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En caso usted considere que exista conflicto de interés con algún investigador, por favor proceda a llenar
el recuadro a continuación, de lo contrario puede dejarlo en blanco.
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F-1 VRI
Código SIDISI: 0000064328
Título Completo del Proyecto: “LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS DETIPO B
BCR/ABL1: CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTIPICA, CITOGENETICA Y
MOLECULAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
Dra.
María Rivera Chira
Directora
Dirección Universitaria de Investigación, Ciencia y Tecnología
UPCH
Adjunto a esta versión del proyecto los CVs de los Investigadores que participarán en el
mismo, así como los documentos requeridos por la Dirección bajo su responsabilidad.
Cordialmente,
________________________________
Firma del Investigador Principal
Cód Per UPCH
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Título Completo del Proyecto: “LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS DETIPO B
BCR/ABL1: CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTIPICA, CITOGENETICA Y
MOLECULAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
17/03/2015
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Título Completo del Proyecto: “LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS DETIPO B
BCR/ABL1: CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTIPICA, CITOGENETICA Y
MOLECULAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
(Podrá incluirse tantas áreas operativas como fuera necesario, un formulario por
cada una)
1
Jefe del Departamento Académico o Jefe del Laboratorio(s) o Jefe de Unidad
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Título Completo del Proyecto: “LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS DETIPO B
BCR/ABL1: CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTIPICA, CITOGENETICA Y
MOLECULAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
UNIDAD DE GESTIÓN:
Facultad de Ciencias y Filosofía Inst. de Gerontología
Facultad de Educación Inst. de Investigación de la Altura
Facultad de Enfermería Inst. de Medicina Tropical
Facultad de Estomatología Centro para la Sostenibilidad Ambiental
Facultad de Medicina Centro de Salud Global
Facultad de Psicología Fundación Cayetano Heredia
Facultad de Salud Pública Otros:
Facultad de Veterinaria y Zootecnia
Firma: Firma:
Indique si el proyecto de investigación está registrado en la secretaria académica de alguna facultad para
generar un grado académico,
NO SI No Aplica
¿El proyecto de investigación generará algún
Título
grado académico o título profesional? (Ej. tesis,
Maestría
trabajo de investigación)
Doctorado
Si su respuesta es SI, indicar:
Título de la Tesis “LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS DETIPO B BCR/ABL1:
CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTIPICA, CITOGENETICA Y MOLECULAR EN
EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS DURANTE LOS
AÑOS 2013 AL 2014”
Datos del Tesista Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
CODPER
42159508 FRANCO BUSTAMANTE KELLY CINTHIA
Unidad de Gestión donde se desarrolla la tesis Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Si su respuesta es NO y en algún momento cambia esta condición deberá informarlo a la DUIICT.
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MOLECULAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
DECLARACIÓN FINANCIERA Y
DE CONFLICTOS DE INTERESES
CONFLICTO DE INTERÉS
NOMBRE DEL INVESTIGADOR SI NO NO
APLICA
1 KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE X
2
3
Si la respuesta fue afirmativa, por favor indique el número correspondiente al
investigador y describa los detalles al respecto.
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NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
3. Fuente de Financiamiento:
Detalle la forma en la que su estudio será financiado
% Estado del Financiamiento
Fuente O No Disponible En Proceso de
v Aplica Aplicación
Mon
e
t Mo
r
o
H SI NO SI NO
S/.
e
a
d
AUTOFINANCIADO 4 400 X
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Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
APLICACIÓN BÁSICA
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
RELACIONADOS CON HUMANOS
Antes de responder las preguntas de esta aplicación, le agradeceríamos se sirva leer la Guía para la
Presentación de Proyectos de Investigación.
Si usted va a envíar el proyecto al CIE Humanos, considerar la tabla de requerimientos abajo detallada.
APLICACIÓN BÁSICA
1. Categoría de Revisión:
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Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
Teléfono: 991727490
Fax:
e-mail: Kelly.franco.b@upch.pe
keycifra@gmail.com
3. Participantes:
Proceso de Reclutamiento:
Criterios de Inclusión:
Criterios de Exclusión:
Persona encargada:
Describa las medidas que serán tomadas para evitar la discriminación de participantes. En el caso de que
algún grupo de participantes sea discriminado (gestantes, niños, estratos socio-económicos, etc.), explique y
justifique los motivos de esta discriminación.
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MOLECULAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
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Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
Describa las medidas que serán tomadas para evitar la coacción de los participantes al momento del
reclutamiento y/o al momento de firmar el consentimiento informado.
Daños Potenciales:
8. Informe al Público:
¿Será la información de este estudio, accesible públicamente al final del mismo?
Sí No
Si su respuesta es afirmativa, por favor detalle la forma cómo será publicada. Si su respuesta es negativa,
explique los motivos. Señale si existe alguna restricción.
9. Otros Puntos de Relevancia Ética Respecto a los Participantes: Detalle cualquier punto de relevancia
ética que no haya sido discutido previamente (con relación a los participantes).
10. Efectos Adversos: Explique brevemente la forma de monitoreo, manejo e informe de los probables
efectos adversos que pudieran presentarse durante el estudio.
¿Quién será económicamente responsable del tratamiento de posibles daños físicos y/o
psicológicos que resulten de los procedimientos de investigación y/o del tratamiento
experimental?
11. Confidencialidad de la Información Obtenida: Describa las medidas que serán tomadas para proteger
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NEOPLÁSICAS DURANTE LOS AÑOS 2013 AL 2014”
Nombre del Investigador Principal: KELLY CINTHIA FRANCO BUSTAMANTE
la confidencialidad de la información
No se incluirá ningún dato en la ficha del paciente que permita la identificación del mismo, pero si se tendrá en
cuenta el número de la historia clínica conservando de ésta manera la confidencialidad del paciente.
¿Tendrán los investigadores otro acceso a información que identifique al participante?
Sí No
Explique:
Fecha: 17/03/2015
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