FOLIO No: 02293

Formato SEGAM-DNORM-RI-03
REV 01

MANIFIESTO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y

RECEPCION DE RESIDUOS INDUSTRIALES
NO PELIGROSOS
Con fundamento en los artículos 7º fracciones II, IV VI, 134 fracciones I, II y III, 135 fracción III y 149 de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la
Protección al Ambiente; 7º fracciones I y XIII y 103 de la Ley Ambiental del Estado de San Luis Potosí; 4º fracciones I y III del Reglamento de la Ley
Ambiental del Estado de San Luis Potosí en Materia de Residuos Industriales No Peligrosos; y en cumplimiento lo previsto en el artículos 30 de dicho
reglamento
i
1.- No. DE REGISTRO COMO GENERADOR: 2.- No. DE MANIFIESTO: 2
ii
3.- RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA GENERADORA: ______NEGRATIN MEXICO S.A. DE C.V.______________________________________________________
DOMICILIO: ____ALFREDO DE MUSSET #28____________________________________________________________________________ C.P. __11550___________
COLONIA: ____POLANCO REFORMA IV SECCION_______________________ MUNICIPIO: DELEGACION MIGUEL HIDALGO_____ TEL: _______________

iii CONTENEDOR
CLASIFICACIÓN iv
RG E N E R A D O

4.- NOMBRE Y/O DESCRIPCION DEL RESIDUO CANTIDAD UNIDAD

RR/RR RNV CAPACIDAD TIPO
RESIDUOS SANITARIOS RESIDUOS 500 LITROS
SANITARIOS

5.- INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACION ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:

6.- CERTIFICACION DEL GENERADOR:

DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE Y CLASIFICACIÓN DEL RESIDUO;
SEPARADO, IDENTIFICADO Y ENVASADO Y/O EMPAQUETADO CONFORME A LA NORMATIVIDAD AMBIENTAL VIGENTE EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSÍ; Y
QUE SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES INDISPENSABLES PARA SU CORRECTO TRANSPORTE HASTA SU DESTINO FINAL.

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE:

7.- NOMBRE DE LA EMPRESA DE SERVICIOS DE MANEJO: ________SANYMAQ S.A. DE C.V.______________________________________________________

DOMICILIO: _____GENERAL FUERO #350 INT. 3_______________________ COLONIA: ___SAN MIGUELITO___________________ C.P.: _78339___________
EO R TN S PT R A

MUNICIPIO: ___SAN LUIS POTOSI__________________________________ TEL.____________________ AUTORIZACIÓN SEGAM: SEGAM-RI-

EMRT0054/11.26__________

8.- DATOS DE LA CONCESIÓN PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE DE CARGA ESPECIALIZADO:

9.- RECIBÍ LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE.

NOMBRE: ________LUIS ALBERTO SEGURA LOPEZ___________________________________ FIRMA: _____________________________________
_______________________________________________________________________ 10.- FECHA DE EMBARQUE: 01-31 _09_ 18_
11.- NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR: ___020155762C46_________________________ TIPO: __B______ DIA MES AÑO

12.- TIPO DE VEHICULO: ________NP 300 2018_____________________________________ No. DE PLACA: ____TD-4758-E__________________

13.- NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA O SITIO DE DISPOSICIÓN FINAL: _____PLANTA TRATADORA DE CIUDAD SATELITE________________________
OD E S T I N ATA R I

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE LA SEGAM:_____________________ DOMICILIO: _______________________________________________________________ _

14.- OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________
15.- TIPO DE VEHICULO: ______________________________________________ No. DE PLACA: _________________________________________
16.- RECIBÍ LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO.

NOMBRE:______ING. ALEJANDRO LIÑAN FERNANDEZ_________________________________ FIRMA: ________________________________________

___ ____ ____

CARGO:________________________________________________________________________ 17.- FECHA: DE RECEPCIÓN: DÍA MES AÑO
Importante: No deje espacios vacíos o en blanco. Si por razones de índole técnica no es posible proporcionar la información que se solicita, deberá indicarse “ ND” (No Disponible), si la
información no aplica, anote “NA”: (No Aplica).
 Clave otorgada por la empresa generadora autorizada por la SEGAM. (Única para cada manifiesto)

* Los datos personales recabados en el presente formato de solicitud, con fundamento en la Norma Sexta de las Normas de Protección, Tratamiento, Seguridad y Resguardo de los datos personales en Posesión de los entes obligados, publicada en el
ario Oficial del Estado de San Luis Potosí, el día 16 de agosto del 2008, será protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales de la Secretaría de Ecología y Gestión Ambiental, por lo cual estos no podrán ser difundidos sin el
nsentimiento de su titular. La finalidad de los datos aquí recabados es la gestión de la solicitud formulada, así como su uso para fines estadísticos, solo podrán ser transmitidos internamente y a la Comisión Estatal de Garantía de Acceso a la
ormación Pública en el Estado de San Luis Potosí, en los términos establecidos en la Ley de la materia. En relación a los datos personales indicados se puede ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición ante la Unidad de
ormación Pública de esta Secretaría; lo anterior con fundamento en lo dispuesto en la Norma Trigésima Octava.

En función de su posibilidad de comercialización e inserción en un sistema de mercado, como de su posibilidad técnica de ser recuperados. (RR/ RR: Residuos Reciclables y/o Residuos Reutilizables; RNV: Residuos No Valorizados).

Indique Unidad de Medida del siguiente listado: Litros (Lts.), Kilogramos (Kgs.), Toneladas (Ton.), Metros Cúbicos (M 3 ).