Un paciente que viene por parálisis facial con etiología desconocida.

Entre sus
dificultades más destacadas: dificultad para cerrar el ojo e incapaz de sonreír, sellar los
labios al hablar (dificultad para pronunciar palabras que contengan la “P”) y mover la
nariz (los movimientos en contra de la acción de la gravedad son los que más cuestan
de ejecutar). Refiere dolor y cosquilleo en la zona, le prescriben tratamiento de
corticoides. Comienza sesiones de fisioterapia donde se realiza: masoterapia, calor,
ejercicios de fortalecimiento para la parte afectada y electro-estimulación.

La paciente va mejorando sesión a sesión con el tratamiento recibido en la clínica y el

trabajo complementario para casa detalladamente indicado por el fisioterapeuta. Es una
patología que requiere mucho trabajo doméstico por parte del paciente, pero para ello
debe aprender bien todas las pautas indicadas. Cuando la evolución no suele ser lo
rápida como en otros casos, a veces el médico cree conveniente mandar una
electromiografía para testar la respuesta del nervio y músculos. En este caso particular
el resultado de la misma es una actividad baja del nervio, pero aún así los resultados
gracias a la rehabilitación están siendo muy positivos . El tiempo estimado de respuesta
de la zona puede alargarse hasta un año.

LA EXPRESIÓN FACIAL

Según el dicho popular, la cara es el espejo del alma. Probablemente no sea realmente
así, pero en la cara tiene lugar un fenómeno complejo: la expresión facial. Para las
infinitas muecas y gestos de la cara, se concentran en ella y a su alrededor diferentes
estructuras que le dan consistencia y que permiten los movimientos de la piel y de los
órganos que la componen: varias decenas de músculos, cada uno de ellos con diversas
funciones, que suelen desarrollarse de forma combinada. En algunos gestos pueden
participar hasta una decena de músculos diferentes. Todos estos movimientos están
controlados básicamente por dos nervios: el nervio trigémino, encargado de la
sensibilidad, y el nervio facial, encargado de las funciones motoras. También intervienen
los músculos que controlan los movimientos oculares: son fibras nerviosas que se
originan directamente en el tronco cerebral. Por lo tanto, la parálisis de un nervio facial
puede considerarse una auténtica tragedia, no sólo estética sino también gestual y
funcional, que afecta sobre todo a la comunicación facial.

¿QUÉ ES LA PARÁLISIS FACIAL?

Está provocada por una lesión del nervio facial. El nervio facial es uno de los doce
nervios unidos directamente al cerebro. Controla, en especial, los movimientos de los
músculos de la cara, el cierre de los ojos y de la boca, la secreción de las lágrimas y la
saliva, y una parte de las sensaciones del gusto. En algunas enfermedades, este nervio
deja de transmitir información del cerebro hacia las zonas que controla, o a la inversa.
De ello resulta una parálisis facial, de la que existen dos tipos: parálisis central, que
afecta a la mitad de la cara en el sentido longitudinal, predomina en la parte inferior y
suele estar asociada a una parálisis de la mitad del cuerpo (hemiplejía) del mismo lado;
parálisis periférica, que afecta también a la mitad de la cara, igual en la parte inferior
que en la superior.

El nervio facial se inicia en la corteza cerebral, terminando en las placas

motoras de los músculos enviando toda la información necesaria a los
músculos. Cuando se produce una lesión en algún lugar del trayecto del
nervio se produce la parálisis facial.
El nervio facial es uno de los 12 nervios que están unidos directamente con
el cerebro. Es un nervio mixto y doble en la cara. Tiene como funciones el
control de los movimientos de la musculatura de un lado de la cara, la
sensibilidad del oído y la amortiguación de los sonidos fuertes, controla las
lágrimas y saliva, el cierre y apertura del ojo y la parte anterior del gusto en
la lengua.

PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

Se debe a la interrupción de las fibras nerviosas que unen la corteza cerebral con el
núcleo del nervio facial. Afecta a la parte de la cara opuesta al lado donde se encuentra
la lesión. Se caracteriza por una parálisis de la mitad de la cara, en su mitad inferior
(respeta los párpados y la frente): suele afectar a los músculos de la mejilla y del
contorno de la boca. Tiene la particularidad de ser muy visible cuando se le pide al
paciente que haga un movimiento preciso del rostro, mientras que los movimientos
automáticos y los reflejos (p.ej. la sonrisa) están conservados. CAUSAS: La parálisis
facial central puede tener numerosas causas. La más frecuente es una lesión producida
por un accidente vascular cerebral. Su tratamiento es el de la causa. Esta parálisis
puede desaparecer, especialmente cuando se debe a un accidente vascular agudo. Sin
embargo, son frecuentes las secuelas (persistencia de la parálisis).

Puede ser una parálisis facial central donde se produce la interrupción de

las fibras nerviosas que unen la corteza cerebral con el nervio facial,
viéndose afectado el lado contrario de la cara a la lesión. Este tipo de
parálisis tiene como característica la afectación de la mitad inferior de la cara
de un lado, respetando párpados y frente. Se ve afectados los músculos de
la boca y mejilla.
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

Signos. También se denomina parálisis de Bell. Se produce en el lado de la cara donde

se encuentra la lesión nerviosa. Se caracteriza por una asimetría de la cara cuando
está en reposo, con los rasgos desviados hacia el lado normal. En el lado afectado, la
cara carece de expresión, la comisura de los labios y las arrugas de la frente están
caídas, y los labios aparecen ligeramente abiertos. En algunos casos, la secreción de
saliva y de lágrimas está disminuida en el lado afectado. El paciente tiene dificultad
para comer y hablar, debido a la parálisis de los músculos de la cara.

Cuando hablamos de parálisis facial periférica el lado afectado de la cara

es el mismo donde existe la lesión del nervio. En este caso se ve asimetría
de todo el lado de la cara.

Causas

Las causas de la parálisis facial suelen ser el daño o hinchazón del nervio
facial, o daño en la zona del cerebro que envía las señales a los músculos de
la cara. La parálisis facial más frecuente es la llamada parálisis de Bell,
afectando al 40% de los casos y es idiopática. En segundo lugar de
importancia se encuentra la parálisis facial de origen traumático en un 25%
de los casos. Después, le siguen las parálisis causadas por tumores,
infecciones agudas y crónicas del oído, el virus herpes zoster, y por último
enfermedades del organismo que pueden afectar de forma secundaria al
nervio.

CAUSAS: Pueden ser numerosas: una infección (virus del sida, virus del herpes, otitis
media aguda, ciertas bacterias); un golpe (fractura del hueso temporal, situado en el
lado del cráneo); un tumor, o una enfermedad de los vasos sanguíneos.

Parálisis facial idiopática

La parálisis facial idiopática también llamada parálisis de Bell ocurre en el
40% sin importancia del sexo de la persona. Aparece normalmente entre los
18 y 50 años de edad.
Aunque su origen es idiopático se barajan diferentes teorías sobre sus
causas:
 Mala circulación sanguínea. Se produce un edema del nervio dentro del
conducto de Falopio, con mal retorno venoso y posterior daño del
nervio.
 Infección del nervio por un virus. Es el caso del virus del herpes
simple, el virus de la influenza, o la enfermedad de Lyme.
El factor hereditario también puede ser otra posible causa de este tipo de
parálisis faciales, en la cuarta parte de pacientes afectados existen
antecedentes familiares.
Este tipo de parálisis se produce de forma aguda y brusca, siendo las
primeras 48 horas las más importantes. Los pacientes se suelen recuperar
entre 1-6 meses de forma completa en el 80% de los casos.
Tiene como característica la parálisis motora de los músculos que producen
la expresión facial, en el lado afectado desaparecen todos los surcos de
expresión, y en el lado sano se acentúan.

Parálisis facial por Herpes Zoster ótico

En el caso del herpes Zoster nos encontramos con parálisis facial
acompañada de otalgia y vesículas en el pabellón auricular. Solo el 60% de
los casos se recupera sin ninguna secuela.

Parálisis facial por otitis

Cuando se produce una otitis aguda suele ser suficiente el tratamiento con
antibióticos y tiene una rápida recuperación, es poco frecuente. En el caso
de otitis crónicas suele ser imprescindible el tratamiento quirúrgico.

Parálisis facial traumática

Su primera causa son traumatismos cráneo encefálicos, y son la causa del
25% de los casos de parálisis facial. Como consecuencia del TCE se puede
producir rotura del hueso temporal, desgarro del nervio, nervio dañado por el
impacto de una esquirla de hueso o compresión del nervio por hematoma.
También ocurre en recién nacidos por traumatismos en el parto. Otros casos
de origen traumático pueden ser operaciones en el oído, cerebro y heridas
por arma blanca.

Parálisis facial tumoral

Estas parálisis de desarrollan de forma lenta, dando lugar a dolores de
cabeza, convulsiones e hipoacusia. Se produce en el 13% de los casos. Se
debe tanto a tumores intrínsecos (neurinoma del facial, meningioma, et), o
por tumores extrínsecos (neurinoma del acústico, tumores parotídeos,
carcinoma del oído, etc).

SIGNOS ASOCIADOS

La parálisis facial puede asociarse a una hiperacusia molesta (percepción exagerada de

los sonidos), a una disminución de la secreción de saliva y de lágrimas, a una
disminución de la sensibilidad del conducto auditivo externo y a la pérdida del gusto en
la parte anterior de la mitad de la lengua del lado paralizado (lo que puede evaluarse
empleando un algodón empapado en soluciones azucaradas, saladas o ácidas).

RIESGO DE LESIONES OCULARES

En la parálisis facial, pueden aparecer lesiones del ojo. Están asociadas a la ausencia
de humidificación de la córnea (debido a la disminución de la secreción de lágrimas) y/o
al hecho de que los párpados no pueden cerrarse correctamente, por lo que no se
asegura su función protectora. Estas lesiones, que consisten en ulceraciones o
infecciones de la córnea, deben prevenirse sistemáticamente mediante la instilación de
lágrimas artificiales varias veces al día, la utilización de un parche ocular durante la
noche o, incluso, la sutura temporal de los dos párpados. Ésta se mantendrá mientras
el paciente no pueda mover el párpado superior.

Síntomas de la parálisis facial

Los síntomas van a variar mucho de la persona y del alcance de la lesión del
nervio. Pueden variar entre una parálisis débil a una parálisis total.
 Ausencia de movilidad voluntaria de los músculos de la mitad de la
cara afectada, ocasionando la pérdida de expresión estando flácida y
sin surcos.
 La boca estará caída hacia abajo y hacia el lado afectado.
 Dificultad para cerrar el ojo.
 Ausencia de lágrimas y saliva.
 Sequedad en ojos y boca.
 Ausencia de gusto en la parte anterior de la lengua del lado afectado.
 Dolor facial.
 Dolor en el oído con ruidos fuertes.
 Ausencia de sensibilidad en el conducto del oído.

Todos estos síntomas van a producir grandes problemas en la calidad de vida

del paciente, como dificultad para comer y beber, dificultad para hablar y
expresar sus emociones.

Diagnóstico de la parálisis facial

El diagnóstico se basa en la clínica, asimetría facial, inmovilidad facial
cuando se le pide al paciente que realice diferentes movimientos con la cara
(levantar ceja, cerrar ojo, sonreír, etc), lado de la cara afectado inexpresivo
con desviación bucal y eliminación de los pliegues, ceja caída, y dificultad
para comer.
Se pueden realizar diferentes pruebas para ayudarnos, como el
electromiograma para comprobar el estado y daño del nervio y músculo, una
radiografía para descartar tumores o infecciones, etc.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Un fisioterapeuta nos puede ayudar a disminuir dolor y estimular los

músculos afectados, así como relajar la musculatura contraria donde suelen
aparecer tensiones y pequeñas contracturas.
 Calor local: El uso de una compresa húmeda-caliente nos va a ayudar
a mejorar la circulación en la zona.
 Electroterapia: Se utiliza como estimulación. Hay discusiones sobre
este tema, ya que se está estimulando el punto motor del músculo y no
el nervio.
 Masaje: El masaje mejora la circulación y el metabolismo local. El
aumento del calor en la zona nos ayudará a realizar a continuación los
ejercicios.

Calor local: Se puede utilizar una compresa o toalla húmeda y caliente sobre la hemicara afectada
unos 10 minutos antes de comenzar la rehabilitación facial. Al igual el uso de un infrarrojo dirigido a
unos 50 cm. De la cara ayuda a reactivar la circulación sanguínea y activar la musculatura facial. 2.
Electroterapia: Existe controversia entre Occidente y China. En occidente la electroterapia como uso
terapéutico de aceleración de la reinervación muscular no se utiliza ya que se piensa que puede
producir reinervación anómala, creación de hemiespasmos faciales e hipertono facial. En china se
utiliza con frecuencia diciendo que la estimulación afecta directamente al músculo y no al nervio, la
estimulación al no ser retrógrada (no va del músculo a la placa motora sino al contrario) no puede
afectar a la reinervación anómala que se piensa en Occidente. Se puede usar la aplicación de
corriente eléctrica de frecuencia 5-10 Hz. La previa detección del punto muscular con un
amperímetro nos facilita la localización. Luego se le aplica una corriente eléctrica suave de manera
localizada como medio de contracción involuntaria muscular, ayudando así al paciente sentir la
contracción como medio de propiocepción. 3. Masaje: El masaje favorece la circulación local,
aumentando el metabolismo celular. El aumento de temperatura local de la musculatura de la cara
favorecerá a la hora de realizar luego los ejercicios de contracción. El masaje hace que el paciente se
relaje y podamos ganar su confianza para la hora de centrarse en los ejercicios. Tipos de masaje
facial: - Masaje intrabucal: Permite una relajación de la musculatura profunda (buccinador y elevador
del labio, caninos, triangular). Se introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el
pulgar por fuera en forma de pinza. Se puede realizar presiones circulares o estiramientos cutáneos
de la zona de la mejilla. Podemos tener acceso por dentro al musculo masetero, al que para
localizarlo le pediremos una contracción del músculo (apretar los dientes), presionar el musculo para
obtener una relajación del mismo. - Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede
establecer un recorrido de arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el
paciente recibe una estimulación agradable. - Masaje con presión circular: con los dedos índice y
medio se toma contacto con el músculo a trabajar y una vez en contacto realizamos círculos sin
despegar los dedos de la piel. - Masaje Effleurage. Con una Suave presión sobre la superficie cutánea
de la cara con los dedos de la mano (hacerlo en ambos lados de la cara a la vez), dirección de dentro
a fuera y de arriba abajo. Gran relajación muscular después del Effleurage. 4. Ejercicios pasivos. En las
 primeras fases de la parálisis facial, cuando el paciente llega con parálisis completa del nervio facial,
se debe realizar ejercicios pasivos. Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en
dirección a la dirección de contracción del músculo que tratamos, por ejemplo en el caso del trabajo
del cigomático mayor para una gran sonrisa, colocamos II y III dedo sobre el músculo y arrastramos la
piel hacia atrás, llevándonos la comisura labial hacia arriba y hacia el lateral, al mismo tiempo que el
paciente intenta realizar el gesto. 5. Ejercicios activos. Los ejercicios activos se demandan en todo
momento de la rehabilitación, aunque no tenga ningún tipo de contracción, es importante
demandarlos para una aceleración en la recuperación facial. En el momento que tenga el músculo
facial cierta contractibilidad se deberá ayudar a realizar el ejercicio o el movimiento requerido. Los
ejercicios activos pueden evaluarse según su fuerza de contracción. Desde ejercicios activos asistidos
hasta los resistidos. 6. Propiocepción facial. Es importante realizar ejercicios de propiocepción para
estimular la función sensitiva del nervio facial. Podemos usar: - Piedra jade a rodar sobre la cara
afectada para dar estimulación sensitiva. - Rodamiento de superficie rugosa para la cara. - Masaje
con Crema con azúcar o pepitas de uva. 7. Ejercicios en el propio domicilio: - Los ejercicios con un
espejo son de vital importancia para tomar conciencia de la contracción que tiene el paciente y a
nivel visual permite corregir las pequeñas dismetrías. - Ejercicios de soplar, silbar, llenar carrillos con
agua y pasarlos de un lado a otro, ejercicios con chicle masticando en la hemicara afectada.

Ejercicios activos
Se realizan enfrente a un espejo. Se deben de pedir siempre aunque no
exista aún contracción para acelerar la recuperación.
1. Ejercicios activo-asistidos: El paciente se va a ayudar de su dedo
índice y medio apoyándolo sobre el músculo que queremos trabajar y
realizando el movimiento que queremos realizar. Debemos insistir en
los párpados y boca, son los que más tardan en recuperarse.
2. Ejercicios activos. Sin ayuda por parte del paciente se le van a pedir
diferentes movimientos:
 Cerrar ojos
 Levantar cejas
 Juntar las cejas
 Arrugar el mentón
 Sonreír
 Soplar muy lentamente

Ejercicios activos
Se realizan enfrente a un espejo. Se deben de pedir siempre aunque no
exista aún contracción para acelerar la recuperación.
3. Ejercicios activo-asistidos: El paciente se va a ayudar de su dedo
índice y medio apoyándolo sobre el músculo que queremos trabajar y
realizando el movimiento que queremos realizar. Debemos insistir en
los párpados y boca, son los que más tardan en recuperarse.
4. Ejercicios activos. Sin ayuda por parte del paciente se le van a pedir
diferentes movimientos:
 Cerrar ojos
 Levantar cejas
 Juntar las cejas
 Arrugar el mentón
 Sonreír
  Soplar muy lentamente
 Elevar el labio superior dilatando las alas de la nariz
 Apretar los dientes
Cuando ya estamos en una etapa más avanzada debemos pedir al paciente
que cuando realiza los ejercicios delante del espejo sean lo más simétricos
posibles. El mismo puede provocar resistencia en contra del movimiento con
su mano.

Propiocepción
Debemos trabajar la propiocepción para mejorar la sensibilidad del nervio
facial. Podemos utilizar diferentes texturas por la cara para la estimulación.
Existen tratamiento alternativos como la acupuntura, técnicas de relajación,
biofeedback y vitaminas faciales, que aunque no están probados
científicamente nos pueden ayudan.

 Reeducación muscular frente a espejo: las principales acciones van

encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusión del ojo y de la boca.
Debemos distinguir:

o Etapa inicial

Se caracteriza por asimetría en reposo, movimientos mínimos voluntarios. Ausencia de

sincinesias y daño funcional severo. Se realizarán:

 Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo índice y medio

colocados sobre el músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado,
sosteniéndolos por unos segundos en hemicara afectada. Hacer énfasis en realizarlos
simétricamente respecto a hemicara sana y en forma aislada con el resto a los
músculos de hemicara afectada, dándole mayor importancia a los músculos orbicular de
los párpados y labios, ya que son los últimos en recuperarse.

Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La
asistencia manual disminuirá progresivamente de acuerdo con la recuperación
muscular.

 Ejercicios activos: se retira la presión digital y se solicita trabajar en el siguiente

orden: frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y
cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del cuello y por último los
cigomáticos. Ejemplos de ejercicios:
o Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios
y compresor)
o Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y enseñar los
dientes (Dilatador de la nariz, canino, elevador del labio superior).
o Expulsar aire lentamente, como soplando por una cañita (Buccinador,
cigomático mayor, cigomático menor)
o Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrás (Risorio)

o Apretar los dientes lo más fuerte posible (Cutáneo del cuello, triangular de
los labios)
o Arrugar el mentón (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba)

o Elevar las cejas (Occipitofrontal)

o Juntar las cejas (Ciliar)

o Cerrar los ojos (Orbicular de los párpados)

 Inhibición del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del

paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar
ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el párpado
inferior se eleve.

 Etapa de facilitación

Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se

realizarán:

 Movimientos faciales activos simétricos, haciendo énfasis al paciente de no

realizar movimientos incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos
distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una función menos óptima
respecto al lado sano.
 Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios
resistidos: la resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos
deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o
sincinesias.
 Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que
favorezcan el músculo orbicular de los labios.

3. Etapa de control

Se caracteriza por la aparición de movimientos anormales y anárquicos, los músculos

responsables deben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido
para inhibirlos. Los músculos propensos a sincinesias son los orbiculares.

Los ejercicios de estiramiento para lograr disociación son:

 Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del párpado derecho se observa

que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el
paciente deberá inhibir el cigomático mayor.
 Técnica: el paciente colocará su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con
el índice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada entre los tres dedos
oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho.
Cerrará los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.

 Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusión con los labios
juntos y redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mínimamente,
entonces se le pedirá que enganche la mejilla derecha con el índice sobre el surco
nasogeniano. El paciente deberá estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo
y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de
los labios.

En cuanto el paciente perciba la contracción sinérgica del orbicular del párpado, deberá
detener el movimiento. A continuación, cuando obtenga un buen equilibrio entre los
músculos agonistas y antagonistas, podrá retirar progresivamente la presión digital y
equilibrar los músculos del lado sano.

 Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los

cuales consisten en enfatizar solamente el movimiento del músculo a trabajar en lo
posible sin provocar movimientos anormales. El rango del movimiento aumentará
siempre y cuando se controle los movimientos anormales.

4. Fase de relajación

Se realizarán palmo percusiones a hemicara afectada y ejercicios de relajación

Jacobsen’s, que consisten en una contracción sostenida de tres a cinco segundos,
seguidas de relajación completa aplicada a músculos faciales específicos.

AYUDAS TECNICAS

El personal de enfermería será el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el

uso de parche ocular y férula bucal y del párpado.

El parche ocular de uso nocturno está indicado en pacientes con incapacidad para
ocluir el ojo durante el sueño, previene la lesión corneal, debe ser colocado previa
asepsia de la región y con el ojo debidamente cerrado.

La férula bucal está indicada cuando la asimetría facial es de tal magnitud que limita las
funciones de alimentación y comunicación.

Consejos en casa
 Proteger el ojo mientras no se pueda cerrar. Utilizar lubricantes de día
y de noche.
 Uso de calmantes si existiera dolor.
 Utilizar toallas húmedo-calientes varias veces al día.
 Realizar los ejercicios todos los días en casa que el fisioterapeuta les
pueda decir (soplar, silbar, llenar los carillos de agua, etc)