétition, d’autres fois, ce sont les signes urinaires qui sont au premier plan : pollakiurie, miction impérieuse,

cystalgie, trouble de la continence

le manque de lubrification [41] et un

Mais quelquefois, derrière cette

plainte, on ne retrouve que

manque de désir sexuel. Le pronostic et la conduite à tenir ne sont pas les mêmes si l’examen gynécologique est possible, voire assez facile, ce qui est plutôt de bon augure, ou si au contraire, le simple contact de la vulve est vécu comme insupportable. Chez certaines femmes, la peur (véritable phobie) de la pénétration peut être telle, que même la simple évocation imaginaire de celle-ci est intolérable. Par ailleurs, n’oublions pas qu’un certain nombre de frustrations sexuelles féminines sont induites par un trouble sexuel masculin comme l’éjaculation prématurée ou les troubles de l’érection par exemple.

Aspects thérapeutiques des douleurs gynécologiques chroniques

Le rôle du médecin n’est pas d’ « expliquer » à la malade par des interprétations simplistes et réductrices, les facteurs psychologiques qui peuvent interférer avec ce qu’elle ressent.

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Rôle du médecin

Le fait de donner quelques explications psychophysiologiques du phénomène douloureux chronique et du « plan thérapeutique » progressif, quasi « rééducatif » va aider les patientes. Elles comprennent et acceptent très bien l’idée de l’épine irritative, de la dyesthésie cutanée, de la névralgie locale ou de l’inflammation, mais le plus important à ce moment-là, c’est de leur faire prendre conscience que :

– ce symptôme peut disparaître ;

– que cela se fera lentement et très progressivement au début, beaucoup plus rapidement par la suite ;

– mais que cela dépendra aussi de leur envie d’en sortir et de leur

participation active dans le traitement. Soulignons cependant que, quelquefois, il vaut mieux respecter la douleur quand elle est « un moindre mal » et que sa suppression, si tant est que l’on puisse le faire, fait courir le risque d’une décompensation psychologique (angoisse majeure, accès dépressifs sévères « Respecter », ne veut pas dire « absence de soulagement », nous dit Ferragut [17] . Le but est en fait d’aider le sujet à vivre. Il ne s’agit pas de faire taire la plainte, mais au contraire de la laisser s’exprimer, s’élaborer, se reformuler autrement.

Prise en charge thérapeutique

En pratique, quand le médecin rencontre des algies chroniques il devrait se demander s’il souhaite prendre en charge complètement cette patiente [35] , tant pour les aspects physiologiques organiques que psychologiques, ou s’il préfère faire le tri diagnostique et l’adresser à un confrère. En effet, mettre en place un traitement symptomatique ne suffit pas le plus souvent. L’information psychophysiologique de ce qui lui arrive, la prise en compte émotionnelle aide la patiente à se déloger d’une position passive. De nombreuses méthodes thérapeutiques ont été proposées pour lutter contre la douleur. Des méthodes qui vont des analgésiques périphériques et morphiniques aux antidépresseurs et aux approches dites psychologiques, telles que l’hypnose, la relaxation, les thérapies cognitivocomportementales, etc. La perception de la douleur chronique peut se diviser en trois parties disait Milton Erickson cité par V Simon [37] . Elle est constituée des réminiscences des expériences douloureuses passées et par l’expérience présente, amplifiée de la crainte de la douleur future. Vue sous cet angle, la douleur actuelle ne représenterait donc qu’un tiers de l’expérience vécue. On pourra se servir de cette réalité-là dans l’approche thérapeutique. C’est ainsi que la patiente peut se trouver dans un autre champ dans lequel l’objectif n’est plus de supprimer le symptôme coûte que coûte, mais de se servir de l’ouverture ainsi créée pour sortir du cercle autoentretenu qui peut se former entre la frustration, l’angoisse et la douleur.

Approche globale en gynécologie psychosomatique

INFERTILITÉ

L’abord de l’infertilité illustre très bien l’approche globale utilisée en gynécologie psychosomatique, approche qui tient compte de l’enchevêtrement nuancé et répétitif du psychique et du biologique.

Stress

Autant quand on observe une obturation tubaire, on peut considérer que celle-ci participe à l’infertilité, autant quand il y a une ambivalence du désir d’enfant, il est difficile d’affirmer que c’est celle-ci qui est à l’origine de la non-survenue de l’enfant.

Psychogénicité et organicité ne s’opposent pas, elles s’engendrent l’une l’autre. De nombreux médecins de la reproduction souhaitent une coopération avec les « psy » pour que ces derniers puissent découvrir l’inconscient des patientes, pour mieux cibler les indications et peut-être avoir de meilleurs résultats ? Or on ne peut faire une psychanalyse pour supprimer le symptôme « stérilité », ou n’importe quel symptôme. Le travail psychanalytique c’est de considérer ce symptôme-là comme une question refoulée oubliée, méconnue Par esprit didactique, nous allons suivre deux directions qui pourraient être complémentaires, en abordant les travaux sur l’impact du stress, et ceux qui s’appuient sur la psychanalyse.

Les travaux sur le stress parlent plus aux médecins car ils suivent le

, ceux qui s’appuient sur la psychanalyse ne tiennent compte que de ce qui est dans l’histoire particulière du sujet peut avoir valeur de référence chez un grand nombre, car comme toujours en psychopathologie, le particulier illustre le général. Nous n’en sommes plus à l’époque où la psychogénicité n’était envisagée qu’en l’absence de cause organique décelée. En effet, il vaut mieux parler dans ces cas d’infertilité inexpliquée. C’est surtout le stress, l’anorexie mentale et les anomalies d’ovulations qui sont abordés dans les différents travaux. Pour les causes masculines, la psychogenèse la plus apparente se manifeste par des difficultés sexuelles empêchant la procréation : éjaculation prématurée très précoce, ante-portas ou perte de l’érection permanente ou au moment de l’ovulation. La question reste ouverte entre l’anxiété (que la partenaire ne soit pas enceinte), l’angoisse de performance (à l’idée d’être « obligé de réussir » le rapport sexuel), ou l’ambiguïté du désir d’enfant.

même type de raisonnement cohorte, population, témoin

alors que

Explications psychodynamiques

Créac’h, Stoléru et Cornet [12] ont réalisé sans doute une des seules études alliant la méthodologie scientifique avec les concepts psychodynamiques de la psychanalyse. La difficulté de la prise en compte de la psychanalyse dans l’éclairage des facteurs psychiques de l’infertilité c’est que cette science de l’esprit se met sur un autre terrain que celui de la médecine technicienne. « La stérilité a un sens humain qui est à chercher dans l’histoire, dans la mémoire de chaque femme. » nous dit Guérin [18] . Le corps du vivant humain n’est pas réductible au corps biologique (qui est un corps anonyme, standard). Il n’existe pas de structure psychique particulière de la femme stérile, mais néanmoins on rencontre peu de femmes stériles dont le lien à sa mère est pour elles une présence paisible, lien vivant, serein, réconcilié. Une double condition serait nécessaire à la fertilité féminine, nous dit cet auteur [18] :

– accepter d’être née de cette mère-là, dont la représentation est plus ou moins refoulée, oubliée ;

– la deuxième condition serait d’être séparée de cette mère-là. N’être ni elle, ni son enfant. Avoir été son enfant mais ne plus l’être. Le père aussi a une importance dans la stérilité féminine.

Ce qui féconde la femme, c’est l’idée même de l’existence d’un père.

Mais certaines femmes ont une telle nostalgie du père de leur petite enfance qu’elles ne peuvent pas concevoir un enfant avec l’homme de leur génération qu’elles ont pourtant choisi [7] .

Quelquefois, c’est la fécondité psychique qui fait obstacle à la fécondité physique. « La fécondité psychique est celle de la femme stérile déjà mère d’un enfant qu’elle n’a pas engendré » [18] .

Il peut s’agir par exemple d’une femme qui a élevé son petit frère, après le décès de sa mère, morte en accouchant. Ce frère a valeur d’enfant pour elle. Il n’y a pas de place pour un autre enfant. Ce

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peut être aussi une femme qui a perdu un petit frère (ou une petite sœur), mort dans la première enfance et dont elle reste la gardienne vigilante dans sa mémoire.

Tous ces éléments nous permettent de souligner l’importance de l’interrogatoire biographique et généalogique au cours du bilan d’infertilité par le (la) gynécologue.

Il existe aussi certaines stérilités secondaires dont le fonctionnement psychique semble être le même que lors des stérilités primaires. Il s’agit par exemple de femmes qui ont eu une grossesse, sans y penser, par surprise et elles ne peuvent avoir une deuxième grossesse quand elles le souhaitent. Que la première grossesse ait abouti à une interruption volontaire de grossesse (IVG), ou à la naissance d’un enfant, cela ne change rien. Elles ont eu une grossesse en quelque sorte sans elle, seul le corps a été impliqué. Leur inconscient a été pris « par surprise ».

L’une de ces femmes a pu dire : « mon corps pouvait faire un enfant, sans moi, pas avec moi » [18] .

Médecins et patients sont séduits par l’idée de maîtrise des procréations médicalement assistées (PMA), et on peut le comprendre vu les progrès accomplis. Mais, souvent, ces moyens « collent de trop près » au problème d’infertilité et on risque de ne pas voir une psychopathologie masquée par cet « accrochage » à la fécondation in vitro. Chez certaines de ces femmes qui font un grand nombre de tentatives sans succès, une grossesse serait une catastrophe. On peut rencontrer cette situation chez des femmes dont la mère avait développé une psychose puerpérale ou un autre drame obstétrical, voire même chez des femmes dont la mère est morte en couches. Ces femmes sont habitées par la peur d’une catastrophe « identificatoire » à une mère trop en naufrage. Leur peur est la peur d’un effondrement qui, en réalité, a déjà eu lieu, mais elles ont oublié, ou leurs émotions ont été refoulées (elles peuvent raconter le passé douloureux de leur enfance sans émotion). Leur infertilité est un moindre mal [6] . Elles souffrent de stérilité, mais la vie continue, elles tiennent debout.

Mille autres aspects pourraient être abordées dans le champ de la psychosomatique et de l’infertilité. Soulignons qu’il y a peu de consultations qui nous mettent, comme celles-ci, sur le terrain de l’éthique et de la religion. Même si les consultations médicales sont laïques, les personnes qui consultent ne le sont pas toutes. Pour ces personnes, une écoute et une aide plus spécifiques peuvent être nécessaires. L’approche utilisée se doit de donner la place centrale au sujet qui souffre.

CONTRACEPTION

Après avoir été vécu comme le symbole même de la liberté et de la libération de la femme, la contraception est parfois perçue aujourd’hui comme une contrainte.

Tout échec en matière de contraception dépend de l’effet de la méthode (variable technologique) et de l’intention de l’utilisateur (variable psychologique), c’est dire que l’acceptation intime du moyen contraceptif est le garant le plus sûr de son observance et donc de son efficacité [20] . Même s’il n’est pas nécessaire de se poser mille et une questions face à une femme qui vit bien sa contraception, il est souhaitable de repérer et d’aider celles qui manifestent des résistances ou un mal-être [24] . La compréhension de leur réaction nous permet souvent de mieux comprendre, de voir au fort grossissement, ce qui existe a minima chez les autres. Pour certaines femmes, la focalisation se portera essentiellement sur l’objet contraceptif (la pilule vécue comme un médicament, le stérilet

pour d’autres c’est l’ambiguïté du désir

comme un corps étranger

),

de grossesse qui est la source essentielle du mécontentement et de la perception d’une contrainte. Au décours de la vie contraceptive, il y a aussi des moments de la vie personnelle ou de la vie conjugale qui rejettent la sexualité et, par voie de conséquence, qui rejettent la contraception.

Celle-ci devient le bouc émissaire, en devenant à tort responsable des conflits existants. Ainsi peut-on accuser les moyens

anticonceptionnels d’être la cause d’une mésentente conjugale ou d’une insatisfaction sexuelle alors, qu’en réalité, ces difficultés précèdent largement leur emploi.

Résistances à la contraception

Le désir de grossesse et le désir d’enfant ne coïncident pas toujours. Certaines femmes désirent surtout être enceintes et non pas avoir un enfant. À l’adolescence, la période de stérilité volontaire qu’elles traversent avec la contraception met parfois les jeunes filles dans une situation de très grande insécurité vis-à-vis de leur virtualité

reproductive [29] . La seule façon d’échapper à cette angoisse peut être de faire une grossesse insensée. Insensée parce qu’inacceptable dans

la réalité actuelle, qui aboutit à une demande d’interruption. Dans

ce cas, on est souvent surpris d’avoir affaire à des femmes bien informées de la contraception. D’autres fois, l’information de ces femmes ne passe pas car ça ne leur « parle » pas. Leurs représentations des méthodes contraceptives relèvent du champ de l’imaginaire [25] .

À l’adolescence, l’apprivoisement des moyens contraceptifs se fera

d’autant plus facilement que l’information éducative ne s’appuiera pas sur des paroles menaçantes et que les messages seront véhiculés par le groupe des pairs. C’est un intérêt supplémentaire de la divulgation de l’information en groupe [28] . C’est souvent grâce à cette aide que l’idée d’une double protection (pilule + préservatif), peut faire son chemin, sans qu’elle soit vécue comme une double contrainte. Il en est de même pour la contraception d’urgence [34] .

Lien à la sexualité

Pour que le recours à un moyen de contraception soit efficace, il faut accepter le corollaire : avoir des rapports sexuels pour le plaisir.

Quand la sexualité est satisfaisante, elle est sans histoire, sans plainte

et sans répercussion sur la contraception. En revanche, quand il y a

des dysfonctions sexuelles, celles-ci peuvent retentir sur la prise contraceptive et sa tolérance [21] .

A contrario, combien de femmes ont senti leur désir « s’éteindre »

du fait de l’incompréhension par l’homme de leur plaisir à rêver à un enfant malgré la prise contraceptive. Les femmes ont besoin de cet espace fantasmatique qui les autorise à penser à l’enfant (l’enfant imaginaire).

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Malgré les informations sur la contraception, le nombre d’IVG ne baisse pas. Parmi les explications de ce phénomène, il y a le désir de grossesse qui ne correspond pas à un désir de maternité. Pour certaines femmes, la grossesse est le témoin de leur fertilité, voire de leur féminité, en particulier pour les adolescentes, ou quand il y a peur du vieillissement. D’autres fois, l’avortement peut n’être qu’un symptôme du conflit conjugal. Il n’est alors qu’une agression déplacée, la femme en veut à son mari pour son inconduite, son absence, son incompréhension

Il s’agit d’une sorte de vengeance (consciente ou inconsciente) à

l’égard du partenaire. Bien que cette vengeance passe par le corps de la patiente. Tous ces facteurs conscients et inconscients font que les consultations d’IVG peuvent être difficiles. Les soignants parlent d’enfant, alors que la femme parle parfois de rêve d’enfant. « La tristesse voire les pleurs, qui accompagnent les IVG, signent le désespoir de devoir renoncer au rêve. » [6]

Le rôle du médecin est d’être en prise avec la réalité de la patiente. Aussi, même s’il perçoit certaines manifestations de l’inconscient, le praticien ne devrait pas mêler ce qui est de l’ordre du fantasme, avec la réalité concrète. Le risque de déstabilisation et de décompensation psychique de la patiente est grand. Même s’il n’existe pas de conduite à tenir univoque, on soulignera qu’il existe des indicateurs du besoin d’une guidance en profondeur.

Il importe par exemple que l’ambivalence vis-à-vis de la décision

d’avorter puisse être exprimée et il est souhaitable d’inclure le conjoint dans ces consultations afin de repérer les pressions ou le

soutien qui peuvent exister.

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Notre expérience clinique nous montre que la plupart du temps, après l’avortement « réussi » sans complication immédiate, la femme (et le couple) se sentent soulagés et libérés. Tout le conflit était centré sur la grossesse, l’interruption de celle-ci l’a résolu, même si la femme peut avoir quelques réactions d’angoisse après le réveil ou dans les premières semaines après l’IVG. C’est pourquoi quand une femme a une demande d’avortement nous pensons que le plus grand secours que le médecin puisse lui apporter c’est de lui redonner confiance, afin qu’elle puisse prendre sa décision sans qu’il projette ce qu’il pense. Son rôle est de la soutenir quelle que soit l’issue de la grossesse. C’est par une plus grande prise de conscience en soi et de l’autre, que les partenaires sexuels peuvent se laisser aller dans le désir et non dans sa défiance.

CANCER DU SEIN

La plupart des hypothèses psychosomatiques sur la néoplasie tournent autour du stress qui pourrait modifier les défenses immunologiques et produire un cancer. Ainsi, selon Selye, le stress chronique supprime le système immunitaire responsable de la phagocytose et de la destruction des cellules étrangères. Pour certains auteurs [40] les cancers surviendraient après une déception profonde ou une perte affective, souvent quand le « deuil n’est pas fait ». Ces « larmes rentrées » étant souvent considérées comme l’amorce d’une maladie psychosomatique grave. Pour d’autres auteurs, il est impossible d’affirmer que les facteurs de personnalité aient une influence sur l’étiopathogénie des cancers. Mais, la plupart sont d’accord pour reconnaître que l’évolution de la maladie dépend en partie de la personnalité du sujet, de sa résistance psychique, ainsi que de son désir de lutter ou de sa résignation. Kiecolt-Glaser et al [23] ont montré que l’activité des cellules T tueuses, qui jouent un rôle dans la surveillance des cellules malignes en les détruisant, variait en fonction du stress et du manque de soutien social. Dans cette affection, le soutien psychologique est bien sûr essentiel, la réaction émotionnelle des cancéreux évolue schématiquement en trois phases [40] :

– la confrontation avec le diagnostic. La patiente est anxieuse et elle se déprime ;

– l’hospitalisation avec le sentiment d’être abandonnée ce qui

renforce l’anxiété et la dépression. Pour dépasser celle-ci, la dénégation apparaît souvent, ou bien la croyance obstinée dans un miracle technique ;

– de retour chez elle, il lui faut s’adapter à une nouvelle image d’elle-même ce qui implique un grand travail de deuil et d’acceptation souvent difficile à réaliser.

Mammectomie

En cas de mammectomie, la femme se sent profondément atteinte dans son identité sexuelle,. C’est dire l’importance du rôle d’accompagnement du médecin ou plutôt de l’équipe soignante afin d’aider ces femmes à réintégrer narcissiquement leur corps. La possibilité d’une chirurgie plastique a dans ce cas une valeur psychologique indéniable. La prothèse mammaire est aujourd’hui considérée comme une démarche de plus en plus naturelle. Selon Guex [19] , trois éléments interviennent pour que le vécu de la reconstruction soit relativement « bon » :

– l’organisation psychique de la patiente ;

– une bonne qualité de la relation médecin-malade, avec un travail d’information en profondeur ;

– le temps nécessaire (propre à chaque femme) pour réorganiser ses défenses psychiques.

Rôle du soignant

Il est essentiel d’accepter que les patientes puissent exprimer leurs émotions de peur, d’angoisse, de dévalorisation, de colère vis-à-vis de tout ce qui leur arrive depuis que ce diagnostic a été porté.

Devant toutes ces manifestations, le médecin peut tenter de fuir, d’espacer les visites, d’éviter le dialogue et les questions embarrassantes, ce qui ne peut que majorer la crainte principale du cancéreux : se sentir abandonné. De nouvelles méthodes psychologiques, qui se veulent thérapeutiques adjuvantes (à utiliser à côté des traitements médicamenteux classiques), ont vu le jour depuis quelques années. Leurs objectifs est d’aider la personne à évoluer pour qu’elle puisse faire face à des situations de vie qui provoquaient auparavant chez elle une véritable détresse. Spiegel et al [38] ont suivi un groupe de 50 patientes ayant un cancer du sein métastasé et dont une partie suivait une thérapie de groupe à raison d’une séance par semaine pendant 1 an. Outre la diminution des symptômes psychopathologiques (humeur, phobies, souffrance), on a constaté dans ce second groupe, à 10 ans, une survie deux fois plus importante que dans le premier. La recherche consistait initialement à quantifier une différence de qualité de vie et le but atteint avait dépassé toutes les espérances. Les explications de cette action peuvent être diverses : intervention au niveau de la dépression et de la possibilité d’exprimer souffrance et angoisses, mais également et corrélativement, meilleure observance médicale, initiatives de santé et ouverture relationnelle. Quand le pronostic vital n’est plus en jeu, il est utile et souhaitable de pouvoir aborder les questions relatives à la sexualité. Ces entretiens sont en général très bien acceptés et parfois même recherchés. Quand la patiente retrouve un intérêt et une activité sexuelle cela indique habituellement qu’elle est prête à retrouver une vie active et à sortir de l’état de « maladie ».

MÉNOPAUSE

Environ 20 % des femmes qui consultent à la ménopause le font d’abord pour des problèmes d’ordre psychologique, avant les autres troubles y compris les bouffées de chaleur [5] . Montgomery et Studd [30] ont montré qu’un tiers de 118 femmes ont ressenti plus de périodes dépressives après la ménopause qu’avant. Pour d’autres auteurs [11, 16] , ce sont les éléments psychosociaux qui interfèrent beaucoup plus sur le sentiment de bien-être que les changements endocriniens de la ménopause. Dans d’autres cultures, la femme ménopausée accède à des privilèges et ne se plaint pas des symptômes fonctionnels de la ménopause. Pourtant, aux yeux des Occidentales, la situation de ces femmes n’est pas enviable pour autant, car malgré l’accession à ces avantages, elles ne sont plus considérées comme des femmes sexuées. À part les Indiennes Mayas ou les Indiennes Mohaves [14] pour qui la ménopause est une phase d’épanouissement personnel, affectif et sexuel, dans ces autres sociétés, la femme ménopausée accède à un rôle social, en perdant son pouvoir de « dangerosité » sexuel, puisque la sexualité ne doit plus exister. Heureusement ce n’est plus le cas dans nos sociétés. Mais en Occident, c’est la vieillesse qui tend à être occultée. Les études menée par Sarrel [36] ou Bachman [1] sur des femmes ménopausée ont noté que ces femmes reconnaissaient avoir des troubles sexuels. Nous-mêmes avons noté que sur 72 femmes ménopausées 55 (76 %) avaient des difficultés sexuelles, dyspareunies, absence de désir et anorgasmie, alors qu’elles se disaient satisfaites avant la ménopause.

Facteurs psychosociaux

Pour Ballinger [2] la diminution de l’excitation sexuelle est plus en relation avec de nombreux facteurs psychiques (difficultés

relationnelles avec le partenaire, état psychologique facteurs hormonaux de la ménopause.

)

qu’avec les

Hormones

Les œstrogènes et les androgènes ont cependant un rôle incontestablement actif sur la sexualité, même si la qualité de celle-ci ne dépend pas que des hormones.

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Gynécologie psychosomatique

Gynécologie

Prise en charge thérapeutique

À l’âge de la ménopause, comme à d’autres moments de la vie, le

médecin peut vouloir se limiter à écouter, informer, dédramatiser, Un certain nombre de mythes et de fausses croyances peuvent être ainsi ajustées. Parallèlement à cette écoute, le traitement hormonal substitutif est une aide incontestable, s’il n’y a pas de contre-indication médicale et si la patiente est d’accord pour ce traitement. Ce soutien médicamenteux est d’autant plus souhaitable que la femme a senti un changement radical et relativement immédiat de sa fonction sexuelle à partir de l’installation de sa ménopause.

– Traitement hormonal

Mimoun [27] , Nathorst-Böös et al [32] , Sarrel [36] ont montré qu’une majorité de femmes se plaignant de difficultés sexuelles ont retrouvé une activité sexuelle accrue après administration de 0,05 à 0,1 mg d’E 2 . Les doses plus élevées induisant de meilleurs résultats plus rapidement. En revanche, la plupart des travaux insistent sur le fait que la fréquence de l’orgasme et la montée du désir n’étaient pas influencées par les œstrogènes. Une étude multicentrique en double aveugle [9] a comparé les effets de la tibolone (2,5 mg/j) à une association de 17b-estradiol (2 mg) et d’acétate de noréthistérone (1 mg), chez 437 femmes pendant 48 semaines. L’amélioration avec la tibolone a été significativement plus importante pour la fréquence de l’activité sexuelle, de la jouissance et de la satisfaction. Cela confirme les résultats précédents [31, 32] .

– Traitements locaux

À côté du traitement hormonal de substitution, il ne faut pas oublier

les œstrogènes locaux et les traitements hormonaux tels que le polycarbophile par exemple.

Place des psychotropes

Bien que les œstrogènes aient un effet inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO)-like, (donc un certain effet antidépresseur) et la progestérone un effet benzodiazépine-like, (donc un certain effet anxiolytique), cela n’est pas suffisant si l’humeur est fortement perturbée. L’utilisation de psychotropes de manière ponctuelle et transitoire peut aider à sortir des situations « bloquées ». On s’en sert pour amorcer un mieux-être et rompre le carcan qui est souvent installé autour de cette plainte psychoaffective. Mais gardons à l’esprit que traiter la ménopause ce n’est pas faire en sorte que la ménopause se fasse sans histoire, c’est au contraire en travailler la temporalité.

Sexualité au féminin

Le gynécologue est par définition le spécialiste des organes génitaux féminins. Aussi, il n’est pas rare que des femmes osent exprimer certaines de leurs difficultés sexuelles directement ou indirectement. En gynécologie psychosomatique, nous considérons que la fonction sexuelle fait partie intégrante de la gynécologie. C’est pourquoi le module d’enseignement du diplôme universitaire (DU) de gynécologie psychosomatique à la faculté de médecine Lariboisière - Saint-Louis à Paris intègre très précisément ces données. Les plaintes sexuelles féminines sont multiples, mais les plus fréquentes sont au nombre de quatre : l’anorgasmie, les troubles du désir, les dyspareunies et le vaginisme que nous allons décrire. À côté de celles-ci il y a les plaintes plus masquées, non formulées, non dites, comme certaines douleurs pelviennes, ou douleurs vulvaires chroniques que nous avons déjà évoquées.

ANORGASMIE

L’anorgasmie est l’absence d’orgasme, cela concerne 32 % (11 % souvent 21 % parfois) des femmes interrogées par l’équipe de Spira qui a fait l’étude sur les comportements sexuels des Français [39] .

La plupart de ces femmes ont malgré tout du plaisir, même s’il n’aboutit pas à l’orgasme. De nombreuses femmes consultent car elles n’ont pas d’orgasme au cours du coït. Elles considèrent, à tort, que leur orgasme clitoridien n’est pas le « vrai » orgasme. Il est important de souligner que plus de 80 % des femmes ont un orgasme déclenché par le clitoris. Le projet thérapeutique ici est d’aider la femme à se servir de ce qu’elle sait déjà, pour obtenir ce qu’elle souhaite : un orgasme (éventuellement clitoridien) survenant pendant la durée du coït.

ABSENCE DE DÉSIR

Ces femmes peuvent éventuellement avoir du plaisir si le contact sexuel a lieu, mais elle n’ont pas l’envie qui les mettrait en demande de rapport sexuel. Plus de 40 % des femmes interrogées dans l’étude de Spira déclarent avoir, au moins de temps en temps, une absence ou une insuffisance de désir (8 % souvent 33 % parfois). À l’origine de ces troubles, on peut trouver des causes organiques, comme une castration chirurgicale, une hyperprolactinémie, un relâchement des muscles périvaginaux. Les complications neurologiques ou vasculaires du diabète peuvent aussi être responsables de ces difficultés. Mais comme pour tous les troubles décrits précédemment il y a aussi et surtout des facteurs psychologiques que nous développerons plus loin.

DYSPAREUNIES

Il s’agit de rapports sexuels douloureux ou difficiles : 24 % des femmes interrogées dans l’enquête de Spira se sont plaintes de l’existence de dyspareunies (5 % souvent et 19 % parfois) [39] . Les dyspareunies sont les troubles sexuels qui ont le plus de causes organiques. Pour les dyspareunies superficielles les causes sont infectieuses, allergiques, dermatologiques, cicatricielles, après un accouchement ou une intervention chirurgicale, hormonales, comme après la ménopause par exemple, quand l’atrophie des muqueuses vaginales et vulvaires rend la lubrification plus rare. Les dyspareunies profondes, quant à elles, sont dues aux mêmes causes que les douleurs pelviennes (endométriose, infections, utérus rétroversé fixé, kystes, complications de fibromes

VAGINISME

Il s’agit de la contraction réflexe, donc involontaire, des muscles périvaginaux qui enserrent la partie basse du vagin à chaque tentative de pénétration, la rendant ainsi impossible. Anatomiquement les organes génitaux sont parfaitement normaux. Ce symptôme est la cause féminine la plus fréquente de « non- consommation du mariage ». Cela concerne 12 à 17 % des femmes qui consultent pour une dysfonction sexuelle, selon les sexologues américaines Hyde et Delamater [22] . Contrairement aux femmes qui se plaignent de frigidité ou de dyspareunie, la femme vaginique apprécie le contact sexuel (tant qu’il n’y a pas de tentative de pénétration). L’examen gynécologique est ici très important pour éliminer une exceptionnelle cause organique : hymen scléreux et résistant, malformations vaginales. Mais cet examen est aussi important pour évaluer la gravité du vaginisme. Le pronostic et la conduite à tenir ne sont en effet pas les mêmes, si l’examen gynécologique est possible, voire assez facile. Ce qui laisse a priori augurer une résolution assez facile du symptôme, ou si, au contraire, le simple contact de la vulve est vécu psychiquement comme insupportable.

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

On retrouve fréquemment dans les troubles sexuels primaires :

l’éducation sexuelle, le manque d’expérience, la non-acceptation du partenaire par les parents, ou la famille En cas de troubles sexuels secondaires un certain nombre de situations psychologiques peuvent se cacher derrière des troubles physiques ou physiologiques.

Gynécologie

Gynécologie psychosomatique

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Voyons quelques exemples :

– après un accouchement, même si c’est la cicatrice de l’épisiotomie

qui est invoquée comme source de la douleur ou de l’absence d’intérêt sexuel, le plus souvent c’est l’investissement affectif sur le

nouveau-né qui est la cause principale ;

– en cas de stérilité, le sentiment d’échec ou le fait de ne pas se sentir femme à part entière induit souvent un désintérêt de la sexualité pour des raisons essentiellement psychologiques ;

– il en est de même en cas d’hystérectomie ou après la ménopause ;

– il y a aussi des causes exclusivement psychologiques : la

dépression, la mésentente conjugale, la peur de se laisser aller, la culpabilité à l’idée de ressentir du plaisir, la peur ou la culpabilité de fantasmer, etc ;

– enfin, il peut y avoir eu des traumatismes (viol, inceste, victime d’exhibitionnisme, etc).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Notons tout d’abord que souvent quand une femme se plaint de troubles sexuels, l’évocation est subjective. Quand on parle de sexualité et que l’on se réfère à l’insuffisance ou à l’absence de satisfaction, on touche une « zone floue ». Les mots sont insuffisants pour rendre communicable l’expérience du plaisir. On ne peut se servir que d’allusions, d’évocations et de métaphores.

Il n’y a peut-être que pour le vaginisme que l’on peut considérer

que le symptôme a été résolu si les rapports avec pénétration peuvent avoir lieu (ce qui ne veut pas dire que la femme se sente bien et qu’elle se considère elle-même comme guérie). Pour les autres symptômes, dyspareunie, anorgasmie et a fortiori absence de désir, l’appréciation des résultats est toujours subjective.

Sur le plan thérapeutique, deux types de direction peuvent être prises. Chacune de ces directions a des avantages et des limites.

– La première de ces voies thérapeutiques, que l’on pourrait appeler

psychothérapie de courant psychanalytique, cherche le « pourquoi » de cette situation. L’objectif de cette thérapie est de se découvrir en fonction de son histoire, d’évacuer et d’alléger les « fardeaux » que l’on traîne derrière soi. De ce fait on pourrait se sentir moins inhibé sexuellement. L’ennui c’est que cela demande souvent quelques années et cela ne répond pas à l’urgence du couple.

– La seconde voie thérapeutique évoquée s’appelle sexothérapie. Elle

a pour but le « comment faire pour que ça change » plutôt que le

« pourquoi ». L’avantage de cette méthode c’est qu’elle répond aux

attentes formulées par la femme qui vient consulter, l’ennui c’est que quelquefois le blocage est trop profondément enraciné et il ne se laissera pas mobiliser par les changements de comportements ou d’attitudes proposés par cette méthode.

Sexothérapie psychosomatique et psychodynamique

C’est pourquoi nous pensons qu’autant que faire se peut, il est souhaitable au début d’accepter de prendre en compte la résolution du symptôme, mais en n’ignorant pas les résistances psychologiques inconscientes. En pratique, cela consiste à se focaliser volontairement sur ce qui se passe « ici et maintenant » et repérer ce qui ne va pas ; par exemple la peur de la pénétration chez la femme vaginique, ou l’absence d’orgasme chez la femme qui n’a pas de désir.

Nous donnerons alors des conseils qui ont pour but d’une part, de permettre aux patientes d’avancer sur les « rails » de la guérison mais d’autre part, en même temps, nous verrons avec la patiente à quel moment les conseils n’ont plus de portée. L’arrêt sur le blocage rend celui-ci plus apparent encore, ce qui nous permet de l’étudier, l’analyser, le démonter ou le contourner, pour poursuivre l’avancée thérapeutique. Quelquefois cependant le blocage est trop enraciné. Par exemple, il ne s’agit pas de la peur de la pénétration, mais du refus de la sexualité, du refus de la féminité, ou du refus et de la peur de « l’homme », à ce moment-là une prise en charge psycho- thérapique tenant compte de l’inconscient (avec un autre thérapeute) est nécessaire, au moins dans un premier temps avant d’envisager un changement de comportement. Quelquefois on peut faire appel à l’hypnose éricksonnienne qui aide à réduire les blocages et les inhibitions et à réagir plus fortement aux stimuli. L’hypnose est un excellent moyen pour accéder à une relative gestion du fonctionnement du système neurovégétatif, avec le système sympathique, qui bloque les fibres responsables du mécanisme du plaisir, et le système parasympathique qui permet au contraire de les relaxer pour les rendre plus aptes à réagir. C’est dire que l’hypnose peut dans ces cas non seulement désinhiber, mais aussi aider à réagir plus fortement à la stimulation. En général, la prescription médicamenteuse est de peu de secours dans les troubles sexuels féminins, hormis la prescription d’œstrogènes ou de tibolone ou plus rarement d’androgènes (produits sans autorisation de mise sur le marché, pour le moment), qui aide parfois la femme en période de ménopause, et la prescription d’antidépresseurs chez les femmes dépressives inhibées. Mais n’oublions pas que la résolution du trouble sexuel féminin passe parfois par le traitement de la dysfonction masculine. Même si, chez l’homme aussi, la sexothérapie est très utile, il est assez souvent fait appel pour lui, aux traitements médicamenteux :

psychotropes retardant l’éjaculation, vasodilatateurs qui facilitent l’érection, ou les nouvelles substances qui déclenchent (et permettent de maintenir) des érections comme le Viagrat, Ixencet, Uprimat, Cialist, Levitrat ou même les injections intracaverneuses (petites piqûres dans la verge). Des études avec ces mêmes produits et en particulier avec le Viagrat commencent à voir le jour chez la femme [3, 8] avec des résultats prometteurs chez celles qui ont des troubles de l’excitation, ou une anorgasmie secondaire. Nous espérons l’avoir bien montré, tout ce que nous utilisons au cours des thérapies sexuelles ne doit jamais faire oublier l’environnement affectif et psychologique de la patiente. Même si le trouble sexuel est dû à une cause organique qu’il faut pouvoir soigner, rappelons que le sexe est toujours conditionné par le psychisme. N’oublions pas que la sexualité en général, et la sexualité féminine en particulier, est avant tout une histoire subjective où la jouissance passe d’abord par la communication affective et émotionnelle.

Conclusion

Ce large tour d’horizon, nous a permis de voir certaines des mille et une facettes de la gynécologie. Quand celles-ci sont associées aux événements de vie de la femme et à l’échange de la perception psychologique de ce qu’elle traverse, cela rend le métier de gynécologue plus passionnant encore, et ce d’autant plus qu’ainsi, on perçoit qu’il est réellement intimement lié à la richesse de la vie.